L importanza di una corretta Diagnosi e Diagnosi Differenziale nei Disturbi del Comportamento Alimentare

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1 L importanza di una corretta Diagnosi e Diagnosi Differenziale nei Disturbi del Comportamento Alimentare La denominazione comune, Disturbi del Comportamento Alimentare (DCA) raccoglie fondamentalmente tre quadri clinici: la Anoressia Nervosa, la Bulimia Nervosa e Disturbi del Comportamento Alimentare non Altrimenti Specificati (o atipici o parziali, subliminali, EDNOS) che raccolgono nel loro insieme una serie di manifestazioni disomogenee nella etiopatogenesi e nella sintomatologia. Da un punto di vista scientifico, rispetto al rapido divulgarsi dei DCA su tutto il territorio nazionale, attraverso la ricerca si è identificato un quadro sintomatologico dei DCA confluente nelle attuali descrizioni proposte dal DSM IV. Gli studi più recenti condotti sui DCA hanno messo in evidenza alcuni dati: - la loro prevalenza in soggetti adolescenti e di genere femminile - una loro rapida e recente diffusione anche nel mondo maschile - per la loro gravosa e decisa tendenza alla cronicizzazione, la presenza nell'età adulta - la tendenza alla combinazione reciproca attraverso un codice di malessere psichico legato all'alimentazione e all'instaurarsi di un circolo vizioso che viene a generarsi attraverso la Restrizione Disinibizione-Colpa/Allarme-Restrizione - la loro presenza in comorbilità in molti pazienti obesi (soprattutto gli EDNOS e tra questi una maggiore prevalenza del DAI). Da un punto di vista sociale, i DCA rappresentano un "male" in notevole incremento che interessa il singolo individuo nella sua interezza somato-psichica. I disturbi del comportamento alimentare sono patologie in continuo aumento ed attualmente la loro prevalenza, probabilmente sottostimata, si stima tra 1-4% nella popolazione giovanile. I soggetti che ne sono affetti sono morbosamente preoccupati del loro corpo e del loro peso ed attuano tutta una serie di comportamenti volti a ridurre tali preoccupazioni. Come evidenziato da numerosi studi catamnestici l evoluzione dei DCA è caratterizzata da una mortalità conseguente che si segnala, ad una catamnesi di 2-3 decenni, fino al 20% per l Anoressia Nervosa, sottotipo Restrittiva. La prognosi della AN è severa: il 30% dei malati guarisce a medio-lungo termine, il 30% resta con importanti disturbi del comportamento alimentare e il 30% presenta disturbi del comportamento alimentare associati ad altri disturbi psichici. Inoltre alcuni autori hanno mostrato che il tasso di guarigione decresce velocemente dopo una evoluzione della malattia di anni. L evoluzione della Bulimia Nervosa resta ancora largamente sconosciuta e i dati presenti in letteratura sono in disaccordo fra loro, il solo studio effettuato a lungo termine peraltro con notevoli vizi metodologici, ha rivelato che a 2 anni di trattamento nessuna paziente era indenne dalla Bulimia Nervosa (Yager et al.,1987) Fare una diagnosi di DCA non è semplice perché i soggetti che ne sono affetti malvolentieri spontaneamente parlano dei loro sintomi e spesso negano o minimizzano gli effetti negativi del loro comportamento alimentare. Inoltre i disturbi 1

2 del comportamento alimentare possono essere appannaggio di molte categorie di disturbi psichici e i disturbi dell alimentazione sono reperibili in molte patologie mediche, si impone allora la necessità di una precoce e corretta diagnosi e diagnosi differenziale necessarie alla programmazione dell appropriato e tempestivo intervento terapeutico considerata la gravità e la difficoltà nella prognosi dei DCA. Scopo del nostro lavoro è facilitare l identificazione ed il riconoscimento dei diversi quadri clinici e fornire alcuni elementi di diagnostica differenziale. ANORESSIA NERVOSA Diagnosi (vedi criteri DSM IV) L anoressia mentale, o psichica, o nervosa, rappresenta un quadro di non rara osservazione, caratterizzato da un comportamento alimentare disturbato la cui origine è psichica. La sintomatologia ha inizio con una delle seguenti modalità: 1. Necessità di ridurre il peso e la massa corporea per una percezione problematica del corpo dovuta al sovrappeso che induce ad iniziare una dieta dimagrante. 2. Sensazioni cenestesiche sgradevoli come gonfiore alla pancia, senso di nausea, dolori addominali che portano ad una progressiva e subdola riduzione dell apporto alimentare. La presa in carico di questo tipo di pazienti richiede una lettura globale che tenga conto, nello stesso momento, degli aspetti organici, metabolico-nutrizionali, endocrini e di quelli più specificatamente intrapsichici-relazionali, in particolare c è da considerare che la giovane età delle pazienti fa si che siano concretamente dipendenti dai genitori e dalla famiglia e non si può pertanto non tenere conto, nell intervento diagnostico e terapeutico, anche dei movimenti emotivi e comportamentali della famiglia. L intervento diagnostico di tipo medico-psichiatrico si rende necessario per accertare il disagio psichico e il danno biologico al fine di improntare un progetto terapeutico. Infatti può offrire i dati obiettivi per dimostrare alla paziente il grado di deterioramento fisico da utilizzare per il successivo intervento psicologico. Nelle pazienti anoressiche la constatazione del dimagrimento eccita una sensazione di onnipotenza e di dominio sul proprio corpo e sulla propria fame; e se non si smantella questa sensazione di onnipotenza è poi difficile motivarle ad accettare un programma terapeutico. L anoressia mentale riconosce validi i criteri diagnostici del DSM IV (vedi oltre) e del ICD-10. In quest ultimo si richiede in modo specifico che la perdita di peso sia autoindotta mediante l evitamento dei cibi che fanno ingrassare e che nel sesso maschile vi sia perdita dell interesse e della potenza sessuale. Infine, a differenza del DSM IV, che dà la precedenza alla diagnosi di Anoressia Nervosa rispetto a quella di Bulimia Nervosa, l ICD-10 esclude la diagnosi di ANORESSIA Nervosa. se sono state regolarmente presenti abbuffate alimentari. Diagnosi differenziale 2

3 Si impone sempre di fronte ad un paziente emaciato la necessità di escludere la presenza di un affezione organica o una malattia psichiatrica che comportino un rifiuto alimentare. La diagnosi differenziale tra l Anoressia Nervosa e altre forme di dimagrimento di origine psiconevrotica come: - le disfagie - gli spasmi esofagei e pilorici - le dispepsie sono di facile riconoscimento perché il dimagrimento è involontario e secondario al disturbo funzionale, inoltre troviamo la consapevolezza e la preoccupazione del paziente nei confronti della malattia e il desiderio di porvi rimedio. La diagnosi differenziale si impone anche nei confronti di danno neurologico o endocrino. E' necessario prendere in considerazione altre patologie potenzialmente responsabili della marcata perdita di peso, specialmente in quei casi con presentazione atipica (es. casi con esordio oltre i 40 anni). Nelle condizioni mediche generali (malattie gastroenteriche, neoplasie cerebrali, carcinomi occulti, sindrome da immunodeficienza acquisita [AIDS], insufficienza renale cronica, ecc.), a fronte di una grave perdita di peso, mancano sia in genere un disturbo dell'immagine corporea, sia il desiderio di dimagrire ulteriormente. Inoltre, la Sindrome dell'arteria mesenterica superiore (caratterizzata da vomito post-prandiale dovuto ad una ostruzione intermittente allo svuotamento gastrico), dovrebbe essere distinta dall'anoressia Nervosa, sottotipo Abbuffate/Condotte di eliminazione, in quanto l'emaciazione non è volontaria e il vomito non è autoindotto. Nel Disturbo Depressivo Maggiore si può verificare un marcato decremento ponderale legato ad una riduzione dell appetito che però non è intenzionale, e inoltre non è associato alla paura di ingrassare. Il rifiuto alimentare è legato al desiderio di morte, giustificato dalle idee di indegnità e di rovina. Inoltre l apatia evidente è in contrasto con l iperattività fisica delle pazienti anoressiche. Nella Schizofrenia possono essere presenti modalità bizzarre di alimentazione, spesso sono presenti idee deliranti riferite al cibo, e talora grave dimagrimento, senza tuttavia, nella maggioranza dei casi, che sia presente la distorsione dell'immagine corporea e la paura dell aumento del peso necessarie per porre la diagnosi di Anoressia Nervosa. Nel Disturbo Paranoide di Personalità il rifiuto del cibo può essere legato al tema delirante dell avvelenamento. Alcune delle caratteristiche dell'anoressia Nervosa possono soddisfare parte dei criteri per la Fobia Sociale, il Disturbo Ossessivo-Compulsivo ed il Disturbo di Dismorfismo Corporeo. Vi può essere infatti imbarazzo o disagio nel mangiare in pubblico come nella Fobia Sociale. Possono essere presenti, come nel Disturbo Ossessivo-Compulsivo, ossessioni e compulsioni correlate al cibo; oppure preoccupazioni riguardanti un difetto immaginario nell'aspetto fisico, come nel Disturbo di Dismorfismo Corporeo. Se il paziente con Anoressia Nervosa presenta paure sociali che sono limitate al solo comportamento alimentare, la diagnosi di Fobia Sociale non dovrebbe essere posta, 3

4 ma fobie non correlate al comportamento alimentare (es. eccessiva paura di parlare in pubblico) possono giustificare una diagnosi aggiuntiva di Fobia Sociale. Similmente una diagnosi aggiuntiva di Disturbo Ossessivo-Compulsivo può essere posta se sono presenti ossessioni e compulsioni che esulano dal cibo (per es. ossessioni di contaminazione); per la diagnosi addizionale di Disturbo di Dismorfismo Corporeo deve essere presente una tematica dismorfofobica non limitata ad una erronea percezione del corpo nella sua totalità o al peso (esempio, presenza di timore di avere il naso troppo grosso). Nell Ipocondria il timore e la convinzione di poter avere un grave disturbo a livello gastrico si basa sulla esasperata sensazione di pienezza, tensione, nausea. Anche nel disturbo di somatizzazione possono comparire: nausea, iporessia senza una base organica dimostrabili; ma in entrambi i casi il dimagrimento non è ricercato. Nella Bulimia Nervosa sono presenti ricorrenti abbuffate seguite da inappropriati comportamenti per evitare l'incremento di peso (per es. ricorso al vomito autoindotto), e preoccupazioni per l'aspetto fisico ed il peso corporeo. Contrariamente agli individui con Anoressia Nervosa, sottotipo con Abbuffate/Condotte di eliminazione, gli individui con Bulimia Nervosa riescono tuttavia a mantenere un peso corporeo maggiore o uguale a quello minimo normale e presentano un ciclo mestruale regolare. BULIMIA NERVOSA (vedi criteri DSM IV) Diagnosi Anche nella Bulimia Nervosa, come nell'anoressia nervosa, il paziente presenta una paura morbosa di ingrassare e ricerca un ideale estetico di perfezione. La crisi bulimica presenta due caratteristiche cliniche fondamentali: l'eccesso e la perdita di controllo. Il soggetto lotta, infatti, continuamente, tra il desiderio di magrezza e il bisogno incontrollato di assumere cibo. La Bulimia diviene dunque una vera e propria tossicomania da cibo. Diagnosi differenziale Ai fini di una diagnosi differenziale tra Anoressia di sottotipo con Abbuffate/Condotte di eliminazione e Bulimia Nervosa si prende in considerazione l'amenorrea: se c'è una perdita di peso che determina amenorrea si parla di anoressia di tipo bulimico; se i cicli mestruali sono presenti e il peso corporeo è mantenuto si parla di Bulimia Nervosa. La crisi bulimica va distinta dal comune mangiare troppo che in genere non si associa alla perdita di controllo; in secondo luogo si deve differenziare la crisi bulimica dalla sindrome Bulimia Nervosa. L iperfagia può essere definita come un eccessiva ingestione di cibo, superiore cioè a quella necessaria per il consumo basale che può protrarsi per notevoli periodi di tempo; fino ad ostacolare lo svolgimento delle normali attività. Malattie neurologiche come alcune epilessie parziali complesse, la sindrome di Kleine-Levin e la sindrome di Kluver-Bucy, possono dar luogo ad iperfagia, ma 4

5 raramente sono soddisfatti i criteri richiesti per la diagnosi di Bulimia Nervosa. L iperfagia spesso compare nei disturbi del sonno. Nell insonnia da apnea notturna con sonnolenza diurna compare una forma di iperfagia quasi obbligata per indurre a mantenere sufficienti livelli di vigilanza e ridurre il tempo di sonno nelle ore diurne, iperfagia che spesso è tale da indurre un notevole aumento di peso. L iperfagia può presentarsi nel diabete di tipo II. Tra i disturbi psichiatrici che possono indurre iperfagia il disturbo d Ansia Generalizzato talora può portare ad un aumento del desiderio di mangiare in continuazione, associato ad un elevato livello d ansia. Anche nei Disturbi dell Umore, e in particolare nella depressione atipica, è comune osservare un aumento dell apporto calorico soprattutto (CHO) attraverso l ingestione di carboidrati. Nella fase maniacale del disturbo Bipolare può manifestarsi un disturbo dell appetito con iperfagia correlato all esaltazione delle pulsioni vitali, tuttavia ciò raramente conduce ad un aumento di peso visto il notevole dispendio energetico presente in questi pazienti dovuto all aumento della attività. Uno dei temi presenti nei soggetti maschi affetti da dismorfofobia è la convinzione di un insufficiente sviluppo della massa corporea e muscolare, spesso centrata sulle dimensioni degli arti inferiori, ed associata al proposito di aumentare il peso corporeo attraverso un aumento dell introduzione delle calorie con comportamento iperfagico. Si realizza un quadro che può apparire come il disturbo contropolare dell Anoressia Nervosa in cui la distorsione dell immagine corporea conduce all esasperata ricerca del potenziamento della massa corporea. Nella schizofrenia è spesso rilevabile un significativo aumento di peso corporeo attribuibile all aumento dell appetito indotto dai farmaci antipsicotici. Nell obesità possono essere presenti iperfagia e/o crisi bulimiche ma generalmente mancano tutte le manovre tese a prevenire gli effetti delle abbuffate sul peso corporeo, quali vomito, lassativi, digiuni, anoressizzanti, esercizio fisico eccessivo. Alterazioni della condotta alimentare sono presenti nel disturbo di Personalità Borderline. DISTURBI DELL ALIMENTAZIONE NON ALTRIMENTI SPECIFICATI (EDNOS) Includono quei disturbi dell'alimentazione che non soddisfano i criteri di nessun disturbo dell'alimentazione specifico. Rientrano in questo gruppo il Disturbo dell'alimentazione Incontrollata (caratterizzato da ricorrenti episodi di abbuffate in assenza delle condotte compensatorie tipiche della bulimia), l'induzione di vomito dopo ingestione di piccole quantità di cibo, Masticazione e Rigetto senza deglutizione di grandi quantità di cibo, e più in generale i disturbi che pur presentando sintomi analoghi non soddisfano pienamente i criteri diagnostici di Anoressia e Bulimia. -Binge eating disorder (BED) Diagnosi 5

6 Il binge eating disorder, ovvero disturbo da alimentazione incontrollata, viene diagnosticato in persone che di solito sono in sovrappeso e che manifestano alcuni sintomi di patologia del comportamento alimentare senza però rientrare nella diagnosi di Bulimia Nervosa. Abbuffate simili a quelle presenti nella Bulimia Nervosa (vedi diagnosi di Bulimia Nervosa) presenti almeno 2 giorni a settimana per almeno 6 mesi. Assenza di vomito autoindotto e di tutte le condotte di eliminazione, motivo per cui le persone che soffrono di BED tendono con il passare dei mesi e degli anni ad evolvere verso forme di obesità di grado estremamente variabile. Presenza di un senso di vergogna (anziché di colpa) per il fatto di non riuscire a controllare la propria alimentazione. loro obesità. La probabilità di soffrire di un BED pare aumentare con l'aumentare Tale sindrome è caratterizzata da ricorrenti episodi di alimentazione impulsiva in assenza dell'uso regolare di comportamenti compensatori (come il vomito autoindotto, abuso di lassativi ed altri medicamenti, digiuni ed eccessivo esercizio fisico) che si riscontrano invece nel soggetto affetto da Bulimia Nervosa. L'episodio di Alimentazione Incontrollata o comportamento Binge-Eating, che costituisce il sintomo cardine di tale sindrome, si caratterizza per la presenza di entrambe i seguenti elementi: a) la quantità di cibo ingerito in un periodo di tempo circoscritto è significativamente maggiore di quella che la maggior parte della gente mangerebbe nello stesso tempo ed in circostanze simili; b) la perdita di controllo sul proprio comportamento alimentare: il soggetto sente di non essere in grado di smettere o di decidere la quantità e la qualità del cibo. E' importante ricordare che tale sintomo alimentare è presente in tutte le sindromi che compongono la categoria dei Disturbi del Comportamento Alimentare ed è indipendente dall'indice di massa corporea (BMI); è presente infatti nell'anoressia Nervosa di tipo purgativo, nella Bulimia Nervosa, nei Disturbi del Comportamento Alimentare Non Altrimenti Specificato e nel Disturbo da Abbuffate Compulsive che è associato raramente ad un peso normale e più frequentemente a diversi livelli di sovrappeso e/o obesità (BMI > = 25) come dimostrato dai dati epidemiologici sopra riportati. Vengono riferiti casi di persone in cui il comportamento alimentare incontrollato è scatenato da pensieri o situazioni che producono alterazioni disforiche, come depressione o ansia. Altri soggetti riferiscono invece sentimenti di tensione che trovano sollievo, unicamente, nell'abbuffata alimentare. Altre persone descrivono esperienze dissociative: riferiscono infatti di sentirsi, durante la crisi alimentare, come "ipnotizzati", "intorpiditi" o "fuori di sé". La durata e la frequenza del comportamento binge-eating sono variabili. Molti soggetti, per esempio, hanno difficoltà a distinguere il comportamento alimentare incontrollato in episodi separati. Alcuni mangiano infatti tutto il giorno, senza 6

7 programmare i pasti. Tuttavia possono facilmente ricordare se l'abbuffata si è o meno verificata in un certo giorno. Per fare diagnosi di Disturbo da Alimentazione Incontrollata gli episodi di abbuffata devono verificarsi, in media, almeno per due giorni alla settimana per un periodo minimo di sei mesi. A tale crisi di ingordigia segue senso di colpa, disgusto verso la propria persona ed un marcato abbassamento del tono dell'umore. Diagnosi differenziale I principali disturbi verso i quali va posta diagnosi differenziale con BED sono costituiti dall obesità e dalla bulimia nervosa. Come è stato rilevato nelle cliniche dimagranti, circa un terzo dei pazienti obesi presenta diagnosi di BED. Tra obesi BED e non BED sono state osservate delle differenze negli esami di laboratorio ed una maggiore frequenza di: 1) depressione, 2) ampie fluttuazioni di peso, 3) disturbi correlati all eccesso di peso. Questi aspetti nei pazienti BED si presentano in maniera più seria. Di fatto una differenziazione tra i pazienti con obesità idiopatica o secondaria e quelli BED-obesi può essere fatta mediante un accurata anamnesi somatica e psichiatrica ed una valutazione delle modalità di alimentazione. Inoltre va ricordato che è difficile differenziare i pazienti BED da quelli bulimici perché sono molto simili fra loro sotto l aspetto clinico, riguardo la comorbilità psichiatrica e le difficoltà di inserimento sociale. Essi si differenziano dai bulimici per il fatto che presentano limitate restrizioni dietetiche tra un episodio binge e l altro (mentre i pazienti bulimici dopo l episodio attuano restrizioni dietetiche). Inoltre i pazienti BED presentano una modalità di alimentarsi caotica con un discontrollo generale. Essi non cercano di regolarizzare il loro introito di cibo né durante né dopo l episodio, mangiano di più dei pazienti bulimici in entrambi i casi, sia durante i pasti che durante l episodio binge. Questo discontrollo influenza la regolazione del peso per cui, mentre alcuni pazienti bulimici sono normopeso, i pazienti BED hanno problemi sia con il peso sia con i disturbi ad esso correlati. Inoltre è molto più probabile che i pazienti con bulimia nervosa riportino l influenza di variabili esterne come difficoltà lavorative, severità eccessiva nella valutazione del proprio peso e della propria forma fisica e che riportino la presenza di una storia di depressione, alcool, droga ed abuso sessuale. I grossi problemi di diagnosi differenziale sono legati soprattutto alla sottotipizzazione della Bulimia che è stata distinta in forme con o senza condotte espulsive e che inevitabilmente ha finito per sollevare dubbi riguardo la coincidenza dei due disturbi (BED e BN), in considerazione del diverso peso che si riscontra nei 2 gruppi di pazienti. Nella Bulimia Nervosa senza condotte espulsive c è l iperattività fisica che nel B.E.D. non c è, inoltre si parla di giorni e mesi diversi. I soggetti affetti dal Disturbo da Alimentazione Incontrollata, che presentano gradi variabili di obesità ed una storia di diete, fallimenti e fluttuazioni di peso marcate, riferiscono che le loro inusuali abitudini alimentari ed il loro peso interferiscono nelle loro relazioni interpersonali, nel loro lavoro e nella propria autostima. Tali soggetti 7

8 riferiscono più frequentemente, in confronto a soggetti di peso uguale ma senza queste abitudini alimentari, disprezzo di sé, disgusto per le dimensioni corporee, depressione, ansia, preoccupazioni somatiche e vulnerabilità nei rapporti interpersonali. Si può riscontrare nel corso della vita una più elevata prevalenza di Disturbi Depressivi Maggiori, Disturbi Correlati a Sostanze e Disturbi di Personalità. -Night eating sindrome (NES) Diagnosi I criteri diagnostici provvisori per la Night Eating Syndrome sono i seguenti: - anoressia mattutina anche se il soggetto consuma la prima colazione; - iperfagia serale, in cui è consumato il 50% o più dell introito energetico giornaliero dopo l ultimo pasto serale; - insonnia caratterizzata da almeno un risveglio per notte con consumo di snack durante i risvegli; - ripetizione dei sopra indicati criteri per tre mesi o più; - i soggetti non soddisfano i criteri per la bulimia nervosa o il disturbo da alimentazione incontrollata. Sembra molto probabile inoltre che la comparsa della Night Eating Syndrome sia legata alla presenza di fattori di stress. Per quanto riguarda l incidenza i dati sembrano indicare circa il 2% della popolazione normale, il 9% dei pazienti obesi e il 27% dei pazienti severamente obesi ne siano affetti. Gli spuntini serali/notturni ricchi di carboidrati (circa il 70% delle calorie totali assunte) ed in modo particolare l elevato rapporto carboidrati /proteine suggeriscono che l alimentazione notturna è finalizzata a ristorare il sonno disturbato dei soggetti affetti da Night Eating Syndrome. Mettendo a confronto i soggetti obesi affetti da Night Eating Syndrome con i soggetti obesi senza questo disturbo, si è rilevato nei primi un più elevato livello di depressione e di bassa autostima, associato ad una minore perdita di peso. -Disturbo del comportamento alimentare aspecifico: il soggetto ha un alimentazione equilibrata, il peso è generalmente compreso entro i parametri normali del BMI (Indice di Massa Corporea), ma si procura vomito dopo i pasti per ottenere un ulteriore calo di peso -Exerciting: il soggetto, pur alimentandosi in modo equilibrato, ha l ossessione di bruciare calorie ricorrendo ad un intensa attività fisica (frequenta la palestra quotidianamente o si sottopone ad estenuanti sedute di cyclette). L obiettivo è mantenere un peso ideale o leggermente inferiore e di avere un corpo atletico invidiabile. La cultura della figura tonica e sportiva nasconde una sorta di anoressia mascherata. -Nibbling: 8

9 sbocconcellare continuamente il cibo, senza saziarsi e senza assumere un pasto normale: queste trasgressioni avvengono nel corso dei lunghi pomeriggi davanti al televisore in preda alla noia o nelle ore dedicate alla preparazione dei pasti per la famiglia. Generalmente non esiste un vero problema di peso ma una leggera depressione o una crisi di ansia. Il peso non è elevato perché inizialmente vengono scelti alimenti poco calorici come frutta, verdura, alimenti light, ma alla lunga, le quantità aumentano, variano gli spuntini e si ingrassa. -Vomiting: la persona mangia in modo compulsivo attuando abbuffate seguite da episodi di vomito, in tal modo, pur permettendosi di godere del piacere del cibo, non ingrassa o è poco in sovrappeso. CRITERI DIAGNOSTICI PER LA ANORESSIA NERVOSA (DSM IV) A. Rifiuto di mantenere il peso corporeo ad un livello pari o superiore a quello considerato sufficiente per l'età e la statura del soggetto B. Intensa paura di ingrassare o di aumentare di peso anche quando si è sottopeso C. Alterazione del modo in cui il soggetto vive il peso o la forma del corpo, o eccessiva influenza della forma e del peso del corpo sui livelli di autostima, o rifiuto di riconoscere la gravità dell'attuale condizione di sottopeso D. Nelle femmine dopo il menarca assenza di almeno tre cicli mestruali consecutivi Specificare il sottotipo: Con restrizione: Assenza abbuffate o condotte di eliminazione (ad es. vomito autoindotto, uso inappropriato di lassativi, diuretici o enteroclismi). Con Abbuffate/Condotte di Eliminazione: il soggetto presenta regolarmente abbuffate o condotte di eliminazione (per es. vomito autoindotto, uso inappropriato di lassativi, diuretici o enteroclismi) CRITERI DIAGNOSTICI PER LA BULIMIA NERVOSA (DSM IV) A. Presenza di ricorrenti episodi di abbuffate. Una abbuffata è caratterizzata da entrambi i seguenti punti: 1) mangiare, in un definito periodo di tempo (ad es. un periodo di due ore), una quantità di cibo significativamente maggiore di quello che la maggior parte delle persone mangerebbe nello stesso tempo ed in circostanze simili; 2) sensazione di perdere il controllo durante l' episodio (ad es. sensazione di non riuscire a smettere di mangiare o a controllare cosa e quanto si sta mangiando). B. Presenza di ricorrenti ed inappropriate condotte compensatorie per prevenire l'aumento di peso, come vomito, abuso di lassativi, diuretici, enteroclismi o altri farmaci, digiuno o esercizio fisico eccessivo. 9

10 C. Le abbuffate e le condotte compensatorie si manifestano entrambe in media almeno due volte alla settimana, per tre mesi. D. I livelli di autostima sono indebitamente influenzati dalla forma e dal peso corporei. E. L'alterazione non si manifesta esclusivamente nel corso di episodi di Anoressia Nervosa. Specificare il sottotipo: Con condotte di Eliminazione: Presenza costante di vomito autoindotto uso di lassativi, diuretici, o enteroclismi. Senza Condotte di Eliminazione: Presenza di altri comportamenti compensatori quali il digiuno o l'esercizio fisico prolungato CRITERI DIAGNOSTICI PER IL DISTURBO DA ALIMENTAZIONE INCONTROLLATA (DSM IV) A. Episodi ricorrenti di alimentazione incontrollata. Un episodio di alimentazione incontrollata si caratterizza per la presenza di entrambi i seguenti elementi: - Mangiare, in un periodo definito di tempo, una quantità di cibo assai superiore a quella che la maggior parte delle persone mangerebbe in un periodo di tempo e in circostanze simili - Sensazione di perdita di controllo nel mangiare durante l episodio (ad es.sensazione di non riuscire a fermarsi mentre si sta mangiando) B. Gli episodi di alimentazione incontrollata sono associati con tre o più dei seguenti sintomi: -mangiare molto più rapidamente del normale -mangiare fino a sentirsi spiacevolmente pieni -mangiare grandi quantitativi di cibo senza sentirsi eccessivamente affamati -mangiare soli a causa dell imbarazzo per quanto si sta mangiando -sentirsi disgustato verso se stesso, depresso, o in colpa dopo le abbuffate C. E presente marcato disagio riguardo al mangiare incontrollato D. Il comportamento alimentare incontrollato si manifesta, mediamente, almeno per due giorni alla settimana in un periodo di sei mesi E. L alimentazione incontrollata non risulta associata con l utilizzazione sistematica di comportamenti compensatori inappropriati (ad es. digiuno, vomito, esercizio fisico prolungato, purganti, diuretici) 10

11 BIBLIOGRAFIA -Abraham S.F., Mira M., Rolfe J., Richard S.L., "Long term follow-up bulimia nervosa patients. In: Abraham D., Uewelyn-Jones P. Eating disorders and disordered eating.australian Ashwood House,1988, pp Bruch H., Patologia del comportamento alimentare. Feltrinelli,Milano,1997 -Casper R.C., Eckert E.D., Halmi K.A.et AL., Bulimia, its incidence and clinical importance in patients with anorexia nervosa Arch.Gen.Psychiatry, 37: ,1980 -Bruch H., Anorexia Nervosa and its differential diagnosis.j.nerv.ment.disease,141: , Bruch H., Eating disorders.new York,Basic Book, Cassano, Pancheri e Al. Trattato Italiano di Psichiatria. Masson.Milano -Crisp A.H., Callender J.S.,Halek C., Hsu L.K.G., Long-term mortality in anorexia nervosa.a 20-years follow-up of the Saint-George s and Aberdeen cohorts.br.j.psychiatry,161: , D Ecclesia F., Mazzarini N., Ceccarelli G., Leotta S. Binge Eating Disorder.ADI MAGAZINE Vol.IV n.2: Giugno Hudson J.I.et Al., A controlled study of lifetime prevalence of affective and other psychiatric disorders in bulimic outpatients.am.j.psychiatry,144: ,1987 -Palazzoli Selvini M., L anoressia mentale.feltrinelli.milano, Patton G.C. Mortality in eating disorders.psychol.medicine,18; , Samuel-Lajeunesse B., Le prognostic de l anorexie mentale. Revue de Neuropsichiatrie de l Enfant,15(6): , Theander S., Outcome and prognosis in anorexia nervosa and bulimia. Some results of previous investigations. Compared with those of a Swedish long-term study J.Psychiatric Research,35: ,