Il paziente con AIDS*

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1 1 General Philosophy 291 Il paziente con AIDS* 33 SAI SAJJA Anche i pazienti con AIDS possono soffrire di appendicite acuta. L infezione da virus dell immunodeficienza umana (HIV) e la sua inevitabile conseguenza, sindrome da immunodeficienza acquisita (AIDS), sono uno dei più gravi problemi che affliggono la sanità pubblica mondiale e, di fatto, hanno modificato la pratica chirurgica e medica. Con l evoluzione del trattamento medico, i soggetti affetti da HIV vivono più a lungo perciò è molto probabile che gran parte di voi, indipendentemente da dove eserciti, dovrà trattare pazienti con HIV/AIDS. I principi generali della chirurgia addominale d urgenza descritti in questo libro si applicano anche ai soggetti HIV+, pertanto in questo capitolo descriveremo ciò che riguarda esclusivamente questo tipo di pazienti. Storia naturale Lo spettro di questa patologia va dall infezione da HIV asintomatica all AIDS in stato avanzato, comprese le infezioni opportunistiche associate. In base alla conta dei CD4+, l HIV è suddivisa in: Stadio iniziale (conta dei CD4+>500 cellule/ l) Stadio medio (conta dei CD4+= cellule/ l) Stadio avanzato (conta dei CD4+= cellule/ l) Stadio terminale (conta dei CD4+<50 cellule/ l). Una conta dei CD4+<200 cellule/ l, è attualmente indice di AIDS, a prescindere dalla presenza di sintomi o di altre patologie. Una lunga lista di infezioni opportunistiche e di neoplasie, se presenti, pongono il paziente con HIV nella categoria dell AIDS. * Perché un capitolo a parte sull HIV/AIDS? Sicuramente non siamo gli unici a deplorare il trend attuale per cui certe malattie (AIDS e cancro della mammella tra le più degne di nota) sono considerate più alla moda di altre, e quindi questi malati sono più meritevoli di sostegno e di commiserazione. Questo capitolo non vuole contribuire affatto a questo deplorevole andamento, ma è un modo per prendere atto che questo tipo di pazienti e la loro malattia possono essere significativamente diversi dal punto di vista chirurgico (i curatori).

2 292 Sai Sajja Dolore addominale Il dolore addominale e problemi gastro-intestinali aspecifici sono molto frequenti nei pazienti con HIV/AIDS ( Fig. 33.1). È difficile fare una valutazione clinica poiché molti pazienti presentano sintomi addominali cronici e ciò che è normale per il paziente, può apparire estremamente anomalo per il medico che li visita per la prima volta. Anche la lista delle diagnosi differenziali è molto più lunga in questo tipo di pazienti. La conta dei globuli bianchi, che risulta preziosa in soggetti normali, in questi casi non è affidabile a causa della leucopenia pre-esistente. I pazienti hanno spesso delle infezioni coesistenti del sistema nervoso centrale che rendono difficile la valutazione del dolore addominale. I farmaci anti-virali spesso determinano sintomi addominali cronici e una pancreatite acuta. Una anamnesi completa che comprenda lo stadio della HIV, la presenza di infezioni opportunistiche, una eventuale terapia anti-retrovirale e un attento esame fisico associato a una radiografia del torace in posizione eretta, a una radiografia dell addome e a test di laboratorio (amilasi sierica e lipasi) costituiscono la base su cui pianificare il trattamento. Quando l esame iniziale è inconcludente, gli esami seriati spesso forniscono informazioni preziose. Nei pazienti con AIDS, in assenza di peritonite clinica, aria intraperitoneale libera ed emorragia massiva, è indispensabile eseguire una TC dell addome e della pelvi. Spesso questo esame identifica una patologia non chirurgica ed evita così una laparotomia non terapeutica. La Tabella 33.1 elenca le cause di dolore addominale in presenza di HIV/AIDS mentre nella Fig è suggerito l approccio clinico (occorre osservare che l algoritmo nella figura differisce dal trattamento dei pazienti senza HIV/AIDS esclusivamente per l uso precoce e costante della TC nei pazienti non programmati per un intervento precoce). Fig È una appendicite o è di nuovo la colite da CMV?

3 33 Il paziente con AIDS 293 Tabella Cause di dolore addominale correlate e non all HIV in base alla necessità di un controllo della causa Condizioni correlate all HIV Condizioni non correlate all HIV Trattamento Perforazione intestinale da CMV Appendicite frequentemente Megacolon tossico da CMV Colecistite chirurgico Colecistite alitiasica Peritonite secondaria Sarcoma di Kaposi Ascesso intra-addominale Linfoma con perforazione Ischemia intestinale intestinale Ascesso splenico Trauma Trattamento Infezione CMV non complicata Organomegalia frequentemente Mycobacterium avium complex Costipazione conservativo Mycobacterium tuberculosis Ulcera peptica non Pancreatite: infettiva (CMV, MAC), complicata da farmaci (pentamidina, Malattia infiammatoria dideoccinosina, pelvica non complicata trimetoprimsulfametossazolo) CMV, Citomegalovirus; MAC, Mycobacterium avium complex Condizioni specifiche Appendicite acuta. Se il paziente ha l AIDS non vuol dire che non possa avere una appendicite acuta; infatti, l incidenza di appendicite nei soggetti HIV+ sembra essere più alta che nella popolazione generale: mentre alcuni pazienti presentano la caratteristica sintomatologia e localizzazione in fossa iliaca destra, spesso la presentazione è atipica, diarrea e vomito sono frequenti, mentre febbre e leucocitosi non sono parametri molto affidabili. Quando la presentazione è atipica la TC è l esame radiologico diagnostico di scelta. È interessante notare che, quale causa di appendicite, siano stati riportati l infezione da CMV (citomegalovirus) ed il sarcoma di Kaposi localizzato alla base dell appendice. Il trattamento chirurgico e post-operatorio è simile a quello dei pazienti HIV negativi ( Cap. 28). Citomegalovirus. Nei pazienti con AIDS, il CMV è presente in ogni organo, è l infezione opportunistica più frequente del tratto gastro-intestinale e spesso interessa il colon, causando febbre, diarrea e dolore addominale. Il CMV infetta le cellule endoteliali, determinando una trombosi dei vasi sanguigni della sottomucosa e conseguente ischemia della mucosa, ulcerazione, emorragia, perforazione e megacolon tossico. La diagnosi viene stabilita con la colonscopia e con la biopsia che mostra le caratteristiche inclusioni intra-nucleari. L ispessimento della parete intestinale e la presenza di ulcerazioni intramurali alla TC sono aspecifici. Una volta stabilita la diagnosi, si procede al trattamento con ganciclovir o foscarnet. È importantissimo tenere sotto stretta osservazione i pazienti in terapia medica per poter identificare tempestivamente l insorgenza di complicanze.

4 294 Sai Sajja Anamnesi ed esame obiettivo Ematocrito completo, amilasi, lipasi, Rx torace, Rx diretta addome Addome contratto/dolorante +/ segni peritoneali Presenza di aria libera Assenza di aria libera Esplorare TC Patologia chirurgica Patologia non chirurgica Esplorare Esami seriati Fig Approccio al dolore addominale nei pazienti con AIDS In alcuni pazienti, malgrado un trattamento medico aggressivo, insorgono perforazione, megacolon tossico ed emorragia complicanze che richiedono un intervento chirurgico di urgenza dopo un adeguato ripristino dei liquidi e l istituzione di una antibioticoterapia ad ampio spettro. Le perforazioni da CMV, se visualizzate sulla superficie della sierosa, appaiono puntiformi. La resezione del segmento intestinale coinvolto, con confezione di una colostomia o di una ileostomia, piuttosto che di una anastomosi, è il trattamento di scelta. Il trattamento migliore per un megacolon tossico in imminente perforazione, è la colectomia sub-totale e l ileostomia. Colecistite acuta. I pazienti con HIV/AIDS lamentano spesso dolore in ipocondrio destro associato a febbre, nausea e vomito. La causa del dolore può essere una epatomegalia associata a infiltrazione granulomatosa o a colite, tuttavia è opportuno prendere in considerazione l eventualità di una patologia biliare. Benché molti pazienti con HIV/AIDS, sottoposti a colecistectomia, presentino calcoli biliari, si suppone che essi presentino anche una incidenza relativamente elevata di colecistiti alitiasiche. Il CMV e il Cryptosporidium sono i micro-organismi opportunisitici che più comunemente sono isolati da colecisti

5 33 Il paziente con AIDS 295 patologiche: una crescita eccessiva di patogeni sembra essere la causa della flogosi e dell occlusione funzionale. L associazione di ipotensione, ischemia e sepsi sembra essere la causa della colecistite alitiasica in pazienti critici non HIV. Inizialmente l ecografia è la metodica radiologica preferita: essa può evidenziare la presenza di calcoli biliari, le dimensioni del coledoco, lo spessore della parete della colecisti, la presenza di liquido pericolecistico e di aria intramurale. La TC e la scintigrafia con HIDA (radioisotope hepatic iminodiacetic acid) sono utili nel caso in cui l ecografia sia inconcludente. Poiché la patogenesi della colecistite alitiasica può non implicare l occlusione del dotto cistico, la scintigrafia con HIDA può essere in grado di dimostrare il riempimento della colecisti. Una volta stabilita la diagnosi, in base alle condizioni generali del paziente, viene consigliato l intervento chirurgico. È possibile eseguire una colecistectomia laparoscopica, dato che studi sperimentali non hanno comprovato i timori di una aerosolizzazione del virus dell HIV nel gas insufflato. Per evitare schizzi di sangue durante il recupero della colecisti, deve essere prima evacuato lo pneumoperitoneo. È raccomandato l uso routinario di sacchetti per raccogliere il pezzo operatorio per evitare lo spandimento accidentale del contenuto infetto. In questi pazienti le percentuali relativamente alte di morbilità e mortalità della colecistectomia dimostrano che la colecistite alitiasica si verifica negli stadi più avanzati dell AIDS. Ascesso splenico. Un ascesso splenico è più frequente nei pazienti con HIV/AIDS. I meccanismi possibili che ne determinerebbero la formazione sono la diffusione metastatica da altre infezioni, l infezione secondaria di un infarto splenico e la diffusione contigua da un organo vicino. Con la TC o l ecografia è possibile stabilire la diagnosi. In assenza di pluriconcamerazioni, il drenaggio percutaneo sotto guida TC ha una buona percentuale di successo. La splenectomia è il trattamento definitivo quando gli esami radiologici non consentono un drenaggio per via percutanea o come ultimo atto di un intervento radiologico non riuscito. Sepsi perianale. Le patologie ano-rettali acute sono discusse nel Cap. 29. Tuttavia i pazienti con AIDS sono particolari. La patologia ano-rettale è molto frequente nei soggetti con HIV/AIDS, soprattutto in coloro che hanno ripetuti e costanti rapporti anali. Oltre ad essere soggetti a problemi ano-rettali come il resto della popolazione generale, i pazienti con HIV/AIDS sono soggetti anche a tutta una serie di infezioni opportunistiche come il CMV, l herpes e neoplasie benigne e maligne dell area perianale. È possibile identificare una patologia perianale con un attento esame dell area, una delicata esplorazione rettale ed una proctoscopia. Un esame con il paziente in anestesia è parte essenziale della valutazione prima di stabilire una terapia chirurgica definitiva. Come per i soggetti non HIV, nei pazienti HIV+ una sepsi perianale può essere il risultato di una patologia criptoghiandolare, essere associata ad ulcere ano-rettali correlate all HIV o essere il risultato di una infezione secondaria a lesioni anali proliferative. Gli ascessi associati a ulcere ano-rettali dovute ad HIV tendono ad essere molto profondi invadono i piani sfinterici determinando una distruzione di vario grado dei meccanismi sfinteriali. Di solito è necessario intervenire chirurgicamente: gli ascessi devono essere abbondantemente drenati e devono essere prele-

6 296 Sai Sajja vati campioni per la colorazione acid-fast e la messa in coltura. Se si sospetta un tumore maligno viene eseguita una biopsia. I principi di trattamento sono simili a quelli della sepsi perianale nel morbo di Crohn: il trattamento deve essere conservativo, evitando un danno agli sfinteri con il posizionamento di setoni non in trazione (si incannulano i tramiti fistolosi con sottili fili di prolene: il prolene in questo modo agisce mantenendo deterso il tramite fistoloso, agendo in fin dei conti da vero e proprio drenaggio NdT). Con una conta delle cellule CD4+ inferiore a 50/µl, la preoccupazione maggiore è un ritardo nella cicatrizzazione della lesione in quanto questo valore è predittivo di tale complicanza. Ricordatevi: I principi generali del trattamento chirurgico descritti in questo libro possono essere applicati ai pazienti con HIV/AIDS; tuttavia, è fondamentale conoscere esattamente la storia naturale e lo spettro delle malattie da HIV. Una patologia può essere più o meno correlata all HIV. I problemi addominali sono estremamente frequenti nei soggetti con HIV ed è spesso difficile eseguire una valutazione clinica. Esami clinici seriati e l uso frequente della TC sono essenziali per evitare interventi non terapeutici. Una diagnosi precoce ed un intervento tempestivo sono di fondamentale importanza per le patologie chirurgiche non correlate all HIV, come l appendicite acuta e la colecistite. L intervento chirurgico è altrettanto fondamentale in caso di complicanze da infezioni opportunistiche come la perforazione da CMV. Le percentuali di morbilità e mortalità delle procedure chirurgiche dipendono dallo stadio della malattia HIV e dalla natura della patologia. A questi soggetti non dovrebbe essere negato un intervento chirurgico per il timore di trasmissioni occupazionali e di alte percentuali di complicanze. L interesse principale deve essere la risoluzione della sintomatologia ed un miglioramento della qualità di vita.