CARTELLA INFERMIERISTICA

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1 Università degli Studi di Foggia FACOLTA DI MEDICINA E CHIRURGIA Corso di Laurea in INFERMIERISTICA STRUTTURA: CARTELLA INFERMIERISTICA LETTO N. DATA RICOVERO: DATA DIMISSIONE:

2 STUDENTE ANNO DI CORSO Dott.ssa Patrizia Emiliani COORDINATRICE DEL TIROCINIO CLINICO PROFESSIONALIZZANTE

3 CARTELLA INFERMIERISTICA Struttura di Cognome Nome Letto Data di nascita Luogo di nascita Indirizzo Numero telefonico Attività Lavorativa Stato Civile Per comunicazioni: Sig. Tel. Grado di parentela Sig. Tel. Grado di parentela Data di ingresso Ore Pronto Soccorso Ricovero Ordinario Da Azienda Sanitaria DIAGNOSI PRINCIPALE Motivo del ricovero espresso dalla persona Aspettative nei confronti del ricovero Gruppo Ematico Fattore RH Allergie 1

4 ANAMNESI INFERMIERISTICA ANAMNESI FISIOLOGICA: Nascita: Infanzia: Adolescenza: Età adulta: ANAMNESI FAMILIARE 2

5 ANAMNESI REMOTA: ANAMNESI PROSSIMA: TERAPIA A DOMICILIO: TERAPIA ANTALGICA ALTERNATIVA: 3

6 ACCERTAMENTO FUNZIONALE 1. MODELLO DI MANTENIMENTO - PERCEZIONE DELLA SALUTE CONSUMO DI: IMC (Indice di Massa Corporea): (peso kg/altezza m2) Tabacco: no si pipa sigarette quantità /die Alcool: no si tipo quantità /die Altre sostanze: no si tipo uso Allergie (farmaci, alimenti, cerotti, vernici, altro): Tipo di dieta: Attività sportiva: Mini Nutritional Assessment (MNA) Nome e Cognome... Sesso... Data... Età... Peso Kg... Statura cm... A. Presenta una perdita dell appetitto Ha mangiato meno negli ultimi 3 mesi? (perdita d appetito, problemi digestivi, difficoltàdi masticazione o deglutizione) 0 = Grave riduzione dell assunzione di cibo 1 = Moderata riduzione dell assunzione di cibo 2 = Nessuna riduzione dell assunzione di cibo B. Perdita di peso recente (<3 mesi) 0 = perdita di peso > 3 kg 1 = non sa 2 = perdita di peso tra 1 e 3 kg 3 = nessuna perdita di peso 4

7 C. Motricità 0 = dal letto alla poltrona 1 = autonomo a domicilio 2 = esce di casa D. Nell arco degli ultimi 3 mesi: malattie acute o stress psicologici? 0 = si 2 = no E. Problemi neuropsicologici 0 = demenza o depressione grave 1 = demenza moderata 2 = nessun problema psicologico F1. Indice di massa corporea (IMC = peso/(altezza)2 in kg/m2) 0 = IMC <19 1 = 19 8 IMC < 21 2 = 21 8 IMC < 23 3 = IMC 9 23 *SE L IMC NON E DISPONIBILE, SOSTITUIRE LA DOMANDA F1 CON LA DOMANDA F2. NON RISPONDERE ALLA DOMANDA F2 SE LA DOMANDA F1 E GIA STATA COMPLETATA. F2. Circonferenza del polpaccio (CP in cm) 0 = CP inferiore a 31 3 = CP 31 o superiore Valutazione di screening (max.14 punti) Tot punti: stato nutrizionale normale 8-11 punti: a rischio di malnutrizione 0-7 punti: malnutrito Firma. 5

8 2. MODELLO DI ATTIVITA - ESERCIZIO FISICO CAPACITA DI CURA DI SE : 0 = indipendente 1 = ausili 2 = aiuto di altre persone 3 = aiuto di altre persone più ausili 4 = dipendente/disabile Ausili: no stampelle deambulatore bastone split/tutore sedia a rotelle eventuali modificazioni Mangiare/bere Pulizie personali Vestirsi/cura dell aspetto Eliminazione Mobilità nel letto Trasferimenti Deambulazione Salire le scale Fare la spesa Cucinare Cura della casa

9 Katz ADL Scale (Indice dell indipendenza nelle Attività di Vita Quotidiana) Nome e Cognome... PER FARE IL BAGNO NELLA VASCA O NELLA DOCCIA (0) E autonomo. Entra ed esce dalla vasca senza bisogno di aiuto (0) Riceve assistenza soltanto nella pulizia di una parte del corpo (schiena e gambe) (1) Riceve assistenza per la pulizia di due o più parti (o non fa il bagno) VESTIRSI (PRENDERE GLI ABITI DALL ARMADIO O DAL CASSETTO E VESTIRSI (0) Prende i vestiti e li indossa senza bisogno d assistenza (0) Prende i vestiti e li indossa senza bisogno di assistenza eccetto che per l allacciamento delle scarpe (1) Riceve assistenza senza prendere i vestiti o per vestirsi o rimane parzialmente svestito ANDARE ALLA TOILETTE (ANDARE NEL BAGNO PER L EVACUAZIONE DI URINE E FECI, RIPULIRSI E VESTIRSI) (0) Va alla toilette, si pulisce e si riveste senza ricevere assistenza (può usare strumenti per sorreggersi, come bastone o stampelle, o una sedia a rotelle, o può alzare il vaso da notte, svuotandolo poi al mattino) (1) Riceve assistenza per andare alla toilette o per ripulirsi o per rivestirsi o per l utilizzo del vaso da notte (1) Non è in grado i andare alla toilette per l evacuazione di fedi e urine MOBILITA (0) Entra ed esce dal letto e si alza dalla sedia senza bisogno di assistenza (anche usando strumenti per sorreggersi come il bastone) (1) Riceve assistenza per entrare e uscire dal letto o sedersi o alzarsi dalla sedia (1) E allettato CONTINENZA (0) Controlla correttamente e autonomamente l evacuazione di feci e urine (1) E saltuariamente incontinente (1) E necessaria una supervisione, utilizza il catetere, è incontinente ALIMENTARSI (0) Si alimenta da solo senza assistenza (0) Si alimenta da solo eccetto per alcune operazioni che richiedono assistenza (ad esempio, tagliare la carne) (1) Riceve assistenza per alimentarsi, viene alimentato parzialmente o completamente per mezzo di sonde o liquidi per via parenterale Interpretazione: 6/6 dipendenza totale 0 completa autosufficienza TOTALE =.../6 Firma... 7

10 Scala di valutazione IADL (Lawton e Brody): attività funzionali 1) Capacità di usare il telefono. (1) Usa il telefono di propria iniziativa (1) Compone solo numeri conosciuti (1) Risponde al telefono, non è capace di comporre il numero (0) Non è capace di utilizzare il telefono 2) Fare acquisti (1) Fa le spese senza aiuto (0) Fa piccoli acquisti senza aiuto (0) Ha bisogno di essere accompagnato per acquistare (0) Completamente incapace di fare acquisti 3) Mezzi di trasporto (0) Si sposta da solo con mezzi pubblici o guida l auto (1) Si sposta in taxi, ma non usa mezzi di trasporto (1) Usa i mezzi pubblici se assistito (0) Si sposta con taxi o auto solo se accompagnato (0) Non si sposta 4) Responsabilità nell uso dei farmaci (1) Prende le medicine nelle giuste dosi e tempi (0) Prende le medicine solo se preparate in anticipo e in dosi separate (0) Non è in grado di prendere le medicine da solo 5) Capacità di maneggiare il denaro (1) Indipendente nel maneggiare il denaro (1) In grado di fare piccoli acquisti ma non quelli importanti (0) Incapace di maneggiare i soldi 6) Preparazione del cibo (1) Organizza, prepara e serve il cibo (0) Prepara pasti adeguati se sono forniti gli ingredienti (0) Scalda e serve pasti preparati oppure prepara i cibi ma non mantiene una dieta adeguata (0) Necessita di cibi preparati e serviti 7) Governo della casa (1) Mantiene la casa da solo o con occasionale assistenza (1) Esegue i compiti quotidiani leggeri ma non mantiene un adeguato livello di pulizia (1) Ha bisogno di aiuto in ogni operazione di mantenimento ella casa (0) Non partecipa a nessuna operazione di governo della casa 8) Biancheria (1) Fa il bucato personale completamente (1) Lava le piccole cose (0) La biancheria deve essere lavata da altri Interpretazione: 0= massima dipendenza 5= indipendenza (maschi) 8= indipendenza (femmine) (Ai maschi che hanno perso la convivente le domande 6,7,8 non vanno poste.) TOTALE... 8

11 3. MODELLO DI SESSUALITA RIPRODUZIONE Ultima mestruazione: Problemi mestruali: Gravidanza: igli Interruzioni: Volontarie Involontarie Vita sessuale: Attiva Non attiva Impotenza: no si 4. MODELLO DI VALORI - CREDENZE Religione: Restrizioni legate alla religione specificare: 5. MODELLO DI ELIMINAZIONE -Abitudini intestinali: frequenza evacuazioni/die caratteristiche feci data dell ultima evacuazione -Abitudini urinarie: frequenza/die caratteristiche urine -Incontinenza -Ausili incontinenti -Altro: 6. MODELLO SONNO - RIPOSO Abitudini: ore/notte Si sente riposato dopo il sonno: Problemi Eventuali modificazioni: 9

12 7. MODELLO COGNITIVO - PERCETTIVO Stato di coscienza: Orientamento: o Linguaggio: Lingua parlata: Capacità di leggere l italiano Capacità di comunicare Capacità di comprendere Capacità di integrazione Udito Vista Vertigini Malessere: Dolore VAS (Visual Analogic Scale) Nome e Cognome... Data... Indicare tracciando una linea, quale è la quantità di dolore che si sta sperimentando partendo da 0 (nessun dolore) a 10 (massimo dolore) FACES PAIN SCALE (Scala pediatrica) 10

13 Short Form McGill Pain Questionnaire Nome e Cognome... Data... QUALITA DEL DOLORE INTENSITA Nessun dolore 0 Lieve 1 Moderata 2 Grave Come una molla che scatta Come una pugnalata Tagliente come una lametta Crampiforme Logorante Caldo, scotta Dà sofferenza Gravoso Sensibile al tocco Spezza Stancante, spossante Nauseante Allarmante Affligge crudelmente Che picchia Intensità del dolore Presente 0 Nessun dolore 1 Lieve 2 Disagevole 3 Stressante 4 Orribile 11

14 SPMSQ (Short Portable Mental Status Questionnaire) Ogni risposta esatta corrisponde a 0, mentre le riposte sbagliate a 1. La valutazione che si ottiene con questa scala fornisce un idea del quadro di deterioramento mentale. (1) Qual è la data di oggi (giorno, mese, anno) 0 1 (2) Che giorno della settimana è oggi? 0 1 (3) In quale luogo ci troviamo? 0 1 (4) Qual è il suo numero di telefono di casa? Qual è il suo indirizzo (da chiedere solo se il soggetto non ha il telefono) 0 1 (5) Quanti anni ha? 0 1 (6) Quando è nato (giorno, mese, anno)? 0 1 (7) Come si chiama il presidente della repubblica? 0 1 (8) Chi c era prima di lui? 0 1 (9) Quale era il cognome di sua madre da nubile? 0 1 (10) Sottragga 3 da 20 e continui a sottrarre Interpretazione 0 = risposta esatta; 1 = risposta errata Da 0 a 2 errori: test normale Da 3 a 4 errori: lieve deficit Da 5 a 7 errori: moderato deficit Da 8 a 10 errori: grave deficit TOTALE.../0 Firma.. N.B.: Questo semplice test è influenzato dal grado di scolarità e istruzione! 8. MODELLO DI COPING -TOLLERANZA ALLO STRESS - PERCEZIONE DI SE - CONCETTO DI SE Principali preoccupazioni (sull ospedalizzazione o malattia, altro): Livello di ansia Perdite/cambiamenti importanti nell ultimo anno: 9. MODELLO RUOLO - RELAZIONI Stato civile: celibe nubile coniugato separato divorziato vedovo Occupazione: Sistema di supporto: cini-amici nessuno 12

15 DATI OBIETTIVI APPARATO RESPIRATORIO - CIRCOLATORIO Frequenza respiratoria: Qualità del respiro: Tosse re Polso: Ritmo: Polso dorsale del piede destro: Polso dorsale del piede sinistro Pressione arteriosa:.. SISTEMA METABOLICO - TEGUMENTARIO CUTE Colorito Temperatura sede Edemi e/sede Lesioni/ferite chirurgiche: Contusioni zione/sede Arrossamenti: ne/sede Prurito si descrizione/sede CAVO ORALE SCALA DI BRADEN INDICATORI VARIABILI Percezione sensoriale Non limitata Leggermente limitata Molto limitata Completamente limitata Umidità Raramente bagnato Occasionalmente bagnato Spesso bagnato Costantemente bagnato Attività Cammina Cammina In poltrona Completamente allettato Mobilità Limitazione assente Parzialmente limitata Molto limitata Completamente immobile Nutrizione Eccellente Adeguata Probabilmente inadeguata Molto povera Frizione e scivolamento Assente Problema potenziale Problema reale PUNTEGGIO: Basso rischio Rischio moderato Rischio alto: Rischio molto alto < 9 13

16 Scheda di valutazione del rischio di lesioni cutanee (Norton) (Punteggio A) A B C D Condizioni generali 4 Buone 3 Discrete 2 Scadenti 1 Pessime Livelli di assistenza richiesti per cure Abile ad Necessita di Richiede Totalmente igieniche, eseguire le assistenza per assistenza per dipendente su alimentazione, ecc.. attività alcune attività più attività tutte le attività Stato mentale 4 Lucido 3 Apatico 2 Confuso 1-Stuporoso Risponde a domande Orientato nel Orientato. Parzialmente Disorientato. verbali relative a tempo, tempo, spazio, Risponde se orientato. La La risposta spazio, persone persone; stimolato. risposta può può essere risposta rapida Letargico, essere rapida lenta o rapida. passivo Può essere in stato comatoso Deambulazione 4 Normale 3-Con aiuto 2-Costretto 1-Costretto a Distanza e dipendenza Deambula fino a Richiede su sedia letto quando è l assistenza di Si muove Confinato nel affaticato. Cammina da solo o con una persona per deambulare. Può usare un solo su sedia letto per tutte le 24 ore presidi presidio Mobilità 4-Completa 3-Poco 2-Molto 1-Immobile Qualità e controllo del Può muovere e limitata limitata Dipendente nel movimento di una parte del controllare le Usa e controlla Richiede controllo e corpo estremità come vuole. Può usare o le estremità con la minima maggiore assistenza di movimento delle estremità meno un assistenza di altre persone presidio una persona Incontinenza 4 Assente 3Occasionale 2-Abituale 1 Doppia Valutazione della Non Incontinenza di Incontinenza di Non controllo insufficienza del incontinente a urine 1-2 v/dì e/o urine >2 v/dì e/o totale di urine e controllo urine e feci urine o feci. Può feci 1 v/dì feci 2-3 v/dì ma feci avere un non sempre catetere 14

17 A B C D PUNTEGGIO A- Valutazione all ingresso: / / B- Valutazione a 24/48 ore: / / C- Valutazione a 7 giorni: / / D- Valutazione a 14 giorni: / / Punteggio B - Indice Norton Plus (attribuire 1 punto ad ogni voce riscontrata e sottrarre dal punteggio A) Diabete Ipertensione Hb < 8 TC > 37,6 Albuminemia < 33 g/dl Altro PUNTEGGIO B Rischio altissimo: < 6 - Rischio alto: da 7 a 11 - Rischio medio: da 12 a 14 UJK Suoni intestinali Sonde ADDOME specificare 15

18 SISTEMA NEURO - SENSORIALE Pupille: Reattività alla luce specificare Occhi: Apertura occhi Spontanea 4 Con voce alta 3 Al dolore 2 Nessuna 1 Glasgow Coma Scale for Head Injury Risposta verbale Orientata 5 Confusa, disorientata 4 Parole inappropriate 3 Suoni incomprensibili 2 Nessuna 1 Risposta motoria Adeguata 6 Localizzata 5 Flessione (ritira l arto) 4 Postura in flessione anormale 3 Postura in estensione 2 Nessuna 1 Punteggio./15 16

19 APPARATO MUSCOLO - SCHELETRICO Escursione articolare altro Equilibrio Andatura: Presa delle mani Muscoli arti inferiori stra SCALA CONLEY di valutazione del rischio di caduta del paziente Istruzioni: le prime tre domande devono essere rivolte solo al paziente: possono essere rivolte ad un familiare od al caregiver o all'infermiere, solo se il paziente ha severi deficit cognitivi o fisici che gli impediscono di rispondere. Barrare il valore corrispondente alla risposta fornita. Sommare i valori positivi. La risposta "Non so" è da considerare come risposta negativa. SI NO Precedenti cadute (domande al paziente/caregiver/infermiere) C1 - E caduto nel corso degli ultimi tre mesi? 2 0 C2 - Ha mai avuto vertigini o capogiri? (negli ultimi 3 mesi) 1 0 C3 - Le è mai capitato di perdere urine o feci mentre si recava in bagno? (negli ultimi 3 mesi) 1 0 Deterioramento cognitivo (osservazione infermieristica) C4 - Compromissione della marcia, passo strisciante, ampia base d appoggio, marcia instabile. 1 0 C5 - Agitato (Definizione: eccessiva attività motoria, solitamente non finalizzata ed associato ad agitazione interiore. Es: incapacità a stare seduto fermo, si muove con irrequietezza, si tira i vestiti, ecc.). 2 0 C6 - Deterioramento della capacità di giudizio / mancanza del senso del pericolo. 3 0 TOTALE 17

20 Indice delle Diagnosi Infermieristiche NANDA Revisione del 2012/2014 DOMINIO 1 PROMOZIONE DELLA SALUTE Inefficace autogestione della salute Inefficace gestione del regime terapeutico (famiglia) Inefficace mantenimento della salute Disponibilità a migliorare l autogestione della salute Disponibilità a migliorare lo stato di immunizzazione Attività diversive insufficienti Stile di vita sedentario Salute insufficiente della comunità Comportamento relativo alla salute che può causare rischi Protezione inefficace DOMINIO 2 NUTRIZIONE Inefficace modello di alimentazione del bambino Compromissione della deglutizione Nutrizione inferiore al fabbisogno Nutrizione superiore al fabbisogno Rischio di nutrizione superiore al fabbisogno Rischio di compromissione della funzionalità epatica Ittero neonatale Rischio di ittero neonatale Rischio di instabilità glicemica Insufficiente volume di liquidi 18

21 00028 Rischio di insufficiente volume di liquidi Eccessivo volume di liquidi Rischio di squilibrio nel volume di liquidi Disponibilità a migliorare il bilancio idrico Rischio di squilibrio elettrolitico Latte materno carente Disponibilità a migliorare la nutrizione DOMINIO 3 ELIMINAZIONE E SCAMBI Compromessa eliminazione urinaria Ritenzione urinaria Incontinenza urinaria funzionale Incontinenza urinaria da sforzo Incontinenza urinaria da urgenza Incontinenza urinaria riflessa Rischio di incontinenza urinaria da urgenza Disponibilità a migliorare l eliminazione urinaria Incontinenza urinaria da rigurgito Incontinenza fecale Diarrea Stipsi Rischio di stipsi Stipsi percepita Motilità gastrointestinale disfunzionale Rischio di motilità gastrointestinale disfunzionale 19

22 00030 Compromissione degli scambi gassosi DOMINIO 4 ATTIVITA/RIPOSO Deprivazione di sonno Disponibilità a migliorare il sonno Insonnia Disturbo del modello del sonno Rischio di sindrome da immobilizzazione Compromissione della mobilità Compromissione della mobilità nel letto Compromissione della mobilità con la sedia a rotelle Compromissione capacità di trasferimento Compromissione della deambulazione Disturbo del campo di energia Fatigue Wandering Riduzione della gittata cardiaca Compromissione della ventilazione spontanea Inefficace modello di respirazione Intolleranza all attività Rischio di intolleranza all attività Risposta disfunzionale allo svezzamento del ventilatore Rischio di diminuzione della perfusione tissutale cardiaca Rischio di inefficace perfusione tissutale cerebrale Rischio di inefficace perfusione gastrointestinale 20

23 00203 Rischio di inefficace perfusione renale Inefficace perfusione tissutale periferica Deficit nella cura di se (vestirsi) Deficit nella cura di se (bagno) Deficit nella cura di se (alimentazione) Deficit nella cura di se (uso del gabinetto) Disponibilità a migliorare la cura di sé Rischio di perfusione tissutale periferica inefficace Compromessa gestione della casa Autonegligenza DOMINIO 5 PERCEZIONE/COGNIZIONE Eminegligenza Sindrome da compromessa interpretazione dell ambiente Insufficiente conoscenza Disponibilità a migliorare la conoscenza Confusione mentale acuta Confusione mentale cronica Compromissione della memoria Rischio di confusione mentale acuta Compromissione della comunicazione verbale Disponibilità a migliorare la comunicazione Controllo degli impulsi inefficace DOMINIO 6 AUTOPERCEZIONE Disturbo dell identità personale 21

24 00225 Rischio di disturbo dell identità personale Mancanza di speranza Rischio di solitudine Disponibilità a migliorare il concetto di sé Rischio di compromissione della dignità umana Autostima cronicamente scarsa Scarsa autostima situazionale Rischio di autostima cronicamente scarsa Rischio di scarsa autostima situazionale Disturbo dell immagine corporea DOMINIO 7 RUOLI E RELAZIONI Tensione nel ruolo del caregiver Rischio di tensione nel ruolo del caregiver Compromissione del ruolo genitoriale Rischio di compromissione del ruolo genitoriale Disponibilità a migliorare il ruolo genitoriale Interruzione dei processi familiari Disponibilità a migliorare i processi familiari Processi familiari disfunzionali Rischio di compromesso attaccamento Allattamento al seno efficace Allattamento al seno inefficace Allattamento al seno interrotto Inefficaci prestazioni di ruolo 22

25 00064 Conflitto in rapporto al ruolo genitoriale Compromissione delle interazioni sociali Disponibilità a migliorare le relazioni Relazione inefficace Rischio di relazione inefficace DOMINIO 8 SESSUALITA Disfunzione sessuale Inefficace modello di sessualità Disponibilità a migliorare il processo della gravidanza e della maternità Rischio di disturbo per la diade madre/feto Inefficace processo della gravidanza e della maternità Rischio di inefficace processo della gravidanza e della maternità DOMINIO 9 COPING/TOLLERANZA ALLO STRESS Sindrome da stress da trasloco Rischio di sindrome da stress da trasloco Sindrome da trauma da stupro Sindrome post-traumatica Rischio di sindrome post-traumatica Paura Ansia Ansia di morte Afflizione cronica Negazione inefficace Lutto 23

26 00135 Lutto complicato Coping inefficace Coping inadeguato della famiglia Coping compromesso della famiglia Coping difensivo Coping inefficace della comunità Disponibilità a migliorare il coping (della persona) Disponibilità a migliorare il coping della famiglia Disponibilità a migliorare il coping di comunità Rischio di lutto complicato Sovraccarico psicofisico da stress Compromessa resilienza della persona Rischio di compromessa resilienza della persona Disponibilità a migliorare la resilienza Disriflessia Rischio di disriflessia Comportamento disorganizzato del bambino Rischio di comportamento disorganizzato del bambino Disponibilità a migliorare il comportamento organizzato del bambino Riduzione della capacità adattativa intracranica Senso di impotenza Rischio di senso di impotenza Incapacità di sviluppo della persona adulta Pianificazione delle attività inefficace 24

27 00226 Rischio di pianificazione delle attività inefficace Disponibilità a sviluppare il proprio potenziale DOMINIO 10 PRINCIPI DI VITA Disponibilità ad aumentare la speranza Disponibilità a migliorare il benessere spirituale Sofferenza spirituale Rischio di sofferenza spirituale Conflitto decisionale (specificare) Non adesione (specificare) Rischio di compromissione della religiosità Compromissione della religiosità Disponibilità a migliorare la religiosità Sofferenza morale Disponibilità a migliorare la presa di decisioni DOMINIO 11 SICUREZZA/PROTEZIONE Rischio di infezione Compromissione della mucosa orale Rischio di lesione Rischio di lesione da posizionamento perioperatorio Rischio di cadute Rischio di trauma Compromissione dell integrità cutanea Rischio di compromissione dell integrità cutanea Compromissione dell integrità tissutale 25

28 00048 Compromissione della dentizione Rischio di soffocamento Rischio di aspirazione Inefficace liberazione delle vie aeree Rischio di disfunzione neurovascolare periferica Rischio di trauma vascolare Rischio di automutilazione Automutilazione Rischio di violenza rivolta ad altri Rischio di violenza rivolta a se stessi Rischio di suicidio Rischio di avvelenamento Rischio di contaminazione Contaminazione Reazione allergica al lattice Rischio di reazione allergica al lattice Rischio di squilibrio della temperatura corporea Termoregolazione inefficace Ipertermia Ipotermia Rischio di sindrome di morte improvvisa del neonato Rischio di morte improvvisa del neonato Rischio di secchezza oculare Rischio di shock 26

29 00100 Guarigione chirurgica ritardata Rischio di lesione termica Rischio di reazione avversa ai mezzi di contrasto iodati Rischio di reazione allergica DOMINIO 12 BENESSERE Dolore acuto Dolore cronico Nausea Disponibilità a migliorare il benessere Compromissione del benessere Isolamento sociale DOMINIO 13 CRESCITA/SVILUPPO Ritardo nella crescita e nello sviluppo Rischio di crescita sproporzionata Rischio di ritardo nello sviluppo 27

30 SCALA DELLE PRIORITA DATA PROBLEMA REALE PROBLEMA POTENZIALE DIAGNOSI INFERMIERISTICA DATA Diagnosi reali DATA Diagnosi potenziali 28

31 PIANIFICAZIONE ASSISTENZIALE DIAGNOSI REALE DIAGNOSI POTENZIALE OBIETTIVI A breve termine (termine ) A medio termine (termine ) A lungo termine (termine ) RISULTATI ATTESI PIANO ASSISTENZIALE VALUTAZIONE Positiva Negativa 29

32 PIANO COLLABORATIVO PIANIFICAZIONE ASSISTENZIALE VALUTAZIONE POSITIVA NEGATIVA EVENTUALI VARIAZIONI DATA ORA FIRMA 30

33 PIANIFICAZIONE ASSISTENZIALE DIAGNOSI REALE DIAGNOSI POTENZIALE OBIETTIVI A breve termine (termine ) A medio termine (termine ) A lungo termine (termine ) RISULTATI ATTESI PIANO ASSISTENZIALE VALUTAZIONE Positiva Negativa 31

34 PIANO COLLABORATIVO PIANIFICAZIONE ASSISTENZIALE VALUTAZIONE POSITIVA NEGATIVA EVENTUALI VARIAZIONI DATA ORA FIRMA 32

35 PIANIFICAZIONE ASSISTENZIALE DIAGNOSI REALE DIAGNOSI POTENZIALE OBIETTIVI A breve termine (termine ) A medio termine (termine ) A lungo termine (termine ) RISULTATI ATTESI PIANO ASSISTENZIALE VALUTAZIONE Positiva Negativa 33

36 PIANO COLLABORATIVO PIANIFICAZIONE ASSISTENZIALE VALUTAZIONE POSITIVA NEGATIVA EVENTUALI VARIAZIONI DATA ORA FIRMA 34

37 PROCEDURE TERAPEUTICHE: MODALITA' DI MEDICAZIONE OBJ: ottenere guarigione delle lesioni * prevenire sovrainfezioni delle stesse COGNOME E NOME: FINALITA': sostituire Letto: DESCRIZIONE TRATTAMENTO AREE COLPITE - FIRMA Z Z Z GRADO COLORE ONA ONA ONA TALLONE ORECCHIO TROCANTERICA MALLEOLARE SACRALE NANOCRISTALLI CONDRESS ESKINA ESCARECTOMIA KATOXYN IDROGEL H20O AMUCHINA RINGER LATTATO FERITA ASPRO INODORE NERASTRA GIALLASTRA BIANCASTRA ARROSSATA Data Data Data Data 1T 2T 3T 1T 2T 3T 1T 2T 3T 1T 2T 3T 35

38 POSTURA: CAMBI NOME E COGNOME: DATA: NOTE: 36

39 Sintomi / problemi più frequenti: Dolore Febbre Micosi del cavo orale Depressione Astenia Vomito Eruzioni Cutanee Ansia Nausea Diarrea Sintomi Urinari Calo Ponderale Stipsi Edemi Declivi Melena SCHEDA DEI PARAMETRI VITALI Cognome Nome Letto DATA Giorno di degenza Turno M P N M P N M P N M P N M P N M P N TC PA FC FR SpO2 Diuresi Peso Drenaggi/ SNG Deiez. Spont. Clistere Esploraz Rett. 37

40 SCHEDA MONITORAGGIO DEL DOLORE DATA COGNOME NOME LETTO TURNO M P N M P N M P N M P N M P N

41 Scheda medicazioni accessi venosi Cognome Nome Letto Accessi venosi centrali Groshong Hohn Porth a cath Altro Data Materiale utilizzato Segni di infezione Lavaggio Firma operatore Accessi venosi periferici Gauge Sede Data Materiale utilizzato Segni di infezione Sostituzione Firma operatore 39

42 Scheda di movimentazione assistiti a rischio di lesioni cutanee COGNOME NOME Letto DATA E ORA POSTURE SUPINO CARROZZINA SEDUTO SUL LETTO SEMI FOWLER FOWLER DECUBITO SINISTRO DECUBITO DESTRO PRESIDI Archetto per coperte Materassino anti-decubito Cuscino per carrozzina Altro Scheda medicazioni lesioni da decubito COGNOME NOME Letto Sede e descrizione: Data Materiale utilizzato per la medicazione Firma operatore 40

43 SCHEDA PER LA GESTIONE DEL CATETERE VESCICALE Data posizionamento / sostituzione Segni di infezione / problemi Firma operatore Tipo di catetere: Foley Tiemann Couvelaire altro una via due vie tre vie Grandezza del lume Charrier (Ch) 41

44 Data e turno DIARIO INFERMIERISTICO Firma Operat. 42

45 Data e turno DIARIO INFERMIERISTICO Firma Operat. 43

46 Data e turno DIARIO INFERMIERISTICO Firma Operat. 44

47 SCHEDA ESAMI RICHIESTI/EFFETTUATI Tipologia esame Data richiesta Data esame Data referto Routine ematica divisionale Enzimi cardiaci Funzionalità epatica Funzionalità renale Prove di compatibilità Esame chimico/fisico urine Rx torace Rx addome Rx Rx Etg addome Etg ECG Eco cuore Eco cuore Ecodoppler Holter TAC cranio TAC addome TAC torace TAC total body RM total body RM RM Fibrobroncoscopia Biopsia Biopsia Es. colturale Espettorato Es. colturale Feci Es. colturale Urine uzione ES Eesec uzione ES Eesec 45

48 Scheda controllo glicemico / somministrazione ipoglicemizzanti L N Data Ora HGT Firma Farmaco / dosaggio Firma e O t t M E o 46

49 Cognome Nome Letto DATA ORA Patologie Virali a trasmissione ematica HIV Grafico della temperatura corporea HBV HCV HAV Epatite Δ Promemoria Richiesta esami Routine em. Rx Torace ECG ETG Altri esami e consulenze DIETOLOGA 36 Peso corporeo Diuresi dì Alvo F.C. PA max/min 47

50 Cognome Nome Letto DATA ORA Patologie Virali a trasmissione ematica HIV Grafico della temperatura corporea HBV HCV HAV Epatite Δ Promemoria Richiesta esami Routine em. Rx Torace ECG ETG Altri esami e consulenze DIETOLOGA 36 Peso corporeo Diuresi dì Alvo F.C. PA max/min 48

51 SCHEDA DI DIMISSIONE/TRASFERIMENTO COGNOME NOME Dimesso Data Trasferito Data Motivazioni Destinazione Esce contro il parere dei sanitari Data Motivazioni 49

52 Valutazione riassuntiva delle condizioni generali dell assistito 50

53 INTERVENTI EDUCAZIONALI Approccio assistenziale consigliato INTERVENTI PREVENTIVI INTERVENTI INFORMATIVI PIANO ASSISTENZIALE AUTONOMO PIANO ASSISTENZIALE COLLABORATIVO 51