Verso comunità di pratica che contribuiscono a moderare le disuguaglianze di salute in Italia

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1 Verso comunità di pratica che contribuiscono a moderare le disuguaglianze di salute in Italia Giuseppe Costa Coordinatore gruppo di lavoro Equità nella salute e sanità della Commissione Salute della Conferenza delle Regioni Napoli, 5 novembre 2014

2 Il libro bianco sulle disuguaglianze di salute in Italia

3 Cluster 1: Relatively positive and active response to health inequalities. At least one national response to HIs or comprehensive regional HI policy responses. Cluster 2: Variable response to health inequalities. Do something Do more Do better No explicit national policy on HIs, but at least one explicit regional response or a number of other policies with some focus on health inequalities. Cluster 3: Relatively undeveloped response to health inequalities. No focused national or regional responses to health inequalities, no explicit health inequality reduction targets (though there may be targeted actions on the social determinants of health).

4 Dopo la Comunicazione della Commissione Europea sulla solidarietà nella salute ( ) Gruppo di lavoro Equità in salute e sanità della Commissione Salute della Conferenza delle regioni (2011 ) Libro bianco sulle disuguaglianze di salute in Italia di prossima pubblicazione (dicembre 2014), con rilevante contributo di epidemiologia italiana

5 Dal contributo accademico a quello istituzionale

6 1. Promuovere equità di salute e di sanità in Italia G. Costa 2. Lo stato delle disuguaglianze di salute in Italia C. Marinacci, M. Maggini 3. Principali meccanismi di generazione delle disuguaglianze di salute: i determinanti distali e prossimali e il loro impatto relativo N. Zengarini, T. Spadea 4. Le azioni di correzione nel senso dell equità delle politiche non sanitarie R. Di Monaco, S. Pilutti 5. Le implicazioni delle disuguaglianze di salute per le politiche sanitarie G. Costa, C. Cislaghi 6. Il ruolo della sanità nella generazione o moderazione delle disuguaglianze di salute: il governo clinico T. Spadea, N. Agabiti, A.M. Bargagli, M. Davoli 7. Un sistema per il monitoraggio delle disuguaglianze di salute e per la valutazione delle azioni di contrasto N. Caranci, B. Pacelli 8. Lo stato di avanzamento delle politiche italiane ed europee nel contrasto alle disuguaglianze di salute M. Marra 9. Le ipotesi sulla radice sociale delle disuguaglianze di salute che hanno implicazioni per le politiche R. Di Monaco, S. Pilutti 10. Le evidenze empiriche: effetti dei determinanti sociali di salute R. Di Monaco, S. Pilutti 11. Esperienze da valorizzare nella promozione dell equità nella salute R. Di Monaco, S. Pilutti

7 Autori del rapporto: Prima parte Capitolo 1 Giuseppe Costa (ASLTO3 - Regione Piemonte) Capitolo 2 Chiara Marinacci (Ministero della Salute) Marina Maggini (Istituto superiore sanità) Capitolo 3 Nicolas Zengárini (Università di Torino), Teresa Spadea (ASLTO3 - Regione Piemonte) Capitolo 4 Roberto Di Monaco (Università di Torino) Silvia Pilutti (Prospettive SA) Capitolo 5 Cesare Cislaghi (Agenas) Giuseppe Costa (ASLTO3 - Regione Piemonte) Capitolo 6 Nerina Agabiti (Dipartimento di Epidemiologia - Regione Lazio) Anna Maria Bargagli (Dipartimento di Epidemiologia - Regione Lazio) Marina Davoli (Dipartimento di Epidemiologia - Regione Lazio) Teresa Spadea (ASLTO3 - Regione Piemonte) Capitolo 7 Nicola Caranci (Asr - Regione Emilia Romagna) Barbara Pacelli (Asr - Regione Emilia Romagna Andrea Ranzi (ARPA - Regione Emilia Romagna) Capitolo 8 Michele Marra (ASLTO3 - Regione Piemonte) Seconda parte I capitoli 9, 10 e 11 sono a cura di Roberto Di Monaco (Università di Torino) e Silvia Pilutti (Prospettive SA) e sono stati realizzati con la collaborazione di Nicola Negri e Nicoletta Bosco.

8 Le evidenze Il libro bianco sulle disuguaglianze di salute in Italia

9 Disuguaglianze per istruzione nella mortalità in Italia (RR standardizzati per età) 1,79 1,79 1,69 1,63 1,59 1,49 1,46 1,39 1,29 1,19 1,16 1,12 1,22 1,09 0, University High school Middle school Elementary school or less Men Women Marinacci et al., 2011

10 Speranza di vita alla nascita per reddito mediano della famiglia negli isolati di Torino basso Reddito mediano Famigliare (decili) alto X IX VIII VII VI V IV II II I -0,5-1,5-2,5-3,5-2,2-2,9-1,5-1,6-2,6-2,5-1,1-0,6-1,8-1,8-0,8-0,8-1,5-1,3-0, anni 86anni -3,6-4,5-4,1-5,5-6,5-7,5-7,2 uom ini donne

11 Prestazioni di PET totali erogate in regime ambulatoriale a residenti in Piemonte, per anno di erogazione RR di accesso 8000 a malato 6000 meno 4000 istruito 0, RR di accesso a malato meno istruito , Spadea et al., 2010

12 Le evidenze Le spiegazioni Il libro bianco sulle disuguaglianze di salute in Italia

13 Meccanismi di generazione delle disuguaglianze sociali di salute Disuguaglianze sociali nell esposizione a fattori di rischio (causalità diretta) Fattori materiali -basso reddito e povertà -fattori nell ambiente fisico Fattori comportamentali Fattori psicosociali Limitazione di accesso a cure Disuguaglianze sociali nella vulnerabilità all effetto sulla salute dei fattori di rischio (modificazione di effetto) Disuguaglianze nella mobilità selettiva (selezione e causazione inversa) Determinanti di salute macro-sociali Marmot M, Siegrist J(eds). Social Science and Medicine 2004 Apr 58 (8)

14 Contributo delle disuguaglianze per livello di istruzione nei fattori di rischio alla mortalità a Torino negli anni In termini di morti attirbuibili 0 Fumo Sovrappeso Inattività fisica Diabete Frutta e verdura Partecipazioe sociale Reddito Classe occupazionale Tipologia professionale Numero di morti * M F Marra e Zengarini, 2012

15 Le evidenze Le spiegazioni Il libro bianco sulle disuguaglianze di salute in ItaliaUn caso studio per la sessione: Napoli

16 La provincia di Napoli in testa alla graduatoria di mortalità generale in entrambi i sessi

17 Meccanismi di generazione delle disuguaglianze sociali di salute Disuguaglianze sociali nell esposizione individuale a fattori di rischio (causalità diretta) Fattori materiali -basso reddito e povertà -fattori nell ambiente fisico Fattori comportamentali Fattori psicosociali Limitazione di accesso a cure Disuguaglianze sociali nella vulnerabilità all effetto sulla salute dei fattori di rischio (modificazione di effetto) Disuguaglianze nella mobilità selettiva (selezione e causazione inversa) Determinanti di salute macro-sociali Marmot M, Siegrist J(eds). Social Science and Medicine 2004 Apr 58 (8)

18 STUDIO LONGITUDINALE ITALIANO (Istat, Ministero Salute, Regioni VdA e Piemonte) Multiscopo Istat Salute 2000 (2005, 2012 ): persone per edizione Follow up mortalità (Istat) ( 2012) Ricoveri ( 2012)

19 Mortalità per tutte le cause per la provincia di Napoli rispetto al resto dell Italia Modelli regressione Cox HR MOD 1 MOD 2 MOD 3 MOD 5 MOD 6 MOD 7 variabili di controllo DEP IND DEP IND DEP COM DEP IND/COM SOCIO-ECON DEP IND/COM SOCIO-ECON STILI VITA Studio longitudinale italiano 2000

20 Mortalità per tutte le cause per la provincia di Napoli rispetto al resto dell Italia Modelli regressione Cox HR MOD 1 MOD 2 MOD 3 MOD 5 MOD 6 MOD 7 variabili di controllo DEP IND DEP IND DEP COM DEP IND/COM SOCIO-ECON DEP IND/COM SOCIO-ECON STILI VITA Studio longitudinale italiano 2000

21 Mortalità per tutte le cause per la provincia di Napoli rispetto al resto dell Italia Modelli regressione Cox HR MOD 1 MOD 2 MOD 3 MOD 5 MOD 6 MOD 7 variabili di controllo DEP IND DEP IND DEP COM DEP IND/COM SOCIO-ECON DEP IND/COM SOCIO-ECON STILI VITA Studio longitudinale italiano 2000

22 Mortalità per tutte le cause per la provincia di Napoli rispetto al resto dell Italia Modelli regressione Cox HR MOD 1 MOD 2 MOD 3 MOD 5 MOD 6 MOD 7 variabili di controllo DEP IND DEP IND DEP COM DEP IND/COM SOCIO-ECON DEP IND/COM SOCIO-ECON STILI VITA Studio longitudinale italiano 2000

23 Mortalità per tutte le cause per la provincia di Napoli rispetto al resto dell Italia Modelli regressione Cox HR MOD 1 MOD 2 MOD 3 MOD 5 MOD 6 MOD 7 variabili di controllo DEP IND DEP IND DEP COM DEP IND/COM SOCIO-ECON DEP IND/COM SOCIO-ECON STILI VITA Studio longitudinale italiano 2000

24 Mortalità per tutte le cause per la provincia di Napoli rispetto al resto dell Italia Modelli regressione Cox HR MOD 1 MOD 2 MOD 3 MOD 5 MOD 6 MOD 7 variabili di controllo DEP IND DEP IND DEP COM DEP IND/COM SOCIO-ECON DEP IND/COM SOCIO-ECON STILI VITA Studio longitudinale italiano 2000

25 Le evidenze Le spiegazioni Il libro bianco sulle disuguaglianze Un caso studio di salute in Italia per la sessione: Napoli Punti di ingresso per le azioni

26 Equity audit sui meccanismi Disuguaglianze sociali nell esposizione a fattori di rischio (causalità diretta) Fattori materiali -basso reddito e povertà -fattori nell ambiente fisico Fattori comportamentali Fattori psicosociali Limitazione di accesso a cure Disuguaglianze sociali nella vulnerabilità all effetto sulla salute dei fattori di rischio (modificazione di effetto) Disuguaglianze nella mobilità selettiva (selezione e causazione inversa) Traiettorie di vita per la salute Programmazione biologica e sociale Mobilità discendente correlata alla salute Determinanti di salute macro-sociali Marmot M, Siegrist J(eds). Social Science and Medicine 2004 Apr 58 (8)

27 Le evidenze Le spiegazioni Il libro bianco sulle disuguaglianze Un caso studio di salute in Italia per la sessione: Napoli Implicazioni per le politiche Punti di ingresso per le azioni

28 Implicazioni per la politica sottomesse alla Commissione Salute delle Regioni Disseminare il Libro Bianco Investire sugli asset della resilienza italiana alle disuguaglianze di salute : ritardo in progressione di curve epidemiche (fumo, dieta, madri sole), universalismo in assistenza sanitaria Focalizzare le disuguaglianze di salute nella programmazione sanitaria (Patto per la Salute) e preventiva (Piano Nazionale di Prevenzione) (finanziamento, copertura, efficienza e qualità nell austerità ) Sottomettere il Libro Bianco agli altri ministeri non sanitari per le implicazione per le politiche di loro competenza (lavoro, welfare, istruzione, ambiente, fondi strutturali) Migliorare la capacità di monitoraggio delle disuguaglianze di salute ad ogni livello rilevante per le azioni e le decisioni (equity audit) Ingaggiare gli stakeholder che possono avere un ruolo nel contrasto delle disuguaglianze, compresi i professionisti della sanità per il compito di patrocinio Garantire una appropriata governance Leadership formale Mandato esplicito alle autorità Supporto tecnico per il capacity building Meccanismi adeguati per assicurare accountability

29 Dopo la Comunicazione della Commissione Europea sulla solidarietà nella salute ( ) Gruppo di lavoro Equità in salute e sanità della Commissione Salute della Conferenza delle regioni Libro bianco sulle disuguaglianze di salute in Italia di prossima pubblicazione (dicembre 2014) Ruolo di stewardship del nuovo istituto Nazionale Migrazione Povertà e Salute (INMP) dal 2014 (10 Meuro per anno)

30 Verso molte comunità di pratica almeno un progetto condiviso entro il 2015 per ognuna di esse migrazione cooperaz Salute globale media ordini e collegi monitoraggio public health Società civile economia lavoro governo clinico Conferenza Stato-Regioni INMP/Regioni ministeri non sanitari società scientifiche e prof CNEL per forze OOSS sociali ed economiche imprese volontariato

31 Le evidenze Le spiegazioni AIE Il libro bianco può facilitaresulle disuguaglianze Un caso studio comunità di salute in Italia per la sessione: di pratica? Napoli Implicazioni per le politiche Punti di ingresso per le azioni

32 Possibile ruolo/responsabilità di AIE STRUMENTALE: PROMUOVERE INCLUSIONE DI EQUITY AUDIT IN PROGETTI ASSISTITI DA EPIDEMIOLOGIA PIANI DI PREVENZIONE (CNESPS) VALUTAZIONE ESITI (AGENAS-DEPLAZIO) VALUTAZIONE LEA (AGENAS) MONITORAGGIO RISCHI AMBIENTALI (ISS-REGIONI)... DIRETTO: RICERCA EZIOLOGIA ESPERIMENTI NATURALI DI POLITICHE MISURA INCLUSIONE DI COVARIATE SOCIALI IN SISTEMI DI INDAGINE CONDIVISIONE DI INDICATORE DI DEPRIVAZIONE(?)

33 Equity audit di un percorso assistenziale: diabete Compliance a linee guida e modelli integrati (MMG più specialista) risultano in in: 1. Più bassa mortalità Modello assistenziale Mortalità RR Equità mortalità (istruzione alta vs.bassa) 2. Minori RR disuguaglianze di mortalità Spesa RR MMG+Diab+LG 1 1,11 1 MMG+Diab 1,29 1,15 1,14 MMG+LG 0,95 1,44 1,00 MMG 1,72 1,30 1,03 3. Con costi paragonabili o inferiori ai modelli con maggiore mortalità Gnavi, 2013

34 Possibile ruolo/responsabilità di AIE STRUMENTALE: PROMUOVERE INCLUSIONE DI EQUITY AUDIT IN PROGETTI ASSISTITI DA EPIDEMIOLOGIA PIANI DI PREVENZIONE (CNESPS) VALUTAZIONE ESITI (AGENAS-DEPLAZIO) VALUTAZIONE LEA (AGENAS) MONITORAGGIO RISCHI AMBIENTALI (ISS-REGIONI)... DIRETTO: RICERCA EZIOLOGIA ESPERIMENTI NATURALI DI POLITICHE MISURA INCLUSIONE DI COVARIATE SOCIALI IN SISTEMI DI INDAGINE CONDIVISIONE DI INDICATORE DI DEPRIVAZIONE(?)

35 Meccanismi di generazione: lacune conoscitive Disuguaglianze sociali nell esposizione a fattori di rischio (causalità diretta) Fattori materiali -basso reddito e povertà -fattori nell ambiente fisico Fattori comportamentali Fattori psicosociali Limitazione di accesso a cure Disuguaglianze sociali nella vulnerabilità all effetto sulla salute dei fattori di rischio (modificazione di effetto) Disuguaglianze nella mobilità selettiva (selezione e causazione inversa) Traiettorie di vita per la salute Programmazione biologica e sociale Mobilità discendente correlata alla salute Determinanti di salute macro-sociali Marmot M, Siegrist J(eds). Social Science and Medicine 2004 Apr 58 (8)

36 Possibile ruolo/responsabilità di AIE STRUMENTALE: PROMUOVERE INCLUSIONE DI EQUITY AUDIT IN PROGETTI ASSISTITI DA EPIDEMIOLOGIA PIANI DI PREVENZIONE (CNESPS) VALUTAZIONE ESITI (AGENAS-DEPLAZIO) VALUTAZIONE LEA (AGENAS) MONITORAGGIO RISCHI AMBIENTALI (ISS-REGIONI)... DIRETTO: RICERCA EZIOLOGIA ESPERIMENTI NATURALI DI POLITICHE MISURA INCLUSIONE DI COVARIATE SOCIALI IN SISTEMI DI INDAGINE CONDIVISIONE DI INDICATORE DI DEPRIVAZIONE(?)

37 Mortalità per tumore della mammella prima e dopo introduzione di programma di screening a Torino per livello di istruzione Interrupted time-series analysis for Italy (Turin) - graphs by education - age Total ISCED5-6 (High) P> t = P> t = ISCED3-4 (Middle) ISCED0-2 (Low) P> t = P> t = Note: in Turin breast cancer screening started in 1992 Period

38 Appuntamenti Event organised in the framework of the Italian Presidency of the Council of the European Union in the Health Sector Equity in Health: How to promote networking to move from policy to action Florence, December 12, 2014 Plenary session: Parallel sessions: The social determinants of health: A global agenda (M.Marmot, G.Costa) Italian Regional experiences to tackle inequalities in health (A.Finarelli, MJ Caldés) The South European Network on the social determinants of health (G.Costa, G.Costanzo)