Database di Medicina Generale

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1 Catanzaro, 9 Marzo 2011 Database di Medicina Generale Analisi di pattern prescrittivi ed appropriatezza trattamenti Gianluca Trifirò Dip. Clinico e Sperimentale di Medicina e Farmacologia Università di Messina Dep. Medical Informatics Erasmus University Medical Center, Rotterdam Outline Banche dati sanitarie Quali dati? Cosa può essere analizzato? Quali limiti e criticità? Conclusioni 1

2 Banche dati sanitarie Quali dati? Anagrafici (es. ISTAT) Amministrativi (es. ospedalizzazioni e dispensazioni farmaci a livello di ASL/Regione ) Safety dei farmaci (es. registri, report di ADR) Flusso informativo farmaci (es. OsMed) Barbui C,

3 Banche dati sanitarie Quali dati? Anagrafici (es. ISTAT) Amministrativi (es. ospedalizzazioni e dispensazioni farmaci a livello di ASL/Regione ) Safety dei farmaci (es. registri, report di ADR) Prescrizioni di farmaci (es. OsMed) Banche dati di Medicina Generale (prescrizioni motivate, esami diagnostici, co morbidità) The additional value of GP database (1) Increasing number of GP use softwares to collect clinical information during routine daily practice Information provided by GP has several advantages: size and heterogeneity of population longitudinal and updated clinical data information on elderly andotherpatients notincludedin RCTs Within National Health System, GP provides the following health care services to the population: Drug prescriptions (around 70% is reimbursed by NHS) Request for diagnostic tests Request for hospitalization and specialist visits Lawrenson et al. J Public Health Med 1999; 21:

4 The additional value of GP database (2) During 1 year, GPs visit 66% of people registered in their lists During 3 years, GPs visit 90% of people registered in their lists Most common chronic diseases are diagnosed and cared by GPs Lawrenson et al. J Public Health Med 1999; 21: Banche dati di medicina generale in Italia - 1 Arianna database Azienda Sanitaria Locale di Caserta 225 MMG assistiti; Follow up dal 2000 al 2010 Prescrizioni farmacologiche con motivazione d uso Schede di dimissione ospedaliera e dispensazione di farmaci 4

5 Banche dati di medicina generale in Italia - 2 Health Search/Thales 900MMG forniscono informazioni al database ~ assistiti nel DB > diagnosi/problemi > Lab tests e test diagnostici > prescrizioni farmaci 1.9% 1.9% 1.6% 7.8% 2.1% 2.5% 3.8% 1.5% 2.1% 4.1% 2.0% 3.6% 2.8% 0.9% 0.9% 1.4% 1.5% 1.9% 2.0% 2.4% 2.5% 2.9% >=3.0% 2.9% 2.4% Dati disponibili dal 1996 al % 3.1% Banche dati sanitarie Cosa può essere analizzato? Trend di utilizzo di farmaci Area di inappropriatezza prescrittiva Effetti dei safetywarning Effetti di interventi di politica sanitaria 5

6 F9 Banche dati sanitarie Cosa può essere analizzato? Trend di utilizzo di farmaci Trend d uso di AD per anno Progetto VARIO Questo studio e stato promosso dall Agenzia Italiana del Farmaco 6

7 Diapositiva 11 F9 rivedi questo pargrafo e rimpicciolisci, distribusici diapo per argomento: per età, per indicazione, per sesso, per area geografica, per classe Franco; 08/03/2011

8 Trend d uso di AD per classe d età One-year incidence di terapia con AD per 100 ab. nel 2005 Trend d uso di AD per molecola Prevalenza d uso dei singoli AD per ab. per anno di calendario 7

9 Trend d uso di AD per area geografica Prevalenza d uso di AD per 100 ab. per anno di calendario ed area geografica Trend d uso di AD per indicazione d uso 1 Distribuzione delle indicazioni d uso per classe di AD ed anno di calendario SSRI 8

10 Trend d uso di AD per indicazione d uso 2 Distribuzione delle indicazioni d uso per classe di AD ed anno di calendario TCA Trend d uso di AD per indicazione d uso 3 Distribuzione delle indicazioni d uso per classe di AD ed anno di calendario Altri AD 9

11 Persistenza al trattamento con AD Distribution of AD users, stratified by N. of prescriptions (75.720) received during in ASL Caserta 1. 80% 1 Prescr Prescr. > 12 Prescr. % total users 60% 40% 20% 33,9 48,9 17,2 0% Users AD Almost 50% of AD users stop taking their medication as early as 3 months after starting antidepressant treatment and more than 70% discontinue medication before 6 months (Pomerantz JM et al. J Clin Psychiatry. 2004;65: ). Aderenza al trattamento con AP 0,5 0,4 Typical Atypical Total 0,3 0,2 0, Adherence to treatment with antipsycotic drugs, per year and class of drugs, in new users: mean value of Medical Possession Ratio (MPR). MPR: Cumulative duration of treatment during the follow-up Duration of estimated treatment Total quantity of Drug DDD N. of days between the first drug prescription and the end of the year 10

12 Trend in drug use across Countries 1 F1 Trend in drug use across Countries 2 11

13 Diapositiva 22 F1 Inserisci pattern per ATC I level e Franco; 08/03/2011

14 Banche dati sanitarie Cosa può essere analizzato? Aree di inappropriatezza prescrittiva Alcuni esempi Interazioni farmacologiche CYP3A4 Atorvastatine +++ Simvastatine +++ Pravastatine -- Fluvastatine + Rosuvastatine -- MACROLIDES CYP3A4 Inhibitors: Erythromycin Clarithromycin Roxithromycin Telithromycin Josamycin Flurithromycin Miocamycin Midecamycin Rokitamycin No CYP3A4 Inhibitors: Azithromycin Spiramycin 12

15 Distribution of macrolide prescriptions in statin users (n=260) and in general population (n=31,622) Percentage on total % 46% 40% 41% Statin users General population Clarithromycin Spramycin Azithromycin Erythromycin Roxithromycin Telithromycin Others Distribution of co-prescriptions by risk category 100 Percentage on total Statin at low risk Statin at high risk Total statins Macrolide at high risk Macrolide at low risk Statin low risk and any macrolide: 67 co-prescriptions. Statin high risk and any macrolide: 193 co-prescriptions 13

16 Dalla Scheda Tecnica Italiana delle statine Atorvastatina I medici dovrebbero essere cauti quando prescrivono atorvastatina ed in concomitanza farmaci inibitori del CYP3A4 (macrolidi, tra cui eritromicina, ciclosporina e antifungini imidazolici). Simvastatina Il rischio di rabdomiolisi è aumentato dalla somministrazione concomitante di simvastatina e farmaci che inibiscono significativamente il CYP3A4, a dosi terapeutiche, quali eritromicina, claritromicina, ed altri). I medici dovrebbero prendere in considerazione l ipotesi di sospendere il trattamento con simvastatina durante la terapia con macrolidi (eritromicina e claritromicina). Prevention is the best approach to managing statin related myophaty Expert consensus guidelines for the management of statin related muscle complaints La cascata delle prescrizioni Rochon, P. A et al. BMJ 1997;315:

17 Uso di antipsicotici 1 Dopo l introduzione degli atipici... Ashcroft et al: Atypical antipsychotics use resulted in a nearly 6-fold increase from 1997 to 2001 in UK, whilst use of conventional antipsychotics decreased by 24%. Hermann et al: Starting from 1997 olanzapine and risperidone became the most common used antipsychotic drugs in US. Hamann et al: Patients receiving atypical antipsychotics were more likely to receive continuous antipsychotic therapy. 15

18 Uso di antipsicotici - 2 Advantages of atypical antipsychotics Lower incidence of EPS and less TD Lower incidence of central and peripheral anticholinergic adverse effect Lower potential for drug interactions Less or no induction of prolactin Better compliance, less relapse Favorable safety profile Uso di antipsicotici 3 Quale trend in Italia? Trifirò G, et al. Antipsychotic prescribing pattern among Italian general practitioners: a population-based study during years. Eur J Clin Pharmacol 2005; 61:

19 Uso di antipsicotici 4 Quale trend in Italia per eta? < >80 % su totale pazienti Tipici Atipici Tipici Atipici Tipici Atipici Tipici Atipici Uso di antipsicotici 4 Quale trend in Italia per eta? % < >80 % su totale pazienti % 10 0 Tipici Atipici Tipici Atipici Tipici Atipici Tipici Atipici

20 Uso di antipsicotici 4 Quale trend in Italia per eta? < >80 % su totale pazienti % 49% 10 0 Tipici Atipici Tipici Atipici Tipici Atipici Tipici Atipici Uso di antipsicotici 5 Indicazione d uso per gli atipici in Italia % of total users Uso off label! Schizophrenia 36,6 26,1 21,3 19,8 Dementia 4,1 14,8 19,5 21,1 Other psychoses* 59,3 59,1 59,2 59,1 *Reactive psychoses, psychoses associated to affective disorders, psychosomatic disorders, psychoses induced by alcohol or drug use, not otherwise specificed psychoses. 18

21 Uso di antipsicotici 6 Indicazione d uso per i tipici in Italia % of total users Schizophrenia 8,9 8,4 8,9 8,7 Dementia 11,3 13,1 15,9 15,7 Other psychoses* 79,8 78,6 75,2 75,6 *Reactive psychoses, psychoses associated to affective disorders, psychosomatic disorders, psychoses induced by alcohol or drug use, not otherwise specificed psychoses. Uso di antipsicotici 7 Quale spesa in Italia? 90% 19

22 Atipici Tipici Antipsicotici atipici in anziani con demenza.. roba da matti? 20

23 All cause mortality Safety warning four years later! Uso di antipsicotici nella demenza Quale effetto dei warning? Marzo 2004 Giugno 2008 Warning sulla safety degli antipsicotici atipici Estensione dei safety warning agli antipsicotici tipici Cosa e successo nel corso di questi quattro anni? 21

24 Banche dati sanitarie Cosa può essere analizzato? Effetti dei safety warning Uso di antipsicotici nella demenza Effetto dei warnings in Italia Int Clin Psychopharmacol. 2010; 25:22 8. Questo studio e stato promosso dall Agenzia Italiana del Farmaco 22

25 Trend mensile Popolazione nell uso generaledi antipsicotici tipici ed atipici nei pazienti anziani Alert EMA 18 TIPICI ATIPICI Alert EMA Alert FDA 16 Prev. d'uso per Pazienti 12 anziani Alert EMA Gen Mar Mag Lug Set Nov Gen Mar Mag Lug Set Nov Gen Mar Mag Lug Set Nov Gen Mar Mag Lug Set Nov Gen Mar Mag Lug Set Nov Gen Mar Mag Lug Set Nov Trend annuale nell uso degli antipsicotici piú frequentemente prescritti* negli anziani con demenza Prev. of use per Haloperidol P romaz ine Quetiapine C hlorpromazine R isperidone Olanzapine C lotiapine * Circa 90% dell uso totale di antipsicotici 23

26 Uso di antipsicotici nella demenza Effetto dei warnings in Canada - 1 Atipici Tipici Uso di antipsicotici nella demenza Effetto dei warnings in Canada - 2 Risperidone Olanzapina Quetiapina 24

27 Uso di antipsicotici nella demenza Effetto dei warnings in Canada - 3 Although the warnings slowed the growth in the use of atypical antipsychotic drugs among patients with dementia, they did not reduce the overall prescription rate of these potentially dangerous drugs. More effective interventions are necessary to improve postmarketing drug safety in vulnerable populations Uso di antipsicotici nella demenza Effetto dei warnings negli USA

28 Uso di antipsicotici nella demenza Effetto dei warnings negli USA - 2 Uso di antipsicotici nella demenza Effetto dei warnings negli USA

29 Uso di antipsicotici nella demenza Effetto dei warnings negli USA - 4 The FDA advisory was associated with decreases in the use of atypical antipsychotics, especially among elderly patients with dementia Ragionamento deduttivo Forse abbiamo speso meno abbiamo curato meglio? L effetto dei warnings lanciati dalleagenzie regolatorie dovrebbero essere monitorati! 27

30 F7 Banche dati sanitarie Cosa può essere analizzato? Effetti di interventi di politica sanitaria Ritiro di rofecoxib dal mercato 1 one year before withdrawal (Oct. 2004) one year after withdrawal 28

31 Diapositiva 55 F7 statine AD - Poluzzi Rosiglitazone Rofecoib in OA Franco; 08/03/2011

32 Ritiro di rofecoxib dal mercato 2 one year before withdrawal one year after withdrawal Ritiro di rofecoxib dal mercato 3 29

33 F8 Revisione di criteri di rimborsabilità 1 Revisione di criteri di rimborsabilità 2 30

34 Diapositiva 59 F8 rileggere articolo e rivedere nota più recente Franco; 08/03/2011

35 Revisione di criteri di rimborsabilità 3 Generalizzabilità? Banche dati sanitarie Quali limiti e criticità? 31

36 Il dilemma dei dati nella ricerca farmacologica \ Generalizzabilità Rappresentatività Validità Completezza Manipolazione Banche dati sanitarie Quali limiti e criticità? If you torture your data long enough, they will tell you whatever you want to hear James L. Mills, N Engl J Med 1993; 329:

37 Conclusioni E necessario valutare l impatto in pratica clinica di interventi di politica sanitaria, warning, commercializzazione di nuovi farmaci Le banche dati sanitarie sono un valido strumento per analizzare rapidamente e con bassi costi l uso dei farmaci in pratica clinica Consapevolezza di limiti e potenzialità delle banche dati Evidence based Medicine non ha senso se l Evidenza non è basata sulla Medicina reale Grazie dell attenzione! 33