PSICOPATOLOGIA DELL OBESITA. ORDINE DEI MEDICI RAGUSA 20 OTTOBRE 2012 DR. GIUSEPPE SAPIENZA psichiatra

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1 PSICOPATOLOGIA DELL OBESITA ORDINE DEI MEDICI RAGUSA 20 OTTOBRE 2012 DR. GIUSEPPE SAPIENZA psichiatra

2 Traccia della presentazione La dimensione del fenomeno Indicazioni sulla prevenzione I quadri clinici in psicopatologia Le ipotesi neurobiologiche Introduzione ai concetti di schema corporeo e immagine corporea Gli interventi riabilitativi

3 La dimensione del fenomeno Obesità è ormai emergenza mondiale Un epidemia mondiale Negli USA l obesità infantile è epidemica L obesità infantile è un problema di notevole rilevanza a socae sociale I bambini mangiano troppo e male Obesità sempre più bambini dal chirurgo Sempre più bimbi da chirurgo per obesità

4 La dimensione del fenomeno L allarme dell OMS Nel mondo 300 ml di obesi Numero destinato ad aumentare Grave in USA ed Europa, anche in Asia, India, Cina e Giappone. Non assente in alcune regioni dell Africa e Sud America Circa 4% dei bb. In Europa è obeso con tendenza ad aumentare Circa 2-8% costi sanitari dovuti ad obesità

5 Indicazioni sulla prevenzione Gli elementi chiave per la prevenzione ed il trattamento dell obesità sono identificati: 1.Alimentazione i corretta 2.Ruolo o delle e famiglie 3.Attività fisica

6 Indicazioni sulla prevenzione Ministero della Salute (campagne prevenzione) prima regola prevenire: Abituare il b. a 3 pasti regolari + 2 spuntini Non premiare il b. con troppi spuntini i Non insistere ste e quando il b. è sazio Bilanciare l apporto proteico Abituare il b. ai giochi all aperto e all attività fisica

7 Indicazioni sulla prevenzione La cultura della corretta alimentazione inizia dalla mamma: Lo stile femminile attivo, tipico delle donne, con attività extradomestica risulta più attento e fa parte di un progetto di benessere e forma fisica Le madri di famiglia più tradizionali sono più distanti da stili salutistici: meglio seguire la tradizione con pasti completi, abbondanti e gradevoli

8 Indicazioni sulla prevenzione La cultura della corretta alimentazione si impara da bambini: I b. non vanno lasciati «liberi di mangiare come e quando vogliono», è difficile far amare ai b. la frutta e verdura con meno dolci, aiutarli a capire qual è un rapporto sano ed equilibrato con il cibo, anche a causa degli spot pubblicitari

9 I quadri clinici in psicopatologia Fattori etiopatogenetici nell organizzazione di anomale forme strutturanti l immagine corporea: - Studi psicodinamici - Studi cognitivo-comportamentali - Studi teoria dell attaccamento (Bowlby)

10 Sin dalla nascita, si susseguono delle tappe ognuno dei quali caratterizzata t da pulsioni i libidiche dominanti, e da successive modalità di appagamento. Ogni stadio dello sviluppo ha in sé un significato evolutivo e, a seconda delle gratificazioni i i o delle frustrazioni ottenute durante il suo decorso, saranno presenti nella personalità dell'adulto d lt dei trattitti riconducibili al loro adeguato superamento oppure fissazionii i o regressioni, i dovuti ad insuccesso

11 Durante il primo anno di vita (fase orale) il bambino entra in contatto libidico con il mondo principalmente mediante la bocca, connessa alla funzione alimentare. Poppare, succhiare sono le prime espressioni della pulsione sessuale eilseno materno è il suo primo oggetto. La relazione oggettuale è però ambivalente, in quanto lamadre è oggetto d'amore quando gratifica il suo bisogno o di odio quando lo nega. Posizione schizo-paranoide (Melania Kleine) Se il bambino, in questa fase orale, sperimenta buon equilibrio nella sua «relazione oggettuale» e, quindi, nella connessa funzione alimentare, troverà tale equilibrio anche nell'età adulta, senza dover ricorrere, di fronte alle difficoltà e strss della vita, arapporti di forte dipendenza da figure affettivamente significative. Se invece v è stata una relazione oggettuale frustrante, le situazioni stressanti della vita adulta potranno indurre fenomeni di regressione e comportamenti di dipendenza ricorrendo al cibo come strategia di adattamento di fronte a situazioni problematiche ed emotivamente coinvolgenti.

12 L OBESITA RAPPRESENTA IL FRUTTO DI UNA TIPICA MODALITA RELAZIONALE OVE SONO STATI ACCUDITI I BISOGNI MATERIALI DEL BAMBINO A SCAPITO DELE SUE ESIGENZE PSICHICHE SI CREA UN MASSICCIO MECCANISMO DI INTROIEZIONE GLI OBESI HANNO BISOGNO DI UN OGGETTO RASSICURANTE CHE IDENTIFICANO CON IL CIBO IL SOGGETTO, ATRAVERSO L INTROIEZIONE, TENDE A MANTENERE IL POSSESSO DELL OGGETTO, OGGETTO DETERIORATO. CIRCOLO VIZIOSO CHE SI PRESENTA COME DINAMICA TOSSICOFILICA CHE NON HA POSSIBILITA DI ESSERE SODDISFATTA.

13 L obesità, così come i Disturbi del Comportamento Alimentare in genere, sarebbe dunque la manifestazione di un mancato o insoddisfacente superamento della fase orale dello sviluppo psicosessuale e questo fa pensare all'individuo obeso come - soggetto debole - Carattere fragile - eccessivamente bisognoso di affetto e di gratificazioni i i immediate che, qualora non vengano immediatamente soddisfatte, lo condurrebbero alla ti tristezza. t

14 Secondo i principi del comportamentismo, ogni tipo di comportamento è il risultato dell'interazione tra individuo e ambiente, e la sua emissione sarà tanto più frequente quanto più numerosi e frequenti saranno gli stimoli ambientali rinforzanti. Un comportamento sarà destinato ad estinguersi quando verranno meno i rinforzi positivi o quando, anche in presenza degli stessi, verranno emessi comportamenti alternativi più vantaggiosi.

15 lo stile alimentare dell'obeso: -fornisce dei rinforzi i positivi, i strettamente tt t connessi con il cibo, quali il soddisfacimento del gusto e la soddisfazioneione della fame -fornisce altri rinforzi, non direttamente connessi con il cibo e la fame, ma spesso più potenti, nel perpetuare il comportamento di ricerca ed assunzione del cibo, quali la riduzione dell'ansia e della tristezza.

16 Orientamento interno/esterno Orientamento internalizzato: le emozioni primarie sono ben discriminate (fin dal primo anno di vita) in quanto la figura di riferimento esprime il proprio stato emotivo in modo non ambiguo Orientamento esternalizzato: basato su uno stile di attaccamento caratterizzato da atteggiamenti ambivalenti della figura di riferimento. L individuo si definisce solo a partire da una referenza esterna (prevalente nei soggetti con DCA)

17 Campo dipendenza/ indipendenza Questa dimensione i fa riferimento i alla tendenza a ricercare nell ambiente percettivo informazioni e punti di vista degli altri Soggetti campo dipendenti : fanno affidamento ai riferimenti esterni (notevole sensibilità ai segnali emotivi provenienti dal contesto interpersonale) Soggetti campo indipendenti :meno sensibili all ambiente relazionale esterno, alle relazioni sociali

18 Organizzazione di tipo Disturbi Alimentari Psicogeni Bisogno incondizionato di approvazione degli altri + paura di una disconferma NECESSITA /TIMORE DI UN RIFERIMENTO ESTERNO Ricerca di sintonia i con le aspettative ti dell altro lt Ipercritica verso gli altri per neutralizzare l impatto di eventuali rifiuti o disconferme

19 I patterns genitoriali Brunch (1973): genitori dei pazienti con DCA mostrano una eccessiva focalizzazione sull alimentazione (cibo= mezzo per dare conforto e sollievo) Rizzuto e coll. (1981): la madre non riesce ad adempiere al ruolo di specchio

20 Organizzazione di tipo Disturbi Alimentari Psicogeni CONTESTO FAMILIARE: scarsa o distorta comunicazione degli affetti alternanza tra momenti di comprensione e di distacco alternanza tra piena approvazione e ipercriticismo DELUSIONE

21 I patterns genitoriali Il controllo sulla relazione prevale su tenerezza e calore emotivo Ruolo genitoriale con attenzione verso aspetti formali e scarso piacere verso la relazione LE INTERAZIONI NON SONO MODULATE DAI COMPORTAMENTI T O DAI SEGNALI EMOTIVI DEL BAMBINO MA DAGLI STATI INTERNI DELLE MADRI

22 Hilde Bruch, facendo propri alcuni presupposti dell'impostazione psicodinamica ed integrandoli con osservazioni dirette sulle famiglie dei bambini e degli adolescenti obesi, ha fornito un modello patogenetico dell'obesità di grande interesse. Non sempre i genitori riconoscono adeguatamente i bisogni del bambino. Il cibo diventa l'unico o quantomeno il principale strumento per rispondere alle esigenze infantili e il bambino, ricevendo cibo, in modo del tutto indipendente dai suoi bisogni, diventerà da una parte incapace di riconoscere le proprie sensazioni di fame e sazietà, dall'altro ricorrerà passivamente al cibo ogniqualvolta provi sensazioni sgradevoli.

23 LA FAMIGLIA DELL OBESO Padre scialbo e debole, spesso sottomesso alla figura materna. Madre aggressiva e prepotente. Non riesce ad elargire sicurezza ed affetto e compensa con iperalimentazione. Non riconosce i bisogni del figlio e questo fa si che il figlio non riconosca i suoi stimoli interni. Vive nel terrore dell allontanamento del figlio e gli impedisce qualsiasi attività che possa renderlo più autonomo. Ambiente ambivalente ed incoerente. Il figlio non riesce a delineare la propria identità. HILDE BRUCH (1973)

24 LA FAMIGLIA DELL OBESO Vari tipi di transazioni familiari che hanno in comune una modalità: la presenza di legami fragili che scoraggiano lo sviluppo dell individuo e la sua autonomia. Clima di pseudoarmonia che è l espressione di una eccessiva protezione e di una incapacità di risolvere i conflitti. Estrema passività, ità scarsastima di sé, forte paura di essere respinti, grande bisogno di essere aiutati e riconosciuti dagli altri. S. MINUCHIN (1976)

25 Il modello della Bruch ha posto in rilievo: la difficoltà a riconoscere adeguatamente le proprie sensazioni corporee, ed in particolare, quelle della fame e della sazietà, nonché a descrivere con il termine "fame"" bisogni, i sensazioni i o stati ti emotivi del tutto diversi tra loro.

26 HILDE BRUCH (1973) La Bruch individua quattro tipi di obesità psicogena: OBESITA EGOSINTONICA OBESITA REATTIVA OBESITA EVOLUTIVA OBESITA SCHIZOIDE

27 OBESITA EGOSINTONICA Persone che per una serie di eventi personali, familiari, culturali e spesso anche genetici hanno sviluppato una tendenza all obesità allobesità che però vivono senza problemi. Sono persone in genere estroverse, brillanti, che raggiungono posizioni i i sociali anche molto importanti, hanno un buon senso della realtà e non hanno problemi di immagine corporea. A volte durante l adolescenza hanno tentato di dimagrire, ma le difficoltà, il malumore, l irritabilità scatenata dalle restrizioni alimentari li hanno convinti a desistere. Sono persone psichicamente sane e se vengono incluse tra gli obesi psicogeni è per indicare che all origine non c è una causa organica, ma semplicemente una tendenza di fondo, una scelta, che nasce sicuramente dall introiezione di modelli culturali, ma soprattutto da situazioni familiari dove il cibo è stato proposto come oggetto piacevole e non colpevolizzante.

28 OBESITA REATTIVA Tipica dell età adulta. In questi casi l aumento di peso segue eventi di perdita o di fallimento materiali o affettivi. i Si tratterebbe, in definitiva, di una forma di depressione larvata, in cui il vissuto di perdita stimola un bisogno compulsivo a mangiare. I soggetti sono consapevoli dei loro eccessi e vorrebbero fare qualcosa, ma non ci riescono. L l i i d di di tt d i La compulsione a mangiare spesso accade di sera o di notte quando i pz si sentono più soli ed abbandonati. Cibo come elemento sedativo e consolatorio. Gli AA anglosassoni parlano di mangiatori notturni.

29 OBESITA REATTIVA HILDE BRUCH (1973) -BINGE EATING DISORDER -NIGHT EATING SYNDROME AJ. STUNKARD (1959)

30 OBESITA EVOLUTIVA HILDE BRUCH (1973) Caratterizzata da un più complesso intreccio di eventi familiari e psicologici che l autrice fa risalire ad un eccesso di gratificazioni materiali, tra cui il cibo, a scapito di scarse gratificazioni psichiche, all interno di una pseudoarmonia domestica dove, nel contesto di una insanabile e perenne crisi di coppia, la rabbia ed il rancore rimangono inespresse e quindi non riconoscibili dal bambino. Il momento del pasto, quindi, assumerebbe un valore simbolico: bisogna ingoiare tutto, mostrarsi estremamente passivi. Il cibo viene vissuto come una panacea per tutti i problemi e tutti i conflitti. Il bambino, posto di fronte ad una situazione di questo genere, svilupperebbe ansia, rabbia ed un senso di frustrazione continua, che i genitori cercano di sedare con il cibo. Il bambino non riesce più a riconoscere i suoi reali bisogni e a sviluppare una g situazione di autonomia e individualità.

31 OBESITA SCHIZOIDE HILDE BRUCH (1973) Questi pazienti hanno una scarsa autonomia, un identità molto labile, una difficoltà a stabilire un confine tra il sé e il non sé, per cui hanno spesso la sensazione di poter essere guidati da forze esterne. L isolamento è notevole e la soglia alle frustrazioni è molto bassa, spesso tendono ad evitare qualsiasi contatto con gli altri, escluso il cerchio familiare, entro il quale si rinchiudono. A volte tentano una cura dimagrante, ma si fermano perché spesso sono spaventati dalle reazioni di rabbia e di malessere da cui sono presi, vivono un senso di inadeguatezza molto forte, sono convinti di non essere idonei ai compiti, anche i più semplici, vi è una notevole abulia che è aggravata da una fuga in un mondo interno di fantasticherie. Sono soggetti che spesso tendono a scompensarsi e così evidenziare i Sono soggetti che spesso tendono a scompensarsi e così evidenziare i sottostanti processi psicopatologici, come succede, a volte, dopo cure dimagranti.

32 IL CARATTERE DELL OBESO Modalità relazionale che tende a costituirsi come una forte dipendenza da un oggetto esterno che dovrebbe essere fonte di sicurezza e di aumento della autostima ti e della forza. Il cibo assolve la funzione di un oggetto sostitutivo. Essi presentano una dinamica di bramosia molto intensa, che può spostarsi, quando non si fissa sul cibo, anche su situazioni o altre sostanze costituendo una TENDENZATOSSICOFILICA DI BASE. Difficoltà a riconoscere e differenziare gli stimoli interni: grande difficoltà a distinguere tra fame e voracità (alexitimia: incapacità di verblizzare le emozioni). Difficoltà ad esprimere una opposizione, a dire di no. Il rifiuto dell altro è vissuto come una minaccia di morte alla propria integrità. Il mangiare serve per compensare questo senso di morte: cibo come fonte di vita e di forza. INGOIANO TUTTO. INVADERE LO SPAZIO

33 COMPORTAMENTI ALIMENTARI PSICOPATOLOGICI GRIGNOTTAGE IPERFAGIA PRANDIALE ABBUFFATA

34 IPERFAGIA PRANDIALE PIACERE PER IL CIBO ASPETTO PREVALENTEMENTE CONVIVIALE MANTENIMENTO DEL CONTROLLO SULLE QUANTITA ASSENZA DI MALESSERE PSICOLOGICO LEGATO ALL ASSUNZIONE DEL CIBO STESSO RISULTATODICONSOLIDATEABITUDINI FAMILIARI

35 GRIGNOTTAGE Mangiucchiare piccole quantità di cibo, soprattutto dolci e grassi durante buona parte della giornata Mangiare lentamente t e apprezzare ciò che si sta mangiando Mangiucchiare in risposta a noia o malesseri vari Bassa autostima, tratti ansiosi, veri e propri disturbi d ansia edell umore

36 ABBUFFATA Assunzione di cibo caratterizzta da: - quantità enormi - assunzione disordinata e caotica - assunzione automatica e passiva - bisogno di mangiare inarrestabile e veloce - mancanza di controllo - mancanza di piacere - cessazione per dolore o per la fine del cibo - sensi di colpa, di angoscia, vergogna - assunzione di cibo in solitudine

37 OBESITA e DISTURBI della CONDOTTA ALIMENTARE BINGE EATING DISORDER (BED) ASPETTO SOGGETTIVO SENSAZIONE PERDITA CONTROLLO ASPETTO OGGETTIVO QUANTITA CIBO INGERITA Fairburn e Cooper, 1993

38 OBESITA e DISTURBI della CONDOTTA ALIMENTARE BINGE EATING DISORDER (BED) - Caratterizzato dalla frequente comparsa di gravi abbuffate che si verificano, in media, almeno due volte alla settimana in un arco di tempo di almeno sei mesi. -Le crisi di voracità, oactà,durante le quali il pz assume grandi ga quantità tà di cibo cboin poco tempo, non sono seguite da comportamenti mirati a consumare le calorie a non assorbire i nutrienti, quali il vomito o l abuso di lassativi e diuretici. -Intaledisturboil piacere per il cibo è scomparso e l unico parametro considerato è quello quantitativo. - L aspetto conviviale è totalmente scomparso ed il cibo risulta essere un grande problema attorno al quale ruota buona parte dell esistenza e per questo viene speso detestato dal soggetto che se ne sente schiavo.

39 OBESITA e DISTURBI della CONDOTTA ALIMENTARE FAMILIARITA PSICHIATRICA POSITIVA ESPOSIZIONE EVENTI TRAUMATICI SOVRAPPESO DIETA RESTRITTIVA BED Stice et al., 2002; Tanofsky-Kraff et al., 2004; Tanofsky-Kraff et al., 2006

40 NIGHT EATING SINDROME Un altro quadro peculiare associato all obesità è la NES non ancora caratterizzata come un quadro sindromico indipendente e non presente nel DSM. Già nel 1955 Stunkard e coll. hanno descritto per la prima volta l associazione tra abbuffate serali e/o notturne, insonnia e anoressia mattutina. Tali caratteristiche circadiane si accompagnano a simili variazioni del tono dell umore, essendo il disturbo spesso associato all Episodio Depressivo Maggiore con caratteristiche atipiche. La NES è poco frequente nella popolazione generale (circa 1,5%), mentre nelle casistiche cliniche la prevalenza oscilla tra il 7.9% ed il 43% dei soggetti obesi.

41 NIGHT EATING SINDROME Birketvedt e coll. hanno riscontrato, fra le caratteristiche associate a NES, insonnia iniziale e centrale, elevati livelli di cortisolo e una cronica attivazione dell Asse Ipotalamo-Ipofisi-Surrene, con ridotta risposta dell ACTH e del cortisolo al CRH. Questo particolare assetto endocrino può, secondo gli autori, conseguire da un esaurimento delle capacità di risposta dell asse HPA per iperattivazione cronica e sarebbe coerente, quindi, con l idea che la NES sia una condizione correlata allo stress. Diversamente dai binge eaters, i night eaters mangiano, in ogni episodio, piccole quantità di cibo, in genere carboidrati e il numero di risvegli è di 1.7 per notte. Le differenze fondamentali tra BED e NES sono, quindi, le dimensioni dell abbuffata, il momento in cui questa ha luogo e le caratteristiche di comorbidità, in quanto la NES è associato più frequentemente al Disturbo Depressivo Maggiore.

42 EATING EMOZIONALE Situazione vissuta da quei soggetti che mescolano le emozioni con l'assunzione di cibo e usano il cibo per far fronte alle emozioni che ogni giorno incontrano. L eating emozionale comprende vari stili alimentari e le diverse motivazioni ed emozioni che accompagnano la necessità di usare il cibo, spesso in grande quantità, con il fine ultimo di affrontare situazioni di noia, di ansia, di rabbia o di depressione.

43 EATING EMOZIONALE MANGIATORI ANSIOSI Il legame tra ansia e alimentazione i è da tempo riconosciuto. Esso è frequentemente sperimentato quando si verifica un senso di apprensione o di preoccupazione p per un evento futuro che sarà spiacevole o pericoloso.

44 EATING EMOZIONALE MANGIATORI ANNOIATI La noia è fortemente associata all eating emozionale ed è forse la più comune forma di mediazione emozionale nell alimentazione. A volte il cibo, per alcuni pazienti, può essere l unica motivazione legittima per interrompere un attività noiosa. E molto frequente nelle casalinghe che si ritrovano a non sapere cosa fare, perciò iniziano a cucinare e a mangiare. Poiché la noia non è associata a sintomi evidenti, talora può essere difficile da identificare. Può essere utile, perciò, analizzare, insieme al paziente, la registrazione del cibo consumato e verificare se i momenti della giornata, in cui più frequentemente perde il controllo, si associano asituazioni i i in cui egli non aveva niente di stimolante t da fare.

45 EATING EMOZIONALE MANGIATORI TRISTI Una delle più comuni immagini che tutti hanno di un individuo affetto da eating emozionale è quella di cercare di sconfiggere la tristezza mangiando. La tristezza deve essere tenuta ben distinta dalla depressione. In entrambi i casi c è cè un esperienza di perdita, ma mentre la tristezza può essere considerata una risposta fisiologica dell organismo, la depressione no. La tristezza, infatti, può essere una reazione desiderata che deriva da unarealistica analisi i di un evento spiacevole di perdita o di delusione.

46 EATING EMOZIONALE MANGIATORI SOLI La solitudine è spesso associata all eating emozionale perché il cibo è usato come sostituto di qualcosa che manca. Tuttavia l aumento di peso conseguente non fa altro che accrescere le difficoltà di instaurare un adeguata relazione con gli altri. Nella definizione i i di solitudine si contemplano sia la mancanza di contatto con gli altri che contatti presenti ma superficiali.

47 EATING EMOZIONALE MANGIATORI ARRABBIATI E ampiamente dimostrato che in molte persone la rabbia, sotto forma di risentimento, amarezza, gelosia, indignazione e frustrazione, è associata all Eating emozionale e al mangiare in eccesso. Assai spesso questi sentimenti derivano dal fatto che non si riesce ad ottenere quello che si desidera. Ci sono molti modi per scaricarla, tra i quali il mangiare è uno dei più frequenti: numerosi studi hanno infatti evidenziato che esiste una relazione molto stretta tra alimentazione in eccesso e rabbia repressa, definibile come un sentimento vissuto ma non espresso manifestamente. Il mangiare può essere per molte persone un modo per far fronte alla rabbia che non sono in grado di esprimere apertamente.

48 EATING EMOZIONALE MANGIATORI CELEBRATIVI Sono quei soggetti che trovano impossibile gioire di qualcosa di positivo e di importante senza abusare con il cibo. Il mangiare nella nostra cultura gioca un ruolo primario in quasi tutte le relazioni sociali, perciò chi abitualmente t usa il cibo per rendere la propria vita sociale felice trova molta difficoltà nel prendere parte ad un evento senza mangiare o bere in eccesso.

49 Altri AA. hanno trovato altre tipologie di modelli alimentari: 1 Emotional eating ( mangiare per gestire i sentimenti ) 2 Fresh food,fast f food ( cibi precotti,ad alto contenuto t calorico; pochi alimenti freschi ) 3 Task snacking ( mangiare mentre si fanno altre cose ) 4 Sensory,spiritual nourishment ( insaporire al cibo con significati ) 5 Eating atmosphere (l estetica e l ambiente del pasto ) 6 Social fare ( mangiare da soli vs mangiare in compagnia) Per concludere che. SONO AUSPICABILI ALTRE RICERCHE PER VALUTARE IN CHE MISURA PRATICARE E IMPLEMENTARE QUESTI EATING STYLES POSSONO INTERAGIRE CON IL SOVRAPPESO E L OBESITA

50 Sindromi psichiatriche L obesità si riscontra frequentemente in molteplici sindromi: - Sindromi ansiose - Sindromi i depressive - Disturbo Bipolare - Disturbi di Personalità - Disturbo controllo impulsi - Sindromi Schizofreniche

51 Bulimia Nervosa Criteri diagnostici DSM IV 1. Presenza di crisi i bulimiche i (abbuffate); discontrolli comportamento alimentare con ingestione di una grande quantità di cibo in un intervallo di tempo generalmente piuttosto breve (2 ore) 2. Alla crisi bulimica, che si verifica in assoluta solitudine, seguono sensi di colpa e depressione dell umore conseguenti al fatto di aver perso il controllo sul proprio p comportamento alimentare 3. Successivamente comportamenti compensatori (digiuno, iperattività fisica, vomito autoindotto, abuso di lassativi, diuretici etc.) atti a ridurre l impatto dell abbuffata 4. Come nell"anoressia Nervosa sono presenti sia la paura dell aumento di peso che la non corretta valutazione del proprio aspetto fisico ma non si arriva all emaciazione

52 Le ipotesi neurobiologiche un recente studio su Lancet ha evidenziato, iato mediante PET, che i soggetti obesi hanno carenza di recettori dopaminergici direttamente proporzionale p all indice di massa corporea B.D.I. (tanto maggiore l indice quanto minore il numero di recettori) (Wang et al. 2001). La carenza di recettori DA è responsabile della carenza delle sensazioni di piacere e disfunzione del sistema della ricompensa

53 Le ipotesi neurobiologiche La carenza di recettori DA, responsabile delle sensazioni di ricompensa e di piacere è tipica delle forme di dipendenza ed è stata riscontrata anche nel cervello dei tossico- dipendenti e degli alcolisti. Volkow et al. 2003, hanno dimostrato che la DA svolge un ruolo nella assunzione del cibo indipendentemente da quello svolto nella regolazione del piacere.

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55 Le ipotesi neurobiologiche Ciò comporta una spinta ad una eccessiva alimentazione per stimolare, nel cervello, più intensamente i circuiti del piacere (reward). La carenza dei recettori DA può spiegare gli insuccessi nel mantenere i risultati delle diete e conseguente crollo dell autostima L esercizio fisico interviene anche nei circuiti DA-ergici e può giovare su questo fronte.

56 Gli interventi riabilitativi È stata proposta, con successo, l uso della realtà virtuale nel trattamento dell obeso in quanto permette di modificare anche gli aspetto neuropsicologici (body image). G.Riva Istituto auxologico italiano Milano, 2008

57 Introduzione ai concetti di schema corporeo e immagine corporea studi sul corpo quale «rappresentazione»: - Neurologici (Bonnier, 1905; Head, 1926; Simmel, 1956) - Psichiatrici (Kolb, 1954 Schoenfeld, 1966) - Psicodinamici (Federn, 52; Erikson, 50; Fisher & Cleveland, 68 - Fenomenologici (Mereau Ponty, 65; Galimberti, 1983) - Clinici (Stunkard &Mendelson, 61; Casper et al. 1979) - Sociologici (Featherstone, 82; Frank, 91; Schilling, 83) - Psico-sociali sociali (Garner et al. 80; Cash&Green, 86;Kaltenbach, 91) h 91)

58 Introduzione ai concetti di schema corporeo e immagine corporea Tutte le rappresentazioni del corpo umano stanno in due concetti fondamentali: - Schema corporeo (tutte tt le rappresentazioni di tipo percettivo) - Immagine corporea (tutte le rappresentazioni di tipo affettivo e cognitivo)

59 Introduzione ai concetti di schema corporeo e immagine corporea Lo schema corporeo è la rappresentazione corporea ottenuta dalla comparazione ed integrazione continua a livello prevalentemente corticale delle passate esperienze sensoriali con le sensazioni attuali (posturali, tattili, visive, cinestetiche, vestibolari). (Head; Merleau-Ponty) Sedi anatomiche prioritarie: aree primarie e secondarie parietali (temporali, talamo, reticolare mesenc.)

60 Introduzione ai concetti di schema corporeo e immagine corporea Immagine corporea è il modo in cui si vive e sperimenta il proprio corpo: «il modo in cui il corpo appare a noi stessi» (Schilder, 1950). L esperienza personale del proprio corpo. Non è un concetto cetto neurologico, og ma psicologico. Implica lo studio della situazione emotiva ed esistenziale, ricordi, motivazioni, propositi ed intenzioni. Si modifica nel corso della vita.

61 Introduzione ai concetti di schema corporeo e immagine corporea tre sostanziali differenze: 1- l intenzionalità è presente in body image, assente in body schema 2- impersonalità in body schema, identifica= zione in body image (è il mio corpo) 3- body image viene sperimentata anche per alcune parti corporee, body schema è sempre olistico e automatico

62 Introduzione ai concetti di schema corporeo e immagine corporea Quale rapporto fra i due? Anche se gli studi cognitivi e neurofisiologici non hanno trovato continuità anatomiche o funzionali fra le rappresentazioni percettivo motorie e quelle simbolico-ricostruttive, si può supporre che le due modalità possano reciprocamente influenzarsi. (Antinucci, 1993)

63 Introduzione ai concetti di schema corporeo e immagine corporea In sintesi la nostra percezione del corpo è mediata dal nostro sistema cognitivo e dalle nostre emozioni, sensazioni e vissuti. L immagine del corpo è qualcosa di più di una percezione o schema, è una FORMA STRUTTURANTE, legata anche al nostro essere parte di un gruppo sociale, soggetta a influenze culturali, quindi elastica ed esposta agli stimoli ambientali.

64 Introduzione ai concetti di schema corporeo e immagine corporea Se non si modifica l immagine corporea i dati oggettivi sono inefficaci. Un recente studio in Danimarca ha mostrato che il 10% di donne «oggettivamente» magre, continua a percepirsi grasso. L insoddisfazione conduce ad un ciclo di diete e recupero di peso (sindrome yo-yo) y con esito finale nell obesità!

65 Gli interventi riabilitativi La realtà virtuale modifica l organizzazione cognitiva (body schema) La semplice esposizione al sistema virtuale stimola il livello di DA (Wang & all.) e l attività mentale così indotta stimola il metabolismo La realtà virtuale, inserita in un sistema terapeutico più ampio, modifica in modo permanente l attività metabolica del cervello misurata con la PET (Optale & all)

66 Gli interventi riabilitativi Le tecniche terapeutiche che utilizzano, in maniera integrata la realtà virtuale (Terapia Esperienziale Integrata - TEI), sembrano in grado di produrre miglioramenti stabili in quanto capaci di modificare il sistema neuro- Cognitivo (neurocognitiv enhancement). «The use of alternative delivery system technologies in the treatment of patients with eating disorders» (International Journal of eating disorders)

67 Psicopatologia dell obesità Grazie per l attenzione!

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