MediCo81.08 Introduzione. protocollo di sorveglianza sanitaria Cartella Sanitaria e di Rischio Giudizio di idoneità Cartella sanitaria e di rischio

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1 MediCo Introduzione. MediCo è un software progettato per assistere il Medico Competente nei molteplici compiti che caratterizzano la sua attività, avendo sempre a riferimento le norme di legge in materia (ed in particolare il D.Lgs. 81/2008). Per questa ragione, tutta la struttura del programma è stata pensata in modo da proporre al medico i diversi momenti di azione in successione: si parte dal suo ingresso in una nuova realtà produttiva (= creazione dell azienda), per passare alla conoscenza dell azienda (descrizione del ciclo produttivo ed acquisizione dei rischi professionali per mansione) ed alla definizione del protocollo di sorveglianza sanitaria. A questo punto è possibile creare la Cartella Sanitaria e di rischio dei singoli operatori e gestirne la sorveglianza sanitaria. Il percorso si conclude con la valutazione statistica dei dati collettivi (e con la Relazione Sanitaria necessaria alla riunione annuale) e con la comunicazione all organo di vigilanza dei dati bio-statistici attraverso l allegato 3/b. La figura 1/a riassume il flusso di attività con cui deve confrontarsi il medico competente nel suo rapporto con l azienda: dalla analisi del lay out aziendale, alla valutazione dei rischi, alla sorveglianza sanitaria ed infine alla valutazione statistica della sorveglianza stessa ed alla relazione sanitaria. Il protocollo di sorveglianza sanitaria è lo strumento centrale di questo percorso. In linea di massima la sua struttura è fondata sulla conoscenza dei fattori di rischio presenti in una data realtà produttiva (valutati nel Documento di Valutazione dei Rischi, alla cui realizzazione il Medico Competente è chiamato a collaborare): per ciascun fattore di rischio il medico individua uno o più accertamenti che, effettuati periodicamente, gli permettono di verificare che le condizioni di salute dei singoli operatori non siano peggiorate in conseguenza dell esposizione lavorativa. La Cartella Sanitaria e di Rischio ed il Giudizio di idoneità sono gli strumenti operativi con cui svolge questa attività di sorveglianza sanitaria sul singolo lavoratore. Ciascuna mansione comporta l esposizione a più fattori di rischio ed una stessa mansione può esporre (in ambiti diversi) a livelli diversi di uno stesso fattore di rischio in virtù della diversa organizzazione del lavoro. Il protocollo di sorveglianza sanitaria sintetizza la realtà delle diverse mansioni e dei diversi livelli di esposizione con accertamenti sanitari specifici per ciascun rischio, effettuati con frequenza diversa nel caso di livelli di rischio diversi. Ovviamente tutta la struttura della cartella sanitaria e di rischio è stata progettata in aderenza all all. 3/a del D.Lgs. 81/2008. In particolare, la Cartella sanitaria e di rischio del singolo lavoratore è stata impostata per fascicoli successivi: ogni visita medica produce un documento complessivo (la Cartella sanitaria e di rischio) che contiene tutte le informazioni anamnestiche (lavorative, familiari e personali) registrate fino a quel momento, tutti gli accertamenti sanitari registrati in occasione della visita medica in

2 oggetto ed il giudizio di idoneità relativo alla visita medica in oggetto; l intestazione della Cartella Sanitaria evidenzia il periodo di riferimento che, normalmente, va dal giorno successivo alla visita medica precedente al giorno della visita medica attuale; nel caso di 1^ visita medica, è indicata solo la data di effettuazione della visita medica attuale (vedi figura 21). E evidente che la Cartella Sanitaria e di Rischio del lavoratore si arricchirà ad ogni visita di un nuovo fascicolo e che l insieme di tutti i fascicoli precedenti e di quello attuale produce un documento unico che è la vera Cartella sanitaria e di rischio del lavoratore in oggetto. L aderenza alle norme di legge, riguarda ovviamente anche le norme sulla conservazione dei dati e sulla privacy (art. 53 del D.Lgs 81/08): tutti i dati sensibili sono gestiti attraverso un sistema di criptatura (strutturato sulla singola realtà aziendale) che ne impedisce l accesso a terzi; le singole visite mediche (e quindi i diversi fascicoli della Cartella Sanitaria e di Rischio), con la chiusura della visita stessa, vengono archiviate in formato elettronico non più modificabile, ma solo riproducibile per azione esclusiva del Medico Competente titolare della licenza e delle password di accesso al programma; qualsiasi azione sulla cartella sanitaria del singolo lavoratore viene tracciata ed è riconducibile all utente titolare dell oggetto (nel caso specifico: il Medico competente che ha redatto la stessa cartella sanitaria). Sui dati della sorveglianza sanitaria effettuata è possibile produrre tutte le statistiche necessarie alla gestione della sorveglianza stessa nonché la relazione sanitaria obbligatoria per la partecipazione alla riunione annuale e per le comunicazioni obbligatorie all organo di vigilanza (all. 3/b). Il prototipo di Cartella Sanitaria e di rischio proposto dall allegato 3/a del D.Lgs 81/2008, prevede, per gli esami effettuati da centri o strutture esterne, che gli stessi vengano numerati in ordine successivo come allegati alla visita medica e che, per ciascun esame o accertamento, venga richiamato il relativo allegato (vistato dal Medico Competente). E evidente la necessità di rendere immodificabile la stessa visita medica dopo la conclusione. Nel caso di un archivio informatico, sarebbe necessario incorporare, in qualche modo, i singoli allegati (magari come file pdf, masterizzati ed allegati alla visita medica: soluzione in fase di sviluppo); in ogni caso ne risulterebbe una procedura di archiviazione documentale dei singoli accertamenti, particolarmente laboriosa. Per evitare questa laboriosa procedura, il software archivia le informazioni relative al centro diagnostico che ha effettuato l accertamento e alla data di effettuazione del singolo accertamento (corredato eventualmente dal numero progressivo di accettazione o registrazione) consentendo, di fatto, il rinvio all archivio del centro che ha erogato la prestazione: poiché tutte le strutture accreditate per il SSN sono obbligate alla conservazione dei dati in modalità cartacea ed, eventualmente, informatica, il rinvio all archivio della struttura che ha emesso la refertazione consente di evitare l archiviazione documentale informatica del singolo accertamento. L archivio informatico di MediCo 81.08, quindi, conserva tutti i dati delle singole visite mediche e tutte le prestazioni effettuate direttamente dal medico competente (che compare come 1^ voce della tabella Centri Specialistici ); le prestazioni erogate da centri o specialisti esterni vengono regolarmente inserite e registrate (ed allegate in formato cartaceo alla versione cartacea della Cartella Sanitaria e di Rischio) mentre l archivio informatico conserva esclusivamente la registrazione del centro che ha effettuato l esame, la data di effettuazione dell esame ed il numero progressivo di accettazione o registrazione dell esame stesso così come emesso dal centro diagnostico esterno, rinviando di fatto all archivio (informatico o cartaceo) del centro erogatore, l archiviazione documentale del singolo esame o accertamento diagnostico.

3 L impostazione generale del programma è quella di un data base: una serie di tabelle di carattere generale ( tabella dei fattori di rischio, tabella degli accertamenti, tabella delle patologie, ecc.) è utilizzata dai singoli programmi per creare l archivio dati di una singola azienda o di un singolo paziente all interno di una azienda. Dalle tabelle generali, derivano le tabelle specifiche legate alla singola entità, che condividono con le tabelle generali le codifiche: ad esempio la tabella dei fattori di rischio aziendali è specifica di ciascuna realtà aziendale, ma la codifica dei singoli rischi lavorativi è unica per

4 tutte le aziende (e consente di gestire in modo unitario le diverse aziende). Le relazioni fra le diverse tabelle consentono poi di dare significato al data base. Alcune tabelle sono esclusive di singole situazioni o entità: ad esempio la tabella stabilimenti, e specifica di ciascuna realtà aziendale. MediCo è stato progettato in modo da rendere spontaneo e naturale il percorso delineato in figura 1/a. La figura successiva propone un semplice schema che mostra la gestione di questo percorso in una semplice realtà aziendale caratterizzata da tre sole mansioni (M1, M2 ed M3) e tre soli fattori di rischio (RA, RB, RC) ciascuno con tre soli livelli di pericolosità (RA1 = Rischio A con livello di esposizione 1, il più basso; RA2 = rischio A con livello di esposizione 2, intermedio; RA3 = rischio A con livello di esposizione 3, il più alto). Un protocollo generale di sorveglianza sanitaria sui singoli fattori di rischio (e sulle singole fasce di esposizione ai fattori di rischio) è la base per costruire il protocollo di sorveglianza sanitaria di ogni singola mansione nella specifica realtà aziendale (modificabile per il singolo lavoratore, se dovesse rendersi necessario per fattori di suscettibilità individuale). Il protocollo propone i singoli accertamenti (dalla visita medica agli esami di diagnostica strumentale, agli accertamenti di laboratorio, agli esami ed alle visite specialistiche) per concludersi con la emissione del giudizio di idoneità alla mansione. I risultati individuali della sorveglianza sanitaria sono poi riaggregati sulla base del diverso livello di esposizione ai vari fattori di rischio per un confronto dialettico fra valutazione dei rischi e risultati della sorveglianza sanitaria: nel caso specifico sono posti a confronto i risultati collettivi dei singoli accertamenti specifici fra le mansioni con livelli di esposizione crescenti. La figura 1/c riassume la struttura generale del programma e le principali relazioni fra i diversi tipi di archivi: dal protocollo standard di sorveglianza sanitaria sul singolo fattore di rischio (modulato per fascia di esposizione), al protocollo standard di sorveglianza sanitaria per mansione, al protocollo di sorveglianza sanitaria della specifica mansione nella specifica azienda, al Protocollo di sorveglianza sanitaria del singolo lavoratore, modulato da un lato dalla esposizione ai fattori di rischio propri della mansione (e della azienda) e dall altro dalle proprie caratteristiche di suscettibilità individuale. I dati della cartella sanitaria e di rischio del singolo operatore sono finalizzati alla emissione del giudizio di idoneità alla mansione (del singolo lavoratore). I dati collettivi di tutte le cartelle sanitarie e di rischio dei dipendenti di una azienda, sono infine riaggregati, in base alla omogenea esposizione ai diversi fattori di rischio, per essere oggetto della valutazione statistica dei dati bio-sanitari e per costituire la essenza della Relazione Sanitaria, momento di sintesi della attività del medico competente in azienda, attraverso cui il professionista fa il punto sulle condizioni di salute in azienda e si confronta con RSPP, RLS e DDL sulle prospettive del programma di attività finalizzate alla prevenzione. IMPORTANTE: trattandosi di una data base, ciascun archivio dati (sia esso l archivio dati di una azienda o di un lavoratore o di una semplice visita medica) è costituito dai soli codici delle singole tabelle utilizzate e dai codici delle voci delle singole tabelle utilizzate. La descrizione delle singole voci è invece parte integrante della base dati del software e non fa parte del singolo archivio. Ciò comporta che modificando la descrizione di una voce in una tabella, la nuova descrizione verrà richiamata in tutti i campi in cui è stata eventualmente già inserita. Ad esempio, se si decide di modificare la 1^ voce della tabella mansioni da capo cantiere (descrizione inizialmente attribuita al codice 001 della tabella mansioni) a responsabile di cantiere, la nuova versione diventerà immediatamente operativa anche per tutti gli inserimenti già effettuati in precedenza. La funzione di modifica delle voci descrittive delle tabelle è attiva in tutte le tabelle, per permettere una adeguata personalizzazione del software, poiché le voci descrittive rappresentano il vocabolario con cui il software scrive (e descrive) la singola realtà (sia essa una azienda o un paziente). E ovvio peraltro che se si modifica sostanzialmente

5 una voce in una tabella, si corre il rischio di modificare il significato di tutte le precedenti descrizioni in cui quella voce è stata utilizzata; nel caso dell esempio precedente, se si sceglie di modificare la voce da capo cantiere a verniciatore è evidente che la nuova descrizione comparirà e farà parte di tutte le descrizioni in cui è stata già inserita, stravolgendone il contenuto. E preferibile, nel dubbio, lasciare immodificata la voce originaria ed aggiungere una nuova voce alla tabella delle mansioni, che sarà utilizzabile per tutte le nuove descrizioni. Per rendere agevole la comprensione del software, prima di passare alla descrizione analitica dei singoli menù e programmi, la figura 1/d propone la stampa commentata della Cartella Sanitaria e di Rischio di un lavoratore (per la precisione della Sig.ra Lavoratrice Menostanca ) in occasione della visita preventiva presso l azienda Promozione Salute.

6 Cartella Sanitaria e di Rischio conforme nei contenuti e nella forma all all. 3/a del D.Lgs 81/08 Con la registrazione definitiva, il documento non è più modificabile: può solo essere visionato o ristampato per azione esclusiva del Medico Competente (titolare della licenza e della password di accesso) Tracciabilità di tutte le azioni : ogni registrazione è riconducibile al titolare del documento

7 Informazione al lavoratore dei rischi (e della entità del singolo rischio) a cui è esposto Fonte ufficiale delle informazioni sui rischi lavorativi Informazione sui DPI obbligatori N.B.: Il significato dei singoli accertamenti del Protocollo di Sorveglianza Sanitaria è descritto con i singoli accertamenti. Informazione sul protocollo di Sorveglianza Sanitaria

8 Campo NOTE per ciascun evento anamnestico : consente di individualizzare l anamnesi Dati anamnestici: tutte le patologie sono codificate in un unica tabella. Oltre la facilità di inserimento dei dati, ciò rende possibili valutazioni statistiche/epidemiologiche sulla prevalenza/incidenza di singole patologie.

9 Tutte le voci dell esame clinico fanno riferimento a singole tabelle di voci codificate Campo note (testo libero): consente di individualizzare l esame clinico, se necessario Gli accertamenti strumentali sono gestiti con voci pre-codificate di specifiche tabelle (rapidità di gestione e possibilità di analisi statistico/epidemiologiche) Informazioni sull accertamento: L elettrocardiogramma valuta l attività elettrica del cuore; non è un test specifico per la Medicina del Lavoro (tranne situazioni e rischi molto particolari). La sua effettuazione consente di evitare l esposizione di soggetti cardiopatici a mansioni o compiti che, per la patologia specifica, è opportuno evitare. Informazione al lavoratore sul significato del singolo accertamento Nel caso di esami NON effettuati dal medico competente, il richiamo al centro diagnostico che ha effettuato l esame (con la data di effettuazione ed il n^ di registrazione/accettazione) consente il rinvio ad un altro archivio dati, ed evita l archiviazione documentale (informatica) del documento.

10 Informazione al lavoratore sul significato del singolo accertamento Gli accertamenti strumentali sono gestiti con voci pre-codificate di specifiche tabelle (rapidità di gestione e possibilità di analisi statistico/epidemiologiche) Informazioni sull accertamento: L esame audiometrico valuta la capacità uditiva che può essere compromessa da varie cause, fra cui l esposizione cronica (professionale o extraprofessionale) al rumore (se superiore ai valori di riferimento). Si considera accettabile (o nei limiti della norma ) una perdita uditiva fino a 25 db. Possibilità di valutazione statistica (per gruppi omogenei di rischio) sulle diverse categorie di esame audiometrico e sui valori numerici delle audiometrie

11 Possibilità di valutazioni statistiche sui parametri di F.R. Gruppo di rischio: xxxx yyyyy zzzz Parametro Fumatori Non fumatori Totale media d.s. media d.s. media d.s. FVC 97,2 7,1 91,1 6,9 92,9 7,5 Fev-1 99,3 8,3 96,2 8,9 97,1 9,5 Pef 94,0 19,4 95,4 15,2 95,0 16,6 Mef 75 93,0 19,8 91,4 18,9 91,9 19,2 Mef 50 97,0 17,9 99,6 26,3 98,8 24,2 Mef 25 97,5 22,8 103,4 27,5 101,7 26,4 Età 33,9 5,6 33,4 5,6 33,5 5,6 Totale sogg Informazioni sull accertamento: L esame spirometrico valuta la funzionalià respiratoria, che può essere ridotta dalla esposizione a diversi irritanti respiratori professionali (es. i vari tipi di polvere) ed extraprofessionali (es. fumo di sigaretta, inquinanti ambientali, ecc.). Nel caso di esami NON effettuati dal medico competente, il richiamo al centro diagnostico che ha effettuato l esame (con la data di effettuazione ed il n^ di registrazione/accettazione) consente il rinvio ad un altro archivio dati, ed evita l archiviazione documentale (informatica) del documento. Informazione al lavoratore sul significato del singolo accertamento Informazioni sull accertamento: L esame delle urine non è un test specifico per la Medicina del Lavoro (tranne situazioni e rischi molto particolari). La sua effettuazione consente di evitare l esposizione a mansioni o compiti che, in caso di specifiche patologie, è opportuno evitare.

12 Nel caso di esami NON effettuati dal medico competente, il richiamo al centro diagnostico che ha effettuato l esame (con la data di effettuazione ed il n^ di registrazione/accettazione) consente il rinvio ad un altro archivio dati, ed evita l archiviazione documentale (informatica) del documento. Informazioni sull accertamento: L esame emocromicitometrico non è un test specifico per la Medicina del Lavoro (tranne situazioni e rischi molto particolari). Può essere alterato per molte cause, quasi sempre di origine extraprofessionale: la sua effettuazione consente di evitare l esposizione a mansioni o compiti che, in caso di specifiche patologie, è opportuno evitare. Possibilità di valutazioni statistiche su tutti i parametri di laboratorio Informazione al lavoratore sul significato del singolo accertamento Informazioni sugli accertamenti: Gli esami ematochimici possono essere alterati per svariati motivi, sia di origine extraprofessionale che professionale ed in questo caso assumono il signficato di indicatori di danno, reversibile o meno. Falegnameria Icollag. PUE Lavoraz. PUE Magazzino Tot. Dip. Media d.s. Media d.s. Media d.s. Media d.s. Media d.s. HB 14,8 1,2 14, ,6 0,5 12,7 0,4 14,6 1,0 G.R. 5,0 0,3 4,7 0,1 4,7 0,3 6,5 0,5 5,0 0,5 MCV 85,0 6,5 88,9 2,3 89,6 4,2 63,0 2,0 85,5 8,3 Piastrine , , , , ,5 Tot. Dip Falegnameria Icollag. PUE Lavoraz. PUE Magazzino Tot. Dip. Media d.s. Media d.s. Media d.s. Media d.s. Media d.s. Creatinina 0,74 0,1 0,72 0,4 0,77 0,4 0,9 0,76 0,3 GammaGT 33,07 23,1 22,0 18,1 19,18 20,8 45,5 15,5 27,34 22,6 Tot. Dip

13 Tabella di voci pre-codificate per quei rilievi e quelle comunicazioni al lavoratore o al medico curante di più frequente riscontro nella pratica clinica. Campo note (testo libero) per i rilievi e le comunicazioni più insolite, che necessitano di un dettaglio personalizzato.

14 Campo note (testo libero) per la personalizzazione del Giudizio di Idoneità. Giudizi di idoneità codificati per analisi statistica e comunicazione all organo di vigilanza (all. 3/b del D.Lgs. 81/08) Tipologia di idoneità Mansione 1 Mansione 2 Mansione 3 Tot. Idonei alla mansione Idonei con prescrizione di DPI per l udito Idoneo con prescriz. per attività al VDT Totale dipendenti

15 Attestato di idoneità conforme, nei contenuti e nella forma, all all. 3/a del D.Lgs. 81/08