QUADERNI DI CHIRURGIA VASCOLARE

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1 QUADERNI DI CHIRURGIA VASCOLARE 05 Collana della Scuola di Specializzazione in Chirurgia Vascolare dell Università degli Studi di L Aquila diretta da Carlo Spartera

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3 Carla Petrassi / Marco Ventura Lucia Cucciolillo / Emma De Angelis Insufficienza cerebro vascolare

4 Copyright MMVII ARACNE EDITRICE S.r.l Roma via Raffaele Garofalo, 133 A/B (06) ISBN I diritti di traduzione, di memorizzazione elettronica, di riproduzione e di adattamento anche parziale, con qualsiasi mezzo, sono riservati per tutti i Paesi. I edizione: giugno 2007

5 Indice Prefazione.. 7 Capitolo 1 Patologia arteriosclerotica carotidea.. 9 Capitolo 2 Kinking e coiling della carotide Capitolo 3 Patologia vertebrale Capitolo 4 Patologia steno-ostruttiva dell arteria succlavia 73 Letture consigliate

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7 Prefazione La chirurgia della carotide affonda le sue radici nella seconda metà del secolo scorso, quasi agli albori della chirurgia vascolare. Le finalità che i chirurghi di quell epoca si prefiggevano, prevenire il danno cerebrale ischemico e le sue conseguenze sulla vita del paziente, sono ancora oggi quelle che portano i chirurghi vascolari a proporre l intervento chirurgico ai pazienti con una patologia dei vasi cerebro-afferenti. Ovviamente, molte cose sono cambiate in meglio grazie all affinamento delle tecniche diagnostiche, della tecnica e tattica chirurgica, all evoluzione delle metodiche anestesiologiche e di terapia intensiva. Oggi la correzione chirurgica di una stenosi carotidea è diventata un intervento di routine e le complicanze ad essa legate si sono notevolmente ridotte. Negli ultimi anni, poi, anche in questo settore della patologia vascolare ha fatto il suo ingresso la terapia endovascolare che si è proposta come una tecnica in grado di dare una soluzione a casi per i quali la chirurgia non aveva armi abbastanza valide o non era proponibile. Attualmente la terapia endovascolare delle lesioni carotidee ha indicazioni ancora limitate e ben selezionate, ma in altri campi, quali quello delle lesioni dell arteria succlavia, ha praticamente soppiantato la chirurgia a cielo aperto. In questo valume vengono affrontati tutti gli aspetti clinico-diagnostici, di indicazione terapeutica e di tecnica chirurgica, sia tradizionale che endovascolare, della patologia dei vasi cerebro-afferenti. Anche se la parte più rilevante spetta alla patologia carotidea, non viene trascurata quella dell arteria succlavia e dell arteria vertebrale. Queste ultime, sebbene di minor rilevanza numerica, possono avere una grande importanza clinica che non va sottovalutata. Carlo Spartera 7

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9 1. Patologia arteriosclerotica carotidea Epidemiologia Per insufficienza cerebro-vascolare (ICV) s intende l insieme di sintomi neurologici dovuti ad un diminuito apporto ematico al tessuto cerebrale. L insufficienza cerebro-vascolare rappresenta la terza causa di morte nei Paesi Occidentali, la seconda causa di morte cardio-vascolare e la prima causa di morte neurologica, con una frequenza maggiore nei maschi di età superiore ai 60 anni. L incidenza dell ictus è di circa 160 nuovi casi ogni persone/anno. Quando l ictus non è fatale si deve considerare l invalidità permanente conseguente all infarto cerebrale, sia dal punto di vista dell effetto negativo sul paziente e per la sua famiglia, che del costo socio-economico. Attualmente la percentuale d invalidità permanente residua grave è pari a circa il 35%. La terapia volta a prevenire l infarto cerebrale deve essere confrontata con la storia naturale del processo patologico. La prognosi di un paziente con arteriopatia ostruttiva della carotide extracranica è diversa a seconda della presenza o meno dei sintomi. Quando è presente un deficit neurologico permanente, le prospettive peggiorano; questo sottolinea l importanza della prevenzione. Già uno studio condotto nel 1968, il Joint Cooperative Study, aveva dimostrato come la maggior parte dei 3788 pazienti con ICV analizzati presentassero delle lesioni di interesse chirurgico; infatti il 41,2% presentava lesioni carotidee nel tratto extracranico; il 6,1% nella porzione intracranica della carotide, il 33,3% presentava lesioni miste e solo nel 19,4% dei casi non erano presenti lesioni carotidee. Un altro studio, condotto nel 1976, il Joint Study of Extracranial Arterial Occlusive Disease, ha analizzato la percentuale di ictus in pazienti trattati con la sola terapia medica. Vennero studiati 345 pazienti trattati con la sola terapia medica ed osservati per un periodo di circa 4 anni. Il 63% di essi sviluppò un ictus, di cui il 50% fatale. È stato osservato che la prevalenza dell ictus a 4 anni era aumentata e l incidenza dell ictus nell uomo era passata dal 5,7% al 7,6-7,9% mentre nella donna era rimasta invariata. È stato ipotizzato che la riduzione dei casi fatali poteva derivare dai cambiamenti dei criteri diagnostici, da una minore gravità dell ictus o dalla migliore terapia dei pazienti con ictus. L approccio chirurgico della lesione cerebro-vascolare trova il suo razionale nella risoluzione dei sintomi dell ICV e nella prevenzione dell infarto cerebrale attraverso l asportazione della lesione a livello della carotide extracranica. Un approccio chirurgico aggressivo dell ICV può essere giustificato solo quando l intervento può essere eseguito con percentuali di morbilità e 9

10 10 Capitolo 1 mortalità sufficientemente basse da non modificare la sopravvivenza a lungo termine e la qualità della vita del paziente rispetto alla storia naturale della malattia trattata con terapia medica. Dopo che molti studi retrospettivi e prospettici non randomizzati avevano suggerito il beneficio della chirurgia della carotide nella prevenzione dell ictus ischemico, sono stati pubblicati studi randomizzati che hanno messo in evidenza la superiorità del trattamento chirurgico nei confronti di quello medico nei pazienti sintomatici con stenosi carotidee significative. È stata inoltre dimostrata la superiorità della chirurgia rispetto al solo trattamento medico anche nei pazienti asintomatici con lesioni carotidee importanti. Non tutte le lesioni a livello dei tronchi sovraortici danno necessariamente origine a sintomi di ICV, tuttavia dai numerosi studi effettuati si è evidenziato che almeno il 50% delle lesioni ha presentato seri disturbi neurologici che si sarebbero potuti curare o prevenire con l intervento chirurgico. Lo sviluppo ed il progresso tecnologico hanno permesso di affinare metodiche cliniche e strumentali tali da giungere ad una diagnosi precoce e quindi ad una terapia medica e/o chirurgica più idonea e tempestiva. Capire a fondo la storia naturale della malattia è essenziale per formulare un programma terapeutico razionale ed efficace. Il medico deve avere familiarità con i risultati previsti per ogni scelta possibile. Questo implica che un alternativa terapeutica non è applicabile a tutte le situazioni e che la personalizzazione è la chiave di una prevenzione efficace. Anatomia La vascolarizzazione cerebrale dipende da due sistemi arteriosi: carotideo e vertebro-basilare. Le due arterie carotidi comuni originano, a destra, dal tronco anonimo ed a sinistra dall arco dell aorta e raggiungono, dopo un breve tratto, le regioni latero-cervicali del collo (Fig. 1). Le arterie carotidi, unitamente alla vena giugulare interna ed al nervo vago, costituiscono il fascio vascolo-nervoso del collo. La carotide comune si porta in alto per poi dividersi, a livello della cartilagine tiroidea o talora dell osso ioide, nei suoi due rami terminali: l arteria carotide interna e l arteria carotide esterna. Quest ultima ha un decorso interamente esocranico; i suoi rami collaterali ed i due rami terminali provvedono prevalentemente all irrorazione dei muscoli, della cute e degli annessi del capo e della faccia. L arteria carotide interna, al collo, si porta in alto assumendo una posizione laterale rispetto alla carotide esterna, quindi si flette medialmente verso il faringe incrociando, ad angolo acuto, l arteria carotide esterna. Assume poi un decorso verticale contraendo rapporti, nella

11 Patologia arteriosclerotica carotidea 11 sua porzione extracranica più distale, con i nervi ipoglosso e glossofaringeo, con la parotide, con la tonsilla e con la parte laterale del faringe; infine penetra nel canale carotideo dell osso temporale. L arteria carotide interna non dà rami collaterali nel collo; nel tratto intracranico fornisce sette rami collaterali e due rami terminali (l arteria cerebrale anteriore e l arteria cerebrale media). L anatomia delle arterie vertebrali viene descritta a pagina 59. Il circolo cerebrale dispone di sistemi di sicurezza, costituiti dai rami collaterali e dalle anastomosi tra diverse arterie, capaci di trasformarsi in valide vie vicarianti in caso di stenosi e/o ostruzioni arteriose. Questo secondo sistema è costituito dal poligono di Willis. Ad esso affluiscono le due carotidi interne e le due vertebrali, attraverso il tronco basilare. I lati dell eptagono di Willis sono costituiti dal primo tratto delle arterie cerebrali anteriori unite dalla comunicante anteriore, le comunicanti posteriori e le due arterie Figura 1: Rappresentazione schematica del decorso della carotide nel collo.

12 12 Capitolo 1 cerebrali posteriori (rami dell arteria basilare) (Fig. 2). Studi angioradiologici ed anatomopatologici hanno dimostrato come a livello del poligono di Willis esistono anomalie congenite nel 50% dei casi e che, nel 30% di questi, le lesioni sono a carico delle arterie comunicanti posteriori. Altri sistemi collaterali cerebrali sono costituiti da rami collaterali della carotide esterna che mettono in rapporto l aorta con il poligono di Willis mediante un sistema inferiore, formato dall anastomosi tra rami collaterali della carotide esterna e rami della succlavia e dalle anastomosi tra le due carotidi esterne, ed un sistema superiore, costituito dalle anastomosi tra collaterali della carotide esterna e rami della carotide interna. L arteria oftalmica contrae numerose anastomosi a livello orbitario, delle fosse nasali e delle palpebre; questo sistema si potenzia in caso di ostruzione della carotide interna, ma possiede scarso valore funzionale. Etiopatogenesi Da un punto di vista strettamente etiologico, l aterosclerosi rappresenta la causa più importante della malattia steno-ostruttiva dei vasi arteriosi. Altre cause di lesioni carotidee che possono determinare ICV sono la displasia fibromuscolare, la malattia di Takayasu, le arteriti, i traumi della carotide, i cerebrale anteriore cerebrale media comunicante anteriore sifone carotideo comunicante posteriore cerebrale posteriore tronco basilare Figura 2: Il poligono di Willis.

13 Patologia arteriosclerotica carotidea 13 dimorfismi (kinking e coiling), i tumori glomici, gli aneurismi carotidei e le dissecazioni. L aterosclerosi è un processo degenerativo delle arterie elastiche di grosso e medio calibro che inizia con l accumulo di materiale lipidico proveniente dal torrente circolatorio nella zona sub-intimale della parete vasale e che, a seguito di complessi meccanismi coinvolgenti sia la parete vasale che gli elementi del sangue circolante, porta alla formazione di lesioni che compromettono irreversibilmente l integrità del vaso. La patogenesi dell aterosclerosi è multifattoriale; possiamo distinguere fattori generali, tra i quali quelli genetici (diabete mellito, dislipidemie, ipertensione), il sesso, l età (40-60 anni), fattori ambientali (fumo di sigaretta e dieta ricca di grassi saturi) e fattori locali emodinamici che giustificano lo sviluppo delle lesioni in sedi preferenziali quali i distretti vascolari geometricamente irregolari come le biforcazioni e le curvature. In queste zone, infatti, il flusso risulta particolarmente disturbato con formazione di turbolenze e ricircoli che favoriscono il processo aterosclerotico. La biforcazione carotidea rappresenta una zona di separazione delle lamine di flusso; ne consegue che alcune zone della biforcazione vengono sottoposte ad una maggiore sollecitazione da parte del sangue (parete interna), mentre in altre (parete esterna) la sollecitazione è minore. Pur non essendo completamente chiare le modalità con cui la dinamica del sangue interviene nel processo patologico, è certo che la sollecitazione di taglio (shear stress) svolge un ruolo fondamentale nella sua genesi. Infatti, è stato dimostrato che l ispessimento dell intima a livello della biforcazione carotidea è correlabile all entità dello shear stress sulla parete del vaso ed al tempo della sollecitazione: più sono basse le sollecitazioni più elevato è lo sviluppo della placca ateromasica (Fig. 3). Una volta sviluppatasi la lesione iniziale, nel processo riparativo vengono implicati la deposizione piastrinica, la proliferazione delle cellule muscolari lisce ed un successivo accumulo di lipoproteine. Questi eventi portano alla formazione di una placca che altera ulteriormente l emodinamica del sistema e favorisce l ulteriore danno. La placca ateromasica, una volta formatasi, può andare incontro ad una serie di complicanze tra le quali la deposizione di sali di calcio e di altri minerali nelle zone necrotiche della lesione, la fissurazione intraparietale e la conseguente dissecazione della parete, l ulcerazione e l erosione della parte centrale della placca, più sporgente nel lume vascolare, con conseguente perdita di sostanza che può embolizzare. Si può avere un emorragia improvvisa all interno della placca che può causare una lacerazione intimale con formazione di un ulcera e liberazione di materiale embolizzante (Fig. 4) (meccanismo a vulcano ) oppure può portare all ostruzione improvvisa del lume vasale (Fig. 5).

14 14 Capitolo 1 Figura 3: Shear stress B A Figura 4: (A) Schema che mostra l ulcerazione della placca ateromasica con successiva embolizzazione (cosiddetto meccanismo a vulcano ) (B). A B Figura 5: Schema di una stenosi serrata della carotide interna (A) che evolve con conseguente ostruzione del lume vasale (B)

15 Patologia arteriosclerotica carotidea 15 Altra patologia che può portare alla comparsa di ICV è la displasia fibromuscolare. Essa interessa preferenzialmente le arterie lunghe e con pochi rami e colpisce più spesso le donne, forse per un possibile ruolo degli ormoni. Vi sono varie forme di displasia fibro-muscolare e quella più comune è la fibrodisplasia della media. Le arterie di questi pazienti mostrano un tipico aspetto a corona di rosario (alternanza di stenosi anulari e dilatazioni) a causa della sostituzione della muscolatura liscia della media da parte di tessuto connettivo fibroso compatto. Il kinking ed il coiling, altre possibili cause di ICV, rappresentano le lesioni non ateromasiche più frequenti dei vasi carotidei extracranici e sono caratterizzati da anomalie morfologiche da allungamento della carotide comune e della carotide interna extracranica. Il kinking è caratterizzato da un allungamento che causa la formazione di una angolatura molto accentuata che restringe il lume dell arteria la cui parete spesso appare sottile e dilatata. Tale anomalia anatomica può essere associata alla presenza di arteriosclerosi o displasia fibrosa. Il coiling consiste in un allungamento con arrotolamento, più o meno stretto, della carotide interna sull asse longitudinale (Fig. 6). Il meccanismo patogenetico dell ICV va ricondotto a tre meccanismi: lo spasmo arterioso (teoria ormai abbandonata), lo squilibrio emodinamico e l embolia. La teoria emodinamica asserisce che la presenza di una stenosi a livello dei vasi extracranici comporta una caduta della pressione di perfusione nel territorio cerebrale dipendente. Ciò però non significa che questo debba necessariamente determinare un quadro clinico di ischemia cerebrale, in Figura 6: Rappresentazione schematica del kinking (sn) e del coiling (dx).

16 16 Capitolo 1 quanto ci sono numerosi meccanismi di compenso cerebrale; proprio questi giustificano il fatto che non sempre una caduta di pressione corrisponde ad una riduzione di flusso a meno che la carotide sia sede di una lesione emodinamica e siano inefficienti i circoli collaterali di compenso. Per comprendere meglio la dinamica delle lesioni cerebrali e le loro conseguenze bisogna ricordare il concetto di autoregolazione cerebrale intendendo con tale termine la capacità dell encefalo di mantenere costante il proprio flusso ematico secondo le necessità di ogni singola zona, entro un range vi pressione arteriosa sistolica. L esigenza di apporto ematico al cervello nell individuo normale è di circa cc di sangue al minuto per 100 g di tessuto. Ciò viene garantito dalla presenza di una caratteristica proprietà dei vasi di resistenza cerebrali. Nei soggetti sani l encefalo possiede la capacità di autogestire la distribuzione del flusso ematico in piena economia entro limiti di pressione massima compresi tra 80 e 180 mmhg, controbilanciando le variazioni della pressione di perfusione. Tali aggiustamenti vascolari dipendono però dall integrità dell endotelio che viene messa a rischio da fattori quali l ipertensione, l aterosclerosi, etc. Nei soggetti anziani o ipertesi il range pressorio è molto più limitato (tra 100 e 140 mmhg). Il livello minimo di pressione arteriosa al di sotto del quale il meccanismo di autoregolazione diventa inefficace è stato fissato nell uomo in 60 mmhg. Fisiologicamente, quando la pressione diminuisce i vasi cerebrali reagiscono con una dilatazione, mentre vi è una vasocostrizione in caso di ipertensione arteriosa. I fattori che maggiormente influenzano il circolo cerebrale sono la tensione parietale di anidride carbonica, di ossigeno e della concentrazione di acido lattico. La CO 2 causa vasodilatazione mentre l ossigeno sembra determinare una vasocostrizione. Un ipotesi più recente, invece, fa riferimento al ph interstiziale ed al ph del liquido extracellulare, espressione delle variazioni della concentrazione dei diversi fattori metabolici. L aumento distrettuale delle resistenze cerebro-vascolari (vasocostrizione) a seguito di uno stimolo ipertensivo può avvenire per un più rapido lavaggio dei metabolici acidi, mentre una vasodilatazione indotta da uno stato ipotensivo può essere giustificata da un prolungato ristagno degli stessi metabolici. La teoria embolica è attualmente la più accreditata ed oggi l embolia viene ritenuta il meccanismo più frequente. Questa teoria è supportata dal concetto secondo il quale esiste un equilibro dinamico tra la formazione e la distruzione di microtrombi in corrispondenza della placca ateromasica. Tale

17 Patologia arteriosclerotica carotidea 17 equilibrio dinamico può però essere compromesso da fattori locali, quali microtraumi, la stasi e la turbolenza del flusso sanguigno a monte ed a valle di una lesione stenosante, o da fattori generali quali modificazioni della composizione ematica e dell ematocrito e soprattutto una depressione dei meccanismi fibrinolitici. Tutto questo porterebbe alla formazione di un trombo che, oltre a ridurre il lume vasale, può frammentarsi ed embolizzare a valle. Quadro clinico La placca aterosclerotica delle arterie carotidi può dar luogo a lesioni sintomatiche oppure può risultare del tutto asintomatica. Il quadro clinico delle forme sintomatiche si caratterizza per sintomi neurologici che possono assumere le caratteristiche di attacco ischemico reversibile (RIA), deficit neurologico stabilizzato (completed stroke), deficit neurologico ingravescente (progressing stroke) e sindrome da bassa perfusione cronica. Nell ambito dei RIA differenziamo: l attacco ischemico transitorio (TIA) definito come un evento neurologico che ha un esordio repentino, dura meno di 24 ore e si risolve completamente. Il TIA può essere causato da un ipoperfusione oppure da un embolizzazione. Un TIA nel territorio carotideo può coinvolgere solo l occhio (cecità monoculare transitoria o riduzione del campo visivo transitoria, detta amaurosis fugax) oppure dar luogo a deficit del linguaggio (disartria, disfagia o afasia); le manifestazioni motorie vanno da un lieve impaccio di un singolo arto all emiplegia dell emisoma opposto alla lesione carotidea. Le manifestazioni sensoriali possono comprendere torpore o parestesie dell emisoma controlaterale alla lesione carotidea. Cefalea, lieve confusione e sensazione di testa leggera possono accompagnare i sintomi precedenti; tuttavia sono aspecifici e non localizzati e se compaiono da soli non indirizzano verso un TIA carotideo. Questo quadro clinico assume notevole importanza se si considera che il TIA rappresenta il più importante fattore di rischio di stroke. Infatti, studi prospettici suggeriscono che il 12-13% dei pazienti con TIA andrà incontro ad un deficit stabilizzato nel primo anno dopo l inizio dei sintomi ed il 30-35% entro 5 anni. Il TIA subentrante o crescendo TIA è caratterizzato dalla comparsa di due o più episodi neurologici nelle 24 ore e rappresenta un urgenza medica per l alta incidenza di ictus imminente; può essere difficile da distinguere un ictus acuto o in evoluzione.

18 18 Capitolo 1 Il TIA-IR (attacco ischemico transitorio con recupero incompleto) rappresenta una forma di deficit neurologico che dura più di 24 ore e che lascia reliquati. Il P-TIA (TIA protratto) rappresenta un tipo di deficit neurologico che regredisce totalmente ma dura più di 24 ore. Il termine deficit neurologico ischemico reversibile (RIND) è riferito ad un evento neurologico che dura più di 24 ore e che si risolve entro una settimana; la durata dei sintomi suggerisce che deve essersi verificato un qualche grado di danno organico nel cervello, benché molto limitato e non rilevabile alle indagini cliniche. L ictus ischemico o stroke è un deficit neurologico focale ad esordio acuto, non convulsivo, che può andare incontro a miglioramento, peggioramento o stabilizzarsi; può essere differenziato in minor stroke, nel caso in cui la sintomatologia regredisca di circa l 80% entro tre settimane, ed in major stroke quando il miglioramento, se avviene, è più lento e meno completo. Se lo stroke è caratterizzato da un deficit neurologico stabilizzato si parla di completed stroke, se il deficit neurologico è ingravescente si parla di progressing stroke; nella forma stabilizzata il deficit neurologico è grave e duraturo mentre nella forma ingravescente si assiste al progressivo aggravamento di un quadro clinico inizialmente lieve che può evolvere fino al decesso, stabilizzarsi o regredire. I deficit neurologici presenti dopo un ictus da patologia carotidea sono simili ai deficit temporanei osservati durante un TIA. In caso di occlusione dell arteria cerebrale media si può determinare emiplegia, emianestesia e emianopsia omonima controlaterali; emisomato-agnosia (perdita della coscienza di appartenenza della metà del proprio corpo, non più avvertita come parte integrante dell unità somatica) e anosognosia (negazione o misconoscimento di un deficit grave di una funzione motoria) se è interessato l emisfero non dominante, ed afasia globale (incapacità ad articolare il linguaggio) se è interessato l emisfero dominante. L occlusione dell arteria carotide interna o dell arteria cerebrale anteriore possono determinare paresi dell arto inferiore controlaterale associata a deficit sensitivo e lieve ipostenia dell arto superiore. L occlusione dell arteria cerebrale posteriore può determinare emiplegia o atassia controlaterale e paralisi di verticalità dello sguardo. La sindrome da bassa perfusione si traduce nel quadro clinico di demenza vascolare. È causata dalla distruzione di almeno 100 ml di volume encefalico conseguente a lesioni ischemiche multiple. Essa rappresenta il 15% di tutte le demenze. Oltre alla demenza, nella sindrome da bassa perfusione si può instaurare un rallentamento psicomotorio, un deficit attentivo e mnesico, un instabilità della marcia, difficoltà nel coordinare movimenti e disturbi urinari.

19 Patologia arteriosclerotica carotidea 19 In caso d interessamento prevalentemente corticale saranno presenti afasia e aprassia. Il deterioramento psichico progredisce, nella maggior parte dei pazienti, fino a portare alla morte nel giro di circa 6 anni. I pazienti con demenza vascolare sottoposti a tromboendoarterectomia carotidea (TEA) spesso riferiscono un miglioramento della loro funzione intellettuale che si può manifestare con una maggiore abilità nell eseguire calcoli matematici, con una migliore comprensione di ciò che leggono e con una maggiore abilità a sostenere una conversazione. La presenza di lesioni a livello dei vasi cerebro-afferenti non necessariamente causa sintomi; in questo caso si parla di forme asintomatiche di ICV. Un paziente viene considerato asintomatico solo se non sono presenti, o non si sono manifestati in precedenza, deficit neurologici di qualsiasi natura, anche se l esame neuroradiolgico cerebrale è positivo per lesioni ischemiche. La presenza di una lesione asintomatica rappresenta una condizione di osservazione sempre crescente, soprattutto grazie al diffondersi di metodiche diagnostiche vascolari non invasive, come l ecocolordoppler, che permettono di valutare lo stato degli assi carotidei nei pazienti arteriopatici ed in quelli a rischio. Nella maggior parte dei casi tali lesioni vengono rilevate durante un esame obiettivo per la presenza di un soffio sul focolaio di auscultazione carotideo. La presenza di placche carotidee pone i pazienti asintomatici chiaramente a rischio di eventi neurologici. Il grado di stenosi, la densità della placca e la sua progressione nel tempo sono correlati al rischio relativo delle lesioni aterosclerotiche della carotide. I pazienti a più alto rischio neurologico sono quelli con una stenosi di entità superiore all 80%, causata da una placca soffice (a più alto contenuto di lipidi ed a minor contenuto di calcio) od i pazienti in cui la placca progredisce da una stenosi di entità inferiore all 80% ad una di entità superiore all 80% durante il follow-up. Dalle attuali conoscenze sulla patogenesi degli eventi cerebro-vascolari, si evince che le placche a bassa densità ecografica (maggior deposito lipidico o emorragia all interno della placca), le placche responsabili di una grave stenosi o quelle in progressione sono associate a un maggior rischio di eventi neurologici cerebro-vascolari. Diagnosi Diagnosi clinica La diagnosi di patologia carotidea può essere formulata, almeno per grandi linee, sulla base dell anamnesi e dell esame obiettivo.

20 20 Capitolo 1 Nei pazienti asintomatici la diagnosi di patologia carotidea può essere ipotizzata in base al riscontro di un soffio carotideo durante un esame obiettivo eseguito di routine. I pazienti sintomatici si possono presentare con una storia di TIA o ictus nel territorio di irrorazione della carotide oppure, occasionalmente, con sintomi meno specifici che suggeriscono un ipoperfusione cerebrale globale. Attraverso l anamnesi s indaga circa la natura e la presenza di una sintomatologia neurologica recente o pregressa ascrivibile ad insufficienza cerebrovascolare e si effettua un esame neurologico per evidenziare l eventuale presenza di deficit neurologici reliquati. Si valuta prevalentemente la presenza di ipostenia o di veri e propri deficit di forza a carico degli arti, la simmetria della rima buccale e l eventuale presenza di difficoltà di linguaggio. Va poi effettuato un esame obiettivo vascolare generale per evidenziare la presenza di eventuali patologie vascolari associate. La palpazione delle arterie carotidi si esegue lungo il margine anteriore del muscolo sternocleidomastoideo, mentre l arteria succlavia è palpabile in regione sopraclaveare. Ovviamente la presenza del polso carotideo alla palpazione non ha alcun valore nella semeiologia delle lesioni della carotide interna in quanto si può avere un reperto palpatorio normale anche in presenza di un occlusione della carotide interna. La presenza di un soffio lungo il decorso della carotide nel collo rappresenta il più importante segno semeiologico della presenza di una patologia stenosante a tale livello, soprattutto nei pazienti asintomatici. Il soffio è indice di un flusso turbolento, ma la sua attendibilità è solo del 75% poiché, nella maggior parte dei casi, esso è auscultabile quando la lesione carotidea determina un grado di stenosi elevato; può non esser presente quando la lesione è modesta o troppo serrata (falso negativo). Al contrario, un soffio può essere presente anche in assenza di una patologia carotidea ed in questi casi può essere trasmesso dagli organi vicini, quali il cuore, oppure presentarsi in situazioni di iperafflusso come in caso di ipertiroidismo, di ostruzione carotidea controlaterale o di fistola carotido-giugulare o ancora in caso di presenza di aneurisma o di una lesione stenosante della carotide e- sterna (falso positivo). Il riscontro di un soffio, comunque, motiva una valutazione diagnostica non invasiva delle carotidi. Bisogna poi verificare la presenza di un gradiente pressorio tra gli arti superiori; se presente e maggiore di 20 mmhg esso viene definito patologico e indica, con buona attendibilità, la presenza di una lesione stenosante dell arteria anonima o dell arteria succlavia.

21 Patologia arteriosclerotica carotidea 21 Diagnosi strumentale Studio dei vasi cerebro-afferenti Quando si sospetta una patologia carotidea si dovrebbe eseguire una valutazione dettagliata utilizzando studi emodinamici ed esami di diagnostica per immagini. Quelli maggiormente utilizzati attualmente sono l ecocolordoppler, il Doppler transcranico, l angiografia a risonanza magnetica (angio-rm) (indagini non invasive), la tomografia computerizzata con mezzo di contrasto (angio- TC) e, in casi selezionati, l angiografia digitalizzata (indagini invasive). Gli obiettivi della valutazione dei pazienti con aterosclerosi della carotide sono: accertare la presenza di una patologia carotidea, valutarne la gravità e le caratteristiche, determinare se la lesione carotidea può essere responsabile dei sintomi presentati dal paziente, programmare il miglior profilo terapeutico. Questi obiettivi devono essere raggiunti con il minimo rischio per il paziente. Non esiste un unico protocollo di valutazione dell arteria carotide che sia adatto a tutti i pazienti. L angiografia con mezzo di contrasto oggi trova rare indicazioni, ad eccezione dei casi in cui si prevede il ricorso ad un trattamento endovascolare della lesione. L ecocolordoppler rappresenta oggi l indagine diagnostica iniziale più appropriata, in quanto priva di rischi, relativamente poco costosa e molto accurata nel visualizzare l anatomia del vaso, nel determinare il grado di stenosi, nel valutare la densità della placca, le caratteristiche della sua superficie e la sua progressione nel tempo (Fig. 7). Questo esame garantisce una buona attendibilità diagnostica con livelli di sensibilità e specificità molto alti. Il grado della stenosi viene valutato accuratamente con i dati sulla velocità del flusso ottenuti dall analisi Doppler, mentre la densità e le altre caratteristiche morfologiche vengono ottenute con l ecografia ad alta risoluzione che consente di individuare una placca a maggiore o minore rischio emboligeno (Fig. 8). Un ulteriore passo in avanti è stato compiuto con l introduzione di mezzi contrastografici che migliorano la definizione dell immagine ecografica e quindi l attendibilità diagnostica dell esame. Oggi, quindi, l ultrasonografia costituisce una metodica diagnostica esaustiva. L esame ecocolordoppler presenta due importanti limiti. È una metodica operatoredipendente e quindi è importante che chi esegue l esame sia esperto. In secondo luogo, l ecocolordoppler non ha la capacità di visualizzare l arco dell aorta, le origini dei grandi vasi, il tratto distale della carotide interna o la vascolarizzazione intracranica.

22 22 Capitolo 1 Figura 7: Immagine eco-color-doppler di stenosi severa della carotide interna da placca ipoecogena. A B Figura 8: A: Immagine eco-doppler di una placca ulcerata della carotide interna, meglio visibile con il segnale colore (B).

23 Patologia arteriosclerotica carotidea 23 Per lo studio della circolazione cerebrale intracranica oggi si ha a disposizione il Doppler transcranico (DTC) che permette di ottenere utili indicazioni circa l integrità funzionale del poligono di Willis, la reattività cerebro-vascolare e la presenza di stenosi intracraniche. Il DTC ha trovato largo impiego nello studio pre-, intra- e postoperatorio tradizionale e nel controllo del circolo intracranico durante le procedure di chirurgia endovascolare. Nella fase preoperatoria permette di valutare la riserva vasomotoria (cioè la capacità di autoregolazione) e il compenso anatomico del circolo intracranico; durante il monitoraggio intraoperatorio è utile per la rilevazione di segnali microembolici durante la manipolazione chirurgica dell asse carotideo e per la valutazione del compenso emodinamico durante la fase di chiusura della carotide da operare (Fig. 9). Nel periodo postoperatorio il DTC può essere utilizzato, nelle ore successive, per il monitoraggio della velocità di flusso dell arteria cerebrale media in quei pazienti con scarsa o assente riserva vasomotoria ed a rischio di sindrome da iperperfusione cerebrale. Con l introduzione dell ecocolordoppler transcranico ad alta risoluzione (ECDT) si ha, inoltre, la possibilità di visualizzare, contemporaneamente, il circolo anteriore e posteriore. L unico limite del DTC è quello di dover avere a disposizione una finestra acustica trans-temporale che consente il passaggio degli ultrasuoni. Questa finestra non è sempre presente o non è idonea allo scopo; in quest ultimo caso l ostacolo può essere superato, talvolta, con l impiego d amplificatori del segnale ecografico (ecocontrasti). Figura 9: Tracciato di doppler transcranico. Cascata di emboli durante la preparazione chirurgica del vaso (ovale rosso).

24 24 Capitolo 1 L angiografia a Risonanza Magnetica (angio-rm) negli ultimi anni ha soppiantato l angiografia digitalizzata nello studio del circolo cerebrale. Questa tecnica ha superato i precedenti limiti di sovrastima del grado di stenosi e di difficoltà nel fare una diagnosi differenziale tra stenosi severe ed occlusioni, grazie alla messa a punto di nuove tecniche di esecuzione dell esame ed all introduzione di nuovi mezzo di contrasto (gadolinio). Il limite principale di questa tecnica resta l impossibilità di identificare e quantizzare le calcificazioni parietali, informazione fondamentale quando si prospetta la possibilità di un trattamento endovascolare. In questi casi si ricorre alla tomografia computerizzata (TC) o direttamente all angiografia digitalizzata, come momento preliminare alla procedura endovascolare. L angio-rm può essere considerato un esame di complemento a quello ultrasonografico; essa infatti fornisce immagini dell arco aortico, dell origine dei grandi vasi, del tratto distale dell arteria carotide interna e della circolazione intracranica (Fig. 10). Anche in questo caso l accuratezza dipende dalla familiarità e dall esperienza che il radiologo ha con il software informatico. I limiti diagnostici dell angio-rm sono stati superati dall introduzione dell angio-tc la cui applicazione più importante nella patologia stenoostruttiva delle arterie carotidi è la quantificazione delle calcificazioni parietali. Lo sviluppo della TC-spirale ad acquisizione rapida, permette di acquisire le immagini contemporaneamente alla somministrazione del mezzo di contrasto Figura 10: Angio-RM che mostra l arco dell aorta, i tronchi sovraortici ed il circolo intracranico. A SN stenosi severa della carotide interna all origine.

25 Patologia arteriosclerotica carotidea 25 e la ricostruzione computerizzata dell immagine conferisce all angio-tc quasi lo stesso dettaglio anatomico dell angiografia standard. Inoltre, le immagini assiali forniscono ulteriori informazioni sulla morfologia della placca non disponibili con l angiografia digitalizzata (Fig. 11). Il limite di questa metodica è l incapacità di identificare le ulcerazioni della placca. L angiografia digitalizzata è un metodo diagnostico invasivo ma resta, per molti, il gold standard con cui paragonare tutte le altre metodiche diagnostiche (Fig. 12). L invasività, la potenziale morbilità e i costi limitano l applicabilità dell angiografia con mezzo di contrasto. Nonostante i nuovi mezzi di contrasto e i migliori protocolli per la prevenzione dell anafilassi e dell insufficienza renale, l allergia al mezzo di contrasto e la sua nefrotossicità restano problemi ancora poco risolvibili. Bisogna dire che i più recenti sistemi digitali hanno migliorato ulteriormente la qualità delle immagini, consentendo immagini multiplanari ad alta risoluzione dell arco dell aorta, dei vasi che originano dall aorta e dei vasi intracranici. Figura 11: Immagine Angio-TC che mette in evidenza le calcificazioni a livello della biforcazione carotidea (cerchio rosso).

26 26 Capitolo 1 Grazie ai miglioramenti nelle indagini ultrasonografiche e dell angio-rm e tenendo conto delle possibili complicanze e dei costi dell angiografia, la maggior parte dei centri che eseguono molti interventi sull arteria carotide utilizza l angiografia digitalizzata solo in casi selezionati, non valutati adeguatamente con l ecocolordoppler o con l angio-rm. Nei pazienti in cui è presente una sintomatologia concordante con i reperti ultrasonografici e l ecocolordoppler venga eseguito da un laboratorio vascolare validato, questo esame può essere sufficiente, da solo, a porre indicazione all intervento; tuttavia, nei casi in cui la sintomatologia clinica non sia chiara o non concordi con i reperti ultrasonografici o nel caso in cui si sospetti una lesione di vasi non valutabili con l ecocolor- Doppler, l angio-rm costituisce una valida metodica complementare sufficiente a chiarire il quadro. Oggi si riserva all angiografia digitalizzata un ruolo estremamente selettivo: in casi in cui le precedenti metodiche diagnostiche non siano state in grado di porre precise indicazioni terapeutiche, nel caso in cui vi siano discordanze tra i vari esami, quando la malattia assume caratteri di polidistrettualità o quando si prospetta la possibilità di una terapia endovascolare. Studio del parenchima cerebrale L indagine neuroradiologica preoperatoria è indicata di routine nei pazienti in cui si prospetta un endoarterectomia carotidea od una procedura endovascolare. A B Figura 12: A: placca carotidea ulcerata; B: stenosi carotidea preocclusiva.

27 Patologia arteriosclerotica carotidea 27 La presenza di un anamnesi positiva per accidenti vascolari cerebrali, sia recenti che datati, e la presenza di reliquati neurologici all esame obiettivo, con segni e sintomi neurologici tipici e non, costituiscono tutte indicazioni all esecuzione di indagini diagnostiche cerebrali preoperatorie. I pazienti con infarto cerebrale acuto clinicamente evidente devono essere sottoposti necessariamente ad una indagine neuroradiologica in quanto potrebbero essere affetti sia da un infarto ischemico che da un infarto emorragico; nei due casi l approccio clinico e terapeutico è totalmente diverso. Nel paziente asintomatico, invece, la presenza di lesioni cerebrali silenti all esame neuroradiologico, pur non influenzando il risultato perioperatorio in termini di morbilità neurologica, risulterebbe tuttavia correlata ad una maggiore incidenza di eventi tardivi rispetto ai pazienti asintomatici con esame neuroradiologico negativo. Pertanto, uno studio del parenchima cerebrale preoperatorio sembrerebbe dare importanti informazioni circa la prognosi neurologica a lungo termine. Il parenchima cerebrale può essere studiato in modo affidabile con la TC o con la RM. La TC è un indagine che viene eseguita rapidamente ed è consigliata soprattutto nei pazienti instabili. La TC senza mezzo di contrasto ha una buona sensibilità nel diagnosticare l emorragia acuta e le lesioni occupanti spazio di grosse dimensioni che possono manifestarsi con deficit neurologici acuti focali. La TC con mezzo di contrasto diventa necessaria nello studio della barriera emato-encefalica la cui integrità è indispensabile quando si deve sottoporre il paziente ad angiografia digitalizzata diagnostica oppure ad un intervento di TEA carotidea. Il mezzo di contrasto, somministrato per via endovenosa durante l esame TC, permette una migliore visualizzazione delle strutture venose ed arteriose; quando sono presenti alterazioni della barriera emato-encefalica, il mezzo di contrasto si accumula nei tessuti patologici e determina un potenziamento del segnale dei tessuti stessi (Fig. 13). L alterazione della barriera emato-encefalica si verifica a seguito di uno stato di anossia del tessuto cerebrale o di acidosi tissutale oppure in presenza di vasi patologici neoformati che sono costituiti da solo endotelio privo di meccanismo di barriera. I pazienti che hanno un infarto cerebrale clinicamente evidente devono essere sottoposti a TC o a RM per documentare le dimensioni dell infarto e fare la diagnosi differenziale tra infarto ischemico ed infarto emorragico. I dati TC sono necessari per prendere una decisione circa il momento più opportuno per l intervento dopo un ictus acuto in pazienti che hanno avuto un buon recupero neurologico. Infatti, i pazienti che entro le tre settimane successive ad un evento neurologico hanno una TC cerebrale negativa per lesioni ischemiche in fase acuta (integrità della barriera emato-encefalica) possono essere sottoposti ad esame angiografico e/o ad intervento chirurgico.

28 28 Capitolo 1 Nei pazienti sottoposti ad angio-rm per la valutazione della vascolarizzazione cervicale e intracranica la RM del parenchima cerebrale può essere eseguita senza ulteriore fastidio per il paziente e con un modesto costo addizionale (Fig. 14). La RM ha sostituito, ove possibile, la TC soprattutto perché non utilizza radiazioni ionizzanti e mezzo di contrasto; inoltre la RM è in grado di individuare un infarto cerebrale acuto in una fase più precoce rispetto alla TC e, rispetto a questa, può visualizzare infarti di dimensioni minori. Al contrario, l emorragia cerebrale viene evidenziata in una fase più precoce dalla TC rispetto alla RM. Anche la tomografia ad emissione di positroni (PET) e la tomografia ad emissione di singoli fotoni (SPECT) sono state, ormai, sostituite dalla RM e dalla TC per lo studio del parenchima cerebrale. La PET consente di visualizzare il flusso sanguigno locale, il consumo di glucosio e di ossigeno nelle singole regioni; nell insufficienza cerebro-vascolare la PET permette non solo di visualizzare l infarto ma anche di precisare la ripercussione funzionale della zona infartuata sulle strutture cerebrali morfologicamente indenni. La SPECT è, invece, in grado di documentare, attraverso l utilizzo di radionuclidi che si distribuiscono nel cervello, il flusso ematico cerebrale e di valutare la barriera emato-encefalica. Figura 13: Immagine TC dell encefalo senza e con mezzo di contrasto.

29 Patologia arteriosclerotica carotidea 29 Terapia Terapia medica La terapia medica dell insufficienza cerebro-vascolare ha lo scopo di ridurre o prevenire la comparsa di episodi di ischemia cerebrale. Essa si fonda prevalentemente sul controllo dei fattori di rischio e può modificare favorevolmente la storia naturale della patologia carotidea asintomatica. Il trattamento dell ipertensione rimane la pietra miliare della prevenzione dell ictus. Il trattamento delle dislipidemie è controverso. Alcune meta-analisi hanno indicato che bassi livelli di colesterolo aumentano il rischio di ictus emorragico, mentre alti livelli aumentano il rischio di ictus ischemico. Rispettando unicamente i principi fondati sull evidenza, le linee guida esistenti indicano che la terapia ipolipemizzante deve essere proposta solo ai pazienti con un TIA/stroke e una storia di cardiopatia ischemica. Recentemente uno studio, il Medical Research Council/British Heart Foundation (MRC/BHF) Heart Protection Study (più di pazienti randomizzati), ha mostrato che 40 mg di simvastatina giornalieri determinano una riduzione della mortalità totale del 12%, una riduzione della mortalità per cause vascolari del 17%, una riduzione degli eventi coronarici del 24% e una riduzione dell incidenza di ictus del 27%. Oltre al controllo dei fattori di rischio la terapia farmacologia si basa sulla somministrazione di farmaci ad azione antiaggregante piastrinica, di farmaci vasodilatatori e di farmaci anticoagulanti. Figura 14: A sinistra immagine Angio-RM del circolo intracranico; a destra immagine Angio-RM del parenchima cerebrale.

30 30 Capitolo 1 Alcuni studi hanno dimostrato un effetto benefico dell aspirina e della ticlopidina nella profilassi dello stroke dopo un attacco ischemico transitorio o dopo uno stroke minore. Il meccanismo d azione dell aspirina prevede l inibizione della formazione del trombo nell albero arterioso; inoltre, con un azione dose-dipenente, l aspirina inibisce la produzione di prostaciclina da parte delle cellule endoteliali. La dose ottimale di aspirina da sommistrare è dibattuta. Ai fini pratici, i dati suggeriscono che i pazienti dovrebbero assumere mg di aspirina al giorno. Il clopidogrel è probabilmente il farmaco di seconda scelta nei pazienti che non tollerano l aspirina. Anche la ticlopidina agisce inibendo l aggregazione piastrinica. In alcuni studi è stato dimostrato che la ticlopidina, oltre a ridurre la mortalità e l incidenza di infarto del miocardio non fatale e dell angina pectoris instabile, ha un effetto positivo anche nella prevenzione dell ictus, maggiore rispetto all effetto dell aspirina, sopratutto nelle donne. La terapia anticoagulante orale nella prevenzione dell ictus è controversa. Essa viene impiegata nei pazienti sintomatici, soprattutto per TIA, poiché numerosi studi ne hanno dimostrato l efficacia in termini di riduzione di incidenza di ictus. Tuttavia vi sono dati che indicano che, sebbene ridotta, l incidenza di ictus e di TIA recidivanti in pazienti trattati con farmaci anticoagulanti resta alta. La necessità di una somministrazione a lungo termine, con il concomitante aumento del rischio di complicanze, rende poco maneggevole e gradevole la terapia anticoagulante. Peraltro, pur se il trattamento medico della patologia carotidea determina una riduzione della percentuale di ictus, questa riduzione non è significativa come quella ottenuta con l endoarterectomia carotidea. Il solo trattamento medico può essere riservato a pazienti asintomatici con lesioni carotidee borderline, mentre nei pazienti sintomatici la terapia medica trova indicazione solo in caso di spettanza di vita limitata, di alto rischio chirurgico ed in pazienti con lesioni inaccessibili sia chirurgicamente che per via endovascolare. Una corretta terapia medica deve essere instaurata anche nel periodo preoperatorio e soprattutto nel periodo postoperatorio. Nel preoperatorio si deve instaurare un ottimo controllo della pressione arteriosa attraverso l utilizzo di farmaci antipertensivi e bisogna sospendere almeno 5 giorni prima la somministrazione di antiaggreganti piastrinici. La somministrazione di farmaci antiaggreganti va ripresa nel postoperatorio e proseguita per tutta la vita. Indicazioni al trattamento chirurgico La terapia chirurgica dell insufficienza cerebro-vascolare è volta soprattutto alla prevenzione dell ictus ischemico. Essa è giustificata fino a quando modi-

31 Patologia arteriosclerotica carotidea 31 fica la storia naturale della malattia e rappresenta un alternativa terapeutica più efficace della sola terapia medica. L endoarterectomia carotidea (TEA) rappresenta, attualmente, una delle principali strategie terapeutiche per la prevenzione primaria e secondaria dell ictus ischemico. L attuale evidenza sull efficacia della TEA sia in pazienti sintomatici che asintomatici, deriva da ampi studi clinici randomizzati e controllati tra i quali l European Carotid Surgery Trial (ECTS), il North Americam Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET) e l Asymptomatic Caroitd Atherosclerosis Study (ACAS). Controindicazione assoluta all intervento è la presenza di un ictus maggiore oppure di un TIA le cui lesioni a livello cerebrale sono ancora in fase acuta oppure di ictus maggiore in cui le funzioni neurologiche e lo stato di coscienza sono molto alterati. Pazienti sintomatici Per quel che riguarda il trattamento chirurgico in pazienti sintomatici gli studi prospettici randomizzati più importanti sono l ECTS ed il NASCET. I due trial hanno incluso 6462 pazienti che avevano avuto sintomi neurologici di origine carotidea nei 6 mesi precedenti. Entrambi gli studi hanno mostrato la superiorità della terapia chirurgica rispetto alla sola terapia medica nel ridurre il rischio di ictus nei pazienti con stenosi carotidea di grado elevato (NASCET: maggiore del 70%; ECTS: maggiore dell 85%). Per i pazienti con stenosi di entità moderata (50-69% per il NASCET e 75-84% per l ACAS) il beneficio è risultato inferiore ma pur sempre evidente. Per pazienti con stenosi carotidea di entità inferiore al 50% non è stato dimostrato, nello studio NASCET, alcun beneficio della terapia chirurgica rispetto alla sola terapia medica, mentre lo studio ECTS ha mostrato risultati significativamente peggiori in caso di intervento chirurgico rispetto alla sola terapia medica. Sulla base degli studi clinici randomizzati e controllati finora disponibili, nelle stenosi carotidee sintomatiche l indicazione all intervento chirurgico si ha: per stenosi carotidee di entità compresa tra il 70% ed il 99%; per pazienti con stenosi carotidea di entità compresa tra il 50 ed il 69%, di sesso maschile con ictus cerebrale e sintomi emisferici ed in presenza di lesione tandem. Nelle stenosi carotidee di entità inferiore al 50% non esiste alcuna indicazione al trattamento chirurgico. Pazienti asintomatici Per questo gruppo di pazienti le indicazioni al trattamento chirurgico sono state dettate dai risultati di numerosi trial randomizzati. Diversi centri e