ISTRUZIONE OPERATIVA n 2/2008. Revisione 0 LINEE GUIDA PER LA TERAPIA ANTIBIOTICA EMPIRICA IN CHIRURGIA GENERALE E SPECIALISTICA

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1 ISTRUZIONE OPERATIVA n 2/2008 Revisione 0 LINEE GUIDA PER LA TERAPIA ANTIBIOTICA EMPIRICA IN CHIRURGIA GENERALE E SPECIALISTICA Ratificato dalla Commissione Aziendale per la Sorveglianza e il Controllo delle Infezioni Ospedaliere il 15 dicembre 2008

2 INDICE Introduzione pag 3 SCHEMI DI ANTIBIOTICOTERAPIA EMPIRICA PER INFEZIONE PRECOCE IN - chirurgia apparato digerente. pag 5 - chirurgia della parete addominale..... pag 6 - chirurgia dell apparato urinario.... pag 7 - chirurgia neurochirurgica.. pag 8 - chirurgia testa - collo (maxillo e ORL)..... pag 9 - chirurgia della mammella pag 10 - chirurgia ricostruttiva pag 11 - chirurgia toracica pag 12 - chirurgia vascolare pag 13 - chirurgia ostetrico-ginecologica pag 14 - chirurgia del politrauma pag 15 - chirurgia ortopedica pag 16 - il gruppo di lavoro... pag 17 2

3 Introduzione In una riunione preliminare del Gruppo Operativo C.I.O. è stato proposto da parte di alcuni membri di stilare una linea guida interna per cercare di unificare la terapia empirica precoce nei pazienti chirurgici, analogamente a quanto già fatto per la terapia empirica delle polmoniti comunitarie. La buona risposta in termini di diffusione e aderenza alla linea guida ottenuta dal protocollo di profilassi perioperatoria, e le relative ricadute in termini di riduzione delle pressioni selettive, riduzione in valore assoluto e in termini di patogenicità dei ceppi resistenti ospedalieri, e spesa relativa al consumo di antibiotici, insieme alla richiesta proveniente dalla base operativa, sono i presupposti che hanno portato alla stesura di questo protocollo. La stesura del protocollo è stata guidata dai seguenti criteri: Identificare correttamente il target, rappresentato da quei pazienti chirurgici che all atto dell intervento presentino i criteri per iniziare immediatamente un mento antibiotico (per fattori di rischio, comorbilità, patologia in atto, indicazioni del Chirurgo operatore in merito alla situazione locale) Identificare correttamente un ulteriore gruppo, rappresentato da quei pazienti correttamente sottoposti a profilassi perioperatoria, che a distanza di tempo variabile presentino segni e sintomi suggestivi di una infezione che necessita di mento (anche con eventuale S.I.R.S.), identificando al contempo il corretto percorso diagnostico da effettuare prima dell inizio della terapia empirica Ribadire l indicazione in tutti gli altri casi all attuazione della profilassi perioperatoria in accordo con il Protocollo Aziendale in essere. Non sono state prese in considerazione le problematiche relative a cardiochirurgia e chirurgia oculistica a causa delle specifiche peculiarità tecniche. Il protocollo è stato scritto e condiviso con i rappresentanti delle singole unità operative e rivisto in gruppo con gli specialisti infettivologi interni e con un consulente esterno facente capo all Ospedale L.Spallanzani; prima della validazione da parte del C.I.O. aziendale. Si sottolinea come queste linee guida non modifichino in alcun modo le indicazioni del protocollo di Profilassi perioperatoria, relativamente alla necessità di una terapia precoce. Nel protocollo si fa riferimento costantemente alla necessità di monitorizzare i livelli ematici subito prima e trenta minuti dopo la conclusione dell infusione a partire dal terzo giorno di mento degli aminoglicosidi (della gentamicina in particolare) e della vancomicina e della teicoplanina (dosaggio possibile presso l ACOSFN), aggiustando inoltre la posologia in funzione del livello di funzionalità renale dei pazienti, secondo quanto riportato nelle schede tecniche di ciascun farmaco. Allo scopo di semplificare le procedure si riporta di seguito la formula per il calcolo della clearance della creatinina secondo Crockoft e Gault, specifica per uomo e donna: uomo donna (140 età) x peso (140 età) x peso 72 x creatinina 85 x creatinina Il risultato ottenuto permette di stratificare i pazienti in 5 classi utilizzabili per stabilire i dosaggi dei farmaci: I - > 90 II - tra 60 e 90 III tra 30 e 59 IV tra 15 e 29 V - < di 15 3

4 Si è inoltre provveduto ad indicare un percorso diagnostico di minima da effettuare in ogni caso nei pazienti che presentino segni e sintomi di infezione post operatoria, prima di intraprendere la terapia, allo scopo di acquisire idonei campioni colturali e identificare possibili focolai settici (vedi Tabella sottostante). In caso di sospetto di infezione, esegui: 1. Esame clinico accurato 2. Emocolture seriate secondo protocollo (almeno tre prelievi) 3. Urinocoltura (un prelievo) anche nei portatori di catetere 4. Esame delle urine standard 5. Emocromo VES PCR (con le debite valutazioni nei post chirurgici) 6. Eventuali prelievi batteriologici dalla ferita (preferibilmente da agoaspirato, e, solo se questo non fosse praticabile, da tampone) IN SECONDA BATTUTA ESEGUI: 7. Rx torace in due proiezioni 8. Ecografia addominale o dei tessuti molli, se indicata 9. Puntura lombare(segni clinici di meningite) se indicata 10. TC con o senza mezzo di contrasto,se indicata Il mento empirico deve essere proseguito per almeno, a dosaggio pieno, salvo modificarlo in modo mirato non appena disponibili i referti degli esami colturali. Si raccomanda inoltre la necessità di eseguire i dosaggi ematici di Vancocina (obbligatorio) e Teicoplanina: tale necessità è motivata sia dall attuale utilizzo dei farmaci a dosaggi raccomandati che sono progressivamente aumentati negli anni (come ad esempio la Teicoplanina), sia dalla necessità di mantenere l opportuno livello terapeutico senza superare dosaggi potenzialmente tossici (come nel caso della gentamicina), sia a causa della potenzialmente elevata tossicità renale (Vancocina). Tali dosaggi vanno eseguiti secondo le seguenti indicazioni: a valle, cioè subito prima della somministrazione dei suddetti farmaci (per monitorizzare il livello terapeutico) ed al picco, cioè a e minuti dalla fine dell infusione (per monitorizzare eventuali tossicità farmacologiche). I valori di riferimento di range terapeutico sono riportati nel referto di laboratorio. 4

5 TERAPIA EMPIRICA PER INFEZIONE PRECOCE IN CHIRURGIA DELL'APPARATO DIGERENTE Agenti Antimicrobici Dose 1,2,3,4 Durata Tutti gli interventi sul tratto digestivo - Aerobi gram negativi - St. aureus - Anaerobi Amoxicillina-clavulanato 2 +/- gentamicina 1,4 Amoxicillina-clavulanato 2.2 gr e.v. x 3 v al dì +/- 3 mg/kg/ die in mono somministrazione e.v. () Nella chirurgia esofagea, nel sospetto di possibile mediastinite (In caso di evidenza di fattori di rischio per germi MDR vedi nota 2 ) aggiungi vancomicina 1,3 Imipenem Vancomicina 1 gr. e.v., seguita da 500 mg ogni 6 h Effettua dosaggio ematico dopo hr Imipenem 500 mg IV x 4 + Clindamicina 600 mg e.v. ogni 6 ore clindamicina + gentamicina 1 Clindamicina 600 mg IV e poi 600 mg e.v. ogni 6 ore + 3 mg / kg die in mono sommistrazione e.v. Nota 1: Il dosaggio dei farmaci va aggiustato a seconda della funzionalità renale. Nota 2: Fattori di rischio per germi MDR: terapia antibiotica prolungata ad ampio spettro nei precedenti 90 giorni; ricoveri di 5 o più giorni nei precedenti 90 giorni; residenza in lungo-degenza; terapia infusionale domiciliare (incluso antibiotici); dialisi; stato di immunosoppressione legato a malattia o terapia; intervento chirurgici protesici. Nota 3: La vancomicina può essere eventualmente sostituita con teicoplanina. Nota 4: valuta terapia aggiuntiva con metronidazolo nella chirurgia colo-rettale: 500 mg e.v. ogni 8 ore 5

6 TERAPIA EMPIRICA PER INFEZIONE PRECOCE IN CHIRURGIA DELLA PARETE ADDOMINALE Agenti Antimicrobici Dose 1 Durata Laparotomia, chirurgia addominale senza apertura di visceri Ernioplastica con corpo estraneo Ernioplastica senza corpo estraneo - Aerobi gram negativi - St. aureus - St. aureus - Aerobi gram negativi Amoxicillina ac.clavulanico Amoxicillina ac.clavulanico clindamicina e gentamicina) Nota 1: Il dosaggio di e Vancomicina va aggiustato a seconda della funzionalità renale. Amoxicillina ac. Clavulanico 2,2 gr e.v. ogni 8 ore Amoxicillina ac.clavulanico 1 gr per os ogni 8 ore Clindamicina 600mg e.v. ogni 6 ore 3mg/kg e.v., in SE DOMICILIARE CLINDAMICINA 450 MG, 1 CPR X 3 (PREPARATO GALENICO DELLA FARMACIA, OPPURE 150 MG 3 CP X 3) 6

7 TERAPIA EMPIRICA PER INFEZIONE PRECOCE IN CHIRURGIA DELL APPARATO URINARIO Agenti Antimicrobici Dose 1,2,3 Durata Resezione endoscopica prostatica o vescicale; litotripsia endoscopica Interventi su genitali esterni con protesi Nefrotomia per cutanea Chirurgia urologica a cielo aperto(atva, nefrectomia radicale) Chirurgia urologica open con interessamento del colon o del tenue (cistectomie) Biopsia prostatica Aerobi e anaerobi enterici - St. aureus - St. coagulasi negativi Aerobi e anaerobi enterici Aerobi e anaerobi enteri ci + Amoxicillina ac.clavulanico Ciprofloxacina (in caso di allergia ai betalattamici) Amoxicillina-ac.clavulanico + Vancomicina + Piperacillina Tazobactam metronidazolo e Metronidazolo +Vancomicina Ciprofloxacina 3 mg /kg/die in mono somministrazione in Amoxicillina Ac.Clavulanico 2,2 x3 e.v. Ciprofloxacina 400 mg x 2 e.v. 3 mg /kg/die in mono somministrazione in Amoxicillina Ac.Clavulanico 2,2 x3 e.v. Vancomicina 1g (dose di carico) seguita da 500 mg ogni 6 ore (dosaggio ematico della vancocina e della gentamicina) 3 mg/kg/die in mono somministrazione in soluzione fisiologica.100 cc Piperacillina Tazobactam 4,5 g ogni 6 ore, e.v. 3mg/kg/die in mono somministrazione (in ) Metronidazolo 500 mg e.v. ogni 6 ore 3 mg/kg/die in mono somministrazione (in ) Metronidazolo 500 mg e.v. ogni 6 ore Vancomicina 1 gr, poi 500 mg ogni 6 ore Ciprofloxacina 500 mg per os ogni 12 ore Nota 1: Il dosaggio dei farmaci va aggiustato a seconda della funzionalità renale. Nota 2: Fattori di rischio per germi MDR: terapia antibiotica prolungata ad ampio spettro nei precedenti 90 giorni; ricoveri di 5 o più giorni nei precedenti 90 giorni; residenza in lungo-degenza; terapia infusionale domiciliare (incluso antibiotici); dialisi; stato di immunosoppressione legato a malattia o terapia; intervento chirurgici protesici. Nota 3: La vancomicina può essere eventualmente sostituita con teicoplanina. 7

8 TERAPIA EMPIRICA PER INFEZIONE PRECOCE IN CHIRURGIA NEUROCHIRURGICA Agenti Antimicrobici Dose 1,2,3,4 Durata Derivazione interna o esterna di LCR Craniotomia Accesso translabirintico Chirurgia del rachide con protesi Chirurgia del rachide senza Protesi Laminectomia Frattura della base cranica con rinorrea - St. aureus - Staphylococcus coag. neg. - Gram negativi Ceftazidime e Vancomicina Vancomicina e Levofloxacina Ceftazidime 2 gr ogni otto ore e.v. Vancomicina 1 gr. e.v. in un ora, poi 500 mg ogni sei ore, e.v. Vancomicina 500/750 mg ogni 6 h (dopo dose di carico di 1 gr.), associate a Levofloxacina 500 mg x 2 e.v. (considerare la possibile insorgenza di crisi comiziali in postoperatorio) In caso di accesso transsfenoidale Clindamicina e Levofloxacina Clindamicina 600 mg e.v. ogni sei ore Levofloxacina 500 mg x 2 e.v. (considerare la possibile insorgenza di crisi comiziali in postoperatorio) * *va Nota 1: Il dosaggio dei farmaci va aggiustato a seconda della funzionalità renale. Nota 2: Fattori di rischio per germi MDR: terapia antibiotica prolungata ad ampio spettro nei precedenti 90 giorni; ricoveri di 5 o più giorni nei precedenti 90 giorni; residenza in lungo-degenza; terapia infusionale domiciliare (incluso antibiotici); dialisi; stato di immunosoppressione legato a malattia o terapia; intervento chirurgici protesici. Nota 3: La vancomicina può essere eventualmente sostituita con teicoplanina Nota 4: dosaggio ematico della gentamicina e della vancomicina in III giornata 8

9 TERAPIA EMPIRICA PER INFEZIONE PRECOCE IN CHIRURGIA TESTA COLLO (MAXILLO E ORL) Agenti Antimicrobici Dose 1,2, Durata Testa e collo: interventi coinvolgenti mucose e tessuti profondi ACCESSI INTRAORALI CON OSTEOTOMIE O IMPIANTI PROTESICI- INNESTI OSSEI - Aerobi e anaerobi orali St. aureus - Streptococci spp. Amoxicillina-acido clavulanico Metronidazolo In caso di allergia ai betalattamici: Clindamicina e Amoxicillina ac.clavulanico 2,2 e.v. ogni 8 ore Metronidazolo 500 mg ogni sei ore Clindamicina 600 mg ogni 6 ore, e.v. 3 mg /kg/die in mono somministrazione () Nota 1: Il dosaggio di gentamicina e vancomicina va aggiustato a seconda della funzionalità renale. Nota 2: Dosaggio ematico della gentamicina in III giornata 9

10 TERAPIA EMPIRICA PER INFEZIONE PRECOCE IN CHIRURGIA DELLA MAMMELLA Agenti Antimicrobici Dose1,2 Durata Chirurgia mammaria St. aureus - Staphyloco ccus coag. neg. Amoxicillina ac.clavulanico Clindamicina e 2,2 gr. e.v. ogni 8 ore se ospedalizzata; se domiciliare, 1 gr ogni 8 ore per os Clindamicina 600mg e.v. ogni 6 ore 3mg/kg/die e.v. in mono somministrazione in Nota 1: Il dosaggio di gentamicina e vancomicina va aggiustato a seconda della funzionalità renale. Nota 2: Dosaggio ematico della gentamicina in III giornata 10

11 TERAPIA EMPIRICA PER INFEZIONE PRECOCE IN CHIRURGIA RICOSTRUTTIVA 1,3 Agenti Antimicrobici Dose2,4 Durata Piccola chirurgia pulita senza impianto di protesi Chirurgia maggiore pulita senza impianto di protesi Chirurgia maggiore pulita con impianto di protesi (Nota 3) Chirurgia pulito-contaminata (addominoplastica, amputazioni) (Nota 1) St. aureus - Staphylococcus coag. Neg. - Streptococchi - St. aureus, - Staphylococcus coagulasi neg., - streptococchi, - ps.aeruginosa, - enterobatteri anaerobi Amoxicillina ac.clavulanico Amoxicillina ac.clavulanico + In caso di allergie: clindamicina+gentamicina Clindamicina + gentamicina clindamicina+gentamicina 2,2 gr e.v. ogni 8 ore 1 gr ogni 8 ore, per os Amoxicillina Ac.Clavulanico 2,2 gr e.v. ogni 8 ore 3 mg/kg /die in mono somministrazione () Clindamicina 600 mg e.v. ogni 6 ore 3 mg/kg /die in mono somministrazione () Clindamicina 600 mg e.v. ogni 6 ore 3 mg/kg /die in mono somministrazione () Clindamicina 600 mg e.v. ogni 6 ore Nota 1: in caso di lembi o innesti su frattura esposta seguire le indicazioni relative alla terapia precoce riportate nel paragrafo relativo alla chirurgia ortopedica. Nota 2: Il dosaggio di gentamicina e vancomicina va aggiustato a seconda della funzionalità renale. Nota 3: In caso di infezione protesica (ad esempio mastoplastica additiva) considerare la rimozione precoce delle protesi Nota 4: Dosaggio ematico della gentamicina in III giornata 11

12 TERAPIA EMPIRICA PER INFEZIONE PRECOCE IN CHIRURGIA TORACICA Agenti Antimicrobici Dose 1,2 Durata Toracico generale: polmonare, mediastinico, Drenaggio toracico - anaerobi cavo orale - St. aureus - Streptococci spp. - Enterobatteriaceae Amoxicillina-ac.clavulanico+ Vancocina (se degenza preoperatoria > di 7 gg) Vancomicina e 5 Amoxicillina-ac.Clavulanico 2,2 gr ogni otto ore, e.v. 3/ mg/kg /die, e.v.,in mono somministrazione (controllo livelli sierici) Vancomicina 1g, poi 500 mg e.v. ogni 6 h 3/mg/kg/die e.v. (controllo livelli sierici) Nota 1: Il dosaggio di gentamicina e vancomicina va aggiustato a seconda della funzionalità renale. Nota 2: Dosaggio ematico della gentamicina in III giornata 12

13 TERAPIA EMPIRICA PER INFEZIONE PRECOCE IN CHIRURGIA VASCOLARE Agenti Antimicrobici Dose 1,2 Durata Resezione aortica, bypass con protesi, etc. - St. aureus - Staphylococcus coag. neg. - Diptheroidi - Enterobatteriaceae Vancomicina(in presenza di protesi)+ OPPURE (in assenza di protesi) Amoxicillina Ac.Clavulanico associata a Vancomicina 1 gr (dose di carico) seguita da 500 mg ogni 6 ore 3 mg/kg/die in mono somministrazione in Amoxicillina ac.clavulanico 2,2 gr. e.v. ogni otto ore Vancomicina 1 gr (dose di carico) seguita da 500 mg ogni 6 ore Vancomicina + 3 mg/kg/die in mono somministrazione in Nota 1: Il dosaggio di gentamicina e vancomicina va aggiustato a seconda della funzionalità renale. Nota 2: dosaggio ematico della gentamicina e della vancomicina in III giornata 13

14 TERAPIA EMPIRICA PER INFEZIONE PRECOCE IN CHIRURGIA OSTETRICO GINECOLOGICA Agenti Antimicrobici Dose1,2 Durata Taglio cesareo - Aerobi ed anaerobi enterici - E. faecalis Streptococchi gruppo B Amoxicillina Ac.Clavulanico e Metronidazolo Amoxicillina ac.clavulanico 2,2 g ogni 8 ore, e.v. 3mg/kg /die in mono somministrazione, in Metronidazolo 500mg e.v. ogni 6 ore Isterectomia-miomectomia - Aerobi ed anaerobi enterici - E. faecalis Streptococchi gruppo B Amoxicillina ac.clavulanico + gentamicina Clindamicina e Amoxicillina ac.clavulanico 2,2 ogni 8 ore e.v. 3 mg/kg/die in mono somministrazione in Clindamicina 600mg IV, poi 600 mg ogni 6 ore 3 mg/kg/die in mono somministrazione in Interruzione volontaria di gravidanza (IVG) - Aerobi ed anaerobi enterici - E. faecalis Streptococchi gruppo B Nota 1: Il dosaggio di gentamicina e vancomicina va aggiustato a seconda della funzionalità renale. Nota 2: dosaggio ematico della gentamicina in III giornata Amoxicillina ac.clavulanico Amoxicillina ac.clavulanico 2,2 ogni 8 ore 14

15 TERAPIA EMPIRICA PER INFEZIONE PRECOCE NELLA CHIRURGIA DEL POLITRAUMA Agenti Antimicrobici Dose1,2,3 Durata Politraumatismo con shock emorragico Aerobi ed anaerobi Amoxicillina/clavulanato + Piperacillina Tazobactam Metronidazolo Amoxicillina.Ac Clavulanico 2.2 g ogni 8 ore e.v. 3 /mg/kg/die in mono somministrazione in Tazobactam Piperacillina 4,5 ogni 6 ore e.v. Metronidazolo 500 mg. E.v. ogni 6 ore In caso di shock emorragico da trauma addominale Clindamicina e Clindamicina 600mg e.v. x4 3 /mg/kg/die in mono somministrazione in Trauma addominale chiuso Aerobi ed anaerobi enterici Amoxicillina ac.clavulanico Clindamicina e ) Amoxicillina.Ac Clavulanico 2.2 g ogni otto ore e.v. 3 /mg/kg/die in mono somministrazione in Clindamicina 600 mg e.v. ogni sei ore 3 /mg/kg/die in mono somministrazione in Nota 1: Il dosaggio di gentamicina e vancomicina va aggiustato a seconda della funzionalità renale. Nota 2: dosaggio ematico della gentamicina e della vancomicina in III giornata Nota 3: valutare il metronidazolo nel trauma addominale con coinvolgimento colico: 500 mg iv ogni 8 ore 15

16 TERAPIA EMPIRICA PER INFEZIONE PRECOCE IN CHIRURGIA ORTOPEDICA Agenti Antimicrobici Dose,1,2 Durata Tutti gli interventi ortopedici - St. aureus - Staphylococcus coag. neg. Cotrimoxazolo (In caso di allergia nota o carenza nota di G6PDH) Vancomicina + gentamicina Cotrimoxazolo cps forte (TMP mg 160+SMZ 800mg ) 2cp ogni otto ore o cotrimoxazolo fiale (ogni fl contiene 80 mg TMP+400 mg SMZ ) 4 fl ogni otto ore in 500cc di NaCl o Glucosio 5% in almeno 2 ore (salvo controindicazioni emodinamiche) Associare sempre Folina 1 cp al dì Vancomicina 1g in almeno 1 hr, poi 500 mg e.v. ogni 6 h 3 mg/kg /die in Nota 1: Il dosaggio di gentamicina e vancomicina va aggiustato a seconda della funzionalità renale. Nota 2: dosaggio ematico della gentamicina e della vancomicina in III giornata N 16

17 Il Gruppo di lavoro Dott.ssa Milva Ballardini (UOC Microbiologia e Virologia) Dott. Franco Cerquetani (Direzione Sanitaria di Presidio) Dott.ssa Emma Comandini (UOC Anestesia e Rianimazione I) Dott. Nicola De Chiara (UOC Ortopedia e Traumatologia) Dott. Angelo Erriquez (UOC Ortopedia e Traumatologia) Dott. Angelo Fanasca (UOC Urologia) Dott. Andrea Faiola (UOC Neurochirurgia) Dott.ssa Anna Ferrari (UOS T.I. Post-Operatoria) Dott. Flavio Andrea Govoni (UOC Chirurgia Maxillo Facciale) Dott.ssa Celestina Iovino (UOC Chirurgia Vascolare) Dott. Andrea La Padula (UOC Chirurgia Ricostruttiva) Dott. Luca Lepre (UOC Chirurgia d Urgenza) Dott. Marco Martini (UOS Urologia Oncologica) Dott. Marcello Masala (UOC Anestesia e Rianimazione I) Dott.ssa Alessandra Pipan (UOC Ostetricia e Ginecologia) Dott. Claudio Pisanelli (UOC Farmacia) Dott. Pasquale Potestà (UOC Medicina Interna I) Dott. Giacomo Sevi (UOC Otorinolaringoiatria) Coordinatori del Gruppo di lavoro Dott. Stefano Mancini (UOC Chirurgia Generale e Oncologica) Dott. Emanuele Nicastri (INMI L. Spallanzani) 17