Modulo: Metodologia Epidemiologica

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1 Cd LM LM-67 - Scienze e Tecniche delle attività motorie preventive e adattate C.I. Epidemiologia e valutazione degli stili di vita sulla salute Modulo: Metodologia Epidemiologica Prof. Giovanni Capelli (Cattedra di Igiene Università di Cassino - g.capelli@unicas.it)

2 Cd LM LM-67 - Scienze e Tecniche delle attività motorie preventive e adattate Le fonti dei dati Le indagini ad hoc: questionari Prof. Giovanni Capelli (Cattedra di Igiene Università di Cassino - g.capelli@unicas.it)

3 Indagini ad hoc esaustive campionarie Questionari Interviste Dirette Acquisizione dei dati di interesse sanitario Telefoniche 3

4 Il Questionario Il questionario è un mezzo per la rilevazione di dati atti alla quantificazione di determinati fenomeni E uno strumento di misura, del quale vanno determinate: La sensibilità (rilevazione di differenze nel livello del fenomeno in esame) La specificità (indicazioni relative solo al fenomeno in esame) L affidabilità (o replicabilità) (risultati replicabili nel tempo) La precisione (assenza di errore sistematico) 4

5 Iter per la elaborazione di questionari ed il loro impiego e in medicina Pianificazione della ricerca Elaborazione del questionario Validazione (pretest) del questionario Impiego del questionario 5

6 Pianificazione della ricerca Definire l oggetto e gli obiettivi della ricerca costrutti dimensioni indicatori misurabili Determinare i dati da rilevare Verificare se esistono modalità di rilevazione dei dati diverse rispetto al questionario Individuare la popolazione da esaminare ed acquisire dati su di essa (età, sesso, residenza, livello di scolarità, ecc.) 6

7 Dal concetto agli indici Il processo di specificazione che va dal concetti agli indici viene suddiviso in quattro fasi: individuazione sintetico-intuitiva del concetto [costrutto] da sottoporre ad analisi specificazione del concetto attraverso l individuazione dei suoi aspetti o dimensioni scelta degli indicatori significativi rispetto alle dimensioni individuate ed alle loro specifiche misurazioni empiriche formazione di indici sintetici che rappresentano la sintassi delle misurazioni degli indicatori selezionati come significativi in relazione alle dimensioni scelte come costitutive del concetto o dell insieme Zeppetella A, Alcuni problemi connessi alla costruzione di indici di impatto ambientale, In: P.Schimidt di Friedberg (a cura di),

8 Misura degli stati di salute con questionari Trasformare i concetti in misure Domande Scale Compositi Domini C o n c e tt o Produzione questionario Analisi Psicometrica Modello concettuale d i s a l u t e 8

9 Misura degli stati di salute con questionari Tradurre le risposte in stati Domande Scale Compositi Domini S t a t o d i Risposte dei pazienti Analisi statistica Interpretazione teorica s a l u t e 9

10 La lettera di presentazione E necessario allegare al questionario una lettera di presentazione, che dovrà: spiegare gli scopi dello studio convincere i rispondenti che lo studio è utile per loro stessi o la società rendere consapevoli i rispondenti che il loro contributo è determinante per lo studio fornire assicurazioni sulla tutela dell anonimato assicurare un feedback sui risultati dello studio ringraziare per la collaborazione 10

11 Elaborazione del questionario Formulazione dei quesiti tipologia ed oggetto delle domande Abbinamento tra dati ricercati e domande formulazione di quesiti relativi a tutti i dati che si intende rilevare verifica per quesiti superflui Verifica della formulazione delle domande mediante la check-list Formato tipografico del questionario 11

12 Tipologia delle domande Scelta chiusa (unica o multipla) il rispondente deve selezionare una o più opzioni tra una serie preordinata di risposte Scelta mutuamente esclusiva (vero-falso; si-no) Scelta graduata le risposte sono ordinate secondo un gradiente di giudizio Completamento viene richiesto il completamento di una frase o di uno spazio bianco Aperte (a risposta libera) 12

13 Tipo di domanda e tipo di dato ottenibile Scelta chiusa Dati categorici nominali Scelta mutuamente esclusiva Dati categorici binomiali Scelta graduata Dati categorici ordinali A completamento Dati numerici Testo (omogeneo) Aperte Testo (libero) 13

14 Vantaggi e svantaggi delle domande a risposta aperta Vantaggi Adatte all acquisizione di opinioni Utili nelle indagini preliminari per individuare aspetti tipici delle popolazioni in esame Utili per acquisire critiche e suggerimenti Svantaggi Maggiori difficoltà nella formulazione della risposta Richiedono più tempo e concentrazione da parte di chi risponde Elaborazione statistica delle risposte più complicata 14

15 Vantaggi e svantaggi delle domande a scelta chiusa Vantaggi Risposta più facile e rapida Elaborazione statistica più agevole Svantaggi Elaborazione delle domande più impegnativa Questionario più lungo ed articolato 15

16 Oggetto delle domande Conoscenze Attitudini ciò che il soggetto conosce es: quali sono le vie di trasmissione delle malattie infettive? ciò che il soggetto afferma di volere o pensare es: lei intende seguire questo corso a tempo pieno? Opinioni e giudizi ciò che il soggetto ritiene sia vero Esperienze es: secondo lei, gli ospedali sono ben amministrati? ciò che è accaduto al soggetto in passato o ciò che accade ora es: vive o ha vissuto vicino a linee dell alta tensione? Comportamenti Attributi ciò che il soggetto fa, ha fatto, farà es: ha mai consumato droghe leggere? ciò che il soggetto è es: che scuola ha frequentato? di che sesso è? 16

17 Quantificazione della risposta La quantificazione della intensità di determinati fenomeni può essere effettuata con due modalità principali: Scale di valutazione basate su categorie Per cortesia scegli la frase che meglio descrive l intesità del dolore da te percepito: Lieve Tollerabile Intenso Intollerabile Scale analogico-lineari (o Visuali - VAS) Per cortesia segna sulla linea il punto che meglio descrive l intensità del sintomo da te percepito: Lieve X Intollerabile 17

18 Concettualizzazione categorica e dimensionale (Streiner DL & Norman GR, Health Measurement Scales, Oxford Med. Publ., 1995) Modello categorico La diagnosi richiede che siano soddisfatti più criteri, ciascuno dei quali ha una soglia Il fenomeno differisce qualitativamente e quantitativamente a diversi livelli di gravità Le differenze tra casi e non casi sono implicite nella definizione La gravità è minima quando i criteri diagnostici sono appena soddisfatti Una diagnosi spesso esclude le altre Modello dimensionale La presenza a livelli importanti di alcune caratteristiche può compensare l assenza di altre Il fenomeno differisce solo quantitativamente a diversi livelli di gravità Le differenze tra casi e non casi sono meno chiaramente definite La gravità è più bassa nei soggetti che sono meno influenzati Un soggetto può avere in diversa misura diverse malattie 18

19 La Checklist per la valutazione preliminare delle domande di un questionario Woodward CA, Questionnaire construction and question writing for research in medical Education, Medical Education Jul; 22(4): Department of Clinical Epidemiology and Biostatistics, McMaster University, Hamilton, Ontario. ABSTRACT: This booklet describes the basic principles of questionnaire construction and design using examples applicable to research in medical education. It is intended for medical educators and researchers who plan to construct questionnaires to gather data about a course, curriculum component or medical education programme. An easy-to-use list of problems to consider when writing questions for a questionnaire is provided. As well, information is provided about the structure of a questionnaire and of the covering letter sent to potential respondents. 19

20 Check #1: Le parole usate sono semplici, dirette e comprensibili a tutti? Il linguaggio deve essere adatto al livello culturale dei rispondenti Le abbreviazioni vanno usate poco, e solo dopo avere usato la parola completa in associazione con la sua abbreviazione I termini stranieri, gergali e dialettali devono essere evitati Ad esempio: Il suo ECG più recente ha mostrato segni di alterazione del ritmo sinusale? Ha mai provato sintomi ascrivibili alla Sick Building Syndrome? 20

21 Check #2: La domanda è sufficientemente chiara e specifica? Se la domanda è vaga la risposta non sarà attendibile Se la domanda è troppo specifica rischia di rimanere senza risposta Esempi: Hai fumato recentemente? Sarebbe stato meglio: Hai fumato negli ultimi 12 mesi? Il tuo bambino ha mai avuto una delle seguenti malattie? (se sì, a che età è stata diagnosticata per la prima volta? Morbillo SI NO Età Sinusite SI NO Età Bronchite SI NO Età Croup SI NO Età Pertosse SI NO Età 21

22 Check #3: La domanda è doppia? Se la domanda comprende due quesiti la risposta non sarà facile da interpretare Esempio: Come giudichi la forma ed il contenuto delle campagne informative sull AIDS? (a) ottimo (b) buono (c) discreto (d) scadente Sarebbe stato meglio: Come giudichi il contenuto delle campagne informative sull AIDS? (a) ottimo (b) buono (c) discreto (d) scadente 22

23 Check #4: La domanda contiene una doppia negazione? La doppia negazione mette in difficoltà il rispondente Esempio: Non fumare in gravidanza non comporta rischi per il feto (a) vero (b) falso 23

24 Check #5: La domanda è troppo complessa? Esempio: Nella lista seguente sono indicati alcuni aspetti relativi all assistenza ospedaliera. (a) Preparazione dei medici (b) Attenzioni ricevute dai medici (c) Informazioni ricevute dai medici (d) Preparazione del personale infermieristico (e) Attenzioni ricevute dal personale infermieristico (f) Informazioni ricevute dal personale infermieristico (g) Qualità degli esami diagnostici effettuati (h) Qualità delle cure ricevute (i) Rispetto delle tue opinioni (l) Considerazione delle tue necessità (m) Rispetto della tua intimità (n) Pulizia della stanza (o) Qualità del cibo Facendo riferimento al tuo ricovero in ospedale, ordina i suddetti aspetti dal più soddisfacente al meno soddisfacente, utilizzando la lettera dell alfabeto corrispondente a ciascun aspetto Era meglio: Facendo riferimento al tuo ricovero in ospedale, indica i tre aspetti più soddifacenti ed i tre meno soddisfacenti (segna la lettera corrispondente a ciascun aspetto)» Aspetti più soddisfacenti» Aspetti meno soddisfacenti 24

25 Check #6: La domanda influenza la risposta? Se la domanda suggerisce già una risposta preferita o ben accetta la risposta non sarà attendibile Esempio: Sapendo che il fumo provoca malattie dell apparato respiratorio o cardiovascolare, quali dei seguenti sintomi presenti abitualmente? (a) tosse (b) affanno (c) debolezza (d) catarro (e) nessuno Sarebbe stato meglio: Tra i seguenti sintomi, quale presenti abitualmente (a) tosse (b) affanno (c) debolezza (d) catarro (e) nessuno 25

26 Check #7: La domanda si applica a tutti i rispondenti? Alcune domande si applicano solo ad alcuni dei soggetti esaminati Per evitare che tali domande generino confusione si adotta un pattern di scavalcamento Esempio: (a) Hai mai fumato sigarette (rispondi NO se hai funato meno di 20 pacchetti di sigarette nella tua vita o meno di una sigaretta al giorno per un anno» SI NO Se hai risposto SI alla precendente: (b) Ora fumi sigarette? SI NO Era meglio: (a) Hai mai fumato sigarette (rispondi NO se hai funato meno di 20 pacchetti di sigarette nella tua vita o meno di una sigaretta al giorno per un anno» NO -> passa alla domanda (c)» SI Se hai risposto SI alla precendente: b) Ora fumi sigarette? SI NO 26

27 Check #8: La domanda si può abbreviare senza perdere chiarezza e precisione? Domande troppo lunghe possono confondere sulla natura del problema PERO --> domande troppo corte possono risultare poco chiare Esempi: Nel corso della tua recente esperienza, ritieni di poter affermare di essere stato affetto da patologie infettive dell albero respiratorio? Hai infezioni? 27

28 Check #9: La domanda è imbarazzante? E opportuno evitare domande relative a questioni intime o che suscitano imbarazzo nei rispondenti (sessualità, droghe, alcool, malattie) Se questo non è possibile, è opportuno: Inserire tali domande alla fine del questionario Fornire categorie di risposta ampie Creare un contesto che attenui l impatto della domanda Far precedere la domanda da altre domande che consentano di superare gradualmente l impatto dell interlocutore Si tratta in genere di dati sensibili (legge 675/96 sulla privacy ) ma, a seconda del contesto, potrebbero essere imbarazzanti o offensive domande che normalmente non lo sono... 28

29 Check #10: Le risposte possono essere influenzate dall atteggiamento dell interlocutore? L atteggiamento di chi risponde potrebbe essere caratterizzato da: acquiescenza verso la tesi implicita nel questionario conformismo verso comportamenti socialmente accettati Quindi, il vestiario, il comportamento di chi consegna il questionario (o degli intervistatori) e anche il formato del questionario devono manatenere la massima neutralità pena la raccolta di risultati del tutto deviati 29

30 Check #11: Abbiamo considerato la possibilità che il soggetto non sappia rispondere? E possibile che il soggetto che compila il questionario non sappia cosa rispondere non ricordi E sempre opportuno inserire tra le risposte anche l opzione Non so ovvero Non ricordo 30

31 Check #12: E indicato nel questionario un riferimento temporale appropriato? Per facilitare i ricordi dell interlocutore, è opportuno fornire riferimenti temporali non vaghi Nel corso dell ultimo anno... Nell inverno appena trascorso Va considerata la differenza tra i riferimenti a misure temporali precise es. 30 giorni e il fatto che siamo abituati a pensare il tempo come legato ad eventi specifici e quindi la misura mese precedente viene anche involontariamente legata ad un evento fisiologico, affettivo (un compleanno), sociale (una festività), lavorativo (un impegno) 31

32 Check #13: Le risposte possono essere comparate con i dati esistenti? Perché abbia senso confrontare i propri risultati con quelli di altri ricercatori è opportuno utilizzare questionari uguali o, se si tratta di traduzioni da una lingua diversa che le proprietà psicometriche del nuovo formato testuale siano state opportunamente ed approfonditamente studiate 32

33 Check #14: I termini usati possono assumere differenti significati per diversi interlocutori? I termini utilizzati sono fondamentali nelle misure realizzate attraverso questionari gli stessi termini possono assumere significati diversi in regioni diverse della stessa nazione tra diverse generazioni tra diversi livelli culturali E la massima attenzione va posta sui sinonimi veri ed apparenti soprattutto nelle traduzioni da una lingua all altra o negli adattamenti culturali 33

34 Check #15: Le risposte proposte sono esaustive delle diverse possibilità? Nelle domande a scelta chiusa, bisogna assicurarsi che le risposte possibili siano esaustive esauriscano cioè tutte le possibilità Infatti, quando vengono stilate delle opzioni di risposta è facile per il ricercatore pensare ad opzioni alle quali LUI risponderebbe ma è possibile che un compilatore non trovi una opzione adeguata al suo pensiero Se non ne siamo sicuri aggiungiamo una ultima opzione aperta Altro (Specificare) 34

35 Formato finale del questionario Alcuni consigli Carta e formato usare carta resistente usare un formato libro Codici interni assegnare un numero codice ad ogni questionario assegnare ad ogni domanda un numero progressivo Domande lasciare spazio sufficiente tra i quesiti non spezzare le domande tra due pagine usare caratteri di stampa diversi per le istruzioni, le domande e le relative risposte evidenziare con vari artifici le parti più importanti delle domande 35

36 Le singole domande del questionario Alcuni consigli Domande Utilizzare differenti caratteri per differenti sezioni di diverse domande es. maiuscolo per la domanda, neretto per le risposte alternative, corsivo per le istruzioni Aggiungere specifiche istruzioni e suggerimenti (per gli intervistatori) a ciascuna domanda Risposte chiuse Usare il formato verticale per la risposta Pre-codificare tutte le domande a risposta chiusa Utilizzare sempre lo stesso numero di codice per particolari categorie di risposte Individuare le risposte alle domande a risposta chiusa circondando il numero di codice o la risposta alternativa Considerare la fruibilità dei formati per l input su calcolatore ad es. spostare i codici di risposta contro il margine destro della pagina Risposte aperte Riservare spazi o caselle per le domande a risposta aperta 36

37 La numerosità del campione sul quale si esegue l indagine influenza il formato del questionario A. Su piccoli campioni (studi pilota, studi ad hoc) si può prendere in considerazione anche la raccolta di dati che presentano problemi di codifica: Risposte testuali aperte Risposte multiple (es. tutti i mestieri che hai fatto nella vita ) B. Su grandi campioni (studi di popolazione, questionari spediti per via postale) è necessario: Far scegliere tra più opzioni chiuse precodificate Inserire un codice altro per le eccezioni Ridurre al massimo i salti condizionati (es. se Maschio vai alla domanda X, se Femmina vai alla domanda Y) Ridurre al massimo il testo 37

38 Validazione del questionario (1) Consiste nella somministrazione preliminare del questionario ad uno o più gruppi di soggetti allo scopo di identificare eventuali difetti dello stesso e correggerli prima di utilizzarlo nell indagine specifica Si debbono considerare alcuni aspetti: Accettabilità valutabile in base Affidabilità alla velocità di compilazione, ed alla percentuale di difficoltà dichiarata dai compilatori esprime la misura della replicabilità dei risultati ottenuti ed indica anche l entità dell errore casuale associato 38

39 Validazione del questionario (2) Validità del contenuto indica in che misura il questionario soddisfa i requisiti indicati nella check-list delle domande Validità predittiva indica in che misura i risultati ottenuti dal questionario si accordano con quelli ottenuti con altro metodo standard Validità del costrutto fornisce indicazioni circa la misura in cui le domande del questionario esplorano aspetti (costrutti) diversi del fenomeno in esame 39

40 Verifica e fasi finali della messa a punto di un questionario Correggere la prima bozza del questionario Somministrare il questionario a un campione facilmente accessibile Parenti amici, colleghi, voi stessi Fornire le istruzioni per l uso e addestrare gli intervistatori mediante un test pilota Se ci sono dei problemi, vanno risolti in questa fase Testare il questionario su un campione di persone Rappresentativo della popolazione a cui appartengono i soggetti da esaminare Raccogliere le osservazioni degli intervistatori e degli intervistati, possibilmente per iscritto Correggere le domande che mettono in difficoltà Ripetere il test e rivedere gli eventuali punti critici Elaborare corrette istruzioni e preparare gli intervistatori per l avvio dello studio Se emergono altri problemi effettuare un ulteriore revisione. Seguire attentamente le prime fasi dello studio ed esser pronti a ulteriori modifiche, se necessario 40

41 Metodi di misura dell esposizione in epidemiologia Metodo di misura Dato Tempo Tipo esposizione Soggettivo Oggettivo Presente Passato Attributo personale Esposizione ambientale Intervista Questionario Diario Osservatore esterno Cartelle cliniche Misure fisiche o chimiche sull'individuo Misure fisiche o chimiche sull'ambiente

42 1. Capacità di ottenere un campione rappresentativo Caratteristica Tutti i membri della popolazione hanno l'opportunità di essere inclusi nel campione Intervista diretta Intervista telefonica Questionario postale * Elenco completo dei soggetti elevata elevata elevata * Elenco incompleto dei soggetti (es. occupanti di una abitazione) Controllo della selezione dei rispondenti all'interno dei campioni elevata media media elevato elevato medio Probabilità che i rispondenti selezionati siano individuati media elevata elevata Tasso di risposta * Campioni eterogenei (es. popolazione generale) elevato elevato medio * Campioni omogenei specializzati (es. medici, infermiere, studenti) elevato elevato elevato 42

43 2. Impostazione e costruzione del questionario Caratteristica Intervista Intervista Questionario diretta telefonica postale Numero complessivo di domande del questionario elevato medio medio Tipo di domande * Grado di complessità elevato basso medio * Utilizzabilità delle domande a risposta aperta elevato elevato basso * Possibilità di controllo della sequenza delle domande elevato elevato basso * Risposta nel caso di domande "delicate" elevato medio basso Capacità di evitare la mancanza di risposta elevata elevata media Indipendenza dalle modalità di compilazione del questionario elevata media bassa 43

44 3. Capacità di ottenere risposte accurate Caratteristica Probabilità di evitare Intervista diretta Intervista telefonica Questionario postale * Errori connessi all'accettabilità bassa media alta * Distorsioni da parte dell'intervistatore bassa media alta * Influenza da parte di altre persone media alta media Probabilità di ottenere * un consulto se necessario media bassa media 44

45 4. Requisiti di carattere amministrativo Caratteristica Intervista Intervista Questionario diretta telefonica postale Probabilità di soddisfare le esigenze dello staff bassa alta alta Rapidità di realizzazione bassa alta bassa Economicità * Costi per singolo contatto alti medi bassi * Influenza delle distanze geografiche alta media bassa 45

46 Confronto tra interviste e questionari: riepilogo Caratteristica 1. Capacità di ottenere un campione rappresentativo Intervista diretta Intervista telefonica Questionario postale 2. Impostazione e costruzione del questionario e disegno 3. Capacità di ottenere risposte accurate 4. Requisiti di carattere amministrativo 46