INDICAZIONI. Situazioni in cui la LS NON costituisce una pratica ben consolidata:

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1 INTERVENTO DI SPLENECTOMIA INDICAZIONI Storicamente la splenectomia è un intervento praticato per via laparotomica ("open") ormai da oltre un secolo con le indicazioni più varie. Attualmente le indicazioni e i limiti della splenectomia laparoscopica (LS) sono riportate nelle tabelle sottostanti: Situazioni in cui la LS costituisce una pratica ben consolidata: 1. tutte le anemie emolitiche con emolisi splenica 2. piastrinopenia con porpora (ITP) 3. AIDS con porpora (diminuzione considerevole del rischio di contaminazione del personale di sala) 4. malattie neoplastiche (linfomi Hodgkin e non Hodgkin) ai fini di staging 5. cisti non parassitarie Situazioni in cui la LS NON costituisce una pratica ben consolidata: 6. ipertensione portale con varici esofagee sanguinanti (intervento di Hassab) 7. aneurisma arteria splenica 8. anemia grave in pazienti che rifiutano emotrasfusioni (Testimoni di Geova) 9. cisti parassitarie 10. amartomi 11. incidentale in corso di altri interventi (pancreatectomia distale) 12. traumi (per alcuni autori è una controindicazione assoluta) Preparazione del paziente Consiste nella correzione delle anomalie della coagulazione e dell'anemia, nel trattamento delle infezioni, nella somministrazione di un vaccino polivalente pneumococcico. Molti pazienti con malattie autoimmuni richiedono la copertura cortisonica. Tecnica Tradizionale in Open In caso di splenectomia ad addome aperto l'incisione e generalmente sottocostale sinistra. L'incisione è mediana in caso di trauma splenico. Di routine, nella loggia pancreatica non viene posizionato alcun drenaggio; un drenaggio in aspirazione è invece indicato, per un tempo però non superiore alle 48 ore, nel sospetto di un'emostasi insufficiente o di una lesione del corpo del pancreas. La rimozione precoce del drenaggio viene raccomandata allo

2 scopo di evitare una contaminazione batterica dall'esterno della loggia splenica. L' asportazione della milza può essere effettuata per via laparoscopica. Quando esistono le condizioni una parte di tessuto viene reimpiantata per ripristinare alcune funzioni della milza. L'intervento richiede normalmente il posizionamento di un drenaggio per 1-2 giorni nella sede in cui era situata l'organo. Non è necessario il sondino nasogastrico, la mobilizzazione e l'alimentazione sono ripristinate precocemente. La asportazione completa della milza è accompagnata da una vaccinazione per ridurre il rischio di infezioni future. SPLENECTOMIA LAPAROSCOPICA Tecnica L'interesse ad utilizzare l'accesso laparoscopico per eseguire questo intervento è dato dalla possibilità di far beneficiare di un gesto chirurgico mininvasivo pazienti per lo più giovani, che spesso giungono all'intervento in condizioni scadute a causa della malattia di cui sono affetti. E' ovvio che l'accesso laparoscopico trova dei limiti nei casi di milze eccessivamente voluminose e con superficie interessatala aderenze secondarie a perisplenite. Il paziente viene posizionato in decubito laterale destro con modesto antitrendelemburg. In questo modo la milza appare più facilmente aggredibile, poiché scivola in avanti, sostenuta dai suoi legamenti e non è necessario esercitare trazioni potenzialmente traumatiche sulla sua superficie. I trocars si usano in numero di di 4 (raramente 5). Si sezionano i legamenti spleno colico e freno alienale. Preferiamo isolare i vasi splenici e sezionarli uno ad uno tra clips di titanio, piuttosto che sezionarli in gruppi con le suturatici lineari. Si procede sino ad isolare del tutto la milza cercando accuratamente di evitare ogni sanguinamento e riconoscendo il pancreas per evitarne lesioni. La milza isolata viene posta in un endo-bag, un apposito sacchetto di plastica e ci si prepara alla sua estrazione. La si può frantumare e così estrarre attraverso una delle vie di accesso laparoscopiche.

3 A volte, nei pochi casi in cui può essere necessario asportare la milza intera, si può utilizzare un pregresso accesso laparotomico (per esempio una incisione di Pfannestiel). Incidendo perciò su una precedente cicatrice. Il breve trauma di apri e chiudi, per una incisione sempre di modeste dimensioni, non influenza in senso negativo la poca traumaticità del gesto laparoscopico. Utile una esplorazione per controllare l'emostasi e per escludere la presenza di milze accessorie. Si posiziona un drenaggio a caduta nella loggia splenica. Tale drenaggio verrà rimosso al più presto possibile. La durata del decorso postoperatorio sarà in relazione alla malattia di base del paziente e agli esami di controllo che per questa saranno necessari. Posizione del paziente - Decubito semilaterale dx (ideale per trattamento patologie associate e splenomegalia) Posizionamento trocars

4 Tecnica chirurgica Sezione del legamento Gastro-splenico dal basso verso l alto e apertura della retrocavità degli epiploon Tecnica Chirurgica Completamento della sezione del leg. Gastrosplenico comprendendo i vasi gastrici brevi spingendosi a contatto con il pilastro diaframmatico sinistro

5 Tecnica Chirurgica Affinamento progressivo del peduncolo splenico e sezione con suturatrice vascolare raso alla milza, distalmente alla legatura arteriosa sincerandosi di non comprendere nella morsa la coda pancreatica. Estrazione della milza per pat. maligna Utilizzo di sacchetto sterile da 15 mm introdotto da orifizio laterale o direttamente dall incisione sovrapubica

6 Estrazione di milza intera o in grossi frammenti