DOMANDA PER IL RILASCIO DI AUTORIZZAZIONE

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1 Marca da Bollo 14,62 SERVIZIO AMBIENTE Al Signor Sindaco del Comune di Novara DOMANDA PER IL RILASCIO DI AUTORIZZAZIONE PER AMBULATORIO MEDICO E/O ODONTOIATRICO POLIAMBULATORIO MEDICO PER ATTIVITA POLISPECIALISTICHE - AMBULATORIO MEDICO DI RADIODIAGNOSTICA Apertura Trasferimento Modifica Locali Modifica Attività (ad esclusione di studi medici ed odontoiatrici individuali ove non vengano erogate prestazioni di particolare complessità e in assenza di personale dipendente) Compilare in duplice copia Il/la sottoscritto/a Nato/a a Prov. il / / cittadinanza Cod. Fisc. Residente in (via, ) n. Comune di prov. CAP Tel. Cell. Fax In qualità di Titolare dell omonima Ditta Individuale / Legale Rappresentante della seguente Società /Altro (specificare): Ragione Sociale e Denominazione Con sede legale in (Via/Corso/Piazza...) n. Comune di Prov. CAP Tel. Fax Mail Codice Fiscale Partiva IVA Con iscrizione al Registro Imprese della C.C.I.A.A. di al n. MOD 11 AMBULATORI MEDICI/ODONTOIATRICI MAR2013 1

2 RICHIEDE l APERTURA (1) Il TRASFERIMENTO dall attuale sede sita in (1) Via N. la MODIFICA LOCALI (1) - Ridistribuzione Spazi - Ampliamento di mq - Riduzione di mq la MODIFICA ATTIVITA (2) Modifica Specialità - Aggiunta Specialità - Riduzione Specialità ALTRO dell Ambulatorio Medico denominato (1) in questi casi occorre allegare il modello All 1 -Tec-Amb Consapevole delle sanzioni penali, nel caso di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, previste dall art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e dall art. 489 C.P. DICHIARA (ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445), Che la sede operativa dell Ambulatorio è presso i locali di NOVARA (Via/Corso/Piazza..) n. scala piano Che i locali in cui verrà svolta l attività dei quali dispone a titolo di: proprietario - conduttore con regolare contratto di locazione del accordo preliminare di locazione sottoscritto in data (allegare assenso della proprietà) altro (specificare) (In caso di Apertura o trasferimento) Che la superficie totale dei locali è di mq. (in caso di modifica Locali) Di essere già in possesso di Autorizzazione Sanitaria n. rilasciata da in data per la superficie di mq. e che a seguito delle modifiche richieste la superficie totale dei locali è di mq. (in caso di modifica Attività) Di essere già in possesso di Autorizzazione Sanitaria n. rilasciata da in data per le seguenti branche specialistiche (specificare): Che in detti locali viene svolta / verrà svolta attività di - assistenza monospecialistica ambulatoriale - attività di assistenza polispecialistica ambulatoriale - di / con Radiodiagnostica / Diagnostica per immagini (da compilare in presenza di attività di Radiodiagnostica e/o Diagnostica per immagini) che vengono impiegate sorgenti di radiazioni soggette al rilascio di nulla-osta di Cat.B ovvero macchine radiogene utilizzate per terapia medica, ai sensi del D.Lgs.230/1995 e s.m.i. MOD 11 AMBULATORI MEDICI/ODONTOIATRICI MAR2013 2

3 che per l impiego di dette apparecchiature è stata presentata regolare istanza presso l ASL competente per territorio, ai sensi della L.R. 5/2010 in data Oppure - che vengono utilizzate apparecchiature per radiodiagnostica con energia inferiore a 200 KW, inserite in n. ambienti per una superficie di mq. che vengono utilizzate n. unità ecografiche per una superficie di mq. - che vengono utilizzate n. apprecchiature di diagnostica per immagini per una superficie i mq. Che in merito al rispetto di quanto stabilito dalla D.G.R del 01/08/2008 e della D.G.R /2010 relativamente al fabbisogno di prestazioni sanitarie e della capacità produttiva: si allega la relativa istanza per la valutazione della compatibilità territoriale di competenza regionale; si attesta che la modifica della struttura viene effettuata per adeguamento a norme nazionali e/o regionali, e pertanto la valutazione della compatibilità territoriale non è richiesta. Si allega descrizione dell intervento programmato. si attesta che il trasferimento ad altra sede della struttura, operante esclusivamente in ambito privatistico, avviene senza modifica della capacità produttiva e dell A.S.L. territoriale di riferimento, e pertanto la valutazione della compatibilità territoriale non è richiesta. Si allega descrizione dell intervento programmato. Direttore Sanitario Che è stato nominato Direttore Sanitario il/la dott./ssa Nato/a a Prov. il / / Cod. Fisc... che in merito al rispetto dei requisiti minimi organizzativi e gestionali generali e specifici prescritti dalla D.C.R del 22/02/2000 ha compilato il modello All 2 -DirSan Che nei propri confronti non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 10 della Legge , n. 575 e successive modificazioni Che vengono rispettati i dettami dei Regolamenti di Polizia Urbana, Annonaria, Igienico-Sanitaria, Edilizio, delle Norme Urbanistiche, di destinazione d uso e ai requisiti minimi strutturali e tecnologici generali di cui alla D.C.R /2000, con particolare riferimento a barriere architettoniche, tutela dell inquinamento acustico, protezione antincendio, salute e di sicurezza nei luoghi di lavoro, risparmio energetico del locale e degli impianti nello stesso installati, così come attestato da tecnico abilitato nell allegato Modello All 1 -Tec- Amb e dal Direttore Sanitario nell allegato modello All 2 -DirSan ALLEGA ALLA PRESENTE Copia del documento di identità, qualora l istanza sia presentata a mezzo posta o da un terzo; (1) Dichiarazione di conformità tecnica All 1 -Tec-Amb (2) (solo in caso di modifica attività senza modifica locali) Planimetria in scala 1/100 a firma di tecnico abilitato atta a rappresentare i locali allo stato attuale, contenente la destinazione di ogni ambiente con l indicazione delle relative superfici e la posizione delle postazioni di lavoro; Dichiarazione del Direttore Sanitario All 2-DirSan; MOD 11 AMBULATORI MEDICI/ODONTOIATRICI MAR2013 3

4 Copia contratto con la ditta di smaltimento rifiuti; Dichiarazione sostitutiva dell atto costitutivo della Società o dell iscrizione alla Camera di Commercio o del patto associativo tra professionisti se trattasi di studio associato; Elenco attrezzature; Elenco prestazioni erogate; Dichiarazione della presenza medica in assenza del Direttore Sanitario (a firma congiunta del titolare e del Direttore Sanitario); Dichiarazione trattamento dati sensibili; (per i cittadini extracomunitari) Copia permesso di soggiorno in corso di validità e/o copia della ricevuta attestante l avvenuta presentazione della richiesta di rinnovo alla Questura (come da nota prot.11050/m(8) del 5/08/2006 del Ministero dell Interno); Istanza di valutazione della compatibilità territoriale, D.L. 30 dicembre 1992 n. 502 art. 8 ter comma 3, D.G.R. 1 agosto 2008 n ; ALLEGATO 3 (Per le Società: Dichiarazione attestante l inesistenza delle cause di divieto, di decadenza, di sospensione di cui all art. 10 della L , n.575 e s.m.i., da compilarsi a cura di: S.N.C.: tutti i soci; S.A.S.: soci accomandatari; S.P.A. e S.R.L.: rappresentante legale e membri del consiglio di amministrazione con relative fotocopie dei documenti di identità in corso di validità di tutti i firmatari); Copia della eventuale precedente autorizzazione dell ambulatorio medico; Elenco degli impianti (attrezzature, apparecchiature e accorgimenti particolari di carattere tecnico nell ambito dell ambulatorio) a firma del Direttore Sanitario e del titolare Data Firma La presente domanda, debitamente compilata in ogni sua parte, deve essere sottoscritta in presenza del dipendente addetto; oppure può essere trasmessa sottoscritta dal richiedente (l assenza della firma è motivo di rigetto della pratica) unitamente alla fotocopia di un documento d'identità dei firmatari in corso di validità: - mediante raccomandata A/R al Comune di Novara. MOD 11 AMBULATORI MEDICI/ODONTOIATRICI MAR2013 4

5 Allegato 1 - Tec-Amb Compilare in duplice Copia Dichiarazione Asseverata di Conformità Tecnica l/la sottoscritto/a Nato/a a Prov. il / / Cittadinanza Cod. Fisc. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Residente in (via, piazza, ecc.) n. Comune di Prov. CAP Tel. Fax N. Iscrizione Albo Prov. In qualità di Professionista Incaricato dalla seguente: Ditta individuale Società Consapevole delle sanzioni penali, nel caso di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, previste dall art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e dall art. 481 e 489 C.P. DICHIARA (in ottemperanza all art. 359 del Codice Penale ) Che la STRUTTURA sita a NOVARA Via N. Lett. Piano, oggetto di richiesta di autorizzazione per l esercizio di ambulatorio medico Ha destinazione d uso propria conforme alla destinazione ammessa per l esercizio dell attività da svolgere; Ai sensi dell art.8 delle vigenti N.U.E.A. del PRGC ricade in area normativa e rispetta, per l insediamento dell attività richiesta, le prescrizioni previste per detta Area Normativa; I relativi locali, con la descrizione del loro utilizzo, vengono rappresentati nell allegata planimetria (v. sezione Allegati) Con riferimento al Patrimonio Culturale, così come regolamentato dal D.Lgs. 42/2004 e s.m.i. Codice dei beni culturali e del paesaggio e dalle norme attuative, gli stessi ovvero l ambito di intervento: Non è soggetta a vincolo È soggetta al seguente vincolo (specificare) in merito al quale se ne dichiara la conformità con le vigenti prescrizioni; Per gli stessi sussistono le condizioni previste dall art.24 del D.P.R n.380 e s.m.i., attestate dal Certificato di Agibilità n., rilasciato da in data Per gli stessi è stato richiesto il Certificato di Agibilità in data Rep. Edil. MOD 11 AMBULATORI MEDICI/ODONTOIATRICI MAR2013 5

6 secondo le modalità previste dall art.24 e 25 del D.P.R n.380 e s.m.i.; In merito al superamento ed all abbattimento delle barriere architettoniche previsto dalla L.13/1989 e del D.M. 236/1989, Soddisfa il requisito della visitabilità, ai sensi dell art. 3.4 del D.M. 236/1989 Soddisfa il requisito dell accessibilità per le persone a ridotta o impedita capacità motoria, così come dimostrato nell allegata relazione tecnica (v. sezione Allegati Barriere architettoniche) E stata oggetto di rilascio di deroga per dimostrata impossibilità tecnica, ai sensi dell art. 7.5 del D.M. 236/1989, n. in data da parte Non è soggetta alla normativa in materia di barriere architettoniche in quanto: Che con riferimento al Decreto Ministeriale ed alla tabella di cui alla Legge 689/1959 concernente le attività soggette alle visite di prevenzione incendi: L attività non è soggetta al controllo di prevenzione incendi L attività è soggetta al controllo di prevenzione incendi e pertanto si allega: - certificato di prevenzione incendi in corso di validità del oppure - ricevuta di presentazione della dichiarazione di cui all art.3 comma 5 DPR 37/1998 Che con riferimento al Decreto Ministeriale relativo alla regola tecnica di prevenzione incendi all interno di strutture sanitarie pubbliche, si dichiara la conformità della struttura alle disposizioni in esso contenute, con particolare riferimento: all articolo 18.2 del titolo IV in quanto la struttura ha superficie complessiva non superiore a 500 mq all articolo 18.3 del titolo IV in quanto la struttura ha superficie complessiva superiore a 500 mq In merito ai seguenti impianti posti al servizio dell attività ai sensi del D.M. 37/2008 e D.P.R 462/2001: -energia elettrica - antenne e impianti elettronici - idrici e sanitari - utilizzazione di gas di qualsiasi tipo -sollevamento di persone o cose - protezione antincendio - dispositivi di messa a terra e di protezione contro le scariche atmosferiche - altri impianti (specificare) se ne dichiara la corrispondenza degli stessi con i vigenti disposti, come attestato dalle dichiarazioni di conformità ovvero dal certificato di collaudo depositati presso le competenti strutture e presenti presso i locali dell attività. Si allega la documentazione di riferimento (v. sezione Allegati Impianti) In merito alle norme in materia ambientale ai sensi del D.Lgs. 3 aprile 2006 n.152: l attività non rientra nel relativo campo di applicazione si è in possesso dell autorizzazione di carattere generale per le emissioni in atmosfera ai sensi del D.Lgs. 3 aprile 2006 n.152 n. rilasciata in data è stata presentata alla Provincia di Novara istanza per l ottenimento della autorizzazione per le emissioni in atmosfera in data MOD 11 AMBULATORI MEDICI/ODONTOIATRICI MAR2013 6

7 L insediamento Produttivo è in possesso dell autorizzazione all allacciamento alla pubblica fognatura (nera / bianca / mista) rilasciata dal Comune ovvero dichiarazione, rilasciata dai competenti uffici tecnici comunali, attestante che lo stesso è allacciato alla pubblica fognatura n. del Gli scarichi prodotti dall attività sono classificati quali: acque reflue domestiche / assimilate acque reflue industriali per le quali - è titolare di Autorizzazione allo scarico in rete fognaria (indicarne gli estremi) n. rilasciata da in data - è stata presentata richiesta di Autorizzazione al competente Gestore del Servizio Idrico Integrato ai sensi dell art.125 del D.Lgs152/2006 in data prot. I locali o parte degli stessi all interno della struttura sono circoscritti in ambiti chiusi sotterranei o semisotterranei per i quali, ai sensi dell art.65 del D.Lgs.81/2008: è stata rilasciata autorizzazione. in deroga da parte dell Organo di Vigilanza in data n. è stata presentata richiesta di autorizzazione a in data - Per l attuale configurazione sono stati oggetto di interventi edilizi per i quali è stata presentata presso lo Sportello per l Edilizia della Città di Novara la pratica Rep. Edil. in data, - conclusa con esito positivo; - in fase di definizione - Il Certificato di Agibilità verrà richiesto ad ultimazione dei lavori di finitura dell intervento, con le modalità previste dall art.24 e 25 del D.P.R n.380 e s.m.i.; ALLEGA ALLA PRESENTE 1. (3 copie) Planimetria dei locali in scala 1:100 a firma di tecnico abilitato atta a rappresentare i locali allo stato attuale, comprensiva di: 2. inquadramento urbanistico, 3. destinazione di ogni ambiente con l indicazione delle singole superfici, della superficie complessiva da autorizzare e relative quote planimetriche; 4. verifica analitica e separate dei rapporti aeranti ed illuminanti per tutti i locali 5. due sezioni trasversali quotate 6. in presenza di attività di Radiodiagnostica e/o Diagnostica per immagini dovrà essere indicata la superficie per ogni sala di radiodiagnostica e per ogni unità ecografia e la superficie totale destinata all attività 7. copia di valido documento di identità qualora il presente sia presentato a mezzo posta o da un terzo 8. Dichiarazione attestante la certificazione del rispetto delle norme UNI-CEI 9. Relazione sull impianto di condizionamento (con protocollo di manutenzione e sostituzione dei filtri) e sulle condizioni microclimatiche e illuminotecniche 10. Relazione tecnica di accessibilità per le persone a ridotta o impedita capacità motoria Data Firma Timbro MOD 11 AMBULATORI MEDICI/ODONTOIATRICI MAR2013 7

8 Allegato 2 - DirSan DICHIARAZIONE DEL DIRETTORE SANITARIO Il/la sottoscritto/a. Nato/a a.... Prov.. il.. Cittadinanza. Codice Fiscale Residente in... ( ) via n. Laureato/a in. Abilitazione. Iscritto all Ordine dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri della Provincia di. In qualità di DIRETTORE SANITARIO Consapevole delle sanzioni penali, nel caso di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, previste dall art. 76 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445 DICHIARA (ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445) Di accettare l incarico di Direttore Sanitario dell ambulatorio medico denominato ubicato nel Comune di.... via... n di cui è titolare Di essere a conoscenza delle conseguenti responsabilità derivanti dall accettazione dell incarico di Direttore Sanitario Di ottemperare a tutte le disposizioni relative ai requisiti minimi organizzativi e gestionali generali e specifici prescritti dalla D.C.R del 22/02/2000 Di garantire la presenza presso il sopra indicato ambulatorio per almeno il 25% delle ore di attività di presidio Che, in caso di assenza, verrà sostituito dal Dottor... che ha firmato la dichiarazione di accettazione dell incarico in calce alla presente Che durante l attività ambulatoriale è garantita la presenza di almeno una unità infermieristica che svolge n.. ore settimanali di attività presso la struttura Che presso la struttura vengono svolte le seguenti attività specialistiche, svolte da personale medico qualificato e abilitato, anche per operatori saltuari, dei quali si allega autocertificazione del possesso del Diploma di Laurea, dell iscrizione all Ordine dei Medici Chirurghi e/o degli Odontoiatri e di eventuali Diplomi di specializzazione: MOD 11 AMBULATORI MEDICI/ODONTOIATRICI MAR2013 8

9 attività. Responsabile attività. Responsabile attività. Responsabile attività. Responsabile attività. Responsabile attività. Responsabile Che per le attività svolte è impiegato personale sanitario e tecnico specificato dei quali si allega autocertificazione dei titoli di studio (da compilare solo in presenza di attività di Radiodiagnostica e/o Diagnostica per immagini): Di aver individuato il Direttore Responsabile, specialista in radiodiagnostica il Dr. Nato/a a... Prov.. il Cittadinanza. Codice Fiscale Residente in. ( ) via n.. Laureato/a in. Abilitazione.. Iscritto all Ordine dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri della Provincia di. che si è reso disponibile a garantire la presenza per almeno il 50% delle ore di attività del presidio. Di garantire durante l attività ambulatoriale la presenza di un tecnico di radiologia a rapporto di collaborazione coordinata e continuativa, individuato nel/la Signor/Sig.ra espletante le mansioni per non meno di 28 ore settimanali, in possesso dei titoli previsti dalla normativa vigente, così come attestato nell allegata dichiarazione; Di essere a conoscenza che il personale medico specialista in radiodiagnostica, di cui all elenco allegato, nell espletamento dell attività, deve rispettare le norme previste dal D. Lgs. 230/1995 e s.m.i., così come attestato nelle dichiarazioni a firma di ciascun medico. ALLEGA ALLA PRESENTE Copia del documento di identità, qualora l allegato si presentato a mezzo posta o da un terzo o tramite canali telematici (per i cittadini extracomunitari) copia permesso di soggiorno in corso di validità e/o copia della ricevuta attestante l avvenuta presentazione della richiesta di rinnovo alla Questura) Autocertificazione relativa al possesso del diploma di laurea, dell iscrizione dell Ordine dei Medici Chirurghi e/o Odontoiatri e di eventuali diplomi di specializzazione Elenco del personale sanitario (medici e I.P.: nominativo, qualifica, mansioni, impegno orario) Autocertificazioni del personale medico circa il possesso di titoli di studio richiesti e copia del tesserino di iscrizione all ordine dei medici o al collegio degli infermieri professionali di tutto il personale sanitario (medici e I.P.) Relazione igienico sanitaria contenente: o Le modalità di pulizia, lavaggio, disinfezione e sterilizzazione di tutti gli strumenti ed accessori; o Pulizia e sanificazione degli ambienti (prodotti, modalità e frequenza) o Procedura di smaltimento dei rifiuti sanitari MOD 11 AMBULATORI MEDICI/ODONTOIATRICI MAR2013 9

10 o Scheda tecnica sulla lavabilità delle pitture o Planimetria con indicazione dei percorsi sporco/pulito o Procedura per la gestione delle emergenze sanitarie o Contenuto carrello di emergenza Dichiarazione di accettazione del sostituto del Direttore Sanitario (da allegare in presenza di attività di Radiodiagnostica e/o Diagnostica per immagini): Autocertificazione tecnico di radiologia; Elenco personale medico specialista di radiodiagnostica; Dichiarazione a firma di ciascun medico specialista in radiodiagnostica di rispetto norme D. Lgs. 230/1995 art. 111 Data. Firma.. MOD 11 AMBULATORI MEDICI/ODONTOIATRICI MAR

11 DICHIARAZIONE DEL SOSTITUTO DEL DIRETTORE SANITARIO Il/la sottoscritto/a. Nato/a a.. Prov.. il Cittadinanza. Codice Fiscale Residente in. ( ) via n. Laureato/a in. Abilitazione. Iscritto all Ordine dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri della Provincia di. Consapevole delle sanzioni penali, nel caso di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, previste dall art. 76 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445 DICHIARA (ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445) Di accettare l incarico relativo alla sostituzione, in caso di assenza, del Direttore Sanitario dell ambulatorio medico denominato.... Data.. Firma. MOD 11 AMBULATORI MEDICI/ODONTOIATRICI MAR

12 ALLEGATO 3 DICHIARAZIONI DI ALTRE PERSONE INDICATE ALL ART. 2 del D.P.R. 252/1998 (da compilarsi a cura di S.N.C.: tutti i soci; S.A.S.: soci accomandatari; S.P.A. e S.R.L.: rappresentante legale e membri del consiglio di amministrazione). COGNOME NOME Data di nascita / / Luogo di nascita Prov. (o stato) Residenza: Comune Prov. (o stato) Via n. Cittadinanza Codice Fiscale consapevole delle sanzioni penali, nel caso di falsità in atti e dichiarazioni mendaci previste dall art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e dell art. 489 C.P. D I C H I A R A (ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445) che nei propri confronti non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 10 della Legge , n. 575 e successive modificazioni e integrazioni. Data Firma Il presente Allegato debitamente compilato in ogni sua parte, deve essere sottoscritto in presenza del dipendente addetto; oppure può essere trasmesso sottoscritto dal dichiarante, unitamente alla fotocopia di un documento d'identità dell'interessato in corso di validità. MOD 11 AMBULATORI MEDICI/ODONTOIATRICI MAR