Postura e affaticamento dei chirurghi in sala operatoria

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1 G Ital Med Lav Erg 2009; 31:4, PI-ME, Pavia 2009 E. Dalla Toffola, A. Rodigari, G. Di Natali, S. Ferrari, B. Mazzacane Postura e affaticamento dei chirurghi in sala operatoria S.C. Riabilitazione Specialistica Fondazione IRCCS Policlinico S. Matteo Pavia - Medicina Fisica e Riabilitazione Università di Pavia RIASSUNTO. È documentato che l attività lavorativa se prevede posture statiche prolungate, movimenti ripetitivi e assunzione di posizioni incongrue, può condizionare l insorgenza di disturbi muscolo-scheletrici. Materiali e metodi. 100 chirurghi (74 M 26 F), età media 40,1 hanno risposto ad un questionario che indaga la postura di lavoro, la fatica e il dolore dopo l attività in sala operatoria. Risultati. 75% lavora in piedi, la durata media degli interventi è 4,3 ore (max 8 ore); il 50% non ha la possibilità di modificare la posizione durante l intervento e il tempo medio di postura fissa è 2 ore (max 6 ore). Il 58% dei chirurghi riferisce dolore mioarticolare insorgente in media dopo 4,3 ore (1-8) di attività chirurgica soprattutto a livello di rachide cervicale e lombare. Solo il 9% conosce le linee guida ergonomiche in chirurgia e solo il 3% le applica Conclusioni. L applicazione delle linee guida ergonomiche, una modificazione delle strumentazioni chirurgiche e l educazione posturale potrebbero essere utili per migliorare il confort operatorio e ridurre i disturbi muscoloscheletrici Parole chiave: postura, chirurgia, fatica, Borg. ABSTRACT. It is a documented fact that if work activity entails prolonged static postures, repetitive movements and the assuming of incongruous positions, skeletal muscle disorders can arise. MATERIALS AND METHODS. 100 surgeons (74 M 26 F), average age 40.1, completed a questionnaire regarding work posture, fatigue and pain experienced after working in the operating theatre. RESULTS. 75% work standing up, the average operation duration time is 4.3 hours (max 8 hours); 50% are unable to change position during the operation and the average time spent in a fixed position is 2 hours (max 6 hours). 58% of surgeons report the onset of myoarticular pain after an average of 4.3 hours (1-8) of surgical activity, principally regarding the cervical and lumbar rachis. Only 9% know the ergonomic guidelines for surgery and only 3% apply them. CONCLUSIONS. Applying the ergonomic guidelines, modifying surgical equipment and increasing posture awareness could help improve comfort while operating and reduce skeletal muscle disorders. Key words: posture, surgery, fatigue, Borg. Introduzione Nell ambito della valutazione ergonomica in chirurgia per la prima volta nel 1967 Patkin condusse uno studio che analizzava le varie impugnature degli strumenti chirurgici (1). Da allora l ergonomia ha trovato crescente applicazione nelle nuove tecniche chirurgiche come la laparoscopia e la chirurgia mini-invasiva. La European Association for Endoscopic Surgery (EAES) in collaborazione con la Delft University of Technology ha stilato linee guida ergonomiche per la chirurgia endoscopica, basandosi sulla letteratura e su uno studio condotto sui chirurghi europei che considera la postura del chirurgo durante l intervento, l altezza del piano operatorio, la posizione e l altezza del monitor e la posizione del pedale. È stato infatti documentato che l attività chirurgica soprattutto se prevede posture statiche prolungate, movimenti ripetitivi e assunzione di posizioni incongrue, può condizionare l insorgenza di disturbi muscolo-scheletrici (2-8). Lavori sulla postura dell equipe operatoria, in particolare sui ferristi, hanno evidenziato come la stazione eretta prolungata sia un fattore di rischio per disturbi muscoloscheletrici (9). Sono state quindi sviluppate ricerche per migliorare le condizioni lavorative collegate alla sala operatoria, in modo da garantire sicurezza, efficienza e comodità al team operatorio anche con un nuovo approccio nella progettazione della strumentazione utilizzata per la chirurgia mini invasiva al fine di ottimizzare le attrezzature delle sale operatorie (5). L obiettivo di questo studio è quello di valutare la postura durante l attività e l eventuale insorgenza di dolore e fatica muscolare dopo l attività chirurgica nei chirurghi degli Istituti Ospedalieri convenzionati con l Università di Pavia. Materiali e metodi La ricerca è stata condotta con l utilizzo di un questionario di autovalutazione inviato presso i Direttori delle U.O. di Chirurgia convenzionate con l Università di Pavia. I questionari comprendevano i seguenti items: 1. caratteristiche antropometriche del soggetto (età, sesso, peso, altezza, utilizzo della mano prevalente);

2 G Ital Med Lav Erg 2009; 31: caratteristiche della mansione del soggetto (specialità chirurgica, qualifica); 3. modalità di svolgimento dell attività lavorativa: posizione mantenuta in sala operatoria, possibilità di regolare l altezza del tavolo operatorio, possibilità di appoggio degli avambracci, tempo medio di postura fissa per singolo intervento; 4. affaticamento muscolare globale quantificato mediante la scala di Borg richiedendo inoltre di specificare quali sedi osteoarticolari fossero maggiormente interessate dalla fatica; 5. presenza di algie osteomioarticolari; 6. tempi di recupero in relazione all eventuale presenza di sintomatologia algica o fatica; 7. conoscenza da parte dei chirurghi delle linee guida ergonomiche; 8. informazioni relative alle attività motorie sportive svolte ed eventuale trattamento fisioterapico eseguito nel passato. Figura 1. Relazione tra tempo di postura fissa per singolo intervento e specialità chirurgica Risultati Dei 180 questionari inviati hanno risposto 100 chirurghi, 74 maschi, 26 femmine, età media 40,1 (26-65) appartenenti a 9 diverse specialità: Chirurgia Generale 25; Cardiochirurgia 18; Chirurgia vascolare 15; Oftalmologia 14; ORL 7; Ginecologia 7; Urologia 6; Chirurgia plastica 5; Odontoiatria 3. Del campione esaminato 62 sono strutturati e 38 specializzandi. Per quanto riguarda la lateralità 94 sono destrimani e 6 sono mancini, altezza media 173,8 ( ) e peso medio 72,3 (45-105). 75 chirurghi lavorano prevalentemente in piedi, 17 seduti e 8 alternano le due posture. 96 hanno la possibilità di regolare l altezza del tavolo operatorio e 74 riferiscono che l altezza viene adattata ad ogni intervento secondo le necessità del primo operatore. 50 chirurghi non hanno la possibilità di cambiare posizione durante l intervento. La durata media dell attività chirurgica giornaliera è di 4,3 ore (1-8). Il tempo medio in cui il chirurgo riferisce di mantenere la stessa postura fissa per singolo intervento varia notevolmente da 15 minuti a 6 ore con una media di 2 ore: 19 mantengono una postura fissa per meno di un ora, 41 per 1-2 ore, 16 per 3-4 ore e 3 per una durata superiore a 4 ore. 21 non hanno risposto al quesito. In figura 1 è riportata la media del tempo di postura fissa riferito dai chirurghi delle varie specialità. Riguardo alla possibilità di appoggio degli avambracci durante l intervento risulta che 65 riferiscono di avere la possibilità di appoggiare l avambraccio; 34 non hanno la possibilità di appoggiare l avambraccio; 1 missing. In tabella I viene riportata la sede dell appoggio dell avambraccio e in figura 2 il tempo in percentuale dell intervento in cui il chirurgo appoggia l avambraccio. Tabella I. Appoggio dell avambraccio durante gli interventi Paziente 37 Appoggi specifici 12 Lettino 4 Paziente + Lettino 6 Lettino + Appoggi specifici 2 Paziente + Appoggi specifici 1 Paziente + Appoggi + Lettino 2 Nessun appoggio 34 Missing 2 Totale 100 Figura 2. Tempo percentuale di appoggio dell avambraccio

3 416 G Ital Med Lav Erg 2009; 31:4 Alla domanda riterrebbe utile un supporto per l avambraccio durante gli interventi? 51 rispondono in modo affermativo, 34 in modo negativo - di questi 16 non hanno l appoggio per l avambraccio, mentre 18 appoggiano già l avambraccio durante gli interventi, ma sul paziente oppure sul lettino, solamente uno di questi utilizza appoggi specifici e 15 non rispondono. Per quanto riguarda la fatica 53 chirurghi lamentano affaticamento muscolare al termine dell attività chirurgica: mediana Borg 2,9 (IQR 1,7-3,9). Il distretto maggiormente interessato è il rachide, soprattutto per quanto riguarda il tratto cervicale (74 casi) e quello lombare (68 casi). Si segnala presenza di fatica estremamente intensa, riferita in particolare al rachide cervicale e al rachide lombare in 18 casi, molto intensa in 57. È stato inoltre valutato il grado di affaticamento muscolare in relazione alla postura (tabella II) e quale posizione il chirurgo ritiene indicata per la migliore manualità (tabella III) in relazione alla tipologia dei movimenti richiesti. Con appoggio avambraccio Il dolore è presente dopo l attività chirurgica nel 58% degli intervistati, il 34% non riferisce sintomatologia algica e l 8% non ha risposto alla domanda. La sintomatologia algica compare in media dopo 4,3 ore di lavoro (1-8). La presenza di algie articolari si è riscontrata in 43 dei 68 chirurghi che lavorano in stazione eretta, in 4 dei 7 che lavorano in posizione alternata e in 11 dei 17 che lavorano in posizione seduta. Alla domanda c è una particolare posizione scatenante il dolore? il 64% dei chirurghi non individua una particolare posizione scatenante il dolore, il 30% indica una specifica postura algica: ortostatismo 15; flessione della colonna 5; flessione del capo 4; busto in torsione 2; assenza di appoggio dell avambraccio 1; estensione del rachide 1; trazione con il braccio 1. Solo il 40% degli intervistati ha la possibilità di modificare tale posizione durante l intervento. Il dolore regredisce con il riposo in 76 chirurghi, mentre 13 hanno la necessità di assumere al bisogno farmaci per lo più FANS e miorilassanti. Il 48% dei 100 chirurghi intervistati esegue movimenti di autorilasciamento tra un intervento ed il successivo ma 87 riterrebbero utile uno schema di esercizi, solo 13 non ne ravvisano l utilità. Il 34% degli intervistati ha svolto fisiochinesiterapia nel passato, la maggior parte ha eseguito più di un tipo di trattamento (massaggi 23, esercizi 14, manipolazioni 12, terapia strumentale 11 e agopuntura 1). Dei 60 chirurghi che praticano discipline sportive solo 34 si applicano in maniera costante. Le discipline più praticate sono fitness (18) e jogging (17), seguite da nuoto (8) e ciclismo (7) ed in minima parte calcio (2), tennis (2), yoga (2), arti marziali (2) e pallavolo (1). Tabella II. Affaticamento muscolare in relazione alla posizione mantenuta in sala operatoria (% riferita ai chirurghi che hanno risposto) Affaticamento muscolare Minimo Medio Massimo In piedi 15 (16%) 36 (40%) 40 (44%) Seduto 36 (52%) 32 (46,5%) 1 (1,5%) Con appoggio avambraccio 30 (49%) 30 (49%) 1 (2%) Tabella III. Posizione per la migliore manualità (% riferite al totale dei chirurghi che hanno risposto) Posizione per la migliore manualità Movimenti Movimenti Movimenti Missing Ampi fini ampi e fini In piedi 53 (71,5%) 7 (9,5%) 14 (19%) 26 Seduto 3 (5%) 55 (87%) 5 (8%) 37 6 (16%) 29 (78,5%) 2 (5,5%) 63 Solo 9 chirurghi dei 100 intervistati riferiscono di conoscere le linee ergonomiche in chirurgia e solo 3 le applicano. Posizione di lavoro e fatica Borg Considerando la relazione tra la posizione di lavoro mantenuta dai chirurghi in sala operatoria e scala della fatica di Borg a livello dei vari distretti corporei, è risultato che la posizione di lavoro in stazione eretta comporta maggiore affaticamento a livello del rachide lombare (figura 4, χ2: p=0,03. Risposte 84 casi) Non è invece stata trovata alcuna relazione statisticamente significativa tra la posizione di lavoro e la fatica Borg riguardante gli altri distretti corporei. Appoggio avambracci e fatica Borg In base alla mediana della fatica soggettiva (2,9) i chirurghi sono stati divisi in 2 gruppi: presenza e assenza di fatica. Dei 33 chirurghi che non hanno la possibilità di appoggiare l avambraccio durante gli interventi chirurgici Figura 3. Affaticamento Borg in relazione alla postura mantenuta durante gli interventi chirurgici

4 G Ital Med Lav Erg 2009; 31:4 417 Figura 4. Appoggio avambracci e fatica Borg 20 (60,6%) lamentano fatica al termine dell attività lavorativa; mentre dei 63 che hanno la possibilità di appoggiare l avambraccio 27 (42,9%) lamentano affaticamento muscolare. Quattro chirurghi non hanno risposto. Discussione La maggior parte dei chirurghi che hanno compilato il questionario alla fine delle sedute operatorie manifesta fatica muscolare e dolore. Il tipo di specializzazione chirurgica e quindi la tipologia degli interventi, condiziona sia la posizione mantenuta in sala operatoria sia la durata degli interventi e l assunzione di posture statiche prolungate nel tempo. In particolare il 75% lavora prevalentemente in piedi con una durata media degli interventi di 4,3 ore (in alcuni casi fino a 8 ore) e il 50% degli intervistati afferma di non avere la possibilità di modificare la posizione durante l attività lavorativa. All interno del singolo intervento il tempo medio di postura fissa (2 ore) è estremamente variabile a seconda della specialità ed in alcuni casi può raggiungere le 6 ore consecutive. Il dolore è presente nel 58% dei chirurghi. Il problema della postura eretta in sala operatoria è già stato affrontato da altri autori i quali erano giunti alla conclusione che una delle caratteristiche del lavoro all interno di una sala operatoria è la necessità di mantenere la postura eretta per lunghi periodi di tempo (10, 11) condizione ritenuta fattore di rischio per l insorgenza di disturbi muscolo-scheletrici, soprattutto per gli arti inferiori, le ginocchia e il rachide (12-15). In Olanda è stato redatto un pacchetto di linee guida pratiche derivate da standard internazionali e dalle direttive della commissione europea (13). Per il lavoro in posizione eretta è stato creato un modello a semaforo che distingue tre livelli di rischio: verde, giallo e rosso. Il verde, livello di rischio minore, comprende una postura fissa minore di 1 ora consecutiva e una stazione eretta quotidiana minore di 4 ore; il giallo, rischio moderato, comprende una postura fissa maggiore di 1 ora consecutiva oppure una stazione eretta giornaliera maggiore di 4 ore; il rosso, rischio maggiore, comprende una postura fissa maggiore di 1 ora consecutiva e una stazione eretta quotidiana maggiore di 4 ore (9). Un indagine della Society of American Gastrointestinal Endoscopic Surgeons ha dimostrato che una percentuale tra l 8 e il 12% dei 149 chirurghi che hanno risposto al sondaggio ha riportato frequenti dolori o riduzione della sensibilità negli arti superiori al termine di operazioni laparoscopiche. Sono anche state riferite tendinopatie a livello dell eminenza tenar dovute alla scomoda impugnatura degli strumenti e tendiniti pettorali causate da un uso prolungato di pinze viscerali (4). Studi riguardanti la postura e soprattutto l appoggio dell avambraccio si sono sviluppati in particolare per la chirurgia in laparoscopia, in cui la presenza di un monitor e di strumenti pesanti rigidamente collegati alle apparecchiature condiziona una postura statica e una importante frequenza di movimenti del capo per spostare lo sguardo dal monitor al campo operatorio, hanno dimostrato frequente sviluppo di disturbi muscoloscheletrici (4, 5, 7, 8, 16-18). In uno studio condotto da Galleano et al nel 2006 si evidenzia che con l uso di adeguati appoggi il grado di affaticamento è significativamente ridotto a livello degli arti superiori e della colonna vertebrale, inoltre la precisione delle manipolazioni laparoscopiche e chirurgiche è aumentata. I supporti per gli avambracci consentono all operatore un miglior controllo dei movimenti delle mani e degli strumenti laparoscopici, grazie anche alla riduzione dei tremori fisiologici; sono utili nel prevenire o nel ritardare la comparsa del senso di fatica nei muscoli delle braccia, delle spalle, del rachide cervicale e dorsale durante l esecuzione di lunghe procedure chirurgiche. Infine tutti i partecipanti allo studio hanno trovato significativamente più semplice eseguire le procedure utilizzando gli appoggi per le braccia senza modificare il tempo di esecuzione dei singoli interventi (19). Durante la chirurgia endoscopica la flessione, la rotazione e l inclinazione del rachide cervicale, tipicamente presenti nella chirurgia tradizionale, sono sostituite dai problemi a livello del collo correlati allo scomodo punto di vista dei monitor (17). Varie ricerche hanno trovato una forte relazione tra i disturbi muscolo scheletrici del rachide cervicale e alti livelli di contrazione statica, carichi statici prolungati e posture di lavoro estreme che coinvolgono i muscoli del collo e delle spalle (20). La postura adottata solitamente richiede una contrazione statica prolungata della muscolatura del tronco, di quella scapolo-toracica e di quella scapolo-omerale, combinata con la contrazione ripetitiva di muscoli del polso, della mano e delle dita durante i lavori che richiedono un controllo motorio fine (21, 22). Nella nostra casistica riferiscono possibilità di appoggio globalmente 65 chirurghi, ma l appoggio avviene per lo più sul lettino e sul paziente, mentre solo 17 utilizzano

5 418 G Ital Med Lav Erg 2009; 31:4 specifici appoggi ergonomici e 51 riterrebbero utile migliorare l appoggio tramite supporti specifici. Dai nostri dati elaborati non emerge una relazione statistica significativa fra sintomatologia algica e postura chirurgica. Il 58% dei chirurghi intervistati afferma di avere dolore dopo l attività e, molto probabilmente, quantificandone l intensità tramite la Scala di VAS il dato potrebbe essere inficiato da numerosi missing. Tra i chirurghi che hanno risposto al quesito il distretto articolare maggiormente interessato da dolore è il rachide (soprattutto cervicale e lombare). Abbiamo avuto dati mancanti riguardanti il dolore, che interpretiamo come una non consapevolezza dell impegno posturale richiesto durante l intervento a causa dell impegno emotivo e intellettuale richiesto. Tale dato ci è confermato da altri lavori in cui il dolore muscoloscheletrico (low back pain and neck stiffness) è attribuito dal chirurgo stesso all avanzare dell età e al sovrappeso (16). In un altro studio condotto da Albayrak si evidenzia che i chirurghi sono così concentrati sull intervento che tendono a trascurare la propria postura (23). Diversamente la posizione mantenuta in sala operatoria e la postura fissa prolungata influenzano in maniera statisticamente significativa il grado di affaticamento muscolare soprattutto a livello del rachide lombare. Bibliografia 1) Patkin M. Ergonomic aspects of surgical dexterity. Med J Aust. 1967; 2: ) Wauben LSGL, van Veelen MA, Gossot D and Goossens RHM. Application of the ergonomic guidelines during minimally invasive surgery: a questionnaire survey of 284 surgeons. Surg Endosc 2006; 20: ) Matern U, Koneczny S. Safety, Hazards and Ergonomics in the Operating Room. Surg Endosc 2007; 21: ) Berguer R. Surgery and Ergonomics. 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