L Insufficienza Respiratoria Cronica IRC Aspetti clinici. Corso di base per operatori del CAD Roma A. SINI, A. ALTIERI, D. MANCINI

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1 L Insufficienza Respiratoria Cronica IRC Aspetti clinici Corso di base per operatori del CAD Roma A. SINI, A. ALTIERI, D. MANCINI

2 Respirazione Definizione Funzione che assicura gli scambi gassosi tra l esterno e le cellule, fornendo l O2 ed eliminando la CO2 prodotta

3 Meccanica della respirazione L apparato respiratorio utilizza una pompa (parete toracica, muscoli respiratori, spazio pleurico) che permette all aria di entrare e un interfaccia gas-liquido che permette la diffusione tra un mezzo gassoso e uno liquido.

4 Vie aeree Zona di conduzione Zona respiratoria

5 Unità respiratoria terminale La branca dell arteria polmonare penetra nel centro della struttura, parallela al bronchiolo terminale, formando una fittissima rete di capillari attorno agli alveoli. Il sangue ossigenato è drenato dalla vena postcapillare polmonare

6 L architettura del polmone e il suo scopo Vie aeree e flussod aria(vie aeree di conduzione, zona respiratoria) Interfaccia sangue gas Vasi sanguigni e flusso Stabilità degli alveoli Rimozione particelle inalate

7 Meccanica della respirazione Inspirazione: diaframma e muscoli intercostali Pausa di fine inspirazione Espirazione: m. parete addominale, intercostali interni Pausa di fine espirazione

8 Proprietà elastiche del polmone e della parete toracica Fibre di elastina e collageno Surfactante Interdipendenza degli alveoli Resistenze delle vie aeree Resistenze viscose

9 Controllo della respirazione Nell uomo la respirazione è regolata da un sistema altamente integrato di processi chimici, nervosi, muscolari e meccanici il cui compito è mantenere nel sangue arterioso livelli normali di: ph PaO2 PaCO2

10 Il controllo della ventilazione Sensori (chemiorecettori centrali, periferici, recettori polmonari) Controllore centrale Effettori Risposte a CO2, O2, ph, all esercizio.

11 Sistema di controllo della respirazione Le informazioni provenienti dai diversi sensori vengono inviate al controllore centrale, le cui efferenze sono dirette ai muscoli respiratori. Modificando la ventilazione, i muscoli respiratori riducono gli stimoli dei sensori (fb-)

12 Fasi della respirazione Fase ventilatoria Fase alveolo-capillare Fase circolatoria Fase tissutale

13 Fase ventilatoria Comprende il trasporto dell aria lungo le vie aeree e rifornimento dell aria alveolare (un il continuo ruolo importante svolge il sistema toraco-polmonare unito al sistema nervoso)

14 Fase circolatoria Comprende il trasporto dei gas respiratori:o2 dal polmone ai tessuti e CO2 dai tessuti al polmone

15 Fase alveolo-capillare Comprende la distribuzione dell aria negli alveoli, il suo mescolamento con l aria alveolare e la diffusione attraverso la membrana alveolo-capillare sino al sangue che perfonde gli alveoli

16 Fase tissutale Comprende l insieme delle reazioni chimiche a livello cellulare che comportano l utilizzazione di O2 e la produzione di CO2

17 Ventilazione (il gas raggiunge gli alveoli) Fase inspiratoria (contrazione muscoli inspiratori: pressione esterna atmosferica<alveolare Fase espiratoria: ritorno elastico parenchimale, pressione alveolare > pressione esterna

18 Diffusione: differenza di pressione parziale tra aria alveolare-gas disciolti nei capillari Tensioattivo alveolare Liquido interstiziale Plasma capillari Membrana eritrocitaria Contenuto emoglobina Solubilità gas

19 Flusso sanguigno e metabolismo Distensibilità, dilatabilità dei piccoli vasi; bassa pressione nel sistema; grande velocità di scorrimento. Angiotensina I in II Inatt. bradichinina serotonina PGE PGF Sintesi surfattante e muco bronchiale

20 Relazione ventilazione-perfusione Ipoventilazione Shunt Diffusione Rapporto ventilazioneperfusione

21 Insufficienza Respiratoria Cronica Definizione Sindrome caratterizzata da una progressiva e persistente incapacità dell apparato respiratorio a mantenere normali pressioni di O2 o di O2 e CO2 nel sangue arterioso

22 Insufficienza Respiratoria Cronica IRC ipossiemica o semplice PaO2 < 60 mmhg IRC ipossiemica-ipercapnica o globale PaO2 <60 mmhg PaCO2 > 50 mmhg

23 I.R.C. Classificazione I.R.C. latente: normossiemia a riposo ipossiemia da sforzo I.R.C. manifesta: ipossiemia o ipossiemia+ipercapnia a riposo La cronicità è definita dal permanere dell ipossiemia durante la fase stabile della malattia, al di fuori di episodi acuti

24 Classificazione Il dato primario che valuta obiettivamente e che esattamente qualifica e quantifica l IR è il dosaggio dei gas nel sangue arterioso. Nell IRC l ipossiemia segna l inizio, segue l evoluzione di eventuali riacutizzazioni; l ipercapnia orienta sulla patogenesi funzionale e sul livello di gravità.

25 Forme latenti 1 stadio: l IR è caratterizzata dalla comparsa irregolare di lieve ipossiemia,correggibile con la terapia 2 stadio: ipossiemia senza ipercapnia che si aggrava con lo sforzo

26 Forme manifeste 3 stadio: IR manifesta con ipossiemia complicata da ipercapnia 4 stadio: IR grave con severa ipoventilazione alveolare, il più delle volte complicata da episodi acuti sovrapposti 5 stadio: ipossiemia e ipercapnia gravi con acidosi respiratoria scompensata che può evolvere fino al coma ipercapnico

27 IRC Classificazione Le varie eziologie, pur attraverso momenti patogenetici diversi, possono determinare due modelli fisiopatologici di base di IRC: - ipossiemico con normocapnia o ipocapnia (tipo I) - ipossiemico ipercapnico (tipo II)

28 Ipossiemia con normo-ipocapnia I Tipo IR da turbe alveolo-capillari: la ventilazione globale è adeguata ma lo scambio gassoso polmonare è deficitario per l O2 ma non per la CO2, per i diversi comportamenti dei due gas nell associarsi e dissociarsi con il sangue, nell attraversare la membrana alveolo-capillare. Le alterazioni del rapporto ventilazione/perfusione sono la base del disordine gassoso ipossiemico normo-ipocapnico.

29 Ipossiemia con ipercapnia II Tipo IRC legata a turbe della ventilazione o un aumento della ventilazione dello spazio morto anatomico che si concretizza in una ipoventilazione alveolare globale. L individuo ventila troppo poco rispetto all O2 richiesto e alla CO2 prodotta, per cui diminuisce l O2 e aumenta la CO2 per cui il sangue arterioso e ipossiemico e ipercapnico

30 I Tipo II Tipo III Tipo IV Tipo IRC Tipologia Da patologie respiratorie ostruttive Da patologie respiratorie restrittive Da malattie neuromuscolari diffuse o localizzate Da alterazioni funzionali, strutturali o idiopatiche dei centri di controllo della ventilazione BPCO Fibrosi cistica Stenosi vie respiratorie alte Apnee ostruttive nel sonno Fibrosi polmonari interstiziali Fibrotorace postinfettivo Resezioni chirurgiche Alterazioni gravi della gabbia toracica Miopatie Neuropatie Alterazioni della giunzione neuromuscolare Paralisi diaframmatica Paralisi dei centri bulbari Abuso di benzodiazepine

31 Aumento della resistenze al flusso aereo Cause endoluminali Pareti delle vie aeree Regione peribronchiale

32 Pneumopatie restrittive Normale Enfisema: collasso per perdita di trazione radiale Fibrosi: trazione radiale aumentata (calibro delle v.a. più ampio rispetto al volume polmonare)

33 Meccanismi dell ipossiemia

34 I.R. ipossiemica-normocapnica Polmonare Extrapolmonare Localizzazione alveolare Localizzazione interstiziale Origine vascolare Shock Insuff epatica Uremia Sepsi Traumi Interventi chirurgici

35 IR ipossiemica-ipercapnica Polmonari Extrapolmonari Ostruzione delle vie aeree Malattie parenchimali Malattie vascolari polmonari Malattie della pleura Malattie del SNC Malattie neuromuscolari Malattie della gabbia toracica Malattie metaboliche

36 IRC I Tipo Patogenesi Infiammazione cronica delle vie di conduzione: bronchi, bronchioli Infiammazione cronica del parenchima polmonare: alveoli, apparato circolatorio Sovvertimento strutturale e funzionale globale

37 IRC II Tipo Patogenesi Fibrosi polmonari interstiziali: compromissione diffusa o localizzata della struttura alveolare Resezione chirurgica: ridotta massa polmonare Disfunzione neuromuscolare: compromissione della meccanica della gabbia toracica

38 IRC Quadro anatomo-patologico Ispessimento e collasso delle pareti bronchiali. Proliferazione e ipertrofia delle cellule caliciformi Dilatazione degli spazi alveolari per distruzione dei setti Ispessimento della parete alveolare da deposito di collagene Ispessimento delle pareti dei capillari polmonari

39 IRC I sintomi IRC da patologie respiratorie ostruttive IRC da patologie respiratorie restrittive Tosse Espettorazione Dispnea subcontinua/continua Cefalea Enuresi e incubi notturni Astenia Ipersonnia diurna Alterazioni comportamentali Dispnea (incostante)

40 IRC I segni Cianosi Impegno della muscolatura respiratoria accessoria Tachipnea/Ortopnea Segni clinici di cuore polmonare cronico Cefalea Insonnia Agitazione psicomotoria

41 IRC Diagnosi laboratoristica Emogasanalisi arteriosa Spirometria + test diffusione Es. Emocromocitometrico Ossimetria notturna Polisonnografia Walking test ECG + Ecocardiogramma Rx + TAC torace Determinazione PaO2, PaCO2, SaO2, ph Determinazione di flussi, volumi e diffusione polmonare Poliglobulia Determinazione della SaO2 notturna Registrazione di eventuali apnee notturne Desaturazioni da sforzo Ischemia, aritmie cardiache, determinazione PAP Studio iconografico del torace

42 IRC Terapia non farmacologica Ossigenoterapia a lungo termine (OLT) x h/die, con flussi e modalità di somministrazione stabiliti in funzione del raggiungimento di valori di PaO2 tra 65e 80 mmhg o di SaO2 di 92% Ventilazione meccanica non invasiva (NIV), nei pazienti collaboranti, con apparecchiature la cui funzione è di rimuovere la CO2 in eccesso a livello alveolare

43 IRC Terapia farmacologica: Broncodilatatrice Beta 2 adrenergici long-acting Anticolinergici Corticosteroidi inalatori Salmeterolo 50 mcg x 2 x die Formoterolo 12 mcg x 2 x die Ossitropio bromuro 1,5 mg x 2-3 x die Tiotropio 18 mcg x 1 x die Budesonide mcg x 2 x die Fluticasone propionato mcg x 2 x die Beclometasone diproprionato mcg x die

44 IRC Terapia farmacologica delle complicanze Antibioticoterapia Vaccinoprofilassi, immunoprofilassi Terapia cardiocinetica e diuretica Terapia integrativa (elettrolitica, nutrizionale) Sospensione di terapie ad effetto negativo sul drive respiratorio (benzodiazepine)