ARGOMENTO DI QUESTA LEZIONE : Come gestire il paziente con retinopatia diabetica

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1 MODULO 3 Lezione 3 LA RETINOPATIA DIABETICA Luigi Bonavia, Anna Paola Salvetti Clinica Oculistica Ospedale Sacco Dipartimento di Scienze Biomediche e Cliniche Luigi Sacco Università degli Studi di Milano ARGOMENTO DI QUESTA LEZIONE : Come gestire il paziente con retinopatia diabetica

2 La retinopatia diabetica è una patologia cronica, progressiva della microvascolatura retinica associata a iperglicemia prolungata e ad altre condizioni diabete-correlate, come l ipertensione, causa del maggior numero di pazienti legalmente ciechi nel mondo occidentale.

3 Argomenti della Lezione n Epidemiologia 2. La retinopatia diabetica: fattori di rischio 3. Classificazione 4. Valutazione dell area maculare 5. Gestione del paziente con retinopatia diabetica 6. Vitrectomia

4 1 Epidemiologia Patologia cronica che sta raggiungendo proporzioni epidemiche nel mondo sviluppato e non É la prima causa di cecità legale nei paesi industrializzati 246 milioni di individui affetti nel mondo, di cui 46% in età produttiva 4 milioni di morti /anno per diabete 4

6 2.1 Fattori di rischio non modificabili ETA DI INSORGENZA Insorgenza più tardiva nei bambini con diagnosi prima dei 5 anni Rischio di RD aumenta del 28% per ogni anno di durata della malattia in età prepubere e del 36% per ogni anno di età post-pubere 97% dei pazienti dignosticati prima dei 30 anni ha la RD, 25% una RDP a 15 anni dalla diagnosi DURATA DI MALATTIA 20% dopo 5 anni di malattia 40-50% dopo i 10 anni Oltre il 90 % dopo i 20 anni Prevalenza (%) RDNP DM Tipo 2 DM Tipo 1 Diabetes Care 2003;26: , Klein et al Wisconsin Epidemiology Study, anni 6

7 2.2 Fattori di rischio modificabili CONTROLLO GLICEMICO Ritarda la comparsa e il peggioramento della RD nel tipo I (DCCT, N Engl J Med, 1993) e tipo II (UKPDS, Lancet, 1998) DCCT ( ) tipo 1 stretto controllo glicemico riduce del 75% il rischio di comparsa della RD e del 50% la progressione UKPDS ( ) tipo 2 29% riduzione di necessità di PRP 25% riduzione dell incidenza di emorragie vitreali 20% di riduzione di cecità legale 57% riduzione di nefropatia clinicamente significativa il controllo della PA è un fattore di rischio indipendente 7

8 2.2 Fattori di rischio modificabili 1. CONTROLLO GLICEMICO Benefici ad ogni stadio della malattia: previene la RD, induce una completa regressione negli stadi iniziali e riduce la progressione in RDP Target personalizzato tra mmol/mol ( %) Target meno severi in pazienti con patologie cardiovascolari/soggetti anziani Minimizzare il rischio di ipoglicemia 2. CONTROLLO IPERTENSIONE Ritarda l insorgenza e la progressione della RD (UKPDS, Br J Med, 1998) Sistolica < 130 mmhg Prescrivere Ace inibitori riducono l insorgenza e la progressione della RD (Diabetic Retinopathy Candesartan Trials DIRECT-) A 10 anni riduzione del 47% del rischio di perdita di 3 linee ETDRS 8

9 2.2 Fattori di rischio modificabili 3. CONTROLLO LIPIDICO Fenofibrate Intervention and Event Lowering in Diabetes (FIELD) study: ritarda l insorgenza e la progressione della RD ACCORD Eye study: riduzione del 40% del rischio di progressione della RD e dell 80% dello sviluppo di RDP a 4 anni in pazienti in terapia con fenofibrato associato a statina 4. BMI (BODY MASS INDEX) 5. DEFICIT DI VITAMINA D NEI BAMBINI / ADOLESCENTI 6. FUMO 7. GRAVIDANZA 23% progressione della RD 6% grave perdita visus Zapata et al., Br J Ophthalmol Sep;94(9):

10 2.2 Fattori di rischio modificabili 8. INSULINA Terapia con insulina associata a edema maculare di tipo diffuso (OR 1.4, p=0,03) Insulino-resistenza associata a edema maculare (OR 2.53, p<0,01) 9. TERAPIA CON PIOGLITAZONE Diabetes Res Clin Pract 2011, 94(1): Associato ad aumentato rischio di edema maculare (OR 2.6) RETINA :

12 3 Classificare il livello di retinopatia La classificazione Airlie House (Airlie House Symposium, 1968) La classificazione DRS ( Modified Airlie House Classification, 1976) La classificazione ETDRS ( Extended Modified Airlie House Classification e Final DR Severity Scale, 1991) La classificazione del Global Diabetic Retinopathy Project Group ( International Clinical Diabetic Retinopathy and Diabetic Macular Edema Classification, 2003)

13 3.1 Classificazione ETDRS micro-aneurismi / emorragie IRMA: anomalie micro-vascolari intraretiniche venous beading: vene a salsicciotto neovasi Report n. 12, Ophthalmology

14 3.1 Classificazione ETDRS Report n. 12, Ophthalmology 1991

15 3.1 Classificazione ETDRS final retinopathy severity scale RDNP RDP

16 3.2 Classificazione clinica della retinopatia diabetica RDNP LIEVE: rari microaneurismi RDNP MEDIA: presenza di microaneurismi, emorragie, vene a salsicciotto ma in misura minore rispetto alla forma grave RDNP GRAVE: regola del più di 20 emorragie intraretiniche in ciascuno dei 4 quadranti, presenza di vene a salsicciotto in due o più quadranti. Presenza di IRMA in uno o più quadranti RDP American Academy of Ophthalmology Guidelines Committee 16

18 4 Valutazione dell area maculare (campo 2 ETDRS) 2 EDEMA= presenza di essudati duri e ispessimento retinico Valutare la presenza di ischemia maculare è la principale causa di calo visivo 18

19 4 Edema maculare clinicamente significativo (EMCS) EMCS NON CENTRO COINVOLTO Area di ispessimento di almeno un diametro papillare, 1500 microns di cui una parte sia entro un diametro papillare dal centro della macula (entro il secondo cerchio) EMCS CENTRO COINVOLTO L ispessimento retinico nel primo anello o entro 500 microns La presenza di essudati al centro o entro 500 microns dal centro associato a ispessimento della macula adiacente 19

20 4 Edema maculare clinicamente significativo (EMCS) FOCALE DIFFUSO da leakage dei microaneurismi per >2/3 da leakage dei capillari per >2/3

22 5 Gestione pratica del paziente con retinopatia diabetica Controllo glicemia Controllo Hb1Ac Controllo valori pressori Colesterolemia Controllo terapia farmacologica in atto

23 5 Gestione pratica del paziente con retinopatia diabetica NON PROLIFERANTE PROLIFERANTE A. VALUTARE LA PERIFERIA periferia normoperfusa aree di ischemia in periferia edema al polo posteriore senza edema al polo posteriore B. VALUTARE L AREA MACULARE edema al polo posteriore senza edema al polo posteriore

24 5.1 Retinopatia diabetica non proliferante con normoperfusione periferica assenza di edema edema maculare monitoraggio PA e glicemia controllo fundus annuale focale diffuso 24

25 5.2 Edema maculare focale/normoperfusione Trattamento laser diretto sui microaneurismi Spot di (200) micron; sec Arch Ophtalmol 2007; 125:

26 Tecnica ETDRS modificata TRATTAMENTO FOCALE VARIAZIONI NEL MICROANEURISMA Trattare tutti i microaneurismi con leakage nelle fasi tardive in aree di ispessimento retinico a una distanza dal centro tra 500 e 3000 micron. bianco-grigiastro DIMENSIONI DELLO SPOT 50 micron ESPOSIZIONE sec 26

27 Tecnica ETDRS modificata ESEMPIO 1 3 mesi post laser focale controllo a 2 mesi 27

28 ESEMPIO 2 28

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30 ESEMPIO 2 PRE POST PROTOCOLLO EDEMA DIFFUSO 30

31 EDEMA DIFFUSO/FOCALE NON RESPONDER A LASER 4 IVT consecutive di Lucentis CONTROLLO ALLA 16ma SETTIMANA successo (10/10 - OCT <250microns) STOP riduzione / aumento / stabilità 2 IVT consecutive CONTROLLO ALLA 24ma SETTIMANA associa griglia laser e poi IVT controlli mensili per il primo anno tratto finché ho improvement : riduzione di spessore del 10% e/o miglioramento di almeno 5 lettere ETDRS sono definiti NON RESPONDERS dopo 6 iniezioni consecutive 31

32 dopo 3 iniezioni 32

33 Tecnica ETDRS modificata TRATTAMENTO GRIGLIA VARIAZIONI NEL MICROANEURISMA A distanza di microns dal centro della macula nel superiore, nasale e inferiore bianco-grigiastro DIMENSIONI DELLO SPOT 50 micron ESPOSIZIONE sec INTENSITà appena visibile DISTANZA TRA GLI SPOT 2 spot di distanza tra uno e l altro 33

34 5.3 Edema diffuso/focale non responder a laser con ischemia in periferia trattare sempre le aree di ischemia 34

35 5.4 Retinopatia diabetica proliferante PANFOTOCOAGULAZIONE LASER IMMEDIATA indipendentemente dalla presenza o meno di edema DRS

37 6 Vitrectomia: indicazioni Emovitreo Trazioni vitreo-retiniche maculari Distacco di retina trazionale Retinopatia diabetica proliferante in PRP completa In studio per gli edemi maculari non responsivi 37

38 38

39 Bibliografia essenziale Klein R, Klein BE, Moss SE, Cruickshanks KJ. The Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy: XVII. The 14- year incidence and progression of diabetic retinopathy and associated risk factors in type 1 diabetes. Ophthalmology. 1998;105(10): Group TDCaCTR. Progression of retinopathy with in- tensive versus conventional treatment in the Diabetes Control and Complications Trial. Diabetes Control and Complications Trial Research Group. Ophthalmology. 1995;102(4): Early Treatment Diabetic Retinopathy Study R. Techniques for scatter and local photocoagulation treatment of diabetic retinopathy: Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Report no. 3. The Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group. Int Ophthalmol Clin. 1987;27(4): Writing Committee for the Diabetic Retinopathy Clinical Re- search Network. Comparison of the modified Early Treatment Diabetic Retinopathy Study and mild macular grid laser photocoagulation strategies for diabetic macular edema. Arch Ophthalmol 2007;125: Diabetic Retinopathy Clinical Research Network, Elman MJ, AielloLP, Beck RW, et al. Randomized trial evaluating ranibizumab plus prompt or deferred laser or triamcinolone plus prompt laser for diabetic macular edema. Ophthalmology 2010;117: Stolba U, Binder S, Gruber D, Krebs I, Aggermann T, Neumaier B. Vitrectomy for persistent diffuse diabetic macular edema. Am J Ophthalmol 2005;140: