LA VERTIGINE ED I DISTURBI DELL EQUILIBRIO

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1 LA VERTIGINE ED I DISTURBI DELL EQUILIBRIO Dr Giulio Cicarelli UOC Neurologia AORN San Giuseppe Moscati Avellino

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4 VERTIGINE E DISTURBI DELL EQUILIBRIO La vertigine è una delle manifestazioni che compaiono quando vi è un alterazione del senso dell equilibrio. L equilibrio sarebbe da definire più correttamente senso dell orientamento del corpo nello spazio, cioè l insieme delle informazioni che permettono al cervello di conoscere in ogni istante la posizione del proprio corpo rispetto allo spazio. Il senso dell equilibrio è basato sulla complessa interazione di diverse parti del sistema nervoso che interagiscono con altri sistemi dell organismo e che richiede due tipi di organizzazione e controllo: uno neuro-motorio ed uno neuro-sensoriale

5 VERTIGINE E DISTURBI DELL EQUILIBRIO L'azione di questi sistemi si esplica con una serie di attività senso-motorie (antigravitarie ed oculomotorie) che consentono di ottenere sempre la migliore reazione in presenza di stimoli gravotazionali o acceleratori, lineari o rotatori, permettendo la postura più adeguata e stabile e la costante fissazione dello sguardo al variare della posizione del capo e del corpo rispetto all'ambiente.

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7 NERVOSO Il sistema nervoso centrale(encefalo,cervelletto e midollo spinale) processa tutte le informazioni che provengono dalla periferia cioè i quattro sistemi descritti e coordina i movimenti siano essi automatici di riflesso o volontari. Principali Funzioni del Cervelletto - Mantenimento dell equilibrio Coordinazione dei movimenti Regolazione del tono muscolare Apprendimento dei movimenti

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10 (2013) pazienti con stroke ischemico, di cui 1034 categorizzabili in anteriori o posteriori - Sintomi troncoencefalici isolati (vertigine isolata, disartria, diplopia) erano molto più frequenti (circa 18%) nei giorni precedenti gli stroke vertebrobasilari e quasi sempre Assenti in quelli carotidei. - Tali sintomi rispettavano i criteri diagnostici di TIA solo in 5 casi su 59 (8%). - Negli altri casi si trattava di vertigini isolate (50%), diplopia, parestesie etc. - I criteri NINDS (National Institute of Neurological Disorders and Stroke) per TIA suggeriscono cautela nella categorizzazione di brevi sintomi isolati troncoencefalici veritigini, diplopia, disartria, confusione, amnesia, parestesie), ma questo potrebbe far sottodiagnosticare alcuni eventi predittivi per stroke.

11 VERTIGINE VERA : DEFINIZIONE La vertigine vera è un illusione di movimento, una falsa sensazione di movimento dell ambiente intorno al corpo (vertigine oggettiva) o del corpo nell ambiente (vertigine soggettiva), che si manifesta come una sensazione di rotazione o di pseudo-ebrezza, che spesso rende impossibile la fissazione dello sguardo e la stazione eretta. Si accompagna di solito a sintomi neurovegetativi (quali pallore, sudorazione, nausea e vomito) Il paziente rimane cosciente durante tutta la crisi, ma può essere molto sofferente.

12 PSEUDOVERTIGINI E DISTURBO DELL EQUILIBRIO Pseudovertigini(Disequilibrio) : Sensazione di alterato orientamento nello spazio (sbandamento, instabilità). Mancano le caratteristiche della vertigine vera, infatti è una situazione diversa riferita come malessere generale, stordimento, testa vuota, equilibrio instabile. Manca l elemento tipico dell allucinazione rotatoria. Vertigini psicogene non correlate ad un meccanismo organico a significato fisiopatologico (Sensazione di testa vuota - Paura di cadere Iperventilazione - Panico - Depressione - Stanchezza Debolezza N.B. l ANSIA non esclude patologia organica) Atassia, Dismetria e rigidità nei movimenti difficoltà o impossibilità di coordinare i movimenti volontari segmentari, deambulare e mantenere la stazione eretta; è principalmente un segno di sofferenza centrale, in particolare del cervelletto e dei nuclei della base Presincope Sensazione di imminente svenimento non seguita da pdc, Sensazione di testa vuota - Offuscamento visivo Sudorazione/ Pallore/ Palpitazioni - Debolezza correlata alla postura

13 Vertigine: caratteri Vertigine centrale: correlate ad alterazione delle vie vestibolari centrali encefaliche Vertigini periferiche: a genesi oto-labirintica o del nervo vestibolare. Vertigine oggettiva (90%): il paziente percepisce che lo spazio che lo circonda si sta muovendo intorno a lui che resta relativamente immobile. La sensazione di rotazione dell ambiente circostante è correlabile all esistenza di un nistagmo di entità tale da impedire la fissazione Vertigine soggettiva (10%): il paziente percepisce che è lui che si muove rispetto allo spazio che lo circonda e che resta relativamente immobile. La sensazione di rotazione del soggetto rispetto all ambiente circostante è spesso correlabile ad un ny di minore entità e a maggiori capacità residue di fissazione, ma talora anche o solamente a patologia dei riflessi vestibolo-spinali

14 PRINCIPALI CAUSE DI VERTIGINE Periferiche Centrali Sistemiche Psicogene

15 Vertigine: Cause principali Vertigini periferiche: Malattie o malfunzioni oto-labirintiche. VPPB M.di Menière(vertigine, acufeni, sordità progressiva) Neuriti e neuropatie vestibolari-neurinoma dell acustico Tossico-Metaboliche e farmacologiche Traumi Vertigine centrali: Insufficienza vertebro-basilare, Furto succlavia Emorragia ed ischemia cerebellare Neoplasie cerebrali, Sclerosi multipla Sindrome post-commotiva Epilessia temporale, Emicrania con aura, cause oculari Tossico-metaboliche e farmacologiche

16 INCIDENZA ETÀ INFANTILE Vertigine parossistica infantile (36%) Neuronite Vestibolare (17%) Malattia di Ménière (7%) Sequele postinfettive (7%) Nessuna Patologia organica (7%) Herraiz et al, Acta Otorinolaring. Esp 1998

17 INCIDENZA ETÀ ADULTA Vertigine periferica 30% (VPPB 16%,Labirintite 9%,Méniére 5%) Cause Psichiatriche 16% Malattia cerebrovascolare 6% Aritmie cardiache 1,5% Neoplasie cerebrali 0,7% Sclerosi Multipla 0,3% Artrosi cervicale (?) Kroenke et al, South Med J 2000

18 Cervicogenic Dizziness - Vertigine dovuta ad alterato meccanismo propriocettivo del rachide cervicale superiore - Frequente relazione temporale tra cervicalgia e vertigine - Frequente antecedente traumatico o altra patologia cervicale. - Descritta come episodica ed indefinita sensazione di instabilità, di durata variabile da minuti ad ore - Necessità di escludere altre cause di dizziness

19 INCIDENZA ETÀ SENILE VPPB (26%) Vestibolopatia cronica (13%) Tossicità da farmaci (7%) Ictus o TIA (7%) Neuropatia periferica (5%) Aritmia cardiaca (5%) Eziologia non riconosciuta (14%) Più di una patologia contribuente (49%) Davis, J. Am. Geriatr. Soc.1994

20 VERTIGINI CENTRALI Le sindromi sottotentoriali sono le più frequenti e quelle più ricche di segni otoneurologici anche specifici; sono sostenute da: patologia del troncoencefalo con le varianti: bulbare: da patologie vascolari (S di Wallemberg, impressione basilare) e malformative (cerniera atlooccipitale, Sd di Arnold Chiari, siringobulbia) pontina: neoplasie, patologie degenerative e demielinizzanti mesencefalica: patologie neoplastiche, infiammatorie e vascolari diffusa: malattie demielinizzanti (Sclerosi Multipla) e patologie vascolari tipo insufficienza vertebro-basilare

21 VERTIGINI CENTRALI Patologia degli annessi al tronco con le sedi: angolo pontocerebellare: tumori, tra i quali l 80% è rappresentato dal neurinoma dell VIII n.c., il 10% dal meningioma e poi altre neoformazioni (cisti epidermidi, neurinomi degli altri nervi cranici, metastasi, angiomi, ecc) patologia del IV ventricolo: tumori quali il medulloblastoma e l ependimoma, prevalente nell età infantile o giovanile

22 VERTIGINI CENTRALI patologia del cervelletto: neoplasie: frequenti in età giovanile, sono rappresentate dal medulloblastoma, dall astrocitoma, dall ependimoma e dall emangioblastoma, dalle metastasi e dai meningiomi, ischemia,emorragia, cerebellite,alcolismo Patologie encefaliche diffuse : Malattia cerebrovascolare multiinfartuale, disordini frontali, diretti ed indiretti, come l idrocefalo normoteso, sindrome da deficit multisensoriale dell anziano patologie degenerative: eredoatassie (atassia di Friedreich, atrofia olivo ponto cerebellare, atrofia cerebellare pura, la paralisi sopranucleare progressiva l atassia episodica famigliare; una atrofia del cervelletto può avere peraltro anche una eziologia paraneoplastica, tossico-metabolica (alcolica, da dintoina, da ipotiroidismo) o congenita (Louis Bar).

23 PSEUDOVERTIGINI: PRESINCOPE Ipotensione ortostatica Ipovolemia Anemia Cardiopatia ischemica Cardiopatia aritmica (QT lungo IpoK) Cardiopatia valvolare Embolia polmonare Emorragia subaracnoidea Ipoglicemia Ipossia Ipokaliemia Sindrome da iperventilazione Sincope vasovagale

24 è VERA VERTIGINE se vedo girare l ambiente - ho l imprssione di essere in giostra - mi sembra di essere su un girarrosto - sensazione di sprofondare - camminare sul morbido patologia Labirintica patologia non Labirintica è pseudo VERTIGINE se - mi sento stordito, confuso - sento la testa leggera - sento che sto per svenire - sbando qua e la - ho paura dell altezza - paura ad attraversare piazze

25 PENSARE ALLE PATOLOGIE PIÙ COMUNI PER ETÀ DEL PAZIENTE L insufficienza vertebro-basilare e l artrosi cervicale vengono indicate spesso a sproposito, come causa di vertigini, anche quando queste sono l unico sintomo ed addirittura nei giovani, mentre negli anziani può essere un sintomo di patologia vascolare in evoluzione: Eco-Doppler dei tronchi sopra aortici sono spesso richiesti inutilmente!.

26 ALGORITMO DIAGNOSTICO Un semplice algoritmo diagnostico può prevedere 5 elementi di valutazione iniziale nel sintomo vertigine che conducono ad una iniziale diagnosi differenziale 1)modalità di presentazione, acuta o cronica 2)coesistenza di sintomi e segni neurologici associata alla vertigine 3)coesistenza di sintomi e segni audiologici 4)scatenamento con i movimenti del capo 5)pattern temporale

27 ALGORITMO DIAGNOSTICO modalità di presentazione - acuta o cronica l acuzie e la completa remissione suggerirebbero un disordine funzionale piuttosto che un danno d organo o una patologia a carattere evolutivo coesistenza di sintomi e segni neurologici associati rappresenta un valido indicatore di coinvolgimento cerebrale coesistenza di sintomi e segni audiologici costituiscono elementi utili per l ipotesi di una patologia periferica, di natura disfunzionale o strutturale che potrà coinvolgere l orecchio medio, la mastoide, il labirinto, il nervo VIII scatenamento con i movimenti del capo evoca l ipotesi di una vertigine parossistica benigna pattern temporale andamento continuo o ricorrente ed eventuale durata abituale delle manifestazioni

28 VERTIGINE VERA PERIFERICA Disfunzione vestibolare = periferica 85% ESORDIO improvviso SINTOMI severi - nausea/vomito/diaforesi intensa sensazione di rotazione/oscillazione/spinta episodi intermittenti che durano secondi/minuti, raro ore possibile associati ipoacusia e tinnito aggravamento per variazioni di posizione o movimento NISTAGMO orizzontale o orizzontale/rotatorio, mai verticale esauribile, inibito dalla fissazione dello sguardo EO NEURO normale

29 VERTIGINE CENTRALE 15% Patologia tronco-cerebellare = centrale ESORDIO graduale SINTOMI moderati ma continui, mal definiti udito integro sintomi non correlati alla posizione NISTAGMO multidirezionale, sia orizzontale che verticale che rotatorio non esauribile né inibito EO NEURO presenza di segni/sintomi neurologici di tronco o cerebellari (diplopia, disfagia, disartria, intorpidimento facciale, atassia, emiparesi)

30 Il nistagmo DEFINIZIONE: Il ny è un movimento tonico clonico, bifasico, coniugato, involontario e ritmico dei bulbi oculari che è caratterizzato da due fasi, la lenta e la rapida. La direzione del ny per convenzione è quella della fase rapida. Unica eccezione è il ny pendolare detto anche ondulatorio, oscillatorio o sinusoidale, che è costituito da due fasi uguali per durata e per ampiezza ed è generalmente di origine extravestibolare.

31 Nistagmo spontaneo e correlazione con le possibili sedi di lesione Nistagmo ORIZZONTALE (o orizzontale-rotatorio) Tipico della sindrome vertiginosa periferica e presenta la fase rapida che batte verso il lato prevalente, Esso tipicamente viene inibito dalla fissazione di una mira, per incrementarsi ancora quando questa cessa, al contrario di quello centrale che, non solo non viene inibito, ma anzi si accentua. Nistagmo VERTICALE Indiscutibilmente è di origine centrale. Se diretto verso l alto è suggestivo di lesioni ponto-mesencefaliche o della giunzione ponto-midollare o del tronco alto (non è influenzato dalla fissazione)se diretto verso il basso può essere compatibile con degenerazione o atrofia cerebellare, sclerosi multipla, encefaliti o emorragie del tronco.

32 PROVE SPONTANEE - Prova - valutano di Romberg: principalmente pz. piedi, talloni i riflessi uniti, posturali, punte divaricate vestibolo di 30, spinali, far chiudere - possono gli occhi; inoltre durata avere della importanti prova 30 massimo interferenze 60 propriocettive, Pz. periferico: latenza visive, e lenta ortopediche, deriva, a volte psicologiche. lateropulsione, verso lato malato Pz. centrale - In fase : instabilità acuta, per già l intensa ad occhi aperti, vertigine, poi, senza possono latenza, non oscillazioni essere sul piano sagittale, tendenza ad allargare eseguibili. la base (rischio di caduta!) Prova della marcia: necessita di almeno 6 7 metri di spazio, occhi chiusi, 5 passi avanti e 5 all indietro, il Pz. periferico, deviando sempre verso il lato malato disegna la classica stella - Prova di Unterberger: o della marcia sul posto; segnare il passo, ginocchia alte ma non troppo, compiere passi, è usuale un avanzamento rettilineo. Pz. periferico devia verso il lato malato di oltre 45 Pz. centrale esegue passi scoordinati, senza vera rotazione

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35 SINDROME CEREBELLARE La Sindrome Cerebellare Holmes identificò tre deficit fondamentali: ipotonia diminuizione di resistenza al movimento passivo degli arti, atassia anomalie nell'esecuzione dei movimenti volontari tremore cinetico od intenzionale. Le lesioni cerebellari provocano tali disturbi negli arti omolaterali alla lesione poiché le vie efferenti cerebellari decorrono nel peduncolo cerebellare superiore che si decussa e agiscono principalmente sui sistemi corticospinale che sono anch'esse vie crociate. 1. Disartria parola scandita 2. Nistagmo 3. Atassia 4. Dismetria 5. Tremore intenzionale 6. Adiadococinesia e frenage 7. Ipotonia

36 Atassia (dal greco ataxiā, disordine) è un disturbo consistente nella progressiva perdita della coordinazione muscolare che quindi rende difficoltoso eseguire i movimenti volontari Atassia statica Posizione eretta Atassia dinamica Nella marcia

37 DISTURBI DELLA COORDINAZIONE NELLA MARCIA Atassia Cerebellare Marcia a base allargata a zig zag Romberg negativo Atassia labirintica Marcia astella (occhi chiusi) Romberg positivo Atassia tabetica (cordone posteriore) Brusco lancio delle gambe in avanti Tallonamento Romberg positivo Atassia cerebrale Atassia frontale e callosa retro e lateropulsione atassia parietale atassia delle sensibilità profonde

38 COME DISTINGUERE UN DISTURBO VESTIBOLARE PERIFERICO (LABIRINTO) DA UNA LESIONE CENTRALE ( TRONCO NN VESTIBOLARI /CERVELLETTO) Disturbi uditivi Nistagmo Disequilibrio (Instabilità Posturale) Presenza di altri segni neurologici

39 COME DISTINGUERE UN DISTURBO VESTIBOLARE PERIFERICO DA UNA LESIONE CENTRALE ( TRONCO O CERVELLETTO) Lesione periferica Nistagmo - su piani diversi (orizzontale con componente torsionale) - non cambia direzione con i cambiamenti di direzione dello sguardo - ridotto dalla fissazione - non risponde al test calorico sull orecchio affetto Lesione centrale Nistagmo - su un solo piano ( orizzontale, verticale o torsionale) - cambia direzione con i cambiamenti dello sguardo - non influenzato dalla fissazione - aumenta al test calorico sull orecchio affetto - altre forme di nistagmo

40 COME DISTINGUERE UN DISTURBO VESTIBOLARE PERIFERICO DA UNA LESIONE CENTRALE ( TRONCO O CERVELLETTO) Lesione periferica Disequilibrio - moderato - deviazione verso il lato della lesione del nistagmo e Romberg (Sindrome armonica) Lesione centrale Disequilibrio - grave - deviazione variabile (Sindrome disarmonica)

41 COME DISTINGUERE UN DISTURBO VESTIBOLARE PERIFERICO DA UNA LESIONE CENTRALE ( TRONCO O CERVELLETTO) Lesione periferica Non deficit neurologici Lesione centrale Deficit neurologici Associati - altri nervi cranici,atassia - dismetria, disartria - disturbi sensitivi - anomalie dei riflessi

42 Aspetti anamnestico/semeiologici delle vertigini Caratteristiche V.Periferiche V.Centrali Inizio Improvviso Insidioso Quadro clinico Parossistico Continuo Intensità Massima iniziale Lieve Durata Minuti/ore Giorni/settimane Nistagmo verticale Assente Comune Influenza movimenti Notevole Lieve o nulla Acufeni, sordità Comuni Assenti Test di Romberg Negativo Positivo Altri n. cranici Rari Comuni

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44 La vertigine da patologia del Nervo vestibolare NEURITE VESTIBOLARE Eziologia virale frequente riscontro anamnestico di episodio influenzale contemporaneo o recente. Caratteristiche della vertigine Rotatoria Oggettiva (soggettivo eccezionale) Dura 24 ore (ma anche più giorni) Posizione sul fianco (sano), ad occhi chiusi o al buio Segni uditivi e neurologici Assenti Test di Romberg e indicazione Positivi

45 La vertigine da patologia del Nervo vestibolare SINDROME DI RAMSEY-HUNT Eziologia virale Si manifesta durante infezione da Herpes-Zoster Caratteristiche della vertigine Rotatoria intensa Segni uditivi e neurologici Ipoacusia neurosensoriale Paresi del faciale Acufeni Otoscopia Classiche vescicole crostose sulla conca del padiglione e sulla parete posteriore del C.U.E.

46 La vertigine da patologia del Nervo vestibolare VERTIGINE DA TOSSICOSI DEL LABIRINTO Ci sono farmaci capaci di indurre vertigine in pazienti predisposti e pertanto è bene considerarli nella fase anamnestica, soprattutto in presenza di casi con sintomatologia non peculiare. Alfa-agonisti (clonidina) instabilità Beta-bloccanti (propanololo) senso di sbandamento Brocnodilatatori (salmeterolo) senso di sbandamento Aminoglicosidi (genta-streptomicina) vertigine rotatoria Benzodiazepine instabilità Antiepilettici vertigine soggettiva Dopaminergici e anticolinergici senso di sbandamento Diuretici dell ansa vertigini oggettive FANS (ASA-naprossene) instabilità Miorilassanti (baclofene) vertigine soggettiva Steroidi (prednisone) senso di instabilità

47 EMICRANIA Sensazione vertiginosa nel % dei casi Vertigine vera nel 5-25 % dei casi La cefalea ha caratteri diversi (non pulsante, non lateralizzata, moderata e senza fenomeni neurovegetativi di accompagnamento) Emicrania basilare: vertigine associata a disartria, acufeni, ipoacusia, diplopia, sintomi visivi campimetrici, atassia, alterazione della coscienza, parestesie bilaterali Spesso solo aura emicranica: anamnesi e familiarità Forma pediatrica di VPPB: evolve in emicrania e scompare con l adolescenza

48 EPILESSIA VERTIGINOSA Rara Crisi parziale semplice del lobo temporale Fase premonitrice di una crisi complessa con sospensione dello stato di coscienza Talvolta seguita da allucinazioni uditive E correlata ad attività parossistica delle aree temporali

49 INSUFFICIENZA E TIA VERTEBRO/BASILARE < 1 % causa di vertigine Raramente vertigine isolata Diplopia Amaurosi bilat. o emianopsia Deficit motori anche alternanti Deficit sensitivi anche alternanti Atassia e dismetria Vertigini isolate che si ripetono non sono TIA

50 INSUFFICIENZA E TIA VERTEBRO/BASILARE COMPARSA ACUTA UDITO NON COMPROMESSO VERTIGINE E NISTAGMO MENO INTENSI CHE NELLA VESTIBOLARE NISTAGMO PEGGIORATO DALLA FISSAZIONE DELLO SGUARDO COMPRESENZA DI SINTOMI NEUROLOGICI ANZIANI CON PATOLOGIE FAVORENTI RARI SINTOMI VEGETATIVI

51 EMORRAGIA CEREBELLARE Cefalea nucale Vertigine oggettiva Atassia Nystagmo bidirezionale che cambia direzione con lo lo sguardo e non è abolito dalla fissazione Disartria Dismetria Adiadococinesia

52 Sindrome di Wallemberg Vertigine rotatoria importante Nausea e vomito Paralisi dl velo palatino Emilaringe Ipoestesia facciale Horner Atassia ICTUS DELLA PICA

53 L AICA vascolarizza la porzione laterale del cervelletto e la porzione dorso laterale del ponte Paralisi periferica del VII Deficit del VI nc Horner Ipoestesia del volto Ipoacusia Acufeni Arteria vestibolare anteriore Vertigine Nausea Vomito Età, fattori di rischio vascolare ICTUS DELL AICA

54 S tra te g ia d ia g n o s tic a s tru me n ta le : A u d io me tria to n a le S tu d io d e lr ifle s s o s ta p e d ia le (s o g lia e d e c a y ) B S E R(s e n sib ili tà p e rp a to lo g ia re tro c o c le a re %) a s s e nz ao n d a V a lu n g a me n to la te n z a o n d av a lu n g a me n to in te rv a lo I-V B ila n c io c a lo ric o :ip o o a re fle s s ia o mo la te ra le a la le s io n e Ima g in g :in q u e s ta fa s e d ia g n o s tic a s e n sib ile s o lo RM c o n g a d o lin io La vertigine da patologia del Nervo vestibolare NEURINOMA DELL ACUSTICO (Fase otologica, quando il tumore è intrameatale ed ha dimensioni inferiori a 2 cm) Segni uditivi e neurologici Acufene (spesso il primo sintomo) Ipoacusia neurosensoriale monolaterale Vertigine acuta (più rara come primo sintomo) Nistagmo spontaneo (92-95% dei casi) presente Diagnostica strumentale Audiometria tonale Studio del riflesso stapediale (soglia e decay) ABR (sensibilità per patologia retrococleare 100%) Imaging: in questa fase diagnostica sensibile solo a RMN con gadolinio

55 SCLEROSI MULTIPLA DANNI DEL CERVELLO E DELLE VIE CEREBELLARI POSSONO PROVOCARE DISTURBI DELL EQUILIBRIO E DELLA COORDINAZIONE. I SINTOMI OSSERVATI SONO MOLTEPLICI E COMPRENDONO ATASSIA (ANDATURA OSCILLANTE), PERDITA DI EQUILIBRIO, VERTIGINI, GOFFAGGINE NEI MOVIMENTI, MANCANZA DI COORDINAZIONE, DEBOLEZZA DEGLI ARTI E TREMORE. QUESTI ULTIMI SONO TRA I SINTOMI DELLA SM PIÙ DISABILITANTI, POSSONO APPARIRE IN VARIE FORME E CON MODALITÀ PIÙ O MENO INTENSE. Vertigine nel giovane adulto Ny di tipo centrale dissociato Oftalmoparesi internucleare La sindrome vertiginosa è presente nel 20 % dei casi Molto più frequente il disequilibrio Vertigine posizionale parossistica centrale

56 COMPRESSIONE ANGOLO PONTO-CEREBELLARE Dolicoectasia della basilare Meningioma

57 ALTRE CAUSE CENTRALI DI DISTURBI DELL EQULIBRIO Atrofia cerebellare Atassia cerbellare Idrocefalo normoteso Atassia Incontinenza sfinterica Deterioramento cognitivo

58 Grazie per l'attenzione!