LINEE GUIDA DIAGNOSTICHE E TERAPEUTICHE DELLE POLMONITI ACQUISITE IN COMUNITA' (CAP) E IN AMBIENTE OSPEDALIERO (HAP).

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1 LINEE GUIDA DIAGNOSTICHE E TERAPEUTICHE DELLE POLMONITI ACQUISITE IN COMUNITA' (CAP) E IN AMBIENTE OSPEDALIERO (HAP). A cura del dott. Pasquale AIELLO e della dott.ssa Maria Caterina VOCI II DIVISIONE DI MEDICINA DELL OSPEDALE S. EUGENIO ASL RMC Direttore Prof. Lorenzo Altomonte

2 Dal punto di vista anatomo-patologico le infezioni delle basse vie respiratorie si distinguono in: - Polmonite a componente alveolitica (abbondante essudazione alveolare con processi a focolaio unico o multiplo) che interessano un lobo o un segmento polmonare; - Polmonite a componente interstiziale, con scarso essudato intra-alveolare ma con infiltrazione interalveolare peribronchiale importante; - Broncopolmonite a piccoli focolai multipli, disseminati, con interessamento distale bronchiale. INTRODUZIONE Notevole è l'interesse per l'internista suscitato dalle infezioni delle basse vie respiratorie, per l'emergere di nuovi patogeni, per la continua modificazione della suscettibilità alla terapia antibiotica degli agenti eziologici, per la notevole incidenza delle infezioni respiratorie nei pazienti ricoverati nei reparti di Medicina Generale affetti da neoplasie, diabete, scompenso cardiaco, insufficienza epatica e renale. Le infezioni delle basse vie respiratorie sono al 3 posto per frequenza tra le infezioni nosocomiali dopo le infezioni delle vie urinarie e le infezioni delle ferite chirurgiche ma al primo posto per mortalità. POLMONITE ACQUISITA IN COMUNITA' (CAP) DEFINIZIONE. Un'infezione acuta delle basse vie respiratorie contratta al di fuori dell'ambiente ospedaliero. Rappresenta il 90% delle polmoniti trattate in ospedale, contro il 10% delle polmoniti nosocomiali, con un'incidenza, in Italia, di 3 casi ogni 100 abitanti, inferiore a quella registrata in altri Paesi (USA, Francia, Gran Bretagna e Germania). La degenza media per tale affezione è stata, nel 1999, di 11 giorni in Italia, con un costo stimabile in circa 500 milioni di Euro. 2

3 ETIOLOGIA DELLA CAP NEI PAZIENTI OSPEDALIZZATI (in presenza di concomitanti fattori di rischio e nei soggetti HIV-positivi notevole è l'incidenza di infezioni da Pneumocystis Carinii, Micobatteri tipici ed atipici, rara la polmonite da B. Anthracis, Yersinia Pestis e Francisella Tularensis). L'incidenza delle CAP è maggiore nelle età estreme della vita (< 10 aa. - > 65 aa.) e nel sesso maschile. Tipico è l'andamento stagionale per il Mycoplasma Pneumoniae (autunno, con ciclicità quadriennale), la Legionella Pneumophila ed i virus Parainfluenzali (Estate, inizio Autunno), i Virus respiratori (primi tre mesi dell'anno). 3

4 CRITERI DI OSPEDALIZZAZIONE Per la corretta identificazione dei pazienti da ospedalizzare è stato proposto un sistema basato su punteggi da assegnare ai pazienti in base a sintomi, segni età, patologia concomitanti e rischio di morte. 4

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7 CRITERI DI SCELTA DELLA TERAPIA ANTIBIOTICA Devono tenere conto della realtà epidemiologica locale, dei fenomeni di resistenza dei batteri agli antibiotici, della presenza di fattori di co-morbidità. In Italia il tasso di insensibilità media dello Streptococcus Pneumoniae alla Penicillina è, rispetto ad altri paesi quali la Francia, la Spagna e gli USA, piuttosto basso (10-15%). E' invece abbastanza elevata (30%) la resistenza ai Macrolidi, alle Tetracicline e al Co-trimossazolo, farmaci che, pertanto, non devono essere usati in monoterapia. Per L'Hemophilus Influenzae la capacità di sintetizzare Beta-lattamasi è passata in pochi anni dal 16 al 20%. La Moraxella Catarrhalis è da ritenersi costantemente resistente alle amino-penicilline. I ceppi di Stafilococco Aureo meticillino-resistenti raramente sono in causa nelle CAP ospedalizzate; sono invece molto più frequenti nelle HAP. I microorganismi atipici (Chlamydia, Legionella, Mycoplasma) sono refrattari ai beta-lattamici, sensibili invece ai Macrolidi, ai fluorochinolonici e alle tetracicline. 7

8 In Italia, nel 1999, sono state pubblicate delle linee guida (Board Orione) basate sui dati di sensibilità dei germi ai diversi antibiotici riscontrati nel nostro Paese (Tabella del Supplemento 2 Vol.1 N1/2.Giugno 2002 del Giornale Italiano di Medicina Interna FADOI). 8

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10 Le cefalosporine Orali di II generazione e parenterali di III generazione sono, al pari dell'amoxicillina-clavulanato, sempre attivi su Streptococco Pneumoniae, al pari dei chinolonici (Levofloxacina, Moxifloxacina). Verso l'hemophilus Influenzae e la Moraxella Catarrhalis vanno utilizzate le beta-lattamine protette (Amoxicillina- Clavulanato) o Cefalosporine. I Microorganismi atipici sono sensibili a macrolidi e fluorchinolonici. In presenza di fattori di rischio per infezioni da Pseudomonas va utilizzata una betalattamina ad attività anti-pseudomonas (Ceftazidime, Carbapenemici, Cefepime, Piperacillina/tazobactam) in associazione ad un aminoglicoside (Amikacina - Tobramicina) o a un fluorochinolonico anti-pseudomonas (Ciprofloxacina o levofloxacina). 10

11 Le CAP dovrebbero sempre essere indagate dal punto di vista microbiologico e pertanto la terapia empirica dovrebbe essere iniziata solo dopo aver eseguito esami microbiologici (entro 48 h dal ricovero) 11

12 CRITERI DI DURATA DELLA TERAPIA La durata della terapia delle CAP ospedalizzate non è ben codificata. Essa deve basarsi sul miglioramneto delle condizioni cliniche e dei parametri bioumorali. In genere, per le infezioni da S. Pneumoniae la durata del trattamento è di giorni; di 21 giorni per la Legionella e il Mycoplasma. Il passaggio dalla terapia endovenosa alla terapia orale (terapia sequenziale o Switch-Therapy) è proposta in assenza di disturbi gastrointestinali, apiressia, miglioramento clinico. l'rx del torace va ripetuta solo in assenza di risposta al trattamento e comunque dopo 21 giorni. In caso di mancata risposta al trattamento valutare i seguenti punti: - Inadeguatezza della terapia antibiotica - Antibioticoresistenza del patogeno - Comorbidità o deficit immunitari - Etiologia Virale - Etiologia da Pseudomonas, micobatteri, pneumocystis ecc - Presenza di complicanze come empiema, endocardite, meningite, artrite ecc 12

13 Codificati sono i criteri di ammissione nelle unità di terapia intensiva (Vedi tabella 21) BIBLIOGRAFIA 13

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15 POLMONITI NOSOCOMIALI (HAP) Le Polmoniti Nosocomiali (HAP) sono infezioni delle basse vie respiratorie che acquisite oltre le 48 ore dal ricovero del paziente in ospedale. Rappresentano il 10% delle polmoniti ricoverate in ospedale; il 27% delle infezioni nosocomiali e sono gravate da un elevato tasso di mortalità, pari a circa il 70% dei decessi per infezioni nosocomiali. Ciò è dovuto sia alle resistenze farmacologiche dei germi responsabili che alla presenza di importante co-morbidità. I fattori di rischio delle HAP sono molteplici. In particolare: 15

16 1) Colonizzazione da parte d enterobatteri del tratto orofaringeo e gastrico con aspirazione del contenuto nei polmoni; 2) Passaggio dei batteri di origine enterica o dei loro prodotti (tossine) dall'intestino al polmone per via ematica; 3) Inadeguato lavaggio delle mani da parte del personale medico ed infermieristico; 4) Ventilazione meccanica prolungata oltre le 48 ore; 5) Durata della degenza nell'unità di terapia intensiva. EZIOLOGIA E' correlata alla durata della degenza, alla co-morbidità ed alla terapia antibiotica. Nelle HAP che insorgono a 4-5 giorni dal ricovero gli agenti etiologici più frequenti sono lo Streptococco Pneumoniae, l'hemophilus Infuenzae, la Moraxella Catarrhalis. Nei pazienti particolarmente defedati e nelle Unità di Terapia Intensiva predominano i Germi Gram-negativi quali l'escherichia Coli, la Pseudomonas Aeruginosa, i ceppi di Stafilococco Meticillino-resistenti, la Candida. Indispensabile, nel caso di infezione da Pseudomonas Aeruginosa, l'utilizzo di Cefalosporine di III generazione più un Aminoglicoside con la Ciprofloxacina e/o la Levofloxacina. ASPETTI DIAGNOSTICI Il quadro clinico della HAP non è particolarmente specifico: la febbre può essere elevata o inferiore a 36 C, la conta dei leucociti polimorfonucleati può essere inferiore a 5000 per mmc o maggiore a per mmc. Importante ai fini diagnostici è lo RX del torace che può evidenziare un infiltrato polmonare di nuova insorgenza o la comparsa una cavità frequenti nelle infezioni da Pseudomonas Aeruginosa o da K.Pneumoniae. Da tener presente nella diagnostica differenziale altre patologie non infettive quali la embolia polmonare,le neoplasie. la sindrome da 16

17 distress respiratorio ( vedi tab 2-3 pag 44)-La diagnosi etiologica oltre che dell'esame colturale dell'espettorato può valersi dell'esame colturale del liquido di lavaggio con brushing ( specificità dell'esame dal 29 al 100%), dell'esame colturale del liquido pleurico della biopsia polmonare transcutanea. Da tenere presenti possibili contaminazioni cutanee da Stafilococco aureo. I criteri di valutazione della gravità di una HAP sono illustrati nella tabella 3. 17

18 Trattamento Lo schema terapeutico tradizionale prevede l'utilizzo di una betalattamina in associazione ad un aminoglicoside o un fluorochinolonico.la terapia combinata riduce il rischio di insorgenza di fenomeni di resistenza. Nella figura 1 sono riportati i principali antibiotici suggeriti dalle Linee Guida ATS. In particolare nelle infezioni da Pseudomonas Aeruginosa utilizzare un betalattamico antipseudomonas come Tazobactam Piperacillina- Ceftazidime- Imipenem con un aminoglicoside ( Amikacina o tobramicina). Recente è l'utilizzo di nuove combinazioni di betalattamici ci ipseudomonas con fluorochinolonici ad attività antipseudomonas quali la ciprofloxacina e la levofloxacina. La ciprofloxacina ha un'attività anti pseudomonas superiore alla levofloxacina, ma quest'ultima ha caratteristiche farmacodinamiche e 18

19 farmacocinetiche più interessanti quali la minore tossicità renale e la possibilità di singola somministrazione giornaliera. Gli aminoglicosidi hanno una notevole nefrotossicità e vanno usati con cautela negli anziani e nei nefropatici, i carbapenemici inducono fenomeni di resistenza con notevole frequenza. Nelle infezioni da Stafilococco Aureo è utile conoscere la realtà epidemiologica locale ospedaliera al fine di valutare la presenza di ceppi di stafilococco aureo meticillino resistenti (1-3%). In tal caso associare un glicopeptide ( Teicoplanina o vancomicina) con un antibiotico attivo verso Gram negativi- Nelle infezioni da Legionella somministrare un macrolide ( claritromicina o azitromicina) o un fluorochinolonico. Nelle infezioni da anaerobi frequenti soprattutto nei pazienti anziani, negli alcolisti, nei pazienti affetti da disfagia, in quelli sottoposti ad anestesia la terapia deve avere un ampio spettro di azione anche per anaerobi. Vanno utilizzati in tal caso la clindamicina con i betalattamico i carbapenemici il metronidazolo, la moxifloxacina. 19

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26 AVVERTENZA Le raccomandazioni contenute in questa linee guida vanno intese come indirizzi di comportamento, non come protocolli fissi che debbono essere obbligatoriamente seguiti. Inoltre, le raccomandazioni della linea guida si applicano ad un paziente medio, non ad un singolo e specifico paziente; rimane compito e responsabilità del medico valutare l appropriatezza di un determinato trattamento per un determinato paziente. Le linee guida pertanto non possono sostituire in alcun modo né la valutazione clinica, né il bagaglio culturale, né l'esperienza professionale del medico né una corretta ed esauriente informazione del paziente né il suo consenso informato e cioè quanto in termini di prudenza, diligenza e perizia viene richiesto al medico nel trattamento dello specifico paziente. Pertanto al medico curante rimane la responsabilità di verificare se le raccomandazioni formulate in tali linee guida risultino valide in relazione ai dati della letteratura, aggiornate in relazione al continuo avanzamento delle conoscenze medico-scientifiche, appropriate per le condizioni cliniche del paziente specifico. Sempre al medico curante spetta la responsabilità di verificare se le dosi e/o le modalità di somministrazione di farmaci o di altri presidi terapeutici che fossero indicati in tali linee guida siano corrette nonché appropriate in relazione alle condizioni cliniche del paziente specifico. In sostanza si tiene a ribadire che le linee guida non sono per il medico norme da seguire né sono uno strumento eludente la responsabilità professionale, stante la normativa in atto che prevede che l'operato del medico sia comprensivo del dovere di rispondere in termini di assoluta soggettività. Inoltre le linee guida non possono essere utilizzate nei confronti di chiunque (medico, paziente, organizzazione sanitaria) per obbligare, autorizzare, o impedire la scelta di un trattamento. Il gruppo che ha elaborato le linee guida declina pertanto ogni responsabilità per danni diretti o indiretti a persone o a cose che possano derivare dalla applicazione o dalla non applicazione delle raccomandazioni contenute in queste linee guida. 26