Polmoni anatomia. Polmoni. a. Cavità nasali e paranasali b. Rinofaringe c. Laringe d. Trachea e bronchi e. Polmoni

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1 Dipartimento di Scienze Chirurgiche Sezione di Chirurgia Interdisciplinare «F. Durante» UOC di Chirurgia Generale N Corso di Laurea Infermieristica J Anatomia patologica dell apparato respiratorio Roberto Caronna Settori anatomici dell Apparato Respiratorio a. Cavità nasali e paranasali b. Rinofaringe c. Laringe d. Trachea e bronchi e. Polmoni roberto.caronna@uniroma1.it Classificazione sistematica delle malattie Polmoni anatomia a. Malformazioni b. Alterazioni degenerative acquisite c. Disturbi di circolo d. Infezioni acute croniche e. Tumori a. Cavità nasali e paranasali b. Rinofaringe c. Laringe d. Trachea e bronchi e. Polmoni Scambi gassosi Polmoni Classificazione sistematica delle malattie a) Malformazioni b) Modificazioni del contenuto aereo dei polmoni - atelettasia - enfisema c) Malattie vascolari d) Infezioni o Polmoniti e) Tumori primitivi e secondari 1

2 Malformazioni Cistiche solitarie o multiple Polmoni Polmoni Classificazione sistematica delle malattie a) Malformazioni b) Modificazioni del contenuto aereo dei polmoni - atelettasia - enfisema c) Malattie vascolari d) Infezioni o Polmoniti e) Tumori primitivi e secondari Atelettasia Assente o ridotto contenuto aereo negli alveoli Atelettasia da compressione (versamento pleurico, pneumotorace, masse toraciche, innalzamento del diaframma) NB. Il polmone tende spontaneamente a ridurre il suo volume da ostruzione bronchiale cause interne:muco denso, bronchiti, tumori endobronchiali, corpi estranei cause esterne: linfonodi ingrossati, tumori esofagei, cisti Enfisema (dal greco:gonfiare) Da ostruzione bronchiale Aumento patologico del contenuto di aria nel polmone Da compressione 2

3 Enfisema alveolare (il più frequente) (tipico del bronchitico cronico: ostruzione dei piccoli bronchi, distensione degli alveoli e distruzione delle pareti alveolari e dei setti alveolari). I capillari peralveolari si obliterano e quindi si ha una riduzione del letto circolatorio. Enfisema alveolare normale - centrolobulare: prevalentemente colpiti i bronchioli resp. - panlobulare: danno più diffuso Enfisema alveolare Epidemiologia: Soprattutto maschi di età media-avanzata Cause: Lavori pesanti (sforzi a glottide chiusa) Esposizione a gas e polveri Bronchite cronica ostruttiva per fumo, inquinamento (ostruzione dei bronchioli, tosse e infezioni ricorrenti) centrolobulare panlobulare Enfisema interstiziale Enfisema interstiziale Si verifica per il passaggio di aria dagli alveoli nel tessuto connettivo peribronchiale Cause: Violenti traumi del torace Violenti accessi di tosse (pertosse, difterite) Si può accompagnare con enfisema sottocutaneo al collo e pneumomediastino, o a pneumotorace. 3

4 Polmoni Classificazione sistematica delle malattie a) Malformazioni b) Modificazioni del contenuto aereo dei polmoni - atelettasia - enfisema c) Malattie vascolari d) Infezioni o Polmoniti e) Tumori primitivi e secondari Malattie vascolari 1.Emorragie intrapolmonari (traumi, infezioni, tumori) 2. Edema polmonare presenza negli alveoli di liquido sieroso trasudato dai capillari perialveolari. Edema polmonare Eziologia: Insufficienza cardiaca acuta (edema polmonare acuto) Sostanze tossiche (cloro, ammoniaca) Grave ipoproteinemia Malattie vascolari 3. Embolia polmonare (8-11% dei decessi postoperatori): occlusione acuta parziale o completa dei rami dell arteria polmonare. - materiale trombotico - adiposa (fratture) - gassosa (iatrogena o da immersione) - neoplastici - settici Embolia polmonare Embolia polmonare 4

5 Malattie vascolari 3. Infarto polmonare: necrosi di un tratto più o meno esteso del polmone, conseguente ad una embolia. si presenta come una zona priva di aria, rossoscura, di forma piramidale con base verso la pleura. Malattie vascolari 5. Trombosi Arteria Polmonare: formazione di trombi occlusivi nei rami dell arteria polmonare: - aterosclerosi - malattie trombogene (policitemia, drepanocitosi, ecc) Polmoni Classificazione sistematica delle malattie a) Malformazioni b) Modificazioni del contenuto aereo dei polmoni - atelettasia - enfisema c) Malattie vascolari d) Infezioni o Polmoniti e) Tumori primitivi e secondari Polmoniti Flogosi polmonare endoalveolare. a) Polmonite lobare soprattutto polmone destro eziologia: pneumococco, Klebsiella, streptococchi, ecc. b) Broncopolmoniti - si presenta con focolai multipli e spesso bilaterali - i bronchi sono sempre coivolti, in genere dall inizio - spesso esordisce come complicanza di altri processi infettivi. Eziologia: pneumococco, streptococco, staphilococco, klebesiella. 5

6 c) Ascesso polmonare cavità ripiena di pus e tessuto necrotico, spesso multipli eziologia: - conseguenza di polmoniti (ascesso parapneumonico, broncopolmoniti) - aspirazione di materiale infetto - ematogeni (emboli settici) d) Polmoniti interstiziali lesioni infiammatorie che interessano l interstizio polmonare: setti alveolari tessuto peribronchiale tessuto intelobulare eziologia: virale mycoplasma protozoi (toxoplasma, pneumocisti) Ascessi da emboli settici e) Tubercolosi Mycobacterium tubercolosis (b. di Koch, bk), Gram positivo, alcol-acido resistente. Il contagio è per via respiratoria (intestinale: latte infetto) a) Tubercolosi primaria polmonare a) Tubercolosi primaria polmonare - focolaio primario unico, spesso lobo superiore ( il b.k induce una alveolite essudativa con accumulo di macrofagi) - linfangite - adenopatia tubercolare satellite C p o r m i p m l a e r s i s o o Tubercolosi Cicatrice fibrosa o calcifica regressione Evoluzione del complesso primario (tbc primaria) Evoluzione progressiva Diffusione ematogena Caverna polmonare Diffusione endobronchiale Diffusione linfatica polmone osso (m. di Pott) reni meningi 6

7 Tumori del polmone tumore Tumori benigni a) Polipo o papilloma bronchiale linfonodi b) Amartomi (mescolanza di tessuti diversi) - speso perifeico, tondo e casulato c) Carcinoide (basso grado di malignità) - origina spesso dai grossi bronchi Tumori Maligni Primitivi Secondari (metastatici) Amartoma Epidemiologia L'incidenza delle neoplasie polmonari sta aumentando in Occidente dello 0.5% ogni anno Sta diminuendo nel sesso maschile Maggiore diffusione nel sesso femminile nel quale, invece, l'abitudine al fumo è in aumento EPIDEMIOLOGIA Frequenza / Sesso M:F = 2:1 Il tumore del polmone rappresenta tra le neoplasie la prima causa di morte e provoca l'8% di tutti i decessi Ha la massima incidenza tra i 55 e i 65 anni di età 7

8 EZIOLOGIA Fumo di Sigaretta (Individuati > 40 carcinogeni) Inquinamento Atmosferico (Gas di scarico,asbesto,radon) Cicatrice Polmonare (Pregressa Tubercolosi) Predisposizione Genetica Fattori Genetici Sebbene non si possa sostenere un'ereditarietà del tumore del polmone è comunque possibile che possa esistere una forma di suscettibilità genetica che spiega per quale motivo solo alcuni fumatori sviluppino la malattia Fattori Genetici Qualora una donna fumi lo stesso numero di sigarette di un uomo ha un rischio volte maggiore di sviluppare una neoplasia del polmone Esistono famiglie in cui l'incidenza della neoplasia polmonare è assai elevata, indipendentemente dall'abitudine al fumo Inquinamento atmosferico La rilevata differenza di incidenza del tumore del polmone tra zone urbani e rurali sembra essere in realtà dovuta soprattutto alla più frequente abitudine al fumo di sigaretta nelle zone rurali. Tuttavia, in popolazioni di fumatori provenienti da aree urbane, rispetto a popolazioni di fumatori di zone rurali, è stato riconosciuto un rischio maggiore di sviluppare neoplasie del polmone Rischi Professionali Esistono attività lavorative con una dimostrato incremento del rischio di sviluppare neoplasie polmonari Per quanto riguarda l'asbesto non è chiaro se l'aumentato rischio sia dovuto ad un effetto diretto delle fibre o se invece sia legato all'effetto fibrogenetico delle fibre Eziopatogenesi Un fumatore ha un rischio relativo di 13 volte rispetto ad un non fumatore di sviluppare una neoplasia polmonare. Il fumo passivo, se protratto nel tempo, determina un rischio aumentato di sviluppare la neoplasia di 1.5 volte Il rischio cresce in modo proporzionale al numero di sigarette fumate 8

9 Eziopatogenesi Il 50% dei fumatori muore a causa di patologie indotte dal tabagismo Il 90% dei cancri del polmone sono imputabili al fumo Il 10% dei fumatori svilupperà un cancro del polmone Esiste un effetto co-carcenogeno del fumo e di altri inquinanti ambientali, quali l'asbesto 9

10 Anatomia Patologica I tipi cellulari principali sono 4 (95% delle neoplasie polmonari) Anatomia Patologica Tipo di tumore prevalenza Carcinoma squamoso (o epidermoide) 40-50% Carcinoma a piccole cellule (microcitoma) 20-25% Adenocarcinoma (comprende anche il bronchiolo-alveolare) 20-25% Carcinoma a grandi cellule < 10% Le principali scelte terapeutiche si decidono in base alla distinzione istologica tra carcinoma a piccole cellule e i carcinomi "non a piccole cellule"(che comprende il carcinoma squamoso, l'adenocarcinoma, il carcinoma a grandi cellule) Esistono poi forma più rare come i carcinoidi, i mesoteliomi, i tumori delle ghiandole bronchiali...) Anatomia Patologica In generale il carcinoma a piccole cellule quando si manifesta è ormai troppo avanzato per essere asportato chirurgicamente e viene trattato con chemio e radioterapia I carcinomi non a piccole cellule generalmente rispondono meno bene alla chemioterapia rispetto al carcinoma a piccole cellule Sede 1) Neoplasia Centrale (o Ilare) 2) Neoplasia Intraparenchimale 3) Neoplasia Periferica (o Subpleurica) Anatomia Patologica Vie di Diffusione Diretta (contiguità e continuità) Linfogena Ematogena Broncogena (cr. Bronchioloalveolare) Nei soggetti non fumatori i tumori polmonari, assai più rari, sono generalmente adenocarcinomi 10

11 Carcinoma Squamoso Neoplasia prevalentemente centrale Correlazione con il fumo di tabacco Diffusione per contiguità, per via linfatica ed ematica Sviluppo secondo la linea Displasia Cr in situ Cr infiltrante Tendenza alla necrosi centrale nelle forme voluminose e, talvolta, nelle metastasi. Potenziale curabilità negli stadi precoci Adenocarcinoma Neoplasia prevalentemente periferica Diverse forme con diversa istogenesi Correlazione con il fumo di tabacco variabile Diffusione per contiguità; spiccato linfotropismo; diffusione ematogena Aggressività biologica variabile Potenziale curabilità negli stadi precoci CARCINOMA BRONCHIOLO ALVEOLARE E una forma particolare di adenocarcinoma Diffonde attraverso i setti interalveolari, rispettandoli Può presentarsi a nodo unico, multicentrico o come polmonite La prognosi è variabile a seconda del tipo di presentazione Può avere un decorso clinico indolente E PET-negativo Può causare broncorrea ed insufficienza respiratoria Potenziale curabilità negli stadi precoci a nodo unico Microcitoma Neoplasia prevalentemente centrale Stretta correlazione con il fumo di tabacco Tempo di raddoppiamento breve Precoce diffusione per contiguità, per via linfogena ed ematogena Aggressività biologica marcata Tendenza a sindromi paraneoplastiche Chemio-radio sensibilità Precoce progressione dopo la risposta Clinica Al momento della diagnosi meno del 10% dei pazienti è asintomatico (in questi casi il riscontro è secondario ad indagini radiologiche effettuate a fini assicurativi o in previsione di interventi chirurgici) Clinica I sintomi più frequenti spossatezza ridotta attività fisica tosse dispnea inappetenza calo ponderale dolore emottisi 11

12 Si possono distinguere: Clinica: i Sintomi Sintomi correlati all'estensione toracica del tumore Sintomi correlati all'interessamento metastatico in altri organi Sintomi generali e paraneoplastici Sintomi correlati all'estensione toracica del tumore Il primo sintomo a manifestarsi è la tosse a cui il dottore non dà un peso eccessivo ritenendola secondaria al fumo di sigaretta. Qualora la neoplasia si sviluppi nei bronchi prossimali è possibile che si manifestino fenomeni ostruttivi Sintomi correlati all'estensione toracica del tumore Qualora si verifichi emottisi, se il paziente è un fumatore, occorre sempre richiedere l'esecuzione di una radiografia del torace e una broncoscopia In caso di atelectasia, invasione delle pareti toraciche, coinvolgimento del pericardio o della pleura è possibile l'insorgenza di dolore toracico Sintomi correlati all'estensione toracica del tumore La dispnea si manifesta solitamente negli stadi più avanzati della malattia e può essere dovuta alla diffusione linfangitica del tumore ai polmoni, all'ostruzione della trachea o dei bronchi o all'interessamento del nervo frenico e conseguente paralisi del diaframma In caso di invasione del nervo laringeo ricorrente da parte del tumore stesso o dei linfonodi mediastinici invasi è possibile insorga disfonia Sintomi correlati all'interessamento metastatico in altri organi Metastasi ossee Nel 50% dei tumori non a piccole cellule e nei 2/3 di quelli a piccole cellule la diagnosi della neoplasia viene posta quando già sono presenti metastasi a distanza I sintomi delle metastasi possono talvolta costituire le prime manifestazioni della malattia 12

13 Sintomi generali e paraneoplastici Procedure diagnostiche Si definiscono sintomi paraneoplastici alterazioni biologiche e/o radiologiche determinate dal tumore ma indipendenti dalla compressione o dall'invasione della massa neoplastica Il primo passo, in caso di una sospetta neoplasia polmonare, è la prescrizione di un rx torace in due proiezioni (postero-anteriore e laterolaterale). Un radiogramma negativo non esclude però la diagnosi di neoplasia Procedure diagnostiche Secondo passo nella diagnosi di un sospetto tumore polmonare è l'esecuzione di una tc toracica che permette di caratterizzare meglio la morfologia del tumore e verificare un eventuale interessamento della parete toracica o del mediastino. Anche con la TC è difficile riconoscere linfonodi normali da linfonodi metastatici Procedure diagnostiche Tramite la broncoscopia a fibre ottiche, guidata da una precedente TC del torace, permette di osservare direttamente le lesioni presenti nei bronchi principali. Durante la broncoscopia è possibile effettuare prelevare cellule tramite diverse metodiche come la biopsia, lo spazzolato, o il lavaggio broncoalveolare. In caso di tumori periferici è possibile ottenere un istologico tramite una biopsia trans-toracica TC guidata Tumori secondari (metastasi) noduli spesso multipli e bilaterali tumori di origine: utero, rene, pancreas, retto, mammella, ecc) 13

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