Disuguali a tavola, ma non troppo: le differenze sociali nell'alimentazione. Quali trend e quali prospettive per la prevenzione?

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1 Disuguali a tavola, ma non troppo: le differenze sociali nell'alimentazione. Quali trend e quali prospettive per la prevenzione? Michele Marra Servizio sovrazonale di epidemiologia ASLTO3 Regione Piemonte

2 TOSCANA TORINO Barcellona Paesi baschi Olanda Svezia Inghilterra Francia Scozia Madrid Svizzera Bruxelles Austria Finlandia Norvegia Danimarca Rep. Ceca Polonia Lituania Ungheria Estonia Paesi baschi Barcellona TOSCANA TORINO Francia Madrid Olanda Svizzera Austria Finlandia Svezia Bruxelles Inghilterra Scozia Norvegia Danimarca Rep. Ceca Polonia Lituania Ungheria Estonia Alimentazione e disuguaglianze di salute in ITALIA SI MANGIA BENE! Tassi di mortalità, uomini Tassi di mortalità donne La diffusione e la trasversalità sociale della dieta mediterranea sono spesso indicati come uno dei fattori esplicativi della bassa mortalità nell Europa meridionale e dello scarso impatto delle disuguaglianze sociali sulla salute

3 TOSCANA TORINO Paesi baschi Barcellona Svezia Olanda Inghilterra Madrid Francia Scozia Bruxelles Svizzera Austria Finlandia Danimarca Norvegia Rep. Ceca Polonia Lituania Ungheria Estonia Paesi baschi Barcellona TORINO TOSCANA Madrid Francia Olanda Svizzera Austria Finlandia Bruxelles Svezia Inghilterra Norvegia Scozia Danimarca Rep. Ceca Polonia Lituania Ungheria Estonia 3500 Alimentazione e disuguaglianze di salute in ITALIA SI MANGIA BENE! Tassi di mortalità per istruzione, uomini Tassi di mortalità per istruzione, donne Bassa Media Alta Bassa Media Alta La diffusione e la trasversalità sociale della dieta mediterranea sono spesso indicati come uno dei fattori esplicativi della bassa mortalità nell Europa meridionale e dello scarso impatto delle disuguaglianze sociali sulla salute

4 RR bassa vs alta istruzione RR bassa vs alta istruzione Alimentazione e BMI 4.0 Sovrappeso 4.0 Italia F Obesità Italia F Italia M 1.5 Italia M Prevalenza Prevalenza Uomini Donne Uomini Donne Tuttavia sussistono importanti disuguaglianze sociali nel sovrappeso e nell obesità. Bastano le disuguaglianze sociali nell attività fisica? Quanto contano le disuguaglianze nell alimentazione italiana? Dati Eurostat, 2009

5 Indice della presentazione 1) Analisi delle disuguaglianze sociali in Italia nel consumo alimentare e nell esposizione a diverse tipologie di stili vita alimentari scorretti e un primo metodo per individuare le priorità 2) Interventi efficaci per la riduzione delle disuguaglianze nell alimentazione

7 Quali dati? Frequenze di consumo da indagini Istat AVQ, stratificate per livello di istruzione, genere, ripartizione geografica ed età, di: Categorie alimentari (carboidraiti=pane, pasta e patate; proteine=carne bianca, rossa e suina, latticini, uova, pesce, legumi; frutta e verdura= consumo frutta e verdura, porzioni; grassi per cottura e condimento pietanze; snack; dolci) Abitudini alimentari (colazione e controllo del sale) BMI Loro dicotomizzazione in comportamenti corretti e scorretti grazie a supporto di nutrizionisti ed esperti Quanto spesso consumi.? Più volte al giorno 1 volta al giorno Qualche volta a settimana Raramente Verdure verdi Mai

8 Grassi crudi Troppe uova Tr. suina Tr. bovina Tr. bianca Poco pesce No colazione Troppi dolci Poche proteine Troppi carbo Obesità Grassi cotti Snack Troppe carni Troppi latticini No '3 a day' Pochi legumi Tr. sale Sovrappeso Poca frutta Poca verdura No '5 a day' Prevalenza e disuguaglianze sociali nell esposizione a frequenze di consumo insalubri 50% 40% Uomini In effetti cattive abitudini malsane abbastanza contenute 30% 20% 10% 0% -10% -20% -30% -40% Frutta e verdura Carni e proteine Grassi Carboidrati Abitudini e BMI -50% Prevalenza (%)

9 Frazione attribuibile alle disuguaglianze sociali Prevalenza e disuguaglianze sociali nell alimentazione maschile 50% 40% 30% 20% 10% 0% -10% Grassi crudi Troppi carbo Grassi cotti Obesità Uomini Per la maggioranza degli alimenti c è un consumo scorretto maggiore a carico dei meno istruiti Soltanto la carenza di legumi e di proteine e il consumo eccessivo di dolci sembra più diffuso tra i gruppi più avvantaggiati Troppe uova Tr. suina No colazione Poco pesce Troppe carni Sovrappeso Tr. bovina Tr. bianca Snack Poca frutta Troppi latticini No '3 a day' Tr. sale Troppi dolci Pochi legumi Poche proteine Poca verdura No '5 a day' Prevalenza (%)

10 Frazione attribuibile alle disuguaglianze sociali Forti disuguaglianze nel consumo Posizione socioeconomica poco eccessivo di olii non pregiati o di importante nel predire livelli di altri grassi per il condimento e consumo di frutta e verdura che Uomini la cottura 50% degli alimenti rimangono comunque abbastanza bassi rispetto a raccomandazioni Grassi crudi OMS 40% Prevalenza e disuguaglianze sociali nell alimentazione maschile 30% 20% 10% 0% Troppi carbo Grassi cotti Obesità Troppe uova Tr. suina No colazione svantaggiati Poco pesce Troppe carni Sovrappeso Tr. bovina Tr. bianca Snack Poca frutta Troppi latticini No '3 a day' Tr. sale Troppi dolci Pochi legumi Poche proteine Consumo eccessivo di carni è poco -10% prevalente ma con disuguaglianze sociali maggiori Poca verdura No '5 a day' Prevalenza (%) Scarso il consumo di pesce (con disuguaglianze medie) Basso il consumo eccessivo di carboidrati ma a carico prevalentemente degli

11 Frazione attribuibile alle disuguaglianze sociali Prevalenza e disuguaglianze sociali nell alimentazione femminile 50% 40% 30% 20% 10% 0% -10% Grassi crudi Obesità Grassi cotti Tr. carboidrati Donne Tra le donne pattern tendenzialmente simili, anche se con prevalenza generale minore e disuguaglianze più alte per consumo scorretti di grassi, carboidrati e snack, frutta e verdura. Più basse per consumo di carne Sovrappeso Tr. uova No colazione No '3 a day' Poco pesce Tr. suina Troppe carni Poca frutta Tr. snack Tr. bianca Troppo sale Tr. bovina Tr. latticini Troppi dolci Pochi legumi Poche proteine Poca verdura No '5 a day' Prevalenza

12 Frazione attribuibile alle disuguaglianze sociali Prevalenza e disuguaglianze nell alimentazione: calibrazione interventi di prevenzione? 50% 40% 30% 20% 10% 0% -10% Grassi crudi Troppi carbo Grassi cotti Obesità importanti indicazioni per orientare prevenzione verso interventi in senso selettivo o universale Ma quali suggerimenti per priority setting? Troppe uova Tr. suina No colazione Poco pesce Troppe carni Sovrappeso Tr. bovina Tr. bianca Snack Poca frutta Troppi latticini No '3 a day' Tr. sale Troppi dolci Pochi legumi Poche proteine Poca verdura No '5 a day' Prevalenza (%)

13 Donne Impatto delle disuguaglianze nell alimentazione: priority setting per l equità??? Priority per donne 8% Priority per uomini BMI>25 6% 4% 2% 0% legumi porz_vf3 BMI>30 poco pesce frutta grassi cott verdure_v porz_vf5 grassi_crud sale no colazione uova snack troppe_carni troppi_lattic carne_bia carne_sui dolci carne_bov no_proteine -2% -2% -1% 0% 1% 2% 3% 4% Uomini (%)

14 Limiti di questo priority setting 1) Importanza di ridefinire le stime sulla base delle particolarità anagrafiche e territoriali 2) Riduzioni di esposti a ogni determinato comportamento: ma cosa fa peggio alla salute? E con quali indicatori di outcomes (DALYs, YLLs) o di costo? Prossimamente in lavoro con il laboratorio della prevenzione 3) Sistema unicamente quantitativo, che non può essere che un (utile punto di partenza). Tante altre considerazioni devono essere fatte, come: risorse già esistenti, capacità, volontà politica, stigmatizzazione culturale e efficacia degli interventi

16 Disuguaglianze nell alimentazione: motivi Costo. Diete ad alto contenuto energetico sono più economiche (anche per interessi industriali) di diete più sane. Le scelte alimentari non sono solo comportamentali, ma anche economiche Accessibilità. I gruppi sociali più svantaggiati vivono/lavorano in aree con maggior presenza di fast-food e minor disponibilità di frutta e verdura, alimenti di peggior qualità e minori spazi per l attività fisica, specialmente per donne e bambini (in USA food deserts, meno in EU) Conoscenza. Gruppi svantaggiati hanno minori conoscenze su educazione alimentare e sono più vulnerabili a campagne di massa Trasmissione intergenerazionale del rischio

17 Gli interventi della prevenzione nell alimentazione: le 6 P s Price misure fiscali o di politica economica o alimentare che incide sul costo alimenti Place interventi community based e misure volte a migliorare accesso a cibi sani in specifici setting/aree Product modificazione dei prodotti per renderli più sani o meno dannosi Prescriptive restrizione nella pubblicità/marketing oppure avvisi Promotion campagne su mass media di informazione Personal Informazione ai singoli e educazione alimentare (lezioni di cucina, counseling, corsi Rassegna sistematica di articoli che presentavano scolastici) l impatto sociale di azioni di prevenzione, stratificati per tipologia di intervento

18 Systematic review sugli impatti sulle disuguaglianze di salute nell alimentazione Price misure fiscali o di politica economica o alimentare che incide sul costo alimenti (10-6-2) Place misure in specifici setting, volte a migliorare accesso a cibi sani e interventi community based (4-2-0) Product modificazione dei prodotti per renderli più sani o meno dannosi Prescriptive restrizione nella pubblicità/marketing oppure avvisi Promotion campagne su mass media di Personal Informazione ai singoli e educazione alimentare (lezioni di cucina, counseling, corsi scolastici)

19 Var - Var + Interventi sul prezzo Price In ITA no evidenze, ma esempio indiretto viene da crisi Famiglie che dichiarano in alcuni periodi dell anno di non avere soldi per cibo Nord-ovest Nord-est Centro Sud Isole Va spesa (a prezzi 2007) carne bianca 3.4% legumi 2.3% patate e ortaggi 1.4% frutta -1.4% carne -0.8% pesce -2.5% pane e cereali -4.1% pasta e riso -4.5% formaggi -6.3% dolci -8.1% vino -8.4% carne bovina -8.8% gelati -9.7% oli e grassi -12.0% olio di oliva (controtend) -20.7%

20 Variazione disuguaglianze sociali Effetti crisi su disuguaglianze 70% 50% Grassi cotti 30% Tr. latticini Grassi crudi Tr. carboidr 10% No colazione -10% -30% sale TROPPE CARNI UOMINI NO PROTEINE dolci SNACK NO '3 A DAY' Poca verdura NO PESCE POCA FRUTTA BMI>30 No 5 a day TROPPA BIANCA TROPPA SUINA BMI>25 Troppe uova TROPPA BOVINA -50% NO LEGUMI IN MAIUSCOLO -70% EFFETTI CRISI -10% -5% 0% 5% 10% Variazione prevalenza Passaggio da carni rosse ad altre, meno pesce, più legumi. Disuguaglianze ridotte in carni più pericolose, ma in aumento in poche proteine e poco pesce e in consumo inadeguato di frutta

21 Quale effetto reale?? Diminuisce quantità Diminuisce qualità 0 0 pane carne frutta e verdura pasta pesce pane carne frutta e verdura pasta pesce La crisi sembrerebbe aver intaccato (in peggio) TUTTE le modalità di consumo delle famiglie italiane. Con quale effetto complessivo e sulla salute? e con quale effetto sociale???

22 Quale effetto reale?? Diminuisce quantità Diminuisce qualità 0 0 pane carne frutta e verdura pasta pesce pane carne frutta e verdura pasta pesce La crisi sembrerebbe aver intaccato (in peggio) TUTTE le modalità di consumo delle famiglie italiane. Con quale effetto complessivo e sulla salute? e con quale effetto sociale???

23 Gli interventi per l alimentazione: le 6 P s Price misure fiscali o di politica economica o alimentare che incide sul costo alimenti Place misure in setting, volte a migliorare ac-cesso a cibi sani e interventi community Product modificazione dei prodotti per renderli più sani o meno dannosi Prescriptive restrizione nella pubblicità/marketing oppure avvisi Promotion campagne su mass media di informazione Personal Informazione ai singoli e educazione alimentare (lezioni di cucina, counseling, corsi scolastici) (5-5-8)

24 Variazione disuguaglianze sociali Esempio di effetto di inverse care law nella prevenzione in alimentazione 70% 50% Grassi cotti 30% Tr. latticini Grassi crudi Tr. carboidr 10% No colazione -10% -30% -50% -70% sale TROPPE CARNI TROPPA BOVINA UOMINI dolci SNACK NO '3 A DAY' Poca verdura NO PESCE POCA FRUTTA BMI>30 No 5 a day TROPPA BIANCA TROPPA SUINA BMI>25 Troppe uova NO LEGUMI NO PROTEINE Effetti -10% con maggiori -5% variazioni nella 0% prevalenza 5% indipendenti da 10% Variazione prevalenza crisi economica, ma effetti di trend e presentano disuguaglianze in aumento perché più istruiti migliorano più in fretta

25 Variazione disuguaglianze sociali Esempio di effetto di inverse care law nella prevenzione in alimentazione Avviene 70% anche nella sale prevenzione in termini NO PROTEINE 50% Grassi cotti 30% Tr. latticini Grassi crudi Tr. carboidr 10% No colazione -10% -30% TROPPE CARNI UOMINI di minor efficacia laddove c è più bisogno, per: minor compliance minor supporto sociale dolci SNACK NO '3 A DAY' Poca verdura NO PESCE POCA FRUTTA BMI>30 No 5 a day TROPPA BIANCA TROPPA SUINA BMI>25 Troppe uova maggior compresenza di fattori di rischio TROPPA BOVINA organizzazione -50% degli interventi NO LEGUMI -70% Effetti -10% con maggiori -5% variazioni nella 0% prevalenza 5% indipendenti da 10% Variazione prevalenza crisi economica, ma effetti di trend e presentano disuguaglianze in aumento perché più istruiti migliorano più in fretta

26 Gli interventi per l alimentazione: le 6 P s MANCANZA Price misure fiscali o di politica economica o alimentare che incide DI sul VALUTAZIONE! costo alimenti Place misure in specifici setting, volte a migliorare accesso a cibi sani e interventi community based Product modificazione dei prodotti per renderli più sani o meno dannosi (0-1-0) Prescriptive restrizione nella pubblicità/marketing oppure avvisi (0-1-0) Promotion campagne su mass media di informazione (1-0-1) Personal Informazione ai singoli e educazione alimentare (lezioni di cucina, counseling, corsi scolastici)

27 Conclusioni su disuguaglianze salute La dieta mediterranea sembrerebbe ben radicata nella società italiana: olio di oliva, carboidrati e frutta e verdura (se ridimensionate le dosi OMS) sono ok. Tuttavia nell alimentazione nazionale elementi di criticità: nella prevalenza di abitudini non mediterranee, come il consumo sporadico di legumi e gli eccessi di dolci e carni soprattutto dall esistenza di disuguaglianze sociali, in alcune basi della dieta mediterranea (olii, pesce e troppi carboidrati), nel consumo di carni e in comportamenti poco sani (sale e colazione) La crisi non sembrerebbe aver avuto un grave effetto negativo nelle freq di consumo eccessivo: paradossalmente ha ridotto il consumo eccessivo di carni (e le disuguaglianze associate), ma probabilmente effetto negativo legato a cambio qualità e quantità

28 Messaggi chiave per l implementazione di interventi equity focus nell alimentazione Per agire su riduzione disuguaglianze: Bisognerebbe agire sui costi e sui contesti ma anche determinanti sociali assicurare l implementazione di politiche a lungo termine di contrasto alla povertà (salario minimo, benefit sociali), all esclusione sociale e di welfare state

29 Messaggi chiave per l implementazione di interventi equity focus nell alimentazione Per agire su riduzione disuguaglianze: Bisognerebbe agire sui costi e sui contesti ma anche determinanti sociali Nel frattempo, dal basso e nella prevenzione: Intervenire su priorità attraverso approccio quantitativo ma tenendo in considerazione anche fattibilità, risorse, competenze, volontà politica, disponibilità stakeholder e specificità territoriali ed anagrafiche Importanza di interventi su più fattori contemporaneamente

30 % di popolazione che ha almeno x abitudini alimentari scorrette Medio Basso Medio Basso Medio Basso Medio Basso Medio Basso Medio Basso Medio Basso Medio Basso Medio Basso Medio Basso Disuguaglianze tendono ad emergere nelle situazioni più svantaggiate RR di n comportamenti alimentari scorretti per istruzione (media e bassa vs alta). Uomini

31 Messaggi chiave per l implementazione di interventi equity focus nell alimentazione Per agire su riduzione disuguaglianze: Bisognerebbe agire sui determinanti sociali e sui contesti Nel frattempo, dal basso e nella prevenzione: Intervenire su priorità attraverso approccio quantitativo Importanza di interventi su più fattori contemporaneamente Importanza della progettazione e implementazione degli interventi tentando di cogliere tutti i punti di innesco delle disuguaglianze (health equity audit), considerando che il contesto determina la posizione socioeconomica e quindi le risorse degli individui, che questa a sua volta determina l esposizione ai fattori di rischio, che a parità di esposizione ci possono essere danni maggiori per chi ha basso SES e infine che basso SES legato a peggior conseguenze sociali

32 Messaggi chiave per l implementazione di interventi equity focus nell alimentazione Per agire su riduzione disuguaglianze: Bisognerebbe agire sui determinanti sociali e sui contesti Nel frattempo, dal basso e nella prevenzione: Intervenire su priorità attraverso approccio quantitativo Importanza di interventi su più fattori contemporaneamente Importanza della progettazione e implementazione degli interventi tentando di cogliere tutti i punti di innesco delle disuguaglianze (health equity audit) Importanza di promuovere formazione all equity focus tra gli operatori e di approccio multidisciplinare negli interventi dal basso promuovere la resilienza proporzionata promuovere il monitoraggio e la valutazione degli interventi, nei suoi impatti differenziati

33 Michele Marra This research is 100% precariatomade

34 Var assoluta disuguaglianze Differenze Veneto - Italia Uomini % Troppa suina 10% Troppi dolci 5% 0% -5% Troppi carb No colazione BMI>25 Troppa bianca No 5 a day No 3 a day No verd verdi Troppe carni Troppe uova Troppo sale Snack Grassi cott No frutta Grassi crud Troppi latticini No pesce No legumi -10% Troppa bovina BMI>30-15% -10% -5% 0% 5% 10% 15% Var assoluta prevalenza