La medicazione delle lesioni da pressione. Dalla tradizione al debridment con medicazioni avanzate

Transcript

1 La mobilizzazione del paziente anziano Fondazione Madre Cabrini ONLUS Sant Angelo Lodigiano 24 ottobre 2014 La medicazione delle lesioni da pressione. Dalla tradizione al debridment con medicazioni avanzate Lombardi dr Giuseppe U.C.S.A. Fondazione Poliambulanza

2 PREVENZIONE valutazione del rischio ( scala di Norton, ecc. ) protezione da forze meccaniche ( piani di mobilizzazione, uso di supporti ) cura della cute e sostegno nutrizionale educazione sanitaria

3 %: incidenza nei reparti per acuti %: nelle RSA %: in assistenza domiciliare 70%: in persone di età > 70 anni %: pazienti diabetici - ulcera del piede

4 FATTORI CHE INFLUENZANO LA GUARIGIONE DELLE LESIONI Fattori Locali: disidratazione e secchezza cutanea macerazione (secrezione della lesione o da incontinenza del paziente) traumi ricorrenti tessuto necrotico insufficiente apporto di sangue pressione sulla ferita infezione della ferita

5 FATTORI GENERALI E SISTEMICI età del paziente situazione psico-sociale stato nutrizionale stato immunitario malattie metaboliche, vascolari, renali, immunologiche collagenopatie insufficienza cardiaca (funzione ventricolare sinistra) complicanze post-operatorie (tromboembolie, infezioni, intossicazioni) conseguenze da traumi acuti/shock (interventi con CEC) farmaci (corticosteroidi) iperpiressia

6 STADIAZIONE DELLE LESIONI CUTANEE La classificazione per stadi e la descrizione della lesione da decubito costituiscono il pre-requisito per l attuazione di protocolli di trattamento adeguati ed efficaci (evidenza C)

7 PERCHE UNA STADIAZIONE? omogeneità di linguaggio ( secondo me, oggi va meglio/peggio ) corretta trasmissione delle informazioni comparare le diverse rilevazioni effettuate in luoghi, in tempi e da persone diverse ( iconografia )

8 STADIAZIONE DELLE LESIONI CUTANEE perdita di sostanza

9 STADIO I iperemia della cute sana che non scompare dopo scarico della pressione

10 STADIO II lesione cutanea a spessore parziale che interessa l epidermide ed il derma (abrasione, vescicola)

11 STADIO III lesione cutanea a tutto spessore con degenerazione o necrosi del tessuto sottocutaneo ( estensione alla fascia)

12 STADIO IV degenerazione massiva, necrosi tessutale, danno muscolare ed osseo con lesione cutanea a tutto spessore

13 STADIAZIONE DELLE LESIONI CUTANEE colore 1979 AGRIS e SPIRA 1984 WOUND CARE CONSULTANT SOCIETY (WCS) MARION LABS

14 LESIONI DI TIPO MISTO presenza di vari tipi di tessuto che comprendono vari colori colore Lo stadio è indicato dal tessuto con grado più grave

15 REAZIONE DEI TESSUTI ALLE LESIONI La riparazione dei tessuti è costituita da un processo dinamico: infiammazione formazione di tessuto di granulazione rimodellamento tessutale ( fattori umorali, cellule, matrice extracellulare )

16 LA GUARIGIONE IN AMBIENTE UMIDO La rigenerazione cellulare avviene per migrazione delle cellule dermiche, che scivolano le une sulle altre dai bordi e dal fondo della lesione, per un meccanismo definito a salto di rana L essiccamento, la presenza di tessuto necrotico e di detriti rallentano questo processo L ambiente più favorevole alla ricostruzione del tessuto è l ambiente umido

17 MEDICAZIONI TRADIZIONALI Antisettici Creme, spray, paste collagenasi, ac. jaluronico, ZnO, collagene, estratti vegetali, fibrinolisina, antibiotico Garze impregnate cotone impregnato con vari prodotti: paraffina, vaselina, ac. jaluronico, collagene, jodoformio, ZnO, Adsorbenti compresse multistratificate in cotone

18 MEDICAZIONE AVANZATA Materiale di copertura delle lesioni che abbia caratteristiche di bio-compatibilità e che garantisca la creazione di un ambiente umido nell interfaccia tra lesione e medicazione. Accelera la riparazione tissutale perchè: mantiene un ambiente umido a contatto con la lesione permette lo scambio gassoso di O2, CO2 e vapore acqueo favorisce l isolamento termico e batterico ha potere adsorbente non aderisce all area cutanea lesa favorisce l autolisi della necrosi

19 MEDICAZIONE AVANZATA L utilizzo delle medicazioni avanzate è sconsigliato in caso di: - sanguinamento - tragitti fistolosi non esplorati - allergia ai componenti della medicazione - tumori cutanei - gangrena umida Se impiegate in modo appropriato offrono vantaggi come: - efficacia clinica - qualità di vita del paziente - economicità

20 PRODOTTI PER LE MEDICAZIONI AVANZATE favorenti la granulazione alginati / idrocolloidi / collageni medicazioni occlusive idrocolloidi / pellicole medicazioni semipermeabili pellicole / schiume di poliuretano Idrogel gel a base acquosa medicazioni interattive modulatori delle metallo-proteasi medicazioni biologiche pellicola di origine vegetale

21 IDROCOLLOIDI ( puri o composti ) Sistemi costituiti da più strati: la parte a contatto con la lesione è formata da sostanze assorbenti e gelificanti; la parte più esterna è fatta di poliuretano. Tra le due ci può essere uno strato di schiuma. Possono contenere adesivi. Interagiscono lentamente con gli essudati assorbendoli e trasformandosi in un gel. Rimangono impermeabili.

22 ALGINATI ( puri o composti ) Derivano da alghe brune e sono fatti di fibre morbide, non tessute. A contatto con l essudato tendono a trasformarsi in un gel di consistenza variabile. Possono essere associati a idrocolloidi, calcio o zinco. Assorbono e creano un ambiente umido. Possono avere una qualche azione emostatica

23 PELLICOLE IN POLIURETANO Sottili pellicole di materiale plastico ricoperte di adesivo, che aderisce solo sulla cute integra, impermeabili ai batteri ma non ai vapori. Mantengono un ambiente umido e una temperatura costante

24 SCHIUME IN POLIURETANO Schiume con potere idrofilo, assorbono gli essudati e sono permeabili ai vapori. Non lasciano residui. Rimangono impermeabili.

25 TRATTAMENTO LOCALE DETERSIONE: sol.fisiologica / ringer lattato / H2O DISINFEZIONE: l utilizzo dei disinfettanti locali è limitato dalla loro tossicità sulle cellule e verso alcuni fattori chemiotattici che favoriscono la riepitelizzazione

26 CONTAMINAZIONE COLONIZZAZIONE INFEZIONE Il laboratorio ci può aiutare poco. Per calcolare la carica batterica. occorre il rapporto fra il numero di batteri e la superficie interessata (= biopsia) Il tampone della ferita non deve essere utilizzato di routine perché la diagnosi di infezione della lesione rimane clinica E consigliato agire localmente con abbondante detersione seguita da disinfezione e l utilizzo di medicazioni antisettiche; gli antibiotici usati per via sistemica possono non raggiungere il tessuto infetto ischemico

27 DISINFEZIONE necrosi, detriti, infezioni evidenti o sospette, elevato rischio di colonizzazione batterica, nei soggetti a rischio di infezione Si raccomanda di: evitare prodotti citotossici evitare soluzioni colorate non abusare di H2O2, sostanze jodate e antibiotici topici preferire prodotti come clorexidina in soluzione non alcoolica 0.015%, ipoclorito di sodio 0.05%

28 CAMBIO MEDICAZIONE Le medicazioni dovrebbero rimanere in sede: in base alle condizioni cliniche in accordo con le raccomandazioni del produttore La lesione cutanea non infetta e granuleggiante andrebbe affrontata come una ferita chirurgica normale, cioè medicata il meno possibile

29 NON ESISTE una medicazione ideale che vada bene per tutti gli stadi della lesione Lo stesso prodotto non è efficace con la stessa intensità nelle varie fasi della riparazione tessutale

30 LESIONE INFETTA Obiettivo: abbattere la carica batterica 1. detersione ( sol. fisiologica o Ringer-lattato o H2O ) 2. disinfezione 3. medicazione: alginato + Ag / schiuma + Ag (garza jodoformica) 4. cambio medicazione. max 2 giorni

31 LESIONE NECROTICA (ASCIUTTA) Obiettivo: rimozione del tessuto non vitale, necrotico (debridment) 1. detersione (sol. fisiologica / Ringer-lattato / H2O ) 2. medicazione (pellicola di poliuretano / idrogeli / idrogeli + pellicola di poliuretano 3. rimozione chirurgica, parziale o totale (se c è sospetto di raccolta sottostante o se i bordi cominciano a staccarsi) 4. cambio medicazione..

32 LESIONE NECROTICO-FIBRINOSA (CON ESSUDATO) Obiettivo: rimozione del tessuto non vitale, necrotico debridment)/controllo del processo infettivo 1. Detersione (soluzione fisiologica/ringer Lattato/ H2O ) 2. Disinfezione 3. Medicazione: - schiuma di poliuretano - alginato/carbossimetilcellulosa 4. Cambio medicazione: max 2 giorni

33 LESIONE GRANULEGGIANTE (DETERSA, POCO ESSUDATO) Obiettivo: prevenire l essiccamento della lesione/ evitare la macerazione della cute peri-lesionale/ favorire la ricostruzione tissutale 1. detersione (soluzione fisiologica/ringer Lattato/ H2O) 2. disinfezione (?) 3. medicazione: - schiume sottili/garze impregnata/collagene - pellicola di poliuretano o garza di cotone come medicazione sec. 4. cambio medicazione: 2-3 giorni

34 LESIONE GRANULEGGIANTE (DETERSA, MOLTO ESSUDATO) Obiettivo: ridurre la quantità di essudato/ prevenire l essiccamento della lesione/ evitare la macerazione della cute perilesionale/ favorire la ricostruzione tessutale 1. detersione (soluzione fisiologica/ringer Lattato/ H2O) 2. disinfezione (?) 3. medicazione: - alginati/schiume - pellicola di poliuretano o garza di cotone come medicazione secondaria 4. cambio medicazione: 2 giorni

35 LESIONE IN FASE DI RIEPITELIZZAZIONE Obiettivo: favorire la ricostruzione tessutale/proteggere la cute neoformata 1. detersione ( sol. fisiologica o Ringer-lattato o H2O) 2. medicazione: schiuma di poliuretano 3. cambio medicazione: 3 giorni

36 IL G.P.

37 IL GEL PIASTRINICO È un EMOCOMPONENTE ( ad uso non trasfusionale ) È un Concentrato di piastrine ( Plasma Ricco di Plt ) lavorato al fine di ottenere un prodotto di consistenza gelatinosa in modo da renderne stabile l applicazione ( è un coagulo attivato con promotori della coagulazione: trombina e calcio ) Gli effetti rigenerativi e riparativi del GP su tessuti e ossa erano già conosciuti negli anni 70. Da alcuni anni viene utilizzato anche in Italia, soprattutto da atleti e sportivi.

38 Campi di applicazione Chirurgia ortopedica Chirurgia maxillo-facciale Odontostomatologia Nuovi campi di applicazione Patologia legamentosa del gomito Patologie tendinee Lesioni cartilaginee articolari Patologia degenerativa discale (neurochirurgia mininvasiva) Lesioni oculari Lesioni timpaniche ULCERE ( traumatiche, vascolari, da pressione, da radionecrosi )

39 Osservazione Il gel piastrinico, pur trovando indicazione terapeutica topica, quindi al di fuori della classica somministrazione infusionale/trasfusionale, mantiene qualità biologica e giuridica di prodotto derivato dal sangue umano e perciò soggiacente alla normativa specifica (legge 219/2005 e relativi decreti applicativi; Decreto Legislativo 19 agosto 2005, n 191)

40 TERAPIA A PRESSIONE NEGATIVA LOCALE V.A.C. Therapy = Vacuum Assisted Closure NPWT = Negative Pressure Wound Therapy TNP = Topical Negative Pressure Applica una pressione subatmosferica (negativa) sul letto della ferita utilizzando un dispositivo di aspirazione ed un apposito sistema di medicazione. Velocizzare il processo di guarigione delle lesioni cutanee

41 Irrigare la ferita con soluzione Fisiologica, ponendo attenzione alle sottominature e alle tunnellizzazioni Detersione della ferita

42 Inserire la schiuma o il filler in garza

43 Coprire la medicazione con il film adesivo

44 Praticare un foro di circa 2 cm sul film e posizionare il pad (dispositivo per l aspirazione)

45

46

47 Strumenti pompe medicazioni

48 FORZA DELLE EVIDENZE A. la raccomandazione è supportata da evidenze scientifiche dirette, provenienti da ampi studi controllati, randomizzati, con risultati conclusivi (basso rischio di errore) B. la raccomandazione è supportata da evidenze scientifiche dirette, provenienti da piccoli studi randomizzati, da studi non randomizzati o da serie di casi con nessun controllo (moderato/alto rischio di errore) C. la raccomandazione è supportata da evidenze scientifiche indirette e/o da opinione di esperti

49 RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI E SITOGRAFIA ASL Brescia Regione Lombardia : Le ulcere da pressione: prevenzione e trattamento. Manuale di buona pratica assistenziale - operatori - altre professioni sanitarie - infermieri - 22/12/2011 Commissione Regionale Dispositivi Medici: Le medicazioni avanzate per il trattamento delle ferite acute e croniche. Dalle evidenze della letteratura alla pratica quotidiana. febbraio 2012 (Regione Emilia Romagna) Azienda Ospedaliero-Universitaria di Bologna, Policlinico S.Orsola- Malpighi: Linee Guida Prevenzione e Trattamento delle lesioni da pressione, 2010

50

51

52 LESIONE DA DECUBITO SACRALE

53 LESIONE DA DECUBITO SACRALE

54 QUANDO IL GEL PIASTRINICO? Di fronte al fallimento di altre terapie Ulcere di vecchia data Ulcere infette Ulcere di difficile gestione