Entità clinico patologiche causa di disturbi dell equilibrio

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1 Entità clinico patologiche causa di disturbi dell equilibrio Tiziana Cavallaro U.O.C. Neurologia B - A.O.U.I. di Verona Verona, 13 giugno 2017

2 Epidemiologia I disturbi dell equilibrio e del cammino sono frequenti nei pazienti anziani: >65aa. 15% >85aa. 82% Bloem BR (1992): 153 ottantotteni istituzionalizzati; prevalgono le cause non neurologiche e tra queste quelle osteoarticolari (59%). Tra le cause neurologiche, l ictus e il piu frequente Sudarsky L (2001): 120 pazienti ultraottantenni non istituzionalizzati; le malattie neurologiche associate al disturbo dell equilibrio e del cammino sono: Atassia sensitiva (18%) Mielopatia (17%) Episodi cerebrovascolari multipli (15%) Parkinsonismi (12%)

3 Equilibrio L equilibrio e la capacita di mantenere l orientamento del corpo e delle sue parti in relazione allo spazio Dipende da una continua afferenza di stimoli visivi, vestibolari e propriocettivi e dalla loro integrazione nel tronco encefalico e nel cervelletto Il disturbo dell equilibrio si manifesta con Vertigini o Atassia

4 Vertigine Vertigine: Illusione di movimento, solitamente rotatorio - dello spazio rispetto al corpo «Vertigine Oggettiva» - del corpo rispetto lo spazio «Vertigine Soggettiva» Si possono associare altri sintomi, quali: - Oscillopsia (illusione visiva di movimento va e vieni dell ambiente circostante) - Percezione di spinta (sensazione che il corpo venga gettato a terra, lanciato nello spazio) - Turbe neurovegetative, quali nausea, vomito, sudorazione, pallore cutaneo, aumento della peristalsi intestinale,

5 Vertigine La Vertigine va distinta da altre sensazioni similvertiginose riferite come: Disequilibrio: sensazione di instabilita, insicurezza, insoddisfacente controllo della stazione eretta o della marcia Capogiro: sensazione definita di vuoto nella testa o di senso di giramento della testa simile alla vertigine soggettiva. Puo essere un sintomo lipotimico o presincopale, scatenato da eventi che causano una riduzione dell apporto ematico cerebrale (ipotensione ortostatica, ipoglicemia, ipossia, aritmie cardiache) Pseudovertigini psicogene (crisi di ansia, attacchi di panico) spesso associate alla sindrome da iperventilazione

6 Il sistema vestibolare registra la posizione ed i movimenti del capo nello spazio. In condizioni di riposo, le afferenze vestibolari si bilanciano tra i due lati. Una lesione acuta unilaterale determina la comparsa di Vertigine (percezione illusoria di movimento, solitamente rotatorio) Nistagmo (movimento involontario degli occhi, a scosse) Disturbi dell equilibrio (laterodeviazione) Deviazioni toniche posturali

7 Vertigini: Classificazione Vertigini da patologie periferiche Vertigini Visive Vertigini da lesioni del labirinto (orecchio interno) Vertigini da lesione del nervo vestibolare (branca dell 8 nervo cranico) - Tende ad essere intermittente - Dura per brevi periodi - Produce solitamente piu stress rispetto a quella centrale - Spesso si associa a disturbi della branca cocleare, quali ipoacusia e tinnito

8 Vertigini: Classificazione Vertigini da patologie centrali Lesioni dei nuclei vestibolari del tronco encefalico o loro connessioni, quali quelle col cervelletto La vertigine centrale puo avvenire con o senza nistagmo, che puo essere verticale, uni- o multidirezionale o rotatorio e puo differire nei due occhi. Si possono associare segni di sofferenza di altre strutture del tronco encefalico, quali paralisi sensitive o motorie dirette o crociate, paralisi di nervi cranici, disturbo dello sguardo coniugato (orizzontale o verticale)

9 Cause neurologiche dei disturbi dell equilibrio Classificazione Clinica Atassia Vestibolare Sensitiva Cerebellare Deficit motori Disordini del movimento Aprassia della marcia Classificazione Patologica Meccanismi Periferici Deficit dei sistemi sensoriali Deficit degli effettori Meccanismi Centrali Deficit di Comando Deficit di Controllo Deficit di Programmazione

10 Atassia Le atassie sono disturbi della stazione eretta, dell andatura e della coordinazione dei movimenti che si verificano in assenza di deficit di forza AtassiaVestibolare Atassia Sensitiva Atassia Cerebellare Atassia Visiva

11 Patologia del SNP Deficit motorio Deficit di forza Ipotrofia muscolare Ridotto tono muscolare Spesso crampi muscolari Talora fascicolazioni, miochimie Deficit sensitivo Sintomi Positivi : Dolore Parestesie Disestesie Sintomi Deficitari: Perdita della sensibilita tattile, termica e dolorifica Atassia Ipo-areflessia profonda Disturbi autonomici

12 Malattie del SNP: eziologia Le malattie del nervo periferico riconoscono molteplici cause. L eziologia piu frequente nell anziano e : Neuropatia diabetica (prevalenza: 47,3%) Neuropatia carenziale (malassorbimento di vit. B12) Neuropatia disimmune (MGUS e antimag)

13 Atassia Cerebellare La coordinazione dei movimenti richiede l integrita del cervelletto e delle sue afferenze sensitive, vestibolari e cerebrali. Sindrome cerebellare vermiana: disturbi che interessano solo la stazione eretta e la marcia Sindrome cerebellare emisferica: disturbi che interessano gli arti omolateralmente alla lesione

14 Sindrome cerebellare emisferica - Dissinergia: scomposizione del movimento - Dismetria: incapacita di raggiungere correttamente un bersaglio -Adiadococinesia: incapacita di eseguire movimenti rapidi alternati -Nistagmo cerebellare bidirezionale -Disartria o parola scandita -Disgrafia -Tremore intenzionale -Ipotonia muscolare -Deviazioni toniche posturali di un solo arto o di entrambi devianti verso l esterno

15 Malattie del cervelletto: eziologia Le malattie del cervelletto riconoscono molteplici cause acquisite: Malattia Cerebro-vascolare (ischemia nel circolo posteriore) od emorragia Neoplasie od ascessi Degenerazione cerebellare paraneoplastica ( sesso femminile e neoplasia mammaria) Tossico-carenziale (degenerazione alcolica, deficit di tiamina, deficit di vit. E, ipotiroidismo, ) Encefalopatia da prioni

16 Atassie Atassia Cerebellare Base allargata Passo a zig-zag, da ubriaco Arti superiori «a bilanciere» Oscillazioni del tronco e della testa Invariata alla chiusura degli occhi Riflessi posturali ridotti Marcia in tandem impossibile Atassia Sensitiva Base lievementeallargata Passo tallonante, con piede battente Arti superiori normali Testa inclinata in avanti per controllare la posizione dei piedi Peggiora al buio e ad occhi chiusi Riflessi posturali intatti Marcia in tandem difficoltosa Atassia Vestibolare La marcia devia lateralmente, dal lato ipofunzionante la tendenza a deviare e corretta dalla percezione visiva la marcia avanti ed indietro e sempre omolaterale : «a stella»

17 Atassia Visiva Cataratta Glaucoma Degenerazione maculare retinica Correzione diottrica inadeguata Alterata motilita oculare estrinseca Disturbo dell acuita visiva Alterata percezione della profondita Ridotta sensibilita al contrasto E associata a sensazioni vertiginose Avviene in tutte le direzioni E scatenata dai movimenti degli occhi o del capo Scompare con la fissazione o la chiusura degli occhi

18 Vertigini dell anziano da deficit sensoriali multipli Ridotta funzionalita vestibolare Deficit delle sensibilita propriocettive da neuropatia Riduzione della vista Alterazione delle afferenze propriocettive dei muscoli paravertebrali per artrosi della colonna vertebrale (vertigini cervicali) Insufficienza Funzionale del sistema vestibolare che si manifesta con turbe dell equilibrio, scatenate soprattutto da: - bruschi cambiamenti di direzione della marcia - rotazioni del busto in posizione eretta

19 Sistemi coinvolti nella regolazione della marcia Delicato e preciso equilibrio tra vari sistemi neuronali; consiste di tre componenti primarie: 1.Locomozione 2. Equilibrio 3. Capacita di adattamento all ambiente Snijders A, 2007

20 Locomozione: passo ritmico

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22 Interazione dinamica tra generatori spinali della locomozione e centri sovraspinali organizzati in modo ierarchico nel tronco encefalico, cervelletto e corteccia cerebrale Questa rete modula la locomozione (inizio e fine del cammino, velocita, direzione ed orientamento spaziale) e controlla l equilibrio e la marcia integrando informazioni multisensoriali

23 Capacita di adattamento all ambiente Controllo esecutivo (integrazione e decisione dell azione) Dimensione cognitiva (navigazione, percezione visuospaziale, attenzione) Dimensione affettiva (umore, coscienza dei rischi) Paradigma della duplice attivita : nell anziano: «stop walking while talking»

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25 Meccanismi di controllo e programmazione Strutture anatomiche e circuiti di connessione afferenti ed efferenti: Sostanza nera Gangli della base Corteccia frontale

26 Lesioni delle strutture di controllo: nuclei grigi centrali Postura Atteggiamento in flessione Instabilita posturale Equilibrio Perdita delle reazioni automatiche Riduzione degli aggiustamenti posturali anticipatori Cadute per improvvisi blocchi acinetici Aggravamento per presenza di tremore o discinesie

27 Lesioni delle strutture di controllo: nuclei grigi centrali Marcia Ipocinetica Difficolta ad iniziare la marcia disturbo dell accensione A piccoli passi, con il piede che striscia ed appoggio di tutta la pianta Assenza dei movimenti pendolari di accompagnamento Freezing o blocco acinetico Festinazione: improvvisa accelerazione della marcia Ipercinetica/distonica, coreica, danzante

28 Sindromi parkinsoniane I disordini della postura, dell equilibrio e della deambulazione sono comuni nelle sindromi parkinsoniane Acinesia-Bradicinesia Rigidita Tremore Alterazioni posturali: postura in antiflessione Perdita dei riflessi posturali Blocchi motori Facies ipomimica (rarita dell ammiccamento) Voce bassa e monotona Micrografia Difficolta di deglutizione

29 Lesioni delle strutture di programmazione: aprassia della marcia L APRASSIA e la Perdita delle capacità di compiere gesti o azioni finalizzati in un soggetto nel quale gli apparati preposti alla esecuzione e alla coordinazione del movimento sono intatti (assenza di paralisi, atassia cerebellare, distonia ecc.) e che ha la consapevolezza dell atto che vuole eseguire (assenza di deficit intellettivo globale). Aprassia della marcia od Atassia Frontale e l incapacita di organizzare adeguatamente il programma motorio della deambulazione e delle dinamiche posturali (automatiche o semi-automatiche) Asse corporeo all indietro Stazione eretta difficoltosa Diminuizione o perdita della capacità di disporre convenientemente le gambe al fine di poter camminare. Si associano spesso segni frontali, quali la perseverazione, i movimenti di prensione del piede

30 Malattia cerebrovascolare - ictus ischemici o emorragici nel territorio dell arteria cerebrale media - infarti lacunari multipli per patologia dei piccoli vasi cerebrali Malattie neurodegenerative - mal. dialzheimer in fase intermedia - demenza Fronto-Temporale - Parkinsonismi Plus Piu raramente: - Infezioni - Neoplasie - Traumi

31 Idrocefalo normoteso (cronico dell adulto) Triade classica clinica Disordini della marcia Postura a base allargata, marcia lenta, condotta a piccoli passi, con cadenza ridotta e movimenti pendolari conservati. perdita di equilibrio nei cambi di direzione. Marcia Magnetica Disordini cognitivi frontali Deficit di memoria a breve termine, di attenzione, di pianificazione. Si associano disturbi del comportamento, quali apatia, inerzia, isolamento, rallentamento ideativo Disordini della minzione Pollachiuria, nicturia ed urgenza minzionale nella fase iniziale, seguiti da incontinenza minzionale e poi di entrambi gli sfinteri

32 Idrocefalo normoteso (cronico dell adulto) Perdita della capacita di riassorbimento del liquor cerebrospinale Rappresenta il 2-10% delle cause di demenza Eta media di esordio: 6-7 decade Terapia: derivazione liquorale dopo il test di sottrazione liquorale che serve a valutare una eventuale risposta positiva al successivo impianto della valvola. Dilatazione dei ventricoli laterali e del III ventricolo risparmio del IV ventricolo Discrepanza tra la dilatazione ventricolare e la dilatazione degli spazi subaracnoidei Turbolenza di flusso nell acquedotto e nel III ventricolo; aumento dei picchi di flusso

33 Encefalopatia vascolare da sofferenza dei piccoli vasi Alterazioni della sostanza bianca (leucoaraiosi) Infarti lacunari confluenti Fattori di rischio vascolari: Ipertensione Arteriosa Diabete Mellito Ipercolesterolemia, iperomocisteinemia, fumo, inattivita fisica,... Deficit cognitivo Deficit di deambulazione Parkinsonismo

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35 Disturbi della marcia, postura ed equilibrio da cause jatrogene Farmaci Antipsicotici Benzodiazepine Antidepressivi Antiepilettici Antiparkinsoniani Anticolinergici Analgesici (oppiodi>fans) Antiipertensivi (>paz. istituzionaliz) Antidiabetici (patologia sottostante) Effetti Collaterali Sedazione Ipotensione ortostatica Extrapiramidalismo Atassia Disturbi comportamentali

36 Disturbi della marcia, postura ed equilibrio da allettamento prolungato Ipotensione Ortostatica Depressione Deprivazione sensoriale Perdita degli schemi corporei atrofia muscolare Disturbi del sensorio