Il rischio infettivo in Ospedale e le infezioni correlate all assistenza sanitaria. Oliviero Rinaldi

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1 Il rischio infettivo in Ospedale e le infezioni correlate all assistenza sanitaria Oliviero Rinaldi Docente Master Hospital Risk Management CINEAS Milano Introduzione: L incessante evoluzione delle strutture sanitarie in generale, e degli ospedali in particolare, avvenuta negli ultimi decenni sotto l impatto di nuovi modelli organizzativi, gestionali, nonché delle tecnologie biomediche, ha comportato profonde modificazioni nel governo dell igiene nelle strutture ospedaliere anche in funzione delle specifiche tipologie edilizie ed architettoniche. Ciò, unito alla richiesta di qualità ed efficienza, che da più parti della collettività proviene verso il sistema sanitario italiano, ed alla vetustà od obsolescenza di molti sistemi edilizi (differenti statistiche riportano che dal 70 all 85% degli ospedali in Italia è antecedente o risale, come corpo di fabbrica, ai primi del 900), comporta che le strutture ospedaliere vadano incontro ad una continua opera di rinnovamento, ristrutturazione o nuova costruzione tesa a risolvere le difficoltà funzionali, organizzative e logistiche che le strutture ospedaliere o territoriali sanitarie da diversi anni lamentano. In tali contesti si collocano le infezioni nosocomiali od ospedaliere (IO) che continuano a rappresentare un problema rilevante di sanità pubblica sia nei Paesi sviluppati sia in quelli in via di sviluppo. La loro incidenza negli anni non si è significativamente ridotta e i motivi di questo apparente insuccesso sono legati all evoluzione della tecnologia biomedica e del trattamento terapeutico in ospedale, nonché all incremento del numero di pazienti ad alto rischio ed alla maggiore diffusione di procedure invasive. Le ipotesi d intervento suggerite e valutate come efficaci in questi anni non sono ancora divenute patrimonio comune, mentre si configurano nuovi problemi ancora insufficientemente studiati e che possono essere considerati a diversi livelli, secondo i punti di vista dei soggetti interessati. Per il paziente l acquisizione di una IO si traduce in malattia aggiuntiva, in dolore, sofferenza; in prolungamento dell ospedalizzazione, con tutti i problemi ad esso correlati; Master Hospital risk management Pag. 1

2 in pericolo di mortalità, disabilità o handicap che possono incidere profondamente sul suo lavoro, sulla sua famiglia, sulla qualità della vita. Per il medico e per l infermiere, le IO possono invalidare l efficacia del trattamento effettuato, mettere in discussione la loro professionalità, renderli responsabili di una aumentata morbosità o mortalità nei pazienti trattati, farli incorrere in procedimenti penali. Per la società nel suo complesso, e per la struttura sanitaria in particolare, le IO si traducono in diminuzione dei benefici ottenibili attraverso l assistenza ospedaliera ed in costi economici aggiuntivi, legati sia al trattamento del paziente infetto sia alla sua temporanea inabilità al lavoro o ad una invalidità permanente. Per questi motivi appare indiscutibile la necessità di attuare interventi preventivi mirati al contenimento delle IO dovrebbe rappresentare una meta comune. Tuttavia, al diffondersi delle condizioni che favoriscono l insorgenza d infezioni nei pazienti ospedalizzati non sempre hanno corrisposto azioni concertate ed efficaci di prevenzione. Ad esempio, le conoscenze sperimentali prodotte da diversi gruppi di ricercatori si sono raramente tradotte in comportamenti diffusi nella pratica ospedaliera e laddove i programmi di controllo hanno recepito le evidenze scientifiche disponibili ci si è scontrati con notevoli difficoltà di carattere organizzativo-gestionale o culturale che hanno parzialmente contrastato l attuazione dei programmi di intervento avviati. La prevenzione delle IO non dipende quindi solo dall individuazione di misure di programmi di controllo efficaci, ma è necessario altresì capire come le conoscenze disponibili siano utilizzate nel contesto specifico e quali siano gli problemi che ostacolano il modificarsi dei comportamenti individuali o delle organizzazioni organizzative. Per ottenere risultati concreti è necessario intervenire ai diversi singoli problemi via via identificati. Le infezioni ospedaliere sono tra i principali indicatori di qualità dell assistenza. Le epidemie sono spesso attribuibili ad errori nelle pratiche assistenziali e sono quindi, per definizione, prevenibili; inoltre evidenziano errori assistenziali spesso misconosciuti o sottovalutati. La Definizione di Infezione Ospedaliera Le infezioni ospedaliere sono le infezioni contratte durante il ricovero in ospedale e che non erano manifeste né in incubazione al momento dell ammissione. Master Hospital risk management Pag. 2

3 Per convenzione le infezioni che si manifestano entro le 48 ore dal ricovero sono considerate acquisite in ambito comunitario (Community Acquired Infection), mentre quelle che si evidenziano dopo le 48 ore sono considerate acquisite in ambito ospedaliero (Hospital Acquired Infection) a meno che non vi siano chiare indicazioni sull incubazione in atto al momento del ricovero. Perché l IO non è la semplice presenza di germi sul paziente (sulla cute, nella cavità orale, nelle feci, ecc.) in assenza di segni clinici, non sono oggetto del controllo delle IO i portatori sani di germi. La Normativa di Riferimento La sorveglianza e il controllo delle infezioni ospedaliere è normata a livello nazionale da: Circolare Ministeriale 52/1985: Lotta contro le infezioni ospedaliere ; viene indicata l istituzione in ogni presidio ospedaliero di un comitato tecnico responsabile della lotta contro le IO definendone l organico e i compiti. Viene affidato alle Regioni il compito di coordinare l attività di tali comitati e di rinforzare i programmi di formazione professionale; Circolare Ministeriale 8/1988: Lotta contro le infezioni ospedaliere: la sorveglianza ; suggerisce i criteri standardizzati da adottare per la definizione e la diagnosi delle IO sulla base di quelli messi a punto dai CDC di Atlanta e propone la realizzazione di sistemi di sorveglianza attiva ; D.P.R. 13 settembre 1988: Determinazione degli standards del personale ospedaliero ; nell ambito della riorganizzazione dei presidi ospedalieri viene istituito il comitato ospedaliero per la lotta alle IO; D.M. 27 luglio 1995: sono identificati come indicatore del livello di qualità i tassi di IO. Indicazioni normativa in riferimento al rischio clinico: Seduta della Conferenza Stato Regioni del 20 marzo Report. Intesa tra Governo, Regioni e Province autonome di Trento e Bolzano concernente la gestione del rischio clinico e la sicurezza dei pazienti e delle cure. Intesa ai sensi dell articolo 8, comma 6, della legge 5 giugno 2003, n.131. Viene sancita l attivazione di una funzione aziendale permanentemente dedicata alla Gestione del rischio clinico e alla sicurezza dei pazienti e delle cure, la istituzione di un Master Hospital risk management Pag. 3

4 Comitato strategico nazionale per la gestione del rischio clinico e di una Consulta nazionale per la sicurezza del paziente. Piani Sanitari Nazionali: PSN Prevede, tra gli obiettivi mirati a controllare le malattie infettive, la sorveglianza e il controllo delle complicanze infettive legate all assistenza sanitaria PSN Prevede, tra gli obiettivi mirati a controllare le malattie trasmissibili prevenibili con la vaccinazione, la sorveglianza delle infezioni nosocomiali e di quelle a trasmissione iatrogena Piano sanitario nazionale DPR 23 luglio Conferma l importanza delle infezioni ospedaliere come indicatore della qualità dell assistenza prestata ai pazienti ricoverati, pone, fra gli obiettivi per il triennio di riferimento, la riduzione di almeno il 25% dell incidenza delle infezioni e l attivazione di un programma per la sorveglianza, la prevenzione e il controllo delle infezioni in ogni presidio ospedaliero Indicazioni in materia di accreditamento: DL 502/92. Testo aggiornato del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502 recante: Riordino della disciplina in materia sanitaria, a norma dell art.1 della legge 23 ottobre 1992, n L art. 8 afferma che sono definiti requisiti strutturali, tecnologici e organizzativi minimi richiesti per l esercizio delle attività sanitarie da parte delle strutture pubbliche e private e la periodicità dei controlli sulla permanenza dei requisiti stessi. Il DPR del 14 gennaio 1997 identifica gli specifici requisiti minimi per l esercizio delle attività sanitarie da parte delle strutture pubbliche e private e demanda alle Regioni la determinazione di requisiti di accreditamento. Il Comitato per la Lotta alle Infezioni Ospedaliere Uno degli aspetti che merita di essere approfondito è la composizione e l attività svolta dal Comitato per la lotta alle infezioni ospedaliere (CIO). Il CIO, nella raccomandazione n. 5 del Consiglio d Europa, è definito come l organo centrale che sceglie ed elabora la strategia, la impone a tutte le persone in ospedale, ne Master Hospital risk management Pag. 4

5 controlla e ne valuta l attuazione. Esso è costituito da un team multidisciplinare a livello ospedaliero i cui componenti sono: il Direttore Sanitario; l Igienista; l Infettivologo; il Microbiologo; il Dirigente del personale infermieristico. Nell ambito del CIO, che svolge compiti di indirizzo e di sorveglianza, si identifica il Gruppo Operativo (GO) che gestisce il programma di controllo delle infezioni definendo i protocolli assistenziali od operativi e attuando gli interventi da assolvere su mandato. Il GO si compone di un limitato numero di membri tra i quali un medico di area igienistica (Direzione Sanitaria) e l infermiera epidemiologia che hanno la responsabilità di gestire il programma di controllo. Inoltre il GO partecipa alle riunioni del CIO. Gli altri membri del GO, oltre all igienista e all infermiera già citati, sono: l Infettivologo; il Microbiologo; la rappresentante infermieristica; il Farmacista ospedaliero. L attività del CIO può essere sintetizzata nei seguenti aspetti principali: la sorveglianza epidemiologica attraverso studi epidemiologici di prevalenza e di incidenza per la stima del problema e la sorveglianza continua a partenza dai dati di laboratorio (alert organism); la pianificazione e la gestione di programmi di formazione (attraverso corsi strutturati ECM, momenti formativi ad hoc o incontri informali), prevenzione e controllo (mediante i processi di audit sull adesione ai protocolli-procedure) che dovranno interessare il personale, i pazienti, l ambiente e i visitatori; la valutazione dell efficacia delle politiche di intervento attuate. La prevenzione si basa sull identificazione di specifiche tecniche rispondenti a requisiti igienico-sanitari per dispositivi medici o attrezzature e la costituzione di gruppi di progetto multidisciplinari per l introduzione di misure scientificamente riconosciute efficaci per prevenire le IO (ad esempio lavaggio delle mani, sterilizzazione, ecc.) e per l elaborazione di linee guida, manuali, protocolli. Master Hospital risk management Pag. 5

6 Gli obiettivi della sorveglianza epidemiologica sono di tipo conoscitivo e interventista. I primi sono basati sulla determinazione dell incidenza e della prevalenza delle IO e sull individuazione delle aree, delle procedure e dei pazienti a rischio mentre i secondi sono volti a individuare, pianificare e gestire gli interventi di profilassi e a proporne di nuovi. Gli Aspetti Epidemiologici Negli ultimi quindici - vent anni sono stati effettuati numerosi studi di prevalenza e di incidenza nei diversi paesi per quantificare il fenomeno delle infezioni nosocomiali (IO). Negli Stati Uniti, il National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS), un sistema di rilevazione e di prevenzione delle infezioni ospedaliere, stima che circa due milioni di persone ogni anno siano soggette a infezioni ospedaliere. Il NNIS ha messo in atto, a partire dal 1970, un sistema di sorveglianza negli ospedali (62 ospedali in 31 stati nel 1970, 285 in 42 stati nel 1999) mirato a individuare misure di prevenzione e di formazione del personale sanitario. Inoltre, il NNIS elabora indicatori per la valutazione del rischio, sulla base di definizioni di caso e di metodi di raccolta e analisi dei dati standardizzati. Nel corso del decennio 90, il NNIS ha centrato l obiettivo di ridurre sostanzialmente (dal 30 al 44 per cento a seconda del tipo di infezione) il numero di IO. In Europa, l incidenza delle IO varia da paese a paese, andando dal 9 per cento della Gran Bretagna (dati ) all 11,6 per cento della Svizzera (1996), dal 6,7 per cento della Francia (1996) al 4 per cento della Germania (1999). Dal 1974, l Europa ha avviato una serie di iniziative per armonizzare le politiche di controllo delle IO nei paesi dell Unione. Oggi, il progetto di riferimento in questo senso è Hospital in Europe Link for Infection Control though Surveillance (HELICS), nato sotto l egida della divisione di sanità pubblica dell UE. Dopo una serie di studi pilota avviati in Belgio e Olanda, e successivamente in Danimarca, e Francia, Helics ha pubblicato nel 1999 un rapporto che revisiona le strutture e i sistemi di sorveglianza esistenti in 18 paesi dell UE, e getta le basi per avviare protocolli di prevenzione e controllo standardizzati. HELICS è quindi oggi il progetto di riferimento per una strategia globale per l implementazione di un Network sulle IO che associ sorveglianza, controllo, formazione e ricerca. Master Hospital risk management Pag. 6

7 In Italia sono stati effettuati numerosi studi per valutare la prevalenza e l incidenza delle IO. Nel 2000 è stata avviata una attività di sorveglianza attiva all ospedale S. Camillo di Roma, nel reparto di cardiochirurgia, seguendo le definizioni di caso dei CDC e di Helics. Lo studio, pubblicato nel marzo 2001 sul bollettino BEN, ha rilevato che sui quasi 650 pazienti arruolati nei primi nove mesi di sorveglianza, si sono verificate 74 IO in 64 pazienti con una incidenza di infezioni dell 11,5 per cento (60,8 per cento di ISC, 18,9 per cento batteriemie primitive, 13,5 per cento polmoniti e 5,4 per cento infezioni delle vie urinarie). Un dato interessante è che oltre il 40 per cento delle ISC è stato rilevato dopo la dimissione. Nel corso dello studio, sono stati individuati 76 microrganismi (in 54 infezioni): circa il 32 per cento degli isolati è composto da Staphylococcus aureus, il 14,5 per cento da Pseudomonas aeruginosa e il 12 per cento da altri stafilococchi. Nel 2002 è stato presentato al Convegno Nazionale di Epidemiologia, un altro studio effettuato presso l ospedale S. Camillo: un indagine di prevalenza condotta dal 12 al 24 novembre 2001 in 18 unità operative di chirurgia e 8 di terapia intensiva e rianimazione (area critica), per complessivi 568 posti-letto. In questo caso, su 517 pazienti di cui oltre la metà operati, c è stato un tasso di prevalenza delle IO pari al 6,6 per cento con una alta incidenza di ICS (il 50 per cento), IVU (20 per cento) e batteriemie primitive (15 per cento). Le infezioni associate a catetere intravascolare centrale erano il 12 per cento e le polmoniti il 3 per cento. L area critica è risultata molto più affetta da IO rispetto alle UO di chirurgia. In circa una trentina di casi si sono identificati 33 microrganismi: il 28 per cento erano Staphylococcus aureus, il 21 per cento Pseudomonas aeruginosa e il 12 per cento Enterobacter spp. Il 3 Convegno interdisciplinare sulle infezioni ospedaliere che si è tenuto a Bergamo nel maggio 2002 è stata un occasione per raccogliere numerosi altri studi regionali e multicentrici effettuati nel nostro paese. I risultati complessivi degli studi effettuati e la letteratura in materia permettono di stimare un numero di IO nei presidi italiani che va da 450 mila a 700 mila casi ogni anno(soprattutto infezioni urinarie, seguite da infezioni della ferita chirurgica, polmoniti e sepsi). Un dato che si traduce in una incidenza del 5-8 %, con un numero di morti variabile tra i 4500 e i Di queste, circa il 30 per cento sono potenzialmente prevenibili: mila IO potrebbero quindi essere evitate, con morti in meno ogni anno. Un sistema di sorveglianza nazionale, però, non è ancora attivo. L indagine conoscitiva svolta dall ISS e dall Ospedale Spallanzani, e pubblicata nei rapporti Istisan, in tutti gli Master Hospital risk management Pag. 7

8 ospedali italiani con più di 300 posti letto e sul 50 per cento di quelli più piccoli, ha rilevato che solo il cinquanta per cento ha un comitato di controllo attivo, anche se qualche misura di sorveglianza e/o di rilevazione è stata comunque messa in atto in numerosi altri presidi. Nonostante l esistenza di protocolli scritti di prevenzione, nella maggior parte degli ospedali analizzati mancano misure applicate di controllo e sorveglianza. La prevalenza delle infezioni per specialità indica che le aree che richiedono una sorveglianza particolarmente attenta sono: patologia neonatale; cardiochirurgia; neurochirurgia; chirurgia generale, chirurgia d urgenza, terapie intensive, rianimazione; oncologia, oncoematologia; medicina interna, geriatria; ortopedia; divisioni di emodialisi; reparti per grandi ustionati; reparti per politraumatizzati; reparti per immaturi e di neonatologia. Per quanto concerne la localizzazione delle IO, il 30% interessa il tratto urinario (IVU), il 25% l apparato respiratorio (IVR), il 12% le ferite chirurgiche (ISC), il 9% l apparato gastroenterico. Meno frequenti ma molto gravi sono le infezioni sistemiche (sepsi e batteriemie) (Tab. 5). Master Hospital risk management Pag. 8

9 Tab. 5 Localizzazione ed eziologia delle IO (dati ricavati da: Studio SENIC e Studio NNIS) Studio Senic Studio NNIS Principali localizzazioni Eziologia IVU 42% IVU E. coli ISC 24% ISC St. aureus IVR 11% IVR Ps. aeruginosa Batt. 5% Batt. St. coagulasi neg. I Fattori di Rischio Le persone a rischio di contrarre una IO sono innanzitutto i pazienti e, con minore frequenza, il personale ospedaliero, gli assistenti volontari, studenti e tirocinanti. Tra le condizioni che aumentano la suscettibilità alle infezioni ci sono: età (neonati, anziani) altre infezioni o gravi patologie concomitanti (tumori, immunodeficienza, diabete, anemia, cardiopatie, insufficienza renale) difetti specifici dei meccanismi di difesa dismicrobismi favoriti da terapie antibiotiche condizioni correlate al profilo dell assistenza (unità operative di ricovero, procedure invasive, eventuali interventi chirurgici, terapie) condizioni correlate alla qualità dell assistenza (gestione del paziente sottoposto a procedure invasive, applicazione corretta dei protocolli d uso di disinfettanti e antibiotici) malnutrizione traumi, ustioni alterazioni dello stato di coscienza trapianti d organo. Mentre per le modalità di trasmissione ecco i principali meccanismi di trasmissione delle IO: Master Hospital risk management Pag. 9

10 contatto diretto tra una persona sana e una infetta, soprattutto tramite le mani contatto tramite le goccioline emesse nell atto del tossire o starnutire da una persona infetta a una suscettibile che si trovi a meno di 50 cm di distanza contatto indiretto attraverso un veicolo contaminato (per esempio endoscopi o strumenti chirurgici) trasmissione dell infezione a più persone contemporaneamente, attraverso un veicolo comune contaminato (cibo, sangue, liquidi di infusione, disinfettanti, ecc) via aerea, attraverso microrganismi che sopravvivono nell aria e vengono trasmessi a distanza. La Classificazione delle Infezioni Ospedaliere e le Principali Sorgenti di Infezione Le IO possono essere classificate in endogene o esogene a seconda che il microrganismo responsabile provenga dal malato stesso oppure da altre sorgenti di infezione (personale di assistenza, altri malati, ambiente). In quelle di origine endogena il contagio avviene per autoinfezione e le sorgenti possono essere naso, cute, gola, bocca e intestino del paziente stesso. In questo caso l infezione origina dalla penetrazione di microrganismi normalmente residenti sulle superfici mucose in siti normalmente sterili; il paziente può autoinfettarsi in quanto tali saprofiti, per le ridotte capacità reattive indotte dalla malattia o terapia in corso, possono iniziare a replicarsi iniziando un processo infettivo in un altra parte dell organismo. Tra le autoinfezioni sono compresi anche i processi suppurativi causati dai batteri residenti sulla cute del paziente stesso. Nel caso delle infezioni di origine esogena possono verificarsi infezioni crociate (le sorgenti di infezione sono altri pazienti) o di origine ambientale. Frequentemente le IO sono sostenute da microrganismi opportunisti cioè da germi commensali o saprofiti ambientali normalmente non patogeni, ma che diventano tali quando si abbassano le difese specifiche e/o aspecifiche dell ospite (ad esempio immunosoppressione, ferite chirurgiche, intubazione naso-tracheale, ustioni estese, malattie cronico-degenerative, ecc.). Master Hospital risk management Pag. 10

11 Diverse possono essere le sorgenti d infezione: l uomo, l ambiente, lo strumentario, i materiali d uso, i farmaci, l aria, gli alimenti (Tab. 6). Le principali fonti di infezione sono identificabili nell uomo, nell ambiente e nello strumentario. Tab. 6 Specie microbiche, fonti di infezione e quadri clinici più comuni Specie microbica Fonti di infezione Quadro clinico Escherichia coli Flora endogena del Infezioni vie urinarie paziente Sepsi Strumenti contaminati Klebsiella spp. Flora endogena dei Infezioni vie urinarie pazienti e del Polmonite personale Sepsi Strumenti o liquidi contaminati Enterobacter spp. Strumenti o liquidi Infezioni vie urinarie contaminati Proteus spp. Flora endogena del Infezioni vie urinarie paziente Serratia spp. Strumenti, presidi e Infezioni vie urinarie liquidi contaminati Sepsi Pseudomonas aeruginosa Ambiente Infezioni vie urinarie Strumenti, presidi e Polmonite liquidi contaminati Infezioni cutanee (ustioni) Sepsi Staphylococcus aureus Pazienti e personale Infezioni curanee (portatori) Polmonite Master Hospital risk management Pag. 11

12 Enterococcus faecalis Flora endogena del paziente Legionella pneumophila Impianti di condizionamento Condutture idriche Clostridium difficile Flora endogena del paziente Clostridium perfrigens Flora endogena del paziente Strumenti o presidi (spore) Candida albicans Flora endogena del paziente Sepsi Infezioni vie urinarie Sepsi Polmonite Infezioni intestinali Infezioni cutanee Sepsi Infezioni cutanee e delle mucose Sepsi La Prevenzione delle Infezioni Ospedaliere Non tutte le infezioni correlate all assistenza sono prevenibili: è, quindi, opportuno sorvegliare selettivamente quelle che sono attribuibili a problemi nella qualità dell assistenza. In genere, si possono prevenire le infezioni associate a determinate procedure, attraverso una riduzione delle procedure non necessarie, la scelta di presidi più sicuri, l adozione di misure di assistenza al paziente che garantiscano condizioni asettiche. Le IO hanno un costo sia in termini di salute che economici, sia per il paziente che per la struttura. Da qui la necessità di adottare pratiche assistenziali sicure, in grado di prevenire o controllare la trasmissione di infezioni sia in ospedale che in tutte le strutture sanitarie non ospedaliere. Occorre cioè pianificare e attuare programmi di controllo a diversi livelli (nazionale, regionale, locale), per garantire la messa in opera di quelle misure che si sono dimostrate efficaci nel ridurre al minimo il rischio di complicanze infettive. Medici e infermieri non possono non vedere nel controllo delle infezioni un loro dovere primario, dovere istituzionale e professionale. Ben coscienti che il fenomeno non è inevitabile effetto collaterale dell ospedalizzazione, delle terapie sempre più aggressive, ma che proprio loro stessi possono significativamente abbatterne i rischi. Le infezioni ospedaliere possono essere prevenute con l adozione di pratiche assistenziali sicure, alcune molto semplici, che possono ridurre in modo significativo queste complicanze. Master Hospital risk management Pag. 12

13 L adozione di pratiche sicure per il paziente assume un importanza ancora maggiore in contesti dove l assistenza sanitaria è rivolta a pazienti neutropenici e immunocompromessi. La prevenzione può essere attuata considerando quattro principali linee d azione integrate fra loro: interventi concernenti la pratica clinica; definizione, verifica e controllo dell attuazione di protocolli; promozione di comportamenti corretti e formazione; interventi di tipo organizzativo. Gli interventi concernenti la pratica clinica riguardano: la stesura di protocolli terapeutici e assistenziali secondo quanto previsto da linee guida nazionali e internazionali; il controllo sull uso di antibiotici e di tutte le sostanze antimicrobiche secondo un protocollo razionale; la razionalizzazione dell uso di sangue ed emoderivati, favorendo le tecniche di recupero intraoperatorio e di autotrasfusione. I protocolli da definire, verificare attuare e controllare sono relativi a: la disinfezione, la disinfestazione e la sterilizzazione di ambienti e materiali; la modalità di raccolta, lavaggio e disinfezione della biancheria; il sistema di smaltimento dei rifiuti solidi; lo smaltimento dei liquami e la pulizia di padelle e simili; la mensa, il bar e la strumentazione per la distribuzione di cibi e bevande; la modalità di preparazione, conservazione e uso dei disinfettanti; la qualità dell aria e degli impianti di condizionamento. Fondamentali sono gli aspetti che concernono la promozione di comportamenti corretti e la formazione: la promozione di comportamenti adeguati nel personale in particolare per quanto riguarda il lavaggio delle mani, il vestiario, l assunzione di cibi e bevande e l igiene personale; la promozione di comportamenti adeguati nei degenti e nei pazienti ambulatoriali, sia in camera che negli ambienti comuni; Master Hospital risk management Pag. 13

14 la promozione di comportamenti adeguati nei visitatori, con particolare riferimento ai percorsi, agli orari, ai contatti con i ricoverati e la definizione di severe restrizioni all accesso di bambini e dei soggetti a rischio; la formazione e l informazione permanente di tutto il personale, e in particolare di quello che opera a contatto con pazienti a rischio; la definizione di programmi speciali per il personale infermieristico. Infine tra gli interventi di tipo organizzativo si possono identificare: l istituzione di un sistema di sorveglianza con una procedura di notifica delle IO; la costituzione del CIO; la costruzione di ospedali o la ristrutturazione di quelli esistenti secondo criteri che facilitano il controllo delle IO; la riduzione delle giornate di degenza, l eliminazione delle degenze inappropriate, il controllo e la limitazione dell accesso ai visitatori; il controllo degli infortuni e delle malattie del personale e la vaccinazione; la definizione di un adeguato rapporto numerico tra degenti e personale di assistenza. Master Hospital risk management Pag. 14