Dolore addominale. R. Petrino, A. Tua. Obiettivi. Caso clinico

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1 Dolore 46 R. Petrino, A. Tua Obiettivi l l Definire l approccio al paziente con dolore partendo dalla conoscenza fisiopatologica e anatomica delle possibili patologie sottostanti. Attuare un percorso diagnostico-terapeutico adeguato, inclusi i criteri per l Osservazione breve e la scelta critica delle indagini strumentali. Caso clinico Un uomo dell età di 32 anni, senza patologie di rilievo, un pomeriggio verso le ore chiama il 118 per l aggravarsi di un dolore che accusa da alcuni giorni. Dal primo pomeriggio sono presenti anche vomito alimentare e febbre. Il paziente chiama i soccorsi di persona, riferendo di essere solo in casa e che il dolore è così importante da non permettergli di spostarsi autonomamente. L operatore della centrale operativa con alcune domande si rende conto che il paziente è collaborante, senza dubbio sofferente, ma non presenta apparentemente alterazioni dell ABC, quindi invia un ambulanza BLS (Basic Life Support) senza medico. I soccorritori trovano il paziente disteso sul divano in posizione raggomitolata, con un espressione di sofferenza sul volto, lievemente sudato e tachicardico. Pressione arteriosa e saturazione di O 2 sono nella norma. Caricano il paziente in ambulanza e lo portano in Pronto soccorso (PS), dove arriva nelle stesse condizioni. Al triage il paziente riferisce dolore prevalente ai quadranti addominali inferiori, subcontinuo con esacerbazioni intense; l alvo è canalizzato e da circa 8 ore è presente diarrea con feci semiliquide e mucose, prive di sangue. Riporta due episodi di vomito alimentare nelle ultime ore e la comparsa di febbre. La PA è 110/65 mmhg, la FC è di 90 bpm, la SaO 2 è 100% e la temperatura ascellare è di 37,8 C. Viene pertanto assegnato Figura 1 Esame TC con mezzo di contrasto che evidenzia la presenza di anse ileali distese e con livelli idroaerei, l ispessimento della parete del sigma con bolle d aria nel proprio contesto, la falda liquida circostante. I reperti sono compatibili con una diverticolite perforata Elsevier S.R.L. Tutti i diritti riservati. (Segue)

2 482 Sezione 11 Emergenze e urgenze gastroenterologiche un codice verde e dopo circa 30min il paziente entra in sala visita manifestando la stessa sintomatologia ma senza avere più vomitato. In anamnesi racconta di avere assunto antinfiammatori per una lombalgia acuta nei 5 giorni precedenti. L esame cardiopolmonare è nella norma; l addome è un po teso ma trattabile e vivamente dolente nei quadranti inferiori, prevalentemente a sinistra, dove si rileva peritonismo. La peristalsi è presente e vivace. Non vi è evidente guazzamento. In considerazione dell importante sintomatologia algica, si infonde morfina alla dose di 3 mg in bolo e si inizia la terapia infusiva con fisiologica a 150 ml/ora. Vengono richiesti emocromo, glicemia, creatinina, elettroliti, PCR, GOT, GPT, bilirubina totale, INR, PTT, fibrinogeno e si effettua un ECG. Viene eseguita un ecografia in PS che rileva: reperto di normalità epatocoledocico, pancreatico e aortico, piccola falda di versamento nel cavo di Douglas. Viene pertanto effettuata una TC che dimostra la distensione delle anse digiunoileali, con presenza nello scavo pelvico di un ispessimento delle pareti del sigma con piccole bolle aeree circostanti e una sottile falda liquida da verosimile diverticolite perforata. Due piccole bolle aeree sono riconoscibili anche in ipocondrio sinistro in prossimità della parete (Figura 1). Il paziente viene ricoverato in Chirurgia. Il dolore è un sintomo molto comune di presentazione in PS rappresentando circa il 7% di tutte le visite eseguite nei Dipartimenti di emergenza. Nella maggior parte dei casi, il dolore non è riferibile a una grave patologia, tuttavia può essere il sintomo di esordio o il sintomo principale di situazioni cliniche molto gravi, che possono evolvere rapidamente verso un esito infausto. Fisiopatologia del dolore I visceri addominali sono innervati da fibre nocicettive sulla superficie mesenterica e all interno della parete degli organi cavi. Tali fibre sono sensibili sia a stimoli meccanici, principalmente lo stiramento, sia chimici, e producono un dolore sordo, subcontinuo, crampiforme o violento. Il dolore presenta tre forme tipiche, di seguito descritte. Dolore viscerale: è generalmente dovuto a stiramento, distensione di organi cavi, torsione o contrazione spastica. Si manifesta come un dolore sordo e continuo oppure episodico di tipo colico, spesso localizzato in sede mediana, in quanto l innervazione viscerale è bilaterale, e corrisponde al dermatomero relativo all organo interessato. Pertanto per gli organi situati sopra il legamento di Treitz sarà epigastrico, per quelli tra il Treitz e la flessura epatica del colon sarà periombelicale, per gli organi più distali sarà ipogastrico. Dolore parietale: è generalmente acuto, dovuto all irritazione diretta del peritoneo sovrastante l organo interessato. L innervazione parietale è unilaterale quindi il dolore sarà ben localizzato. Solo quando viene coinvolto diffusamente il peritoneo a causa della fuoriuscita in addome di materiale quale contenuto gastrico, sangue, pus o altro, il dolore sarà diffuso a tutto l addome. L irritazione peritoneale potrà determinare una contrattura riflessa dei muscoli addominali per cui l addome diventerà rigido e non trattabile. È da osservare che la reazione irritante delle sostanze organiche o chimiche è diversa, per cui il quadro peritonitico sarà molto più eclatante in corso di perforazione gastrica con spandimento di succo gastrico acido, piuttosto che in caso di perforazione colica, con fuoriuscita di materiale fecale o sangue. Dolore riflesso: si manifesta quando le fibre afferenti da un organo leso si inseriscono nel midollo spinale allo stesso livello delle fibre somatiche provenienti da zone lontane (per esempio, il dolore colecistico può essere riferito anche alla spalla destra). La conoscenza dell anatomia e della sua innervazione permette di orientarsi sulla diagnostica differenziale, tuttavia è fondamentale fornire al paziente un approccio sistematico e logico tracciando un attenta anamnesi e una valutazione clinica. In letteratura è riportato che anamnesi ed esame obiettivo focalizzato sono in grado di far porre una ipotesi diagnostica corretta nell 80% dei pazienti con dolore (Tabella 1). Vi sono alcuni segni e sintomi di allarme che devono sempre essere presi in attenta considerazione in quanto sottendono probabilmente a una patologia grave (Tabella 2). Non va tuttavia dimenticato che spesso non è possibile porre una diagnosi definitiva dopo una valutazione di PS e che comunque il compito del medico d emergenzaurgenza è quello di individuare ed escludere condizioni cliniche che mettono a rischio la vita del paziente in tempi brevi. Percorso preospedaliero Generalmente il paziente, specie se giovane, si rivolge autonomamente al PS. Tuttavia vi sono situazioni in cui il quadro clinico è così repentino, acuto o catastrofico da suggerire l attivazione del sistema d emergenza territoriale. I medici o il personale dell ambulanza dovranno prioritariamente porre molta attenzione alla valutazione ABC: un alterazione delle funzioni vitali è un indice di estrema gravità nel paziente con dolore e in questo caso vanno instaurate le procedure di stabilizzazione delle funzioni stesse, secondo la metodica ABC. Un dolore alto, in particolare se epigastrico, può sottendere una sindrome coronaria acuta o una patologia aortica. Pertanto il personale del 118 dovrà stabilire un accesso venoso periferico di grosso calibro, se necessario applicare ossigenoterapia, supportare le funzioni vitali, valutare la necessità di instaurare una terapia analgesica portando il paziente nel più vicino presidio ospedaliero. Se sull ambulanza si dispone di un elettrocardiografo, andrà esclusa l origine coronaria del sintomo e inoltre se è presente un ecografo portatile, si potrà eseguire un ecografia allo scopo di valutare rapidamente l eventuale esistenza di un aneurisma aortico, che in tal caso indirizzerà il trasporto del paziente verso un centro provvisto di chirurgia vascolare.

3 Dolore 483 Tabella 1 Diagnosi differenziale del dolore in base alla localizzazione Localizzazione del dolore Quadrante superiore destro Epigastrico Quadrante superiore sinistro Periombelicale Quadrante inferiore destro Pelvico Quadrante inferiore sinistro Ogni zona della parete Altro Diagnosi differenziale del dolore Biliare: colecistite, colelitiasi, colangite Colico: colite, diverticolite Epatico: ascesso, epatite, masse Polmonare: polmonite, pleurite, embolia Renale: nefrolitiasi, pielonefrite Biliare: colecistite, colelitiasi, colangite Cardiaco: IMA, pericardite Gastrico: esofagite, gastrite, ulcera peptica Pancreatico: masse, pancreatite Vascolare: dissecazione aortica, ischemia mesenterica Cardiaco: angina, IMA, pericardite Gastrico: esofagite, gastrite, ulcera peptica Pancreatico: masse, pancreatite Renale: nefrolitiasi, pielonefrite Vascolare: dissecazione aortica, ischemia mesenterica Colico: appendicite Gastrico: gastrite, ulcera peptica, ostruzione dell intestino tenue Vascolare: dissecazione aortica, ischemia mesenterica Colico: appendicite, colite, diverticolite, IBD, colon irritabile Ginecologico: gravidanza ectopica, massa o torsione ovarica, PID Renale: nefrolitiasi, pielonefrite Colico: appendicite, colite, diverticolite, IBD, colon irritabile Ginecologico: gravidanza ectopica, massa o torsione ovarica, PID Renale: cistite, nefrolitiasi, pielonefrite Colico: appendicite, colite, diverticolite, IBD, colon irritabile Ginecologico: gravidanza ectopica, massa o torsione ovarica, PID Renale: nefrolitiasi, pielonefrite Herpes zoster, stiramento muscolare, ernia Ostruzione intestinale, ischemia mesenterica, peritonite, astinenza da oppiacei, crisi da anemia falciforme, porfiria, IBD, avvelenamento da metalli pesanti IBD (Inflammatory Bowel Disease): malattia infiammatoria cronica intestinale; PID (Pelvic Inflammatory Disease): malattia infiammatoria pelvica. Percorso ospedaliero Al triage l infermiere deve innanzitutto ricercare una compromissione in atto delle funzioni vitali e, se esclusa, raccogliere una breve anamnesi focalizzata al sintomo individuando anche possibili associazioni con altri sintomi (per esempio, un episodio sincopale) che potrebbe suggerire una causa grave di dolore. Poi è necessario fare una valutazione sulle condizioni generali e sullo stato di sofferenza del paziente, possibilmente mediante scale visuali (per esempio, la scala analogica visiva o VAS), rilevare i parametri vitali e in base a quanto Tabella 2 Segni di allarme nel dolore Anamnestici Impossibilità ad alimentarsi Vomito a getto Ematemesi Sincope Gravidanza Chirurgia o procedura endoscopica recente Febbre Ingestione di caustici o di corpi estranei Esame obiettivo Alterazioni dei parametri vitali Rettorragia o melena Ernia incarcerata o non riducibile Ipossia e/o cianosi Alterazione dello stato mentale Esami di laboratorio Insufficienza renale Acidosi metabolica Incremento di transaminasi, fosfatasi alcalina e bilirubina Incremento di lipasi e amilasi Iperglicemia o ipoglicemia Leucocitosi, anemia, poliglobulia Imaging Aria libera in addome Ispessimento della colecisti e liquido pericolecistico Dilatazione delle vie biliari Livelli idroaerei Ascessi intraddominali Aria nel sistema portale riscontrato assegnare il codice di priorità. Anche un paziente con parametri vitali stabili ma con un dolore molto acuto dovrebbe essere valutato dal medico nel più breve tempo possibile (ACEP Clinical Policy, 2000). Prima di visitare il paziente è indispensabile osservarne l aspetto, in quanto nel caso di un irritazione peritoneale si presenta immobile, spesso con gli arti inferiori flessi, mentre nel caso di un dolore da colica renale o biliare si muove e si contorce. Occorre indagare puntualmente sulla sintomatologia in particolare per quanto attiene a insorgenza, qualità, durata, intensità, irradiazione, rapporto con i pasti, cause scatenanti o attenuati la sintomatologia e infine sull eventuale presenza di sintomi associati (febbre, vomito, turbe dell alvo quali diarrea o stipsi, rettorragia, ematuria). Si devono inoltre raccogliere informazioni sulla storia clinica pregressa, sui farmaci assunti, sulle allergie note, sulla data e sull ora dell ultimo pasto, su eventuali viaggi e sull attività lavorativa, sull assunzione di sostanze d abuso. È necessario considerare che mentre nella maggior parte dei casi un processo infiammatorio acuto, così come un sanguinamento acuto, determina tachicardia, se il processo interessa la parete diaframmatica e quindi le terminazioni del nervo vago, il paziente può avere una frequenza cardiaca normale o essere addirittura bradicardico. Altresì la distensione causata dall ostruzione può determinare l irritazione del nervo vago con bradicardia.

4 484 Sezione 11 Emergenze e urgenze gastroenterologiche Tabella 3 Segni semeiologici utili nella valutazione del dolore Segno LR+ LR Probabilità pretest 25% Appendicite Dolore al quadrante inferiore Migrazione del dolore dalla sede periombelicale al quadrante inferiore destro Segno presente 8,4 0, ,6 0, Febbre 3,2 0, Segno di Blumberg 2,1 0, Rigidità 1,6 0, Occlusione intestinale Stipsi 8,8 0, Distensione dell addome 5,7 0, Riduzione del dolore dopo vomito 4,5 0, Dolore a coliche 2,8 0, Chirurgia precedente Colecistite 2,7 0, Segno di Murphy 5 0, Dolore all ipocondrio destro 2,5 0, Febbre 1,8 0, Ittero LR+: positive likelihood ratio; LR : negative likelihood ratio. (Modificata da: Cartwright e Knudson, 2008.) Segno assente Lo scopo dell esame obiettivo è di identificare la regione dolente, verificare se esiste difesa involontaria, se sono presenti i segni tipici: il segno di Murphy, o arresto della respirazione a causa dell intenso dolore evocato dalla palpazione della colecisti; il dolore di rimbalzo, o segno di Blumberg, indicativo di irritazione peritoneale, che consiste nell evocare dolore al rilascio dopo palpazione profonda; le caratteristiche dei borborigmi. Nella Tabella 3 sono riportati i possibili segni semeiologici di tre quadri patologici molto frequenti, quali l appendicite acuta, l occlusione intestinale e la colecistite. In letteratura si ritrovano opinioni controverse sull indicazione a eseguire routinariamente l esplorazione rettale nel paziente con dolore. In effetti la sensibilità e la specificità di tale manovra sono piuttosto basse, ma la presenza di sangue in ampolla può suggerire diagnosi quali diverticolite, tumore, ischemia intestinale, mentre la dolorabilità rettale pone in diagnosi differenziale le ragadi anali, l ascesso perirettale, la prostatite (Cartwright e Knudson, 2008). Nella diagnostica differenziale occorre tenere in attenta considerazione le condizioni extraddominali che si possono manifestare con dolore (Tabella 4) (Flasar e Goldberg, 2006). Tabella 4 Patologie extraddominali che si possono presentare con dolore Cardiache IMA Aneurisma aortico Dissecazione aortica Dermatologiche Herpes zoster Endocrinologiche e metaboliche Chetoacidosi diabetica Altre acidosi Crisi addisoniana Porfiria Ginecologiche e ostetriche Gravidanza ectopica PID Rottura di cisti ovarica Torsione ovarica Ematologiche Febbre mediterranea familiare Crisi falcemica Cause muscoloscheletriche Controllo del dolore Un luogo comune molto diffuso in passato, ma ancora non del tutto superato, è che il trattamento del dolore vada posticipato alla fase diagnostica e che possa mascherare una diagnosi esatta alterandone l obiettività. In realtà, è stato ampiamente dimostrato che una corretta analgesia facilita la valutazione clinica perché rende il paziente più tranquillo e quindi maggiormente collaborativo e visitabile, riduce le possibili complicanze, aumenta la sensibilità delle indagini strumentali, senza alterare il quadro obiettivo (Attard et al, 1992). La classe di farmaci più indicata nel trattamento del dolore acuto è quella dei narcotici oppiacei, che sono efficaci, pressoché privi di effetti collaterali in acuto e passibili di trattamento antidotico. Anche nel dolore da pancreatite o da patologia delle vie biliari extraepatiche, non vi è alcuna evidenza scientifica di un peggioramento dell outcome in caso di utilizzo degli oppioidi a fronte di un miglior controllo della sintomatologia. I FANS, farmaci usati estensivamente in passato perché ritenuti più sicuri, in realtà sono gravati da importanti effetti collaterali cardiovascolari, gastrointestinali e renali, in particolare nel paziente anziano e fragile (Dunn et al, 2008; Thompson, 2001). Nel dolore lieve-moderato può essere utilizzato il paracetamolo come farmaco di prima scelta. Diagnostica Esami di laboratorio Gli esami ematochimici che si richiedono in caso di dolore dovrebbero essere guidati dalla valutazione clinica iniziale, tenendo comunque presente che

5 Dolore 485 la specificità e l accuratezza diagnostica non sono comunque elevate. Per esempio, è riportato che la likelihood ratio positiva (LR+) di avere un appendicite acuta con una conta leucocitaria superiore a /mm 3 è solo di 1,59, mentre sale a 4,5 se si considera una leucocitosi superiore a /mm 3. Tuttavia se tale esame viene combinato con la presenza di una proteina C reattiva (PCR) elevata, la LR+ diventa 23,3. Nella patologia biliare extraepatica, la combinazione dell incremento di bilirubina e fosfatasi alcalina si riscontra nel 72% delle coledocolitiasi. Inoltre occorre prestare molta attenzione al rischio di affidarsi alla normalità degli esami ematochimici anziché concentrarsi sulla valutazione e sulla rivalutazione clinica. In particolare di fronte a un sintomo che può sottendere una così vasta gamma di patologie, è importante non richiedere una batteria di esami generica, ma soltanto quegli esami ritenuti utili e mirati dopo un attenta valutazione clinica. È necessario poi non dimenticare quelle patologie extraddominali che si manifestano con dolore, come per esempio la chetoacidosi o l acidosi lattica, la porfiria, la febbre mediterranea famigliare e altre (vedi Tabella 4). È anche molto importante ricordare, trovandosi di fronte a una donna in età fertile, della possibilità di una gravidanza in atto, sia per le implicazioni terapeutiche che comporta, sia come causa del dolore (per esempio, gravidanza ectopica). Tra gli esami quasi di routine, infine, si riporta l esame delle urine, eseguito o mediante multistick oppure dal laboratorio. Esso fornisce importanti indicazioni nel sospetto di colica renale o di infezione delle vie urinarie, per valutare la chetonuria e la glicosuria, per determinare la concentrazione delle urine e anche nel sospetto di porfiria (ACEP Clinical Policy, 2000; Cartwright e Knudson, 2008). Anche l emogasanalisi va effettuata in caso di dolore con alterazione delle condizioni generali del paziente talché si sospetti una grave patologia. Acidosi metabolica e iperlattatemia, specie se associate a aumento di CPK e creatininemia, devono far considerare una concomitante sindrome da risposta infiammatoria sistemica (Systemic Inflammatory Response Syndrome, SIRS) e quindi un processo patologico diffuso e avanzato. Ruolo della radiografia diretta Nel Box 1 sono riportate le attuali indicazioni che ancora giustificano la radiografia diretta dell addome che, utilizzata diffusamente come primo approccio diagnostico al dolore, ha dimostrato in numerosi studi di possedere un potere diagnostico non superiore al 10%, essendo significativo solo in caso di occlusione intestinale (Figura 2). In tale caso infatti la sensibilità dell esame Box 1 Uso raccomandato della radiografia diretta nei pazienti che accedono al DEA Dolore acuto in sospetta occlusione intestinale. Corpo estraneo esofageo. Sospetto di corpo estraneo appuntito o tossico (vetri, metallo, pile ecc.). Figura 2 Rx diretta dell addome con evidenza dei classici segni di occlusione intestinale: distensione delle anse ileali, presenza dei livelli idroaerei, assenza di aria nel retto. diretto è, a seconda degli studi, del 65-90% mentre la specificità e del 50-80%. Pertanto, sebbene la sensibilità e la specificità della TC siano comunque superiori in caso di sospetta occlusione intestinale, viene consigliato di eseguire come esame di primo livello la radiografia diretta. Un ulteriore importante indicazione è data dall ingestione di corpo estraneo, per valutarne la forma e la dimensione e localizzare la posizione per poi decidere il comportamento successivo (Hall e Smith, 2009; Lameris et al, 2009). Nel sospetto di perforazione di organo cavo numerosi studi riconoscono una maggiore sensibilità dell ecografia rispetto la radiografia diretta dell addome (90% vs. 70%), che comunque è buona norma eseguire (Allemann et al, 1999). Nessun ruolo diagnostico è riconosciuto all esame dall evidenza scientifica, se il sospetto è di pancreatite, colica renale, trauma e comunque nel dolore indifferenziato. Ecografia e TC Sebbene la TC sia l esame con le più alte specificità e sensibilità tra quelli disponibili in PS, l ecografia è ormai considerato l approccio diagnostico di prima linea nei pazienti con dolore, almeno nelle scuole europee. L ecografo è infatti disponibile in numerosi PS italiani, ed è diventata prassi effettuare un ecografia a completamento dell esame obiettivo in caso di dolore, direttamente dal medico d urgenza. Nella maggior parte dei casi, l esame ecografico ha un ruolo definitivo nel diagnosticare patologie del quadrante superiore destro (colecistite, colangite) e nella diagnostica delle coliche renali e delle infezioni delle vie urinarie. È un esame molto utile nella diagnosi della patologia aortica in urgenza, e secondo

6 486 Sezione 11 Emergenze e urgenze gastroenterologiche alcuni autori anche nel diagnosticare la perforazione e l occlusione intestinale. Infine, trova un importante indicazione nelle patologie pelviche e in particolare nella diagnosi di gravidanza ectopica. Se l esame ecografico risulta negativo o non diagnostico ma il quadro clinico è persistentemente alterato, è possibile effettuare una TC, generalmente con il mezzo di contrasto, salvo esistano controindicazioni assolute (storia di shock anafilattico o grave insufficienza renale). In letteratura è dimostrato che utilizzando questa modalità d approccio (esecuzione TC ai pazienti con ecografia non conclusiva) è possibile limitare le TC a meno del 50% (Allemann et al, 1999; Bassler et al, 2003; Beadsmoore et al, 2007; Keeling e McGrath, 1991; Lameris et al, 2009; Rosen et al, 2003). Osservazione breve I pazienti affetti da dolore possono essere trattenuti in Osservazione breve intensiva (OBI) per ore per motivi diagnostici e/o terapeutici. Vanno esclusi da questa modalità gestionale coloro che possono essere dimessi senza la necessità di un ulteriore valutazione dopo la prima visita. I pazienti da candidare all OBI devono essere emodinamicamente stabili e avere un alta probabilità di dimissione. Sono criteri di esclusione per l osservazione: l instabilità emodinamica; le indicazioni certe al ricovero, per esempio per intervento chirurgico. In caso di quadri clinici sfumati ma con il sospetto di una patologia chirurgica a carattere evolutivo, si rendono necessari controlli clinici ripetuti e accertamenti seriati. Sono queste le situazioni per le quali è appropriata una valutazione in OBI. Pertanto nelle sospette diverticoliti, appendicopatie, subocclusione intestinale, ischemia intestinale cronica, malattia infiammatoria cronica (IBD), o nel dolore indifferenziato in corso di trattamento, è corretto ed è molto più sicuro trattenere in osservazione il paziente, trattare la patologia ed escludere un evoluzione sfavorevole. Sarà quindi possibile arrivare alla dimissione dopo la risoluzione del problema o dopo avere impostato un iter di follow-up e ulteriori indagini di tipo specialistico (Figura 3) (Cartwright e Knudson, 2008; Flasar e Goldberg, 2006). Principali patologie che causano addome acuto di immediato interesse chirurgico Appendicite acuta Il processo flogistico è dovuto a un ostruzione del lume appendicolare, per cui si ha un aumento della pressione endoluminale con conseguente ischemia della parete (forma catarrale o flemmonosa) e successiva necrosi e una possibile perforazione del viscere fino allo sviluppo di una peritonite localizzata o diffusa (forma gangrenosa o perforata), generalmente causata da sovrainfezione da batteri aerobi (Escherichia coli, streptococchi e stafilococchi) e anaerobi (Bacteroides). In caso di flogosi acuta si avrà dolore spontaneo, sordo, che insorge in sede epimesogastrica o periombelicale. Successivamente, quando si sviluppano interessamento della sierosa e irritazione peritoneale, il dolore si localizza al quadrante inferiore destro (QID). Il dolore è esacerbato dalla tosse, non modificato dai cambiamenti di posizione del corpo. Talvolta è presente vomito e si può rilevare una febbricola (37-38 C). Invariabilmente il paziente perde l appetito, tanto che la valutazione di tale dato è molto importante nell esclusione di appendicite. All esame obiettivo si evoca dolore alla palpazione in QID o, più diffusamente, può essere presente il segno di Blumberg, ma più sensibile per definire un risentimento peritoneale è il segno di Markle, ossia l evocazione del dolore facendo alzare sulle punte dei piedi il paziente e poi facendolo scendere rapidamente sui talloni. Nella Tabella 3 sono riportati i segni e i sintomi clinici suggestivi di appendicite. In caso di sospetto, occorrerà sempre effettuare almeno un emocromo con formula leucocitaria Figura 3 Algoritmo di valutazione del dolore.

7 Dolore 487 e una proteina C reattiva (PCR) in quanto, come già detto, la concomitanza di leucocitosi neutrofila e di PCR elevata aumenta significativamente la probabilità che si tratti di un appendicite. Se il quadro clinico è eclatante, non sono necessari ulteriori accertamenti ma bisogna attivare al più presto la consulenza chirurgica. Nei casi meno conclamati occorre approfondire la diagnosi. In mani esperte l esame ecografico ha una buona specificità, ma se questo non è diagnostico o non è affidabile, si deve effettuare una TC. Sarà il radiologo, in base all evidenza dell esame diretto, che deciderà se completare la TC con il mezzo di contrasto ev o per os (ACEP Clinical Policy, 2010). Ischemia intestinale L ischemia intestinale si manifesta con tre distinte sindromi di cui le prime due generalmente a prognosi favorevole. L ischemia mesenterica cronica è determinata dalla riduzione graduale di apporto ematico ai tratti di intestino interessati, dovuta generalmente ad aterosclerosi dei vasi mesenterici. Tale condizione si manifesta con dolore intermittente postprandiale (angina abdominis). Il paziente sta male quando mangia e quindi tende a ridurre l apporto alimentare e potrà presentarsi alla visita defedato, anche in considerazione del fatto che la patologia colpisce maggiormente i soggetti anziani. La colite ischemica è causata da una insufficiente vascolarizzazione di alcuni tratti del colon, non necessariamente su base aterosclerotica, e in genere si manifesta come rettorragia piuttosto che con dolore. Un problema rilevante, per la necessità di effettuare una diagnosi rapida quoad vitam, è dato dall ischemia mesenterica acuta, dovuta a un occlusione acuta tromboembolica del tripode celiaco, dell arteria mesenterica superiore o inferiore, evenienza che porta alla rapida necrosi del tratto intestinale non più irrorato, con successivo sviluppo di una sindrome tossica sistemica ed evoluzione rapidamente infausta. La sindrome si manifesta più frequentemente in presenza dei fattori di rischio riportati nel Box 2. La sintomatologia d esordio è un dolore violento periombelicale, con una obiettività non proporzionata all entità del dolore. Solo quando si è già instaurato l infarto intestinale, si manifestano i segni del coinvolgimento peritoneale. Vi può essere positività allo stick per la ricerca di sangue occulto nelle feci, ma è raro riscontrare ematochezia. Gli esami ematochimici mostrano segni di disidratazione, acidosi metabolica e interessamento multi-organo quando la situazione è già avanzata, mentre più precocemente è possibile rilevare leucocitosi o aumento del D-dimero, ma con scarsa Box 2 Fattori di rischio per ischemia intestinale acuta Età avanzata. Ipercoagulabilità. Malattie vascolari. Fibrillazione atriale. Patologie valvolari. specificità. Se il sospetto di ischemia mesenterica acuta è fondato, occorre richiedere un angiografia mesenterica, che può anche divenire terapeutica o se ciò non è possibile, un angio-tc. Si sottolinea la necessità di considerare con estrema attenzione i fattori di rischio e la sintomatologia precoce, in quanto la mortalità, una volta instaurato l infarto intestinale, si approssima al 90% (Chang et al, 2006; Hauser, 2007). Diverticolite acuta Circa il 30% delle persone oltre i 50 anni e il 60% di quelle oltre gli 80 anni di età hanno una malattia diverticolare, che colpisce prevalentemente il sigma. La diverticolite si sviluppa in seguito a infiammazione e perforazione del diverticolo, che può essere circoscritta e tamponata dal meso oppure può essere aperta con formazione di ascessi o franca peritonite. Il paziente si presenterà con dolore crampiforme, più frequentemente localizzato nel quadrante inferiore sinistro (QIS), ma in caso di dolico-sigma o diverticolosi del colon ascendente, può essere rilevato anche al QID. Si associano frequentemente nausea, vomito e anoressia. Il work-up diagnostico, in caso di sospetto clinico di malattia diverticolare, prevede l esecuzione di una TC con mezzo di contrasto ev e per os (vedi Figura 1), mentre la colonscopia è controindicata nel sospetto di perforazione diverticolare. Una diverticolite non complicata può essere gestita a domicilio con terapia antibiotica e dieta liquida, mentre la perforazione con ascesso o peritonite richiede l immediata valutazione chirurgica (Flasar e Goldberg, 2006). Occlusione intestinale L occlusione intestinale si manifesta quando un blocco meccanico impedisce la progressione del contenuto intestinale. Ciò determina una distensione del viscere a monte dell ostruzione a causa dell aria ingerita, dei gas prodotti dai batteri e dalle secrezioni endoluminali. Se l occlusione non viene riconosciuta e trattata rapidamente, si svilupperanno ischemia e successiva necrosi del tratto intestinale sovradisteso. Nella Tabella 5 sono elencate le cause principali di occlusione intestinale. Tabella 5 Cause principali di occlusione intestinale * Cause Percentuale (%) Aderenze postlaparotomia 40 Ernia strozzata o incarcerata 25 Tumori 35 Malattia di Crohn 35 Volvolo 35 Intussuscezione 35 Calcoli 35 Ischemia 35 * La principale causa di ostruzione, generalmente a risoluzione non chirurgica, è la presenza di fecalomi.

8 488 Sezione 11 Emergenze e urgenze gastroenterologiche Il dolore è di tipo diffuso, subcontinuo con poussée, l alvo sarà chiuso alle feci e ai gas, ma nelle fasi iniziali potrà essere presente diarrea paradossa, legata all irritazione della mucosa. Nelle fasi più avanzate si manifesterà vomito, che può essere di tipo fecaloide a causa dell attività batterica. All esame obiettivo l addome si presenta disteso e dolente, con borborigmi aumentati di tipo metallico, oppure ridotti o assenti. Se è presente peritonite, l addome sarà rigido con segno del rimbalzo. Con gli esami ematochimici si osserverà emoconcentrazione, con possibili squilibri idroelettrolitici e insufficienza renale prerenale. In questa situazione la radiografia diretta dell addome trova la sua indicazione principale, con evidenza dei livelli idroaerei, distensione intestinale e assenza di aria nel retto (vedi Figura 2). Un eventuale completamento diagnostico con la TC, se le condizioni cliniche lo consentono, serve per identificare la causa dell occlusione, con una sensibilità che si approssima al 100%. In caso di occlusione intestinale la valutazione chirurgica deve essere tempestiva, tuttavia è indispensabile che il medico d urgenza instauri immediatamente una terapia infusiva idroelettrolitica, per correggere la disidratazione e la decompressione intestinale, mediante sondino nasogastrico (Cartwright e Knudson, 2008; Hall e Smith, 2009). Ricorda Sebbene i pazienti con dolore nella maggior parte dei casi non abbiano una patologia severa, il sintomo può accompagnare condizioni cliniche molto gravi e potenzialmente mortali, se non riconosciute con tempestività. La conoscenza dell anatomia e l attenta valutazione dei segni e dei sintomi clinici, insieme a una puntuale anamnesi focalizzata, consentono di orientarsi correttamente nella diagnosi nell 80% dei casi. Non esiste un esame di laboratorio specifico per le varie condizioni morbose, ma l indagine di laboratorio serve soprattutto per quantificare il grado di compromissione sistemica del paziente. L approccio diagnostico-strumentale più efficiente in termini di costo/beneficio è rappresentato dall esecuzione dell ecografia focalizzata in tutti i pazienti; la TC deve essere eseguita solo in caso di ecografia non conclusiva. L utilizzo degli oppiacei per la sedazione del dolore, anche prima della diagnosi, è sicuro e quindi raccomandato. Se non si è di fronte a una diagnosi chirurgica certa, è spesso consigliabile e sicuro tenere i pazienti in osservazione per valutarne la possibile evoluzione. Errori da evitare Escludere la presenza di un appendicite acuta, se è assente leucocitosi. Basarsi sul valore diagnostico della radiografia diretta dell addome, che è significativo solo nel sospetto di occlusione intestinale o perforazione. Tralasciare il trattamento della disidratazione e dello squilibrio idroelettrolitico durante l iter diagnostico di un addome acuto e in attesa della consulenza chirurgica. Non trattare il dolore per paura di mascherare il quadro clinico. Bibliografia ACEP Clinical Policy: Critical Issues in the Evaluation and Management of Emergency Department Patients With Suspected Appendicitis, Ann Emerg Med 55:71 116, PMID: Una recentissima pubblicazione sulla gestione pratica dei pazienti con sospetta appendicite acuta, secondo lo stile delle Clinical Policies dell ACEP, ossia partendo dalle domande aperte e cercando di dare una risposta basata sull evidenza. ACEP Clinical Policy: Critical issues for the initial evaluation and management of patients presenting with a chief complaint of nontraumaticacute abdominal pain, Ann Emerg Med 36(4): , Allemann F, Cassina P, Largiader F, Rothlin M: Ultrasound scans done by surgeons for patients with acute abdominal pain: a prospective study, Eur J Surg 165: , Attard AR, Corlett MJ, Kinder NJ et al: Safety of early pain relief for acute abdominal pain, BMJ 305: , Questo trial randomizzato che mette a confronto il trattamento di pazienti indifferenziati con dolore con oppiacei versus placebo, già nel 1992 dimostrava che l analgesia non altera l accuratezza diagnostica ma anzi in taluni casi la facilita, senza significativi effetti collaterali. Bassler D, Kim J, Snoey ER: Goal-directed abdominal ultrasonography: impact on real-time decision making in the emergency department, J Emerg Med 24: , Beadsmoore C, Sala E, Watson CJ et al: A randomized, controlled trial of routine early abdominal computed tomography in patients presenting with nonspecific acute abdominal pain, Clin Radiol 62: , Cartwright SL, Knudson MP: Evaluation of Acute Abdominal Pain in Adults, Am Fam Physician 77(7):973, Chang JB, Chang RW, Longo WE: Update in management of mesenteric ischemia, World J Gastroenterol 12(20): , Dunn TM, Dunn WW, Kanowitz A, Kanowitz EM: Dosing Opioids for Optimal Acute Pain Management, Am J Emerg Med 26: , Flasar MH, Goldberg E: Acute abdominal pain, Med Clin N Am 90: , Questo lavoro fa una revisione delle diverse condizioni cliniche che possono determinare dolore acuto, delineandone le principali caratteristiche cliniche. Hall JE, Smith JE: The use of plain abdominal x rays in the emergency department, Emerg Med J 26: , 2009.

9 Dolore 489 Questa review analizza le correnti raccomandazioni del Royal College of Radiologists per l Rx del torace e valuta le varie indicazioni secondo l evidenza scientifica raccolta. Al termine della disamina le indicazioni suggerite rimangono l occlusione intestinale e il corpo estraneo, mentre negli altri casi, come nel dolore indifferenziato, si raccomanda un diverso approccio diagnostico, risultando la radiografia diretta inutile a migliorare la strategia. Hauser SC: Vascular diseases of the gastrointestinal tract. In Ausiello D, Goldman L, editors: Cecil Medicine, ed 23, Philadelphia, 2007, Saunders Elsevier, Capitolo 146. Keeling F, McGrath FP: The role of early sonography in the management of the acute abdomen, Clin Radiol 44: , Lameris W, van Es HW, van Randen A et al: Imaging study strategies for detection of urgent conditions in patients with acute abdominal pain: diagnostic accuracy, BMJ 338:b2431, In questo studio vengono messi a confronto quattordici protocolli diagnostici differenti in corso di dolore, partendo dal solo esame clinico, dalla radiografia diretta, dall ecografia, dalla TC in varie combinazioni e secondo caratteristiche cliniche particolari. La conclusione è che le maggiori sensibilità e specificità diagnostiche sono state ottenute eseguendo l ecografia a tutti i pazienti e l esame TC in caso di ecografia non conclusiva. Rosen MP, Sands DZ, Siewert B et al: Value of abdominal CT in the emergency department for patients with abdominal pain, Eur Radiol 13: , The Royal College of Radiologists services: Making the best use of clinical radiology referral guidelines, London, 2007, The Royal College of Radiologists. Thompson DR: Narcotic analgesic effect on the sphyincter of Oddi: a review of data and therapeutic implications in treating pancreatitis, Am J Gastroent 96: , 2001.