l sottoscritt sesso M F nat a Provincia Stato cittadinanza il residente a via/piazza n. CAP Provincia Stato avente il seguente numero di C.F.

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1 Oggetto: Domanda di rilascio autorizzazione per l attività di somministrazione al pubblico di alimenti e bevande di cui all art. 52 della L.R. 1/2007, nonché dell art. 65 del D.Lgs. 26 marzo 2010, n ,00 Al Comune di Borghetto Santo Spirito Servizio Tributi ed Attività produttive Piazza Italia Borghetto S. Spirito (SV) l sottoscritt sesso M F nat a Provincia Stato cittadinanza il residente a via/piazza n. CAP Provincia Stato avente il seguente numero di C.F. titolare dell omonima impresa individuale; legale rappresentante della società con sede in via n. CAP avente il seguente numero di P. Iva CHIEDE Il rilascio dell autorizzazione ad aprire un nuovo esercizio di somministrazione alimenti e bevande TIPOLOGIA UNICA (ai sensi dell art.52 della L.R, N. 1/2007, nonché dell art. 64 del D.Lgs. 26 marzo 2010, n. 59) nei locali siti in questo Comune - Via n ubicato nella zona commerciale n. all insegna con una superficie di somministrazione mq. censiti al nuovo catasto urbano al Foglio mappale subalterno di cui il sottoscritto ne ha la disponibilità: proprietà locazione usufrutto o altro titolo purché risultante da atto registrato o in corso di registrazione (da compilare solo in caso di disponibilità dei locali al momento della presentazione della domanda) Ai fini della presente comunicazione, il/la sottoscritto/a, consapevole delle conseguenze amministrative e penali previste dall art. 21 della Legge 241/90 e dall art. 76 del D.P.R.445/2000 (T.U. documentazione amministrativa) in caso di dichiarazioni mendaci o di false attestazioni, DICHIARA Ai sensi e per gli effetti degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, quanto segue:

2 a) Di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall art.11 del T.U.L.P.S. di cui al Regio Decreto n. 773 del 18 giugno 1931 (Salve le condizioni particolari stabilite dalla legge nei singoli casi, le autorizzazioni di polizia debbono essere negate: 1) a chi ha riportato una condanna a pena restrittiva della libertà personale superiore a tre anni per delitto non colposo e non ha ottenuto la riabilitazione; 2) a chi è sottoposto all'ammonizione o a misura di sicurezza personale o è stato dichiarato delinquente abituale, professionale o per tendenza. Le autorizzazioni di polizia possono essere negate a chi ha riportato condanna per delitti contro la personalità dello Stato o contro l'ordine pubblico, ovvero per delitti contro le persone commessi con violenza, o per furto, rapina, estorsione,sequestro di persona a scopo di rapina o di estorsione, o per violenza o resistenza all'autorità. Le autorizzazioni devono essere revocate quando nella persona autorizzata vengono a mancare, in tutto o in parte, le condizioni alle quali sono subordinate e possono essere revocate quando sopraggiungono o vengono a risultare circostanze che avrebbero imposto o consentito il diniego della autorizzazione). b) Di aver adempiuto all'istruzione obbligatoria dei propri figli ai sensi dell'articolo 12 del Regio Decreto n. 773 del 18 giugno 1931 ovvero di essere in corso di adempimento; di essere privo/a di prole; che la prole non è in età scolastica; c) di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall'art. 71 del D.Lgs. 26 marzo 2010, n. 59; d) che non sussistono nei propri confronti "cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'art. 67 del Decreto Legislativo , n. 159" ( Codice delle Leggi antimafia ) (2);ai fini antimafia, che sul conto della società /consorzio sopra indicata (ove ricorra) non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'articolo 67 del Decreto Legislativo n. 159; e) che il locale dove si intende esercitare l'attività possiede i requisiti di legge, sotto il profilo delle norme urbanistiche e quelle della destinazione d uso per l esercizio dell attività; Allega alla presente la seguente documentazione (barrare le caselle corrispondenti ai documenti allegati alla presente dichiarazione): Copia di un documento di riconoscimento valido del richiedente; Dichiarazione relativa al possesso dei requisiti qualitativi (Allegato A); Dichiarazione sul possesso dei requisiti morali dei soci in caso di società (Allegato B); Dichiarazione sul possesso dei requisiti professionali del titolare o del preposto in caso di società (Allegato C). Visura catastale del locale ove si intende esercitare l attività; Planimetria dell'esercizio, evidenziante la ripartizione tecnico funzionale degli spazi, compresi ingressi ed uscite ed aree di servizio (la superficie del locale cucina, ovvero la superficie di preparazione alimenti e la superficie di somministrazione ), redatta da tecnico abilitato; Relazione, a firma di un tecnico competente in acustica ambientale, che attesti il rispetto dei limiti di legge circa le emissioni sonore connesse al normale esercizio dell attività. La mancata osservanza dei tali limiti di emissione sonora sarà causa di revoca dell autorizzazione. Borghetto Santo Spirito, lì firma Ai sensi dell art. 38, comma 3, del D.P.R. 445/2000, la presente deve essere sottoscritta dall interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta e presentata, unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento d identità del sottoscrittore, da terzi o inviata telematicamente. Informativa ai sensi dell art. 10 della legge 675/1996: i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni

3 vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo. Allagato A) AUTOCERTIFICAZIONE Bando Comunale del in applicazione degli Indirizzi e Criteri Regionali di cui alla deliberazione di Consiglio Regionale n. 5 del 27 febbraio 2008 nonché della deliberazione del Consiglio Comunale n. 16 del 13 marzo 2009 l sottoscritt sesso M F nat a Provincia Stato cittadinanza il residente a via/piazza n. CAP Provincia Stato avente il seguente numero di C.F. titolare dell omonima impresa individuale; legale rappresentante della società con sede in via n. CAP avente il seguente numero di P. Iva consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art.76 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445 DICHIARA di possedere i seguenti requisiti qualitativi (del locale, servizi al cliente, servizi diversi) che danno diritto al rilascio dell autorizzazione Requisiti qualitativi del locale - Il locale che si intende attivare ha una superficie: da mq. 15 a mq. 30 oltre mq. 30 e sino a mq. 70 oltre mq. 70 e sino a mq. 100 oltre mq. 100 e sino a mq. 250 oltre mq Il dehor a uso del locale ha una superficie: da mq. 10 a mq. 20 oltre mq. 20 e sino a mq. 40 oltre mq. 40 il sottoscritto si impegna inoltre a tenere detto dehor in costante manutenzione - la cucina e i laboratori hanno una superficie fino a mq. 10 oltre mq. 10 e sino a mq. 30 oltre mq. 20 e sino a mq. 50 oltre mq Servizi igienici aggiuntivi oltre al primo obbligatorio: specificare numero - Servizi igienici adeguati alla normativa sulle persone diversamente abili n.

4 Requisiti qualitativi Servizi al cliente - Il locale in regola con abbattimento barriere architettoniche: SI NO - Il locale è dotato di impianto di aria condizionata in modo permanente: SI NO - Il locale è dotato di impianto di riscaldamento in modo permanente: SI NO - Il locale è dotato di reparto/area fumatori a norma di Legge: SI NO - Il locale è insonorizzato come da certificato da tecnico abilitato: SI NO - Il locale è dotato di impianto di rinnovamento automatico dell aria: SI NO - Il locale è dotato di parcheggio riservato per la clientela: SI NO - Il locale utilizza pannelli solari termici: SI NO - Il locale utilizza pannelli fotovoltaici: SI NO (aventi una superficie in grado di produrre almeno un KW) Requisiti qualitativi Servizi diversi - Il locale effettua la raccolta differenziata dei rifiuti: SI NO (l esercizio deve essere dotato di almeno quattro contenitori specifici per la raccolta di: vetro, carta, plastica in locale diverso dalla cucina e per l umido in cucina); - Il locale è dotato di impianto di illuminazione mediante utilizzo di lampadine a basso consumo nonché di attrezzature e apparecchiature di classe A: SI NO - Il personale del locale è dotato di abbigliamento identificativo: SI NO - Il locale ove si intende attivare l attività di somministrazione non è utilizzato da attività commerciali da più di 5 (cinque) anni: SI NO - Il locale utilizza di prodotti tipici: SI NO DOP (denominazione di origine protetta) Basilico genovese Olio riviera dei fiori Olio riviera savonese Olio riviera levante Altro (specificare) Vini IGT (indicazione geografica territoriale) Colline del genovesato Colline savonesi Coronata della Valpolcevera Granaccia delle colline savonesi Lumassina Golfo dei poeti Altro (specificare) Vini DOC (denominazione di origine controllata) Cinque terre Sciacchetrà cinque terre Colli di Luni Pornassio o Ormeasco di Pornassio Rossese di Dolceacqua Colline di Levanto Golfo del Tigullio Riviera ligure di ponente Valpocevera Altro (specificare)

5 Il sottoscritto si impegna inoltre al mantenimento del punteggio come a piè pagina determinato per l intera durata dell attività. Borghetto S. spirito, li firma Spazio riservato all Ufficio punteggio Requisiti qualitativi del locale Servizi al cliente Servizi diversi Totale

6 AllegatoB DICHIARAZIONI DI ALTRE PERSONE (AMMINISTRATORI, SOCI) INDICATE ALL'ART. 2 D.P.R. 252/1998 (solo per le società quando è compilato il quadro autocertificazione) Cognome Nome C.F. Data di nascita / / Cittadinanza Sesso: M F Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Provincia Comune Provincia Comune Via, Piazza, N. ecc. DICHIARA: 1. Di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall'art. 71 del D.Lgs. 26 marzo 2010, n. 59; 2. Che non sussistono nei propri confronti "cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'art. 67 del decreto legislativo 6 settembre 2011, n. 159" (Codice delle leggi antimafia). Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del D.P.R. n. 445/2000. Data... C.A.P. FIRMA Cognome Nome C.F. Data di nascita / / Cittadinanza Sesso: M F Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Provincia Comune Provincia Comune Via, Piazza, N. ecc. DICHIARA: 1. Di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall'art. 71 del D.Lgs. 26 marzo 2010, n. 59; 2. Che non sussistono nei propri confronti "cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'art. 67 del decreto legislativo 6 settembre 2011, n. 159" (Codice delle leggi antimafia). Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del D.P.R. n. 445/2000. Data... C.A.P. FIRMA Cognome Nome C.F. Data di nascita / / Cittadinanza Sesso: M F Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Provincia Comune Provincia Comune Via, Piazza, N. ecc. DICHIARA: 1.. Di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall'art. 71 del D.Lgs. 26 marzo 2010, n Che non sussistono nei propri confronti "cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'art. 67 del decreto legislativo 6 settembre 2011, n. 159" (Codice delle leggi antimafia). Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del D.P.R. n. 445/2000. Data... C.A.P. FIRMA

7 Allegato C) DICHIARAZIONE DEL LEGALE RAPPRESENTANTE O PREPOSTO (solo in caso di società esercente nel settore somministrazione alimenti e bevande) Cognome Nome Codice fiscale Data di nascita / / Cittadinanza sesso M F. Luogo di nascita: Stato Prov. Comune Residenza: Provincia Comune Via, Piazza Ecc. n. C.A.P. LEGALE RAPPRESENTANTE DELLA SOCIETA DESIGNATO PREPOSTO DALLA SOCIETA DICHIARA 1. di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall art. 71 del D.Lgs. 26 marzo 2010, n, 59; 2. Che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'articolo 67 del Decreto Legislativo 6 settembre 2011 n.159 (Codice delle leggi antimafia);. 3. Di essere in possesso di uno dei seguenti requisiti professionali: a) aver frequentato con esito positivo un corso professionale per il commercio, la preparazione o la somministrazione degli alimenti, istituito o riconosciuto dalle regioni o dalla provincie autonome di Trento e di Bolzano: Corso professionale istituito da sede Oggetto del corso b) di aver prestato la propria opera, per almeno due anni, anche non continuativi, nel quinquennio precedente, presso imprese esercenti l attività nel settore alimentare o nel settore della somministrazione di alimenti e bevande, in qualità di dipendente qualificato, addetto alla vendita o all amministrazione o alla preparazione degli alimenti, o in qualità di socio lavoratore o, se trattasi di coniuge, parente o affine, entro il terzo grado, dell imprenditore in qualità di coadiutore familiare, comprovata dalla iscrizione all istituto Nazionale per la previdenza sociale; c) essere in possesso di diploma di scuola secondaria superiore o di laurea, anche triennale, o di altra scuola di indirizzo professionale,almeno triennale, purché nel corso di studi siano previste materie attinenti il commercio, alla preparazione o alla somministrazione degli alimenti; Nome dell Istituto sede Oggetto del corso anno di conclusione d) altro Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 76 del D.P.R n. 445/2000. Borghetto S. Spirito, li firma

8 Allegato C) DICHIARAZIONE IMPRESA INDIVIDUALE Cognome Nome Codice fiscale Data di nascita / / Cittadinanza sesso M F. Luogo di nascita: Stato Prov. Comune Residenza: Provincia Comune Via, Piazza Ecc. n. C.A.P. DICHIARA 1. di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall art. 71 del D.Lgs. 26 marzo 2010, n. 59; 2. Che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'articolo 67 del decreto legislativo 6 settembre 2011 n. 159 (Codice delle leggi antimafia);. 3. Di essere in possesso di uno dei seguenti requisiti professionali: a) aver frequentato con esito positivo un corso professionale per il commercio, la preparazione o la somministrazione degli alimenti, istituito o riconosciuto dalle regioni o dalla provincie autonome di Trento e di Bolzano: Corso professionale istituito da sede Oggetto del corso b) di aver prestato la propria opera, per almeno due anni, anche non continuativi, nel quinquennio precedente, presso imprese esercenti l attività nel settore alimentare o nel settore della somministrazione di alimenti e bevande, in qualità di dipendente qualificato, addetto alla vendita o all amministrazione o alla preparazione degli alimenti, o in qualità di socio lavoratore o, se trattasi di coniuge, parente o affine, entro il terzo grado, dell imprenditore in qualità di coadiutore familiare, comprovata dalla iscrizione all istituto Nazionale per la previdenza sociale; c) essere in possesso di diploma di scuola secondaria superiore o di laurea, anche triennale, o di altra scuola di indirizzo professionale,almeno triennale, purché nel corso di studi siano previste materie attinenti il commercio, alla preparazione o alla somministrazione degli alimenti; Nome dell Istituto sede Oggetto del corso anno di conclusione d) altro Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 76 del D.P.R. n. 445/2000. Borghetto S. Spirito, li firma