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1 OTTOBRE Anatomia dei genitali femminili (Annachiara De Conte Renato Avigliano) Fisiologia del ciclo mestruale+ fecondazione (Serpico Domenico) fecondazione + impianto + placenta ( Ettore Maggio) Fisiologia della gravidanza (Raffaella Graziano) Diagnostica prenatale (Federica Massaro Emilia Norma Mosca) Parto 1 (Irene Russo) Parto2 (Cecilia Rispoli) Secondamento (Anna Caiazzo).. 57 NOVEMBRE Patologia della cervice uterina (Luigi Falco) Contraccezione (Rosa Bruzzano) Menopausa (Irene Borzillo Imma D'Iglio) Tumori dell utero e ovaio(veronica Martone)..89 DICEMBRE Placenta Previa (Andrea Mormone Raffaele Zeccolini) Distacco di placenta (Enrico Festa, Giorgia Innocenti) Ringrazio tutti i colleghi che hanno partecipato alla realizzazione di questo lavoro, sperando che possa essere d aiuto ai prossimi. Il coordinatore Domenico Serpico

2 Ginecologia Renato Avigliano/Annachiara De Conte Prima Lezione 01/10/2018 Che cos è l apparato genitale femminile? Esso consta di organi deputati alla funzione riproduttiva, non solo ma anche una serie di strutture che mantengono questi organi nella loro sede originaria. Abbiamo i genitali esterni: -monte di venere; -grandi labbra; -piccole labbra; -vestibolo della vagina con imene e ghiandole vestibolari maggiori e minori; -clitoride; -bulbi del vestibolo. Nell insieme essi formano la vulva. Abbiamo poi i genitali interni: -vagina; -utero; -salpingi; -ovaio. Vulva La vulva, posta tra le facce interne delle cosce, è posta tra nella parte centrale del perineo estendendosi, in senso anteroposteriore, dalla regione ipogastrica fino a tre centimetri dall ano. In posizione ginecologica la vulva si presenta come una sporgenza ovoidale con una fessura mediana, la fessura vulvare (rima pudendi). Monte di Venere Chiamato anche monte del pune, è un cuscinetto di tessuto adiposo situato davanti alla sinfisi pubica e limitato lateralmente dalle pieghe dell inguine. E una struttura dinamica che si modifica con l età, infatti è glabra in età infantile e alla pubertà si ricopre di peli. Grandi Labbra Le grandi labbra sono pliche cutanee disposte longitudinalmente dal Monte di Venere alla regione preanale. Sono le parti più esterne dei genitali femminili e a cosce avvicinate addossano i loro margini chiudendo la rima vulvare. Sono ricche di adipe, hanno una lunghezza media di 7/8 cm confluendo in avanti nella commessura anteriore e posteriormente verso il perineo. Dopo la pubertà e nella donna nullipara sono ricoperte di peli e appaiono dure spesse e unite. Dopo la menopausa si assottigliano perdendo la maggior parte del tessuto adiposo e appaiono sottili e flosce. Piccole labbra Sono due pliche cutanee di aspetto mucoso poste medialmente e all interno delle grandi labbra. La loro conformazione è estremamente variabile con i caratteri costituzionali e razziali. In periodo fertile appaiono appiattite, rosee, umide e sprovviste di peli con una lunghezza media di 30/35 mm. In vecchiaia si assottigliano e si atrofizzano assumendo un colore bruno scuro. Con la loro faccia interna delimitano il vestibolo in alto e l orifizio vaginale in basso. Nel loro spessore presentano una struttura fibroelastica ricca di filamenti nervosi e di vasi che le rendono simili agli organi erettili. Clitoride Rappresenta l organo erettile della donna. È costituito da due corpi cavernosi e ha un estremità detta 1

3 glande è lungo circa 2/2.5 cm e si ipertrofizza in stato di eccitazione. È rivestito da un involucro cutaneo ricco di terminazione nervose sensitive detto prepuzio del clitoride e origina dalle piccole labbra. oltre ad essere molto vascolarizzata e anche estesamente innervata. Vestibolo vaginale E uno spazio triangolare ad apice in alto verso il clitoride e base in basso costituita dall orifizio inferiore della vagina con al centro il meato uretrale esterno. L introito vaginale è chiuso nella vagina dall imene ed è circondato, nella donna deflorata, dalle coruncole mirtiformi. Il vestibolo vaginale è separato dalle piccole labbra dal solco nifo-imeneale; in questo solco si aprono i canali escretori delle ghiandole di Bartolino. L orifizio vaginale esterno è chiuso da una struttura: l imene, il quale è una membrana carnosa e sottile, formata dall accollamento di due superfici di mucosa, con interposto un sottile strato di connettivo. È caratterizzata da una elasticità variabile può essere rigida o molto elastica e durante il primo rapporto sessuale potrebbe andare incontro a rottura cosi come no. Distinguiamo infatti diversi tipi di imene: imene semilunare, anulare sfrangiato, bilabiato, bifora, cribriforme o addirittura imperforato. le aperture dell imene consentono il passaggio del flusso mestruale, invece se è completamente integra allora questo flusso mestruale non può uscire e quindi tenderà ad accumularsi all interno della vagina, di conseguenza la bambina non presenterà il menarca (amenorrea primaria), con il passare del tempo pero ovviamente la quantita di sangue raccolta è talmente grande che tenderà addirittura ad occupare l utero. queste bambine presentavano dolori prettamente ciclici con cadenza mensile e un tempo poichè non c era l ecografia il medico facendo un semplice EO rilevava a livello addominale una massa e si interveniva con un intervento di isterectomia. Oggi tutto ciò non succede e qualora la bambina avesse un imene imperforato si fa una piccola incisione. in occasione del primo rapporto sessuale l imene si lacera causando una leggera emorragia, le lacinie che residuano alla rottura dell imene si definiscono: caruncole mirtiformi. formazioni ghiandolari maggiori (bartolino) e minori formazioni erettili: bulbi del vestibolo. la ghiandola di bartolino è la piu grande, si trova in corrispondenza del terzo posteriore del grande labbro e ha il dotto che sbocca a livello del solco nifo-imeneale. Il dotto può andare incontro ad occlusione in stati infiammatori e il muco prodotto non puo uscire e determina un ingrossamento della ghiandola quindi avremo una tumefazione in corrispondenza della parte dorsale del grande labbro che se si infetta porterà ad un vero e proprio ascesso che ovviamente deve essere drenato. abbiamo inoltre le ghiandole vestibolari minori anche chiamate parauretrali di skene i cui sbocchi si riscontrano ai lati del meato uretrale. a livello nervoso il nervo piu importante è il pudendo interno, il cui punto di repere è la spina ischiatica a livello della quale possiamo fare l anestesia tronculare cosi da anestetizzare le zone innervate e intervenire senza dolore evitando una anestesia generale. I linfonodi inguino femorali sono divisi in due compartimenti superficiali e profondi. quello superficiale è a sua volta diviso in due gruppi: superiore situato lungo il legamento inguinale e inferiore situato lungo la parte terminale della vena grande safena. APPARATO GENITALE INTERNO Sono organi non visibili situati nella piccola pelvi davanti al retto e posteriormente alla vescica. Sono: -salpingi -ovaio -utero -vagina; sono tutti organi extraperitoneali ad eccezione dell ovaio. 2

4 VAGINA è un organo muscolo-membranoso, impari, di forma tubulare, lungo circa 7-10cm che si estende dall utero alla vulva. In alto abbraccia il collo del utero in modo che questo sporga in vagina (muso di tinca) formando i fornici vaginali. Normalmente questa è una cavità virtuale che diventa reale solo quando qualcosa vi entra. Le pareti della vagina sono assai elastiche ed estensibili tanto da poter far passare anche il feto al momento del parto. Accoglie l organo maschile in erezione e accoglie anche il liquido spermatico. è costituta da una parete anteriore in rapporto con l uretra e quindi con la vescica dalle quali è separata dal connettivo areolare del setto uretro-vescico-vaginale. Una parete posteriore in rapporto con il retto e con il peritoneo che ricopre il Dougles. Due margini, destro e sinistro che sono in rapporto con le aponeurosi del diaframma urogenitale e muscolo elevatore dell ano (diaframma pelvico). E una volta che rappresenta una zona di inserzione del canale vaginale intorno al collo dell utero. L angolo che si crea tra l utero e la vagina è un angolo quasi di 90 aperto avanti e questo fa si che il fornice anteriore sia piuttosto piccolo mentre il fornice posteriore sia molto profondo ed è l unica parte della vagina rivestita da peritoneo e corrisponde al cavo del douglas quindi al punto piu declive della cavita addominale. Ed un molto importante, non tanto oggi ma un tempo quando non esisteva l ecografia e veniva in pronto soccorso una donna con addome acuto in cui si sospettava un versamento allora si faceva una puntura transvaginale a livello del fornice posteriore raggiungendo cosi il douglas e quindi la cavità peritoneale. la vagina è rivestita da una mucosa di colorito roseo che presenta numerose pliche trasversali e ricche di plessi venosi, è una mucosa priva di ghiandole e rivestita da un epitelio pavimentoso stratificato ed è formata da una tunica muscolare con uno strato circolare interno e uno longitudinale esterno. la vascolarizzazione è data da rami dell arteria uterina e dell arteria ipogastrica, il drenaggio venoso è a carico invece di plessi venosi multipli che sboccano in alto nel plesso utero-vaginale e in avanti nel plesso vescico-vaginale. Le fibre nervose provengono dal plesso utero-vaginale, dal secondo e quarto sacrale e dal nervo pudendo. L ambiente vaginale si modifica a seconda dell età del soggetto: nella neonata c è un certo sviluppo dell epitelio perche risente ancora del carico ormonale della madre, dopodiché l epitelio è piuttosto sottile fino alla pubertà dopo la quale comincia a svilupparsi, in condizioni normali (fuori dalla gravidanza e fuori dal periodo fecondo) c è scarsa quantità di glicogeno che tende ad aumentare in periodo ovulatorio e durante la gravidanza. Inoltre anche il ph cambia perche è circa 8 prima della pubertà tende poi a diventare acido in periodo fertile e poi con la menopausa scompare il glicogeno e il ph aumenta la parete diventa atrofica e sottile. La flora batterica è assente, scarsa fino alla pubertà poi si sviluppa ed è prevalente il bacillo di doderlein che utilizzando il glicogeno produce acido lattico e determina l ambiente acido contribuendo a mantenere una certa omeostasi batterica e riduce quindi la possibilità di infezioni. UTERO è l organo della mestruazione, che accoglie la gravidanza e che esplica un ruolo fondamentale nell espulsione del feto durante il travaglio. Ha la forma di una pera con l apice in basso e la base in alto. Distinguiamo 3 parti: il collo, il corpo e l istimo. un peso di 60-70gr che alla fine della gravidanza puo arrivare anche ad 1.2kg e dopo la gravidanza torna al peso iniziale. In gravidanza l utero va incontro ad iperplasia e ipertrofia. Ha una lunghezza di 7-8 cm di cui 4cm corrispondono al corpo e 3 al collo, e l istimo invece è lungo 3-4mm tutto questo in periodo fertile perche alla nascita questo rapporto è invertito il corpo è piu piccolo del collo e infine in menopausa si ha un rapporto quasi di 1:1. il corpo dell utero è diviso in fondo e corpo propriamente detto. Il fondo presenta ai due estremi gli angoli tubarici, a livello dei quali si continua con la tuba di fallopio attraverso gli orifici tubarici. l istimo è una parte molto importante soprattutto in gravidanza perché da 3-4mm aumenta anche di 10cm che rappresenta il primo fenomeno dinamico del parto, quindi si espande e forma il cosiddetto segmento uterino inferiore. 3

5 Il collo è la parte inferiore cilindrica, è caratterizzato dal canale cervicale delimitato superiormente dall orificio cervicale interno e in basso dall orificio cervicale (uterino) esterno. Tale orificio è puntiforme nella nullipara, è svasato ed irregolare nella pluripara. Esternamente al collo si inserisce la vagina e quindi noi possiamo distingue due parti una porzione sopravaginale e una porzione intravaginale definita anche portio. la cavita uterina è rivestita da una mucosa detta endometrio che poggia su una muscolatura (miometrio). All esterno l utero è rivestio dal perimetrio. l endometrio presenta un epitelio cuboidale disposto a formare ghiandole tubulari semplici. Nell istmo si osservano strutture di passaggio tra corpo e collo. L epitelio della mucosa cervicale è formata da cellule cilindriche piu alte di quelle della mucosa del corpo. La struttura dell endocervice non è ghiandolare ma pseudoghiandolare. La portio vaginalis è rivestita esternamente da epitelio pavimentoso stratificato (squamoso) simile a quello della vagina che si estende nel canale cervicale. La zona dove i due epiteli si incontrano, giunzione squamo-colonnare, detta zona di trasformazione, è quella più vulnerabile ed esposta al carcinoma squamoso della cervice. Al di sotto dell èndometrio abbiamo il miometrio che è la parte muscolare. Esso è formato da 3 strati: -strato interno è costituito da fasci muscolari a decorso prevalentemente longitudinale che si dispongono ad anello attorno allo sbocco delle tube; -strato intermedio (o vascolare o emostatico) è costituito da fasci ad andamento circolare od obliquo disposti a circondare le diramazioni vascolari. Questo strato è anche definito vascolare o emostatico perche la sua contrazione causa un occlusione del lume dei vasi che lo attraversano di fondamentale importanza per arrestare l emorragia dopo il secondamento (la fase di distacco della placenta dall utero che fa seguito all espulsione del feto); -strato esterno costituito da fasci a decorso prevalentemente longitudinale. All esterno del miometrio abbiamo il perimetrio che è formato dalla sierosa peritoneale, che scendendo dalla parete anteriore dell addome si riflette sulla vescica, la riveste in parte e quindi si ribatte dulla parete anteriore dell utero. Dopo aver coperto il fondo dell utero, la sierosa peritoneale scende sulla faccia posteriore, riveste anche un tratto di parete vaginale posteriore e si riflette nuovamente a rivestire il retto. Si formano cosi due sfondati: -uno anteriore tra vescica e utero (sfondato vescico-uterino); -uno posteriore tra retto e utero (sfondato retto-uterino o cavo di Douglas). Per quanto riguarda la vascolarizzazione, l utero è irrorato dalle arterie uterine destra e sinistra che orgiinano dalle arterie ipogastriche omolaterali e si portano trasversalemnte fino alla parete laterale dell organo all altezza dell istmo, dove si dividono in due rami: -ramo ascendente, l altro che va verso l alto fino all angolo tubarico anastomizzandosi con l arteria ovarica; -ramo discendente, uno cervico-vaginale che va verso il basso. Dalle due arterie si dipartono numerosi piccoli rami che penetrano nella parete uterina e si anastomizzano con quelli del alto opposto formando l arcata arteriosa di Hughier. 4

6 Le vene uterine seguono il decorso delle arterie sboccando nelle vene ipogastriche, in esse confluiscono altri rami di provenienza tubo-ovarica e formano nello spessore dei legamenti larghi, i plessi pampiniformi. Per quanto riguarda l innervazione i nervi che vanno all utero provengono da due sorgenti: -plesso pelvico, del simpatico toraco-lombare; -nervi sacrali: fibre parasimpatiche. Il plesso che si viene a formare dall unione di queste fibre si svolge sui lati del retto nel legamento sacroretto-uterino. Raggiunge il parametrio lateralmente al collo dell utero dove la rete di un lato sfioccandosi delle pareti dell organo si anastomizza con quella dell altro lato. Il plesso ipogastrico inferire contiene un ganglio di discrete dimensioni: il ganglio cervicale di Lee-Frankenhauser. Durante interventi di isterectomia è possibile che si verifichino lesioni di fibre nervose con denervazione vescicale e ciò puo causare problematiche come difficolta nella minzione. Per quanto riguarda le strutture di sostegno e le strutture di fissità. Sono strutture di fissita la fascia endopelvica e ed i legamenti fibromuscolari che mantengono l utero al centro del bacino. Tra questi abbiamo: i leg. Rotondi, i leg. Larghi, i leg. Utero-sacrali, i leg. Utero-vescicopubici, i leg. Utero-ovarici e i leg. Infundibolo-pelvici. Questi legamenti non sono altro che addensamenti di connettivo di questa fascia endopelvica che è un addensamento di connettivo che sovrasta piu profondamente il muscolo elevatore dell ano che è il muscolo principale che chiude il bacino in basso per evitare che gli organi possano cadere. LEGAMENTO ROTONDO struttura legamentosa che origina dalla parte anteriore dell angolo uteirno e si porta in avanti in corrispondenza dell orificio profondo del canale inguinale, dopo averlo percorso obliquamente, emerge attraverso l orificio inguinale esterno per perdersi nel tessuto connettivo lasso ed adiposo delle grandi labbra. LEGAMENTO LARGO costituito dalla facce anteriori e posteriori dei foglietti peritoneali che tappezano le facce anteriori e posteriori del corpo uterino. Forma un setto disposto in senso frontale che contiene i vasi e i nervi che dalla parete della pelvi si porta verso l apparato genitale femminile. LEGAMENTO CARDINALE sistema legamentoso che costituisce l impalcatura connettivale frontale dato il suo decorso pressochè trasversale dall utero alle pareti pelviche. Si estende dalla porzione inferiore della cervice e dal terzo superiore della vagina sino alla spina ischiatica. TUBE UTERINE Dette anche trombe di Falloppio sono due condotti della lunghezza di cm che si dipartono dai canti laterali del fondo dell utero e terminano con la loro estremità libera in corrispondenza dei rispettivi ovari. Godono di notevole mobilita ma vengono mantenute nella loro normale posizione dalla continuità con l utero medialmente e dal legamento tubo-ovarico lateralmente. Le salpingi assolvono alla funzione di captare l ovocita dopo l ovulazione e ne consentono la migrazione fino alla cavità uterina. Inoltre permettono la progressione in senso inverso degli spermatozoi e rappresentano la sede della fecondazione. 5

7 Ciascuna salpinge consta di 3 segmenti: -la porzione ampollare con il padiglione munito di frangee (fimbrie) la piu lunga delle quali, fimbria ovarica, prende rapporto col polo laterale dell ovaio. -la porzione istmica che è quella intermedia -la porzione interstiziale che decorre nello spessore della parete dove si trova l ostio attraverso il quale comunica con la cavita uterina. Le tube sono costituite da una tunica interna mucosa e da una tunica muscolare. Sono poi rivestite esternamente dalla sierosa peritoneale, che va a formare il legamento largo. La mucosa tubarica, priva di ghiandole, si solleva in numerose pliche che rendono il lume virtuale. È tappezzata da epitelio cilindrico, ma monostratificato che va incontro a cicliche modificazioni. (ciclo tubarico) vi sono anche cellule mucipare e ciliate e all interno del lume c è un fluido che permette la nutrizione degli spermatozoi ma anche la progressione di questi. La tunica muscolare, strati longitudinali e trasversali, ha notevole importanza per i suoi movimenti peristaltici. (il fumo riduce peristalsi e quindi puo portare sterilità) Il lume è estremamente frastagliato e molto sottile e qualsiasi fatto infiammatorio puo determinare la conglutinazione di queste estroflessioni interne e puo rallentare, ostacolare il passaggio di spermatozoi e portare a sterilità ma anche aumentare rischio di gravidanza ectopica. (ex: salpingiti) La tuba è irrorata dalla arteria tubarica che nasce dalla anastomosi di due rami arteriosi: uno che origina dall arteria ovarica e un altro dall arteria uterina. le vene reflue dal tratto mediale della tuba sfociano nella vena uterina, quelle del tratto laterale estuano nelle vene ovariche. i nervi scendono alla tuba dai plessi utero-ovarici e seguono il decorso dei vasi sanguigni. OVAIO è una struttura che ha la forma di una mandorla con colorito biancastro. Lunghezza:2-4 cm larghezza:1.5-3cm spessore: 1cm peso:6-10 grammi tali dimensioni subiscono variazioni a seconda del ciclo mestruale, durante la gravidanza e in menopausa. presenta una duplice funzione: -endocrina (produce ormoni ovarici, estrogeni, progesterone androgeni) -gametogena (produce i gameti femminili) è situato sulla faccia posteriore del legamento largo, addossato alla parete laterale del piccolo bacino (fossetta ovarica di Krause). è in connessione : -medialmente con l utero attraverso il legamento utero-ovarico; -anteriormente con la faccia posteriore del legamento largo mediante una plica peritoneale (meso ovarico); -lateralmente col legamento sospensore (o infundibolo pelvico) che proviene dalla parete laterale del bacino; -posteriormente è libero. Il legamento sospensore o infundibolo-pelvico è costituito dai vasi ovarici provenienti dalla regione lombare, da tessuto connettivo lasso e da fibrocellule muscolari, il tutto avvolto fa una piega del peritoneo parietale. il meso-ovaio o legamento tubo-ovarico è una piega posteriore del legamento largo di origine peritoneale che si inserisce all ilo dell organo lungo una linea festonata chiamata liena di Farrè-waldeyer. 6

8 La superficie dell ovaio è costituita da una tunica connettivale denominata albuginea ricoperta da epitelio cubico. La parte centrale prende il nome di midollare ed in essa è concentrata la componente nervovascolare. La parte periferica è detta corticale, è costituita da tessuto connettivo addensato e contiene le strutture follicolari. Le strutture follicolari sono unita anatomofunzionali dell ovaio. È a livello del follicolo che si sviluppano la funzione endocrina e gametogena. Breve parentesi sull apparato di sostegno PIANI MUSCOLARI: -DIAFRAMMA PELVICO Fascia peritoneale profonda M. ELEVATORE DELL ANO (anteriore) M. ISCHIO-COCCIGEO (posteriore) -DIAFRAMMA UROGENITALE Fascia perineale media M. TRASVERSO PROFONDO SFINTERI ESTERNI M. BULBO-CAVERNOSO M. ISCHIO-CAVERNOSO URETRA E ANO M. TRASVERSO SUPERFICIALE DEL PERINEO Fascia perineale superficiale o di Colles 7

9 2. CICLO OVARICO + FECONDAZIONE prof. Messalli sbob: Domenico Serpico Ieri abbiamo parlato dell anatomia dell apparato genitale femminile, adesso invece parliamo della fisiologia ed in particolare della fisiologia del ciclo ovarico. In questa vecchia diapositiva potete osservare le interazioni che esistono tra le modifiche endocrine, le modifiche a livello ovarico e le modifiche a livello dell endometrio, questo sta a significare che praticamente l ovaio funziona perché viene stimolato dall asse ipotalamo ipofisi. Quindi abbiamo l ipotalamo più in alto che stimola l ipofisi, che a sua volta stimola l ovaio; l ovaio produce degli ormoni che agiscono a livello dell utero ed in particolare sull endometrio, sulla mucosa che riveste la cavità uterina. L endometrio si modifica nell arco di un mese, in media circa 28 gg, che è il tempo che intercorre tra l inizio della mestruazione e l inizio della mestruazione successiva. In questo lasso di tempo si verificano tutta una serie di eventi che interessano sia la parte endocrina (l asse ipotalamo-ipofisi) sia l ovaio sia l endometrio. Parleremo quindi di ciclo ovarico, di ciclo endometriale o ciclo mestruale propriamente detto e ciclo endocrino. L ovaio ha una duplice funzione: una funzione riproduttiva, in quanto produce le cellule uovo e una funzione endocrina, in quanto produce ormoni. CICLO GAMETOGENO accrescimento e maturazione del follicolo ovarico a cui segue l ovulazione poi segue ancora la formazione del corpo luteo e quindi la remissione di questo corpuscolo CICLO ENDOCRINO la cosiddetta secrezione steroidea I due cicli sono paralleli e si integrano tra di loro e sono fondamentali per la regolazione intraovarica della crescita del follicolo ovarico regolazione attraverso dei meccanismi di feedback dell ipotalamo ipofisi [sapete già dall endocrinologia che esistono dei sistemi di feedback, appunto di controllo per cui la ghiandola che si ritrova a valle viene stimolata, ma allo stesso tempo regola anche l attività della ghiandola che sta a monte. Il feedback è positivo quando determina l aumento dell attività della ghiandola a monte; feedback negativo quando determina un blocco della ghiandola a monte] il ciclo ovarico è quindi il risultato dell integrazione del complesso neuro endocrino primario ( corteccia, ipotalamo-ipofisi) con l attività dell ovaio, in un sistema controllato da una seire di feedback periferici. la corteccia sovraintende dall alto tutta questa attività endocrina; anche se mentre per le ghiandole (ipotalamo, ipofisi, ovaio) abbiamo la possibilità di valutare l attività della stessa andando a fare un dosaggio ormonale, per quanto riguarda l attività della corteccia, c è sicuramente, è anche importante, però non abbiamo la possibilità di valutarla in modo obiettivo. Per esempio lo stress, l attività fisica intensa a livello agonistico possono indurre un amenorrea però non possiamo dimostrarlo in modo oggettivo. Abbiamo 2 fasi: fase iniziale: indipendente dal controllo gonadotropinico ( regolazione intraovarica) 8

10 fase successiva regolata dall attività gonadotropinica. Le gonadotropine sono gli ormoni prodotti dall ipofisi e sono FSH ed LH, questi vengono prodotti dall ipofisi in seguito alla stimolazione da parte dell ipotalamo che produce GnRH (Gonadtropic Releasing Hormon). I follicoli compaiono intorno alla settimana della vita intrauterina, quando si possono ritrovare 6-7 milioni di follicoli che derivano dalle creste genitali. Alla nascita questi follicoli già sono ridotti a 2 milioni, perchè vanno incontro a morte per arrivare poi alla pubertà che riscontriamo follicoli. Di questi follicoli in genere ogni mese solo un follicolo giunge a maturazione. Se fate un calcolo, tenendo presente che il periodo fertile inizia nella pubertà a 12 anni (menarca) e termina a anni (menopausa), vi rendete contor che solo 500 follicoli giungono a maturazione durante la vita fertile di una donna. Inizialmente abbiamo un gruppo esteso di follicoli che iniziano il processo di maturazione, però man mano si riducono sempre più, finché nell arco del ciclo ovarico alla fine un solo follicolo andrà incontro a scoppio, a maturazione completa e libera l ovocita. Inizialmente abbiamo la fase di reclutamento in cui un certo numero di follicoli cominciano ad essere reclutati, questa fase comincia alla fine del ciclo precedente. Vediamo quindi che il follicolo inizialmente detto follicolo primordiale si trasforma in follicolo primario. Il follicolo primordiale contiene l ovocita primario che è fermo alla stadio di diplotene della profase meiotica (meiosi I) circondato da un singolo strato di cellule fusate dette cellule della pregranulosa. Le cellule follicolari sono separate dallo stroma ovarico da una membrana detta lamina basale.questo processo è gonadotropino indipendente, è regolato all interno dell ovaio. Nella 9

11 trasformazione da follicolo primordiale a primario, l ovocita aumenta di dimensioni, le cellule della granulosa assumono un aspetto cuboidale e si formano delle gap-junction indotte dall FSH. Nella prima fase del ciclo l FSH che inizialmente è basso comincia gradualmente a salire. La fase successiva è la fase follicolare precoce che inizia in corrispendenza dei primi giorni del nuovo ciclo, è la fase della selezione, di quest insieme di follicoli che sono stati reclutati una parte va incontro a selezione. Quindi cominciamo già a ridurre il numero di ovociti che erano stati reclutati. L ovocita aumenta di dimensioni, le cellule della granulosa che erano in un singolo strato cominciano a proliferare, disponendosi in più strati e si forma la zona pellucida all esterno dell ovocita. Questa crescita è dipendente dalle gonadotropine. La cosa più importante è che queste cellule della granulosa sotto l azione dell FSH cominciano la produzione degli estrogeni. Gli estrogeni a loro volta hanno un azione mitogena quindi stimolano ulteriormente l accresccimento delle cellule della granulosa e aumentano il numero di recettori per l FSH sulle cellule della granulosa stesse. A questo punto il follicolo viene definito pre-antrale. La membrana basale che divide le cellule follicolari dal connettivo circostante si ispessisce e forma la teca interna. La teca interna è costiuita da cellule che presentano il recettore per l LH. Il follicolo che era 50 µm è diventato µm. parliamo ora di follicolo primario PRE-antrale. A questo punto entrano in ballo gli androgeni. Per cui il follicolo può andare incontro ad atresia o continuare lo sviluppo, la maturazione. Questo perché le cellule della teca che hanno il recettore per LH in seguito all azione dell LH inducono la trasformazione del colesterolo in androgeni. Gli androgeni passano nelle cellule della granulosa che presentano l aromatasi, un enzima che convertono gli androgeni in estrogeni. Basse concentrazioni di androgeni determinano un potenziamento dell attività dell aromatasi e quindi un aumento della sintesi di estrogeni da parte delle cellule della granulosa tutto questo porta all ulteriore maturazione del follicolo. Se invece abbiamo elevate concentrazioni di androgeni, abbiamo l attivazione della 5αreduttasi con la produzione di androgeni 5αridotti che bloccano l attività aromatasica quindi abbiamo atresia follicolare. Questo è quello che succede nel caso della policistosi ovarica o sindrome dell ovaio policistico, dove abbiamo un eccesso di LH con iperproduzione di androgeni per cui l ovaio si ingrandisce,si notano molti follicoli ma nessuno di questi viene a maturazione e quindi non si ha l ovulazione. La superficie dell ovaio si ispessisce e diventa translucida, madreperlacea. Fase della dominanza precoce siamo a metà dei primi 14 giorni quindi detta anche fase intermedia. Come vedete mentre un follicolo cresce, gli altri restano più o meno invariati nelle 10

12 loro dimensioni. Tra le cellule della granulosa si forma una cavità che viene detta antrale, e per questo parliamo di follicolo antrale. In questa cavità viene riversato del liquido che è il liquido follicolare. Inoltre abbiamo l espressione dei recettori per l LH sulle cellule della granulosa. Il liquido follicolare è ricco di estrogeni e c è un rapporto Androgeni/Estrogeni molto basso, quindi abbiamo una normale produzione androgenica con gli estrogeni che superano gli androgeni. Se abbiamo il contrario cioè che gli androgeni superano gli estrogeni, si blocca la maturazione e abbiamo l atresia follicolare. Nel follicolo secondario o antrale a livello della membrana basale la teca si differenzia in una teca interna e una teca esterna. La teca esterna non è altro che un ispessimento dello stroma che avvolge il follicolo. Nello stesso tempo poiché si forma la cavità antrale la maggiorparte delle cellule della granulosa si strtificano a rivestitire la parete e fanno sì che solamente in un punto si dispongono a circondare l ovocita, queste cellule vengono dette cellule del cumulo ooforo, che sono le cellule della granulosa che tengono l ovocità adeso alla parete follicolare. Il follicolo raggiunge le dimensioni di 500 µm. Fase della dominanza avanzata siamo in prossimità della metà del ciclo. Il follicolo è diventato molto grande tanto che lo possiamo valutare anche ecograficamente e misurarlo. Il follicolo raggiunge le sue massime dimensioni con un diametro di mm (2 cm). Aumenta sempre di più il liquido follicolare. Riprende inoltre l attività meiotica dell ovocità che era bloccato in profase I. Si ipertrofizzano ulteriormente le cellule della granulosa, aumenta la vascolarizzazione. A questo punto abbiamo un picco degli estrogeni, che è circa 36 ore prima dell ovulazione; il picco degli estrogeni induce con un meccanismo di feedback positivo a livello ipofisario e così abbiamo il picco dell LH, che precede di circa 12 ore lo scoppio del follicolo. L ovocità riprende il processo di divisione e porta a termine la prima divisione meiotica. NB. La meiosi si compone di due divisoni: una riduzione e una equazionale. Per cui la cellula uovo che ha un corredo cromosomico diploide (46 cromosomi) si riduce a livello dei gameti, che sono fecondanti, a 23 cromosomi. Alla fine della prima divisione meiotica abbiamo l ovocita secondario che è una cellula aploide; ed inzia la seconda divisione meiotica (meiosi II) che però si blocca allo stadio di metafase. Il completamento della meiosi avviene solamente dopo la fecondazione. Se facciamo una laparoscopia nella fase pre-ovulatoria sulla superficie ovarica notiamo una sporgenza emisferica, ipervascolarizzata sottile e traslucida che rappresenta un follicolo che sta per scoppiare. Questa sporgenza prende il nome di stigma. In genere 14 giorni dopo la mestruazione abbiamo l ovulazione. Questo periodo di tempo però non è preciso, sempre 14 giorni, ma può essere variabile (12-16 gg). Quindi abbiamo RIPRESA DELLA MEIOSI Dopo 36 ore abbiamo l espulsione del primo globulo polare. Un importante differenza tra la linea germinale maschile e femminile è che mentre da uno spermatogono nascono 4 cellule aploidi, cioè 4 spermatozoi, per la linea femminile da un ovogonio nascerà solo una cellula uovo e 3 globuli polari. 11

13 CUMULO OOFORO le cellule della granulosa che circondavano l ovocita al momento della rotuttra del follicolo restano insieme al follicolo e prendono il nome di cellule della corona radiata. Non sappiamo con precisione perché e come si verifica l ovulazione, sicuramente sappiamo che vi è una vasocostrizione e una vasodilatazione a livello dei vasi superficiali per cui si verifica una rottura della membrana basale che cirocnda lo strato delle cellule della granulosa. Viene così espulso l uovo circondato dalle cellule del cumulo ooforo, che ora prendono il nome di corona radiata, nella cavità peritoneale. Vi ricordo che l ovaio per 4/5 non è rivestito da peritoneo altrimenti se lo fosse non ci potrebbe essere la fuorisciuta dell ovaio con la captazione di questo da parte della tuba. Quindi la fase di maturazione follicolare corrisponde a livello dell endometrio alla fase proliferativa ( a livello endocrino = fase estrogenica); si ha poi l ovulazione a cui fa seguito la fase luteinica che sull endometrio corrisponde alla fase secretiva e a livello endocrino corrisponde alla produzione di progesterone. Schematizzando 1 FASE 2 FASE a livello ovarico maturazione follicolare luteinica a livello endometriale proliferativa secretiva a livello endocrino estrogenica progestinica Avvenuta l ovulazione e la fuoriscita del liquido follicolare, la parete del follicolo collassata si solleva in pliche, diventa grinzosa e si trasforma in un corpo ghiandolare endocrino, il cosiddetto corpo luteo. C è una rottura dei vasi superficiali e sanguinamento, questo sangue riempe la cavità follicolare e forma un fitto reticolo capillare e fibrillare: a volte può succedere che il vaso che si rompe è più grande e si possono avere delle emoraggie in periodo ovulatorio. Abbiamo quindi una fase di vascolarizzazione dove capillari e fibroblasti invadono lo spazio delle cellule della granulosa, che si ipertrofizzano e si traformano in cellule luteiniche, dette così perché contengono un pigmaneto giallo nel citoplasma. Il corpo luteo in genere è visibile sulla superficie ovarica, ha una parete festonata. Alla fine della mestruazione intorno al 27 giorno se l ovocita non è stato fecondato il corpo luteo mestruale va incontro a regressione e degenerazione steatosica: abbiamo l invasione di tessuto fibroso con la formazione del corpo fibroso che poi va incontro degenerazione ialina e alla fine diventa corpo albicante. Se invece l ovocita viene fecondato, il copro luteo, anziché andare incontro ad involuzione, va incontro ad ulteriore ipertrofia ed iperplasia e si trasforma in corpo luteo gravidico che è attivo per circa 3 mesi [cioè fino a quando la placenta non assume funzione vicariante di produzione degli ormoni del corpo luteo e soprattuto del progesterone]. Gli altri follicoli che stavano maturando vanno incontro ad ATRESIA, cioè abbiamo una degenerazione delle cellule della granulosa che vengono sotituite dai fibroblasti, abbiamo il 12

14 riassorbimento del liquido follicolare e la scomparsa della cavità antrale, e si assiste alla formazione di tessuto cicatriziale avascolare all interno della lamina basale (corpi albicanti). Questi corpiccioli biancastri sono quello che resta del follicolo che dopo i processi di reclutamento, selezione e dominanza precoce non è andato incontro a maturazione completa e che regredisce. Se misuriamo la temperatura basale di una donna che significa misurare la temperatura al mattino prima di svolgere qualsiasi attività (meglio se con una sonda rettale) e la riportiamo su un foglio giorno per giorno dall inzio della mestruazione fino alla mestruazione successiva, possiamo tracciare un grafico simile a quello in figura. Questo grafico ci dice che nella prima fase del ciclo abbiamo una certa temperatura, ad un certo punto la temperatura cala e subito dal giorno successivo abbiamo l aumento di circa mezzo grado della temperatura corporea, e si mantiene fino quasi al 28 giorno. Questa variazione ci permette di dire che nel punto dove la temperatura più bassa c è stata l ovulazione. La temperatura ci dice il momento dell ovulazione, tuttavia io non posso sapere quando avverrà l ovulazione con precisione. Questo è un metodo difficile, non molto affidabile, da utilizzare come contraccettivo (il famoso metodo Ogino- Knaus) [bisognerebbe studiare il ciclo della donna per più mesi, annotando dopo quanti giorni in genere è avvenuta l ovulazione, fermo restando che comunque ci può essere una variabilità e quindi è scarsamente affidabile]. Questo metodo forse è più utile ai fini dell ottenimento di una gravidanza, tenendo presente che il periodo più fertile è quello intorno all ovulazione. questo è uno schema che riassume, mette insieme i diversi cicli e le modifiche che avvengono in corrispondenza dei singoli giorni. 13

15 Passiamo quindi al ciclo mestruale o ciclo endometriale, con cui intendiamo le modifiche cicliche della mucosa endometriale che culminanano nello sfaldamento degli stati superficiali= MESTRUAZIONE. La mestruazione è una caratteristica dei primati e dell uomo. Un ciclo mestruale in media dura28 giorni (26gg -30gg). La durata del flusso è di circa 3-5 gg. Il menarca è la prima mestruazione, menopausa è l ultima mestruazione, seguita dalla scomparsa del flusso. La principale caratteristica del ciclo mestruale è la ritmicità, che riflette l andamento ciclico della produzione ormonale legata all attività riproduttiva che riconosce l OVULAZIONE COME ELEMENTO BIOLOGICO FONDAMENTALE. Tant è vero che il flusso mestruale si può presentare anche senza ovulazione, cosiddetti cicli anovulari, quel flusso è un flusso, perdita ematica ma non è una mestruazione; la mestruazione vera e propria è quella che consegue ad un ciclo ovulatorio. Dal punto di vista istologico l endometrio è costituito da un epitelio di superficie cilindrico che si approfonda nel connettivo sottostante e insieme formano la mucosa, costiutia da ghiandole tubulare semplice. In questo spessore della 14

16 mucosa noi possiamo distinguere una zona superficiale costiutita da una parte spugnosa e una parte compatta che insieme costituiscono la zona funzionale (sensibile agli ormoni) che cade con la mestruazione,e la parte basale che è quella non funzionale da cui si rigenera la mucosa endometriale. RICORDA che il ciclo mestruale comincia il primo giorno della mestruazione, quindi la fase mestruale di un ciclo corrisponde alla fase rigenerativa del ciclo successivo. Nella fase rigenerativa si cominciano a ricostituire le ghiandole caratteristiche della mucosa endometriale. In sezione trasversa la ghiandola è circolare, l epitelio è cilindrico semplice e i nuclei sono verso il versante apicale. Dal 4-5 giorno fino al 15 giorno abbiamo la fase proliferativa aumenta lo spessore dell endometrio, così come lo spessore della ghiandola. I nuclei ora tendono a portarsi verso la base. Abbiamo poi l ovulazione a cui segue la fase secretica, in cui lo spessore delle ghiandole aumenta ulteriormente: le ghiandole diventano seghettate perché le cellule che le rivestono presentano i nuclei alla base e il citoplasma apicale ricco di secreto, muco viene versato nel lume ghiandolare modificandone il profilo. Intorno al 27 giorno se l uovo non fiene fecondato cominciano dei fenomeni di vasocostrizione e vasodilatazione alla base, produzione di prostaglandine in particolare PGF2α e tutto ciò determina una necrosi degli strati superficiali della mucosa che comincia a sfaldarsi e ci sarà la mestruazione. Le arterie che vascolarizzazione la mucosa uterina sono le arterie spirali. Si ha quindi la fuoriscita si sangue che è costiutito da una prte fluida e da detriti cellulari della mucosa in sfaldamento, istiociti, macrofagi e prostaglandine. Le donne con la mestruazione hanno dolore perché c è un importante liberazione di prostaglandine questo spiega anche perché l antiprostaglandinico FANS riduce il dolore mestruale. Una cosa importantissima è che IL SANGUE MESTRUALE NON COAGULA MAI. perché nel sangue mestruale non c è fibrinogeno, perché senza il fibrinogeno non si può formare la fibrina e quindi il coagulo. Quando si verifica la menorraggia, cioè quando la mestruazione diviene emorraggica, o 15

17 quando avviene la metrorraggia, cioè la fuoriscita di sangue dai genitali non associata al ciclo mestruale, si osservano i coaguli nel sangue. La donna va dal medico e riferisce la presenza dei pezzi. Caratteristiche cliniche del ciclo mestruale RITMO durata del ciclo QUANTITA volume di sangue mestruale DURATA durata del flusso Epoca di comparsa = menarca in genere intorno ai 12 anni Epoca di cessazione = menopausa intorno ai anni Possiamo avere disturbi del ritmo: OPSOMENORREA= durata del ciclo 32 giorni PROIOMENNOREA = durata del ciclo 25 giorni La quantità di sangue mestruale che viene persa è normalmente di 80 cc, questa quantità normalnmente non determina anemizzazione. Un flusso molto abbondante, come può accadere in caso di fibromatosi può portare ad un anemizzazione importante; se il processo è lento si può arrivare anche a valori molto bassi come 5 g di Hb poiché si instaurano dei meccanismi di compenso. Quindi se la donna ha un flusso abbondante è bene fare un controllo dell emocromo. Parliamo di ipomenorrea se la quantità di sangue è scarsa, ipermenorrea se la quantità è abbondante, menoraggia se è di tipo emorragico. Gli americani parlano più genericamente di metrorragia, per indicare qualunque perdita di sangue anomala dai genitali in Italia invece si usa questa differenziazione. Per quanto riguarda la durata del flusso se dura meno di 2 giorni parliamo di oligomennorea, se dura più di 7 giorni parliamo di polimenorrea. In genere dopo il menarca si possono avere alcuni anni ( anche 6 o 7) di mestruazioni non perfettamente regolari, perché il sistema è ancora in maturazione; abbiamo poi una crescente regolarità sino ad arrivare allo schema consueto dell età riproduttiva ( ciclo di 28 giorni). Dopo i anni nuovamente ricominciano le irregolarità mestruali, perché comincia a mancare l ovulazione si verificano i cosiddetti cicli anovulari. Mediamente solo il 15% dei cicli dura 28 giorni. Solo lo 0.1 % delle donne ha il ciclo di 21 giorni, e solo lo 0.9% supera i 35 giorni. La maggiorparte delle donne ha cicli che durano tra i 24 e i 35 giorni. Quello che è interessante notare è che quando si modifica la durata del ciclo, in genere qjuello che cambia è la prima fase cioè quella di maturazione follicolare o estrogenica; mentre la fase luteinica o progestinica è piuttosto costante e dura circa 14 giorni. La durata è indipendente dalla parità (aver generato prole) ed in genere si riduce con l età: questo perché a volte la mancanza dell ovulazione e quindi la scarsità degli ormoni può indurre una mestruazione ridotta di quantità e altera anche la sua durata. Normalmente una donna perde 80 cc di sangue e circa grammi di ferro. Questo significa che le donne possono andare incontro a carenza di Ferro, che aggiunta ad un flusso abbondante può portare ad una condizione di lenta anemizzazione. È preferibile quindi fare un controllo dell emocromo e delle riserve del ferro, e prendere del ferro, soprattutto se una donna pensa di avere una gravidanza. È ovviamente meglio cominciare una gravidanza con i depositi di ferro pieni 16

18 e non già in riserva, per cui fare terapia sostitutiva marziale, questo perchè la gravidanza richiede un notevole apporto, consumo di ferro se ci troviamo già in condizioni di riserva la condizione anemica si svilupperà sin dall inizio della gravidanza. FECONDAZIONE Le due cellule che danno origine al nuovo essere vivente sono da una parte l ovocita maturo e dall altra lo spermatozoo. Per quanto riguarda l uomo si parte dall eiaculazione: ricordiamo che gli spermatozoi quando emessi con il liquido seminale non sono in grado di fecondare, ma devono andare incontro ad un processo detto di capacitazione cioè devono essere resi in grado di fecondare. Per quello che riguarda la donna invece dobbiamo avere un ciclo ovulatorio con l ovulazione e la captazione della cellula uovo da parte della tuba. La fecondazione vera e proprio che avviene a livello della porzione ampollare della tuba da origine allo ZIGOTE cioè l uovo fecondato: esso rappresenta la prima cellula che darà origine al nuovo organismo umano. Abbiamo poi la migrazione dello zigote, modifiche dell endometrio e annidamento. Quindi la fecondazione rappresenta l insieme di fenomeni attinenti al riconoscimento e all unione dei due gameti. Affinchè avvenga la fecondazione i due gameti maturi si devono incontrare nel sito di fecondazione, si devono riconscere e poi si fondono e quindi lo spermatozoo entra nella cellula uovo. 17

19 La spermatogenesi avviene a livello del testicolo. Il testicolo è costiuito da due strutture: i tubuli seminiferi che sono deputati principalmente alla gametogenesi e la parte interstiziale, ossia le cellule di Leydig che sono deputate alla funzione endocrina. I tubuli seminiferi producono spermatozoi per azione dell FSH, che agisce sulle cellule tubulari e stimola il processo di differenziamento delle cellule della linea seminale. Il ciclo spermatogonico è continua. LH agisce prevalentemente sulla porzione interstiziale e determina la produzione di testosterone. Importante ricordare che da uno spermatogonio attraverso il processo di meiosi si formano 4 spermatozoi [spermatogonio spermatide primario (meiosi I) spermatide secondario (meioisi II) SPERMATOZOO per processo di maturazione]. L ovogenesi invece è diversa. Dall ovogonio si forma l ovocità primario alla fine della meiosi I, poi l ovocita secondario con corredo aploide e 3 globulo polare. Gli spermatozoi dopo la loro emissione devono attraversare il canale vaginale, che normalmente è ostile al passaggio degli spermatozoi. Gli spermatozoi normalmente sopravvivono mezz ora nell ambiente vaginale. Quelli più rapidi con motilità rettilinea e progressiva raggiungono il collo dell utero, dove durante il periodo ovulatorio c è muco filante,e raggiungono il canale cervicale, che è il punto in cui c è lamassima sopravvivenza degli spermatozoi. I rapporti potenzialmenti fecondanti sono quelli che avvengono in prossimità dell ovulazione, ecco perché i rapporti che avvengono a distanza è più difficile l ottenimento della gravidanza perché gli spermatozoi trovano poco muco o un muco denso che blocca la risalita nell utero. A livello del canale cervicale si forma una specie di serbatoio per gli spermatozoi, per cui quasi ad ondate gli spermatozoi si liberano dal collo e vanno nella cavità; questo meccanismo assicura la vita degli spermatozoi per più di 48 ore. La sopravvivenza dell uovo dopo l ovulazione è di circa 24 ore. La presenza degli spermatozoi nel canale cervicale per 48 ore allunga il periodo di probabilità di fecondazione a 4-5 giorni; altrimenti avremmo solo 24 ore di tempo affinchè lo spermatozoo si fonda con la cellula uovo. Come fa lo spermatozoo a riconoscere la cellula uovo? Non si sa ancora con precisione: secondo alcuni è un fatto casuale, secondo altri l ovocita livera dello sostanze ad azione chemiotattica che richiamano lo spermatozoo. Una volta che incontra la cellula uovo lo spermatozoo va incontro alla reazione acrosomiale, cioè libera gli enzimi litici presenti nella sua testa e questo gli consente di superare le membrane che rivestono la cellula uovo. La cellula uovo nel frattempo riprende la seconda divisione meiotica. Lo spermatozoo entra allora nella cellula uovo, quest ultima va incontro a modificazioni di membrana che fanno in modo che nessun altro spermatozzo possa entrare. A questo punto si verifica l ANFIMIXI cioè la fusione del corredo cromosomico maschile e quello femminile. I due pronuclei (nuclei dei gameti) si fondono formando un unico fuso mitotico all equatore, allora subito comincia la prima divisione mitotica, quindi nel momento in cui si è formato lo zigote comincia a dividersi. Si è riformato il corredo cromosomico della specie cioè 46 cromosomi (44 autosomi + due cromosomi sessuali XX nella femmina e XY nel maschio). Qual è l esito della fecondazione? Innanzitutto la ricostituzione del numero diploide di cromosomi (metà paterni e metà materni), e poi la determinazione del sesso del nascituro. 18

20 La fase L ovocita porta solo la X, lo spermatozoo può portare sia la X che la Y. Si è cercato di stabilire prima il sesso del nascituro ma con risultati molto variabili sono stati separati gli spermatozoi X da quelli Y a causa del diverso peso [lo spermatozoo che porta la X pesa in maniera infinitesima di più dello spermatozoo con il cromosoma Y] = l affidabilità di tale metodo è del 70 %; altri sostengono che in prossimità dell ovulazione c è maggiore probabilità di avere il figlio maschio, mentre a distanza è più probabile avere una femmina perché lo spermatozzo con la X è più lento ma ha maggiore capacità di sopravvivenza. Tuttavia restano ipotesi e ad oggi non è possibile determinare prima il sesso del nascituro. Tutto il processo di fecondaizone che abbiamo descritto si verifica nei pressi della regione ampollare della tuba, a meno che non ci siano problemi patologici, come processi infiammatori che impediscono l incontro nella tuba. La gravidanza addominale può essere primitiva (in questo caso l ovocita cade nel Douglas e lì gli arrivano gli spermatozoi) o secondaria (l ovocita viene fecondato sulla fimbria e dopo la fecondazione cade nel cavo addominale e vi si impianta). Inizia poi il processo di SEGMENTAZIONE, fino a raggiungere la blastocisti intorno al 7 giorno. Quindi la durata del percorso all interno della tuba è di circa 3 gg, poi l uovo fecondato che si sta dividendo si mantiene circa 3 giorni libero in cavità uterina e al 7 giorno la blastocisti si impianta, cioè aderisce alla parete. Se in questo percorso impiega pi di 7 giorni la blastocisti si impianta a livello della tuba, mentre se cade nel terzo inferiore dell utero abbiamo la placenta previa (impianto nei pressi dell orifizio uterino interno) o addirittura la gravidanza cervicale. 19

21 Lezione Prof. Messalli Abbiamo visto nella lezione precedente l'accoppiamento, la fecondazione e la migrazione dello zigote. La fecondazione consiste nell'incontro tra lo spermatozoo e la cellula uovo (avviene la reazione acrosomiale così che gli enzimi dello spermatozoo lisano le strutture che circondano la cellula uovo al fine di penetrare al suo interno dove avviene la fusione che dà origine ad una cellula non più aploide, come ciascuno dei due gameti, ma diploide che prende il nome di zigote che, come già detto, possiede un corredo cromosomico diploide caratteristico della specie umana). La fecondazione, che avviene a livello dell ampolla, porta ai seguenti risultati: - RICOSTITUZIONE DEL CORREDO CROMOSOMICO DIPLOIDE (caratteristico della specie umana, metà di origine materna e metà di origine paterna) - DETERMINAZIONE DEL SESSO (XX= femmina, XY=maschio): dipende dallo spermatozoo che può portare X o Y, mentre la cellula uovo può portare X o zero - INIZIO DEL PROCESSO DI SEGMENTAZIONE La SEGMENTAZIONE è la divisione dello zigote, è una mitosi, una cellula uovo si divide in due cellule e così ciascuna di tutte le cellule che ne derivano. Per cui la SEGMENTAZIONE è la suddivisione in successione di divisioni mitotiche che portano alla formazione di numerose cellule più piccole che prendono il nome di blastomeri. Quindi la cellula uovo, dopo la fecondazione, si trasforma da unicellulare a pluricellulare. Le caratteristiche che rendono i blastomeri cellule particolari sono: - Fino allo stadio di massimo 8 cellule = TOTIPOTENZA, da ciascuna di tali cellule, se separate dalla massa, può originare un organismo intero; questo ci spiega in parte i casi di gemellarità (quando i primi 2 blastomeri si separano e si sviluppano indipendentemente l uno dall'altro). Tale TOTIPOTENZA si mantiene massimo fino ad 8 blastomeri e quindi teoricamente potremmo avere GRAVIDANZA plurigemellare ed in particolare fino ad 8 gemelli. Quindi la SEGMENTAZIONE si conclude con la formazione di blastomeri che diventano prima 2, poi 4, 8, 16 e così via ma la divisione delle cellule 20

22 NON È PERFETTAMENTE SINCRONA, questo lo abbiamo visto in vitro, per cui possiamo identificare stadi intermedi a 6 o 10 celule. - A cellule (blastomeri) avrà l'aspetto e la conformazione di mora (sfera con tante sporgenze) e per questo prende il nome di MORULA, che rappresenta il primo stadio di sviluppo. Stiamo intorno al quarto giorno dalla fecondazione. - Nell ammasso compatto di cellule comincia a comparire un vuoto e si passa allo stadio di BLASTOCISTI (32-64 blastomeri), tali blastomeri presentano attività secretiva per cui si determina la formazione di una cavità (BLASTOCELE). Stiamo intorno al quinto giorno, si inizia ad avere la differenziazione dei blastomeri (viene così a scomparire la totipotenza) per cui mentre alcune cellule tappezzano la cavità (CELLULE DEL TROFOBLASTO), altre cellule formano un ammasso a livello del polo embrionale andando a costituire il nodo embrionale (EMBRIOBLASTI), da cui originerà l'embrione. Quindi 5 sono i giorni che intercorrono dalla fecondazione (a livello dell'ampolla) fino all'arrivo nella cavità uterina (cioè intorno al quarto, quinto giorno, quando si forma la blastocisti, si raggiunge l utero). Fino a questo momento è come se fluttuasse all'interno della cavità uterina, resta in cavità per 2-3 giorni. - Al settimo giorno ADERISCE alla parete (ovviamente se vi sono fenomeni, quali uno stato infiammatorio, che rallentano il transito della BLASTOCISTI, questa al settimo giorno si troverà a livello della tuba e qui ADERISCE). Quindi in qualsiasi punto si trova, al settimo giorno, la blastomeri ADERISCE e possiamo quindi avere GRAVIDANZA ECTOPICA, che non significa al di fuori dell'utero ma fuori dalla sede normale di impianto; può essere intrauterina ( a livello del canale cervicale, ad es cellula uovo caduta nel canale cervicale a seguito di una capriola o a livello del segmento inferiore, in quest ultimo caso siamo sempre a livello della cavità uterina ma è particolare perché si sviluppa placenta previa) o extrauterina ( addome o tuba). Il meccanismo alla base DELL IMPIANTO è complesso perché alla base vi sono tutta una serie di fenomeni di interazione tra la BLASTOCISTI e la mucosa sottostante. Al settimo giorno la BLASTOCISTI, costituita da 180 cellule (l attività moltiplicativa procede in maniera spedita), aderisce alla mucosa uterina e le cellule della superficie della BLASTOCISTI (le cellule del trofoblasto) 21

23 sono dotate di attività EROSIVA, PROTEOLITICA E di EMOTROPISMO; quindi tali cellule, per sopravvivere, cercano i vasi, erodono la parete vasale al fine di trovare sangue. L'impianto si completa intorno al tredicesimo giorno. La sede normale DELL IMPIANTO è FONDO UTERO (parte superiore della faccia posteriore). Più in basso avviene l impianto tanto più alto è il rischio di placenta previa. Abbiamo una serie di eventi che si sviluppano su versanti diversi: 1. UTERO (Decidua) 2. SUPERFICE ZIGOTE (Cellule del trofoblasto) 3. CELLULE EMBRIONALI (Disco germinativo), che è il versante più importante in quanto darà origine dell embrione 1. La mucosa dell'endometrio deve prepararsi all'annidamento, alla GRAVIDANZA. Noi sappiamo che al momento dell ovulazione il follicolo si trasforma in corpo luteo (che produce progesterone) che, in caso di fecondazione, si trasforma in corpo luteo granitico che aumenta produzione progesterone. (Normalmente progesterone risulta essere inferiore a ng/ml, nel caso di gravidanza aumenta) Il progesterone agisce sull endometrio determinandone una trasformazione da proliferativa a secretiva e nello stesso tempo trasformazione DECIDUALE (endometrio è più spesso); anche le ghiandole aumentano di spessore e grandezza diventando tortuose e piene di secrezione. Nello stroma compaiono delle cellule particolari con piccolo nucleo e abbondante citoplasma ovvero le cellule deciduali. La DECIDUA consiste di 3 strati: - Superficiale compatto - Intermedio (spongioso) - Basale (sottile, è lo stesso strato che ogni mese permette la rigenerazione dell'endometrio). I primi 2 strati sono gli strati funzionali e vanno a costituire la placenta (per l endometrio sono gli strati che al momento della mestruazione si sfaldano). La decidua riveste tutta la cavità ma l uovo ADERISCE solo ad una parte, dove il trofoblasto erode la mucosa e si approfonda all interno della parete e penetra al suo interno. Avremo: 22

24 - DECIDUA BASALE : Decidua che si trova alla base, sotto al sito dell'impianto - DECIDUA CAPSULARE: Riveste uovo che è entrato nella parete, è la DECIDUA che si richiude al di sopra dell'uovo - DECIDUA PARIETALE: anche detta DECIDUA VERA che rappresenta la DECIDUA che riveste la restante parte della cavità uterina. Ovviamente l uovo (che da 50 micron diventa 150 e così via) aumenta gradualmente di diametro. Immaginate che qui ci sia una sfera (uovo) che si ingrandisce sempre più, per cui alla fine riempie completamente la cavità dell utero così che la decidua capsulare verrà a contatto/si fonderà con la decidua parietale, per cui la cavità dell utero che prima si vedeva ora ovviamente non si vede più perché riempita completamente dalla sfera. Ciò si verifica approssimativamente intorno alla 12ª settimana (tre mesi di gravidanza). Ma mano che cresce l uovo, cresce anche l utero (che risulta essere circa il triplo). Quali sono le funzioni annesse della decidua? La funzione principale della decidua è quella di bloccare, interrompere l invasione del trofoblasto. La trasformazione deciduale dell endometrio determina un blocco della capacità invasiva del trofoblasto. Però in alcune condizioni la decidua non è in grado di arrestare la capacità invasiva del trofoblasto, che continua ad erodere il tessuto che trova, quindi attraversa completamente l endometrio, in parte o totalmente il miometrio e, addirittura, può raggiungere la sierosa. Poi abbiamo una patologia, chiamata accretismo placentare: riconosciamo una placenta accreta, increta o percreta. Patologia molto importante e grave perché la placenta al momento della secondamento (dopo l espulsione del feto, ultimo momento del parto) si deve staccare e deve uscire, ma se c è questa condizione allora non si può staccare e se noi facciamo il tentativo di asportarla manualmente o con gli strumenti allora togliamo via anche un pezzo di miometrio cioè praticamente facciamo di buchi nella parete uterina e quindi facciamo un utero a barriera. La decidua è ricca di glicogeno e lipidi che servono a nutrire l uovo nella fase iniziale in cui non c è scambio con il sangue materno. Infine la decidua basale rappresenterà la parte materna che andrà a costituire la placenta perché questa (organo di scambio per eccellenza tra la madre e il figlio) sarà costituita da una parte fetale e da una parte materna. La parte materna sarà data proprio dalla decidua basale. 23

25 Lo sviluppo dell uovo è costituito da: fase autotrofa, da parte di sostanze interne; fase istiotrofa, da parte dellla secrezione dell utero; fase emotrofa, quella che caratterizza i mammiferi e la specie umana. Vediamo adesso cosa succede, in contemporanea, dalla parte della superficie dello zigote. La formazione del corion. Dopo che si è avuto l impianto del trofoblasto possiamo distinguere 2 strati, quindi le cellule trofoblastiche una volta che sono differenziate e continuano a moltiplicarsi e si dispongono in due strati. Uno strato più esterno alla sfera costituito da cellule sinciziali per cui si parla di sincizio trofoblastico lo strato interno è costituito da cellule di Langherans del citotrofoblasto. Quindi abbiamo il sincizio trofoblasto dal lato più esterno, il citotrofoblasto dal lato più interno della sfera. Due strati trofoblastici. A questo punto succede che essendo il trofoblasto costituito da cellule di natura epiteliale, come tutti gli epiteli non possono stare lì adesi, ma hanno necessità di cellule di sostegno date dal tessuto connettivo definito mesoderma extra-embrionario. A questo punto, avremo che la parete della sfera/dell uovo che si sta sviluppando sarà costituita da tre strati: dall esterno verso l interno abbiamo il sinciziotrofoblasto, il citotrofoblasto e nel mesoderma. Questo insieme prende il nome di corion. Torniamo un attimo indietro: abbiamo detto che la blastocisti aderisce alla parete e allo stesso tempo comincia ad emettere quelle estroflessioni a contatto con la decidua. Quindi il trofoblasto che sta in superficie è come se emettesse degli pseudopodi, delle estroflessioni. Queste estroflessioni all interno della decidua trovare il vaso e lo erodono, nell erosione si vengono a costituire degli spazi detti corion deciduale o spazi intervenosi i quali formano rapidamente di lacune vascolari, in cui inizia a circolare il sangue materno che viene dall arteriola che è stata erosa. Quindi abbiamo degli spazi, che si vengono a costituire a seguito della erosione dei vasi materni da parte del trofoblasto. Quindi abbiamo l endometrio, la decidua capsulare, la parte decidua basale, il resto sarà la parete. Poi il trofoblasto diviso in due strati, sincizio e cito trofoblasto, il mesoderma e poi abbiamo la parte embrionale vera e propria. Comincia la vascolarizzazione degli spazi corion deciduali. Le estroflessioni iniziali sono fatte dal sincizio e dal citotrofoblasto, sono lente perché non abbiamo ancora il mesoderma; infatti, abbiamo detto che prima abbiamo un solo strato (il trofoblasto), poi si è differenziato in due strati (sincizio e citotrofoblasto) quindi l estroflessione iniziali (7-8 giorno). Una volta che compare il mesoderma di supporto a questa componente epiteliale, abbiamo le estroflessioni a dita di guanto e quindi si immette (in questo dito di guanto) anche il connettivo, ovvero il mesoderma per cui questo 24

26 sarà costituito dal sincizio trofoblasto, dal citotrofoblasto e dal mesoderma. Questo si chiama villo secondario. A questo punto compaiono anche i vasi sul versante embrionario perché l embrione deve avere del sangue/vasi (perché lo scambio nutrivo avviene tra sangue materno e sangue fetale), ma lo scambio può avvenire soltanto attraverso delle strutture che formano una barriera tra l uno e l altro perché come sappiamo sono le sostanze nutritive che attraversano la barriera mentre il sangue continua a scorrere nel vaso. Quindi abbiamo visto che c è il sangue di origine materna che decorre nella donna; nella lacuna questa sporge a dito di guanto, quindi libero, questa struttura estroflessa della parete (villo), però a questo punto c è la necessità che ci sia il sangue dall altra parte quindi fetale in modo tale che poi ci possa essere lo scambio tra l uno e l altro: quindi compaiono a questo punto arrteriola, capillari e una venula quindi compaiono già i vasi. A questo punto il villo sarà definito villo terziario o villo definitivo che rappresenta l unità anatomo-funzionale della placenta. Siamo quindi intorno al secondo mese. Abbiamo detto che sulla superficie di questo uovo si presentano queste estroflessioni del trofoblasto che inizialmente sono su tutta la superficie di questa sfera però, mentre in corrispondenza della base le estroflessioni incontrano la decidua, in corrispondenza della decidua capsulare le estroflessioni invece di aumentare si riducono perché funzionalmente non trovano i vasi e quindi in un certo senso viene meno l ulteriore capacità di sviluppo. Per cui mentre alla base/verso la decidua basale (parte materna della placenta) le estroflessioni si accentuano (parliamo di corion frondoso che costituisce la parte fetale della placenta), a livello invece della decidua capsulare le estroflessioni vanno incontro a regressione per cui il corion diventa liscio (corion laeve). Quindi abbiamo detto che il villo è costituito dal sinciziotrofoblasto, citotrofoblasto, asse connettivale/mesoderma e asse vascolare. I villi coriali si distinguono in due categorie: nutritizi, che abbiamo appena descritto ovvero che hanno un estroflessione libera per cui pescano nel sangue materno; e altri invece che sono di ancoraggio, la cui struttura si inserisce nel tessuto deciduale. La placenta è un annesso embrionale costituito dalla membrana corionale (gli annessi embrionali ve li vedete dal libro). La placenta è di tipo emo-coriale: in cui il sangue fetale e il sangue materno non si mescolano mai in quanto lo scambio avviene attraverso membrane di scambio. Nella membrana di scambio abbiamo l endotelio dei capillari fetali, il connettivo, l epitelio coriale, il mesoderma, il sincizio trofoblasto. Vediamo a questo punto le cellule embrionali, quelli che daranno realmente poi origine all embrione e al feto. 25

27 Disco germinativo Queste cellule che si trovano nello zigote, cellula in moltiplicazione, si distribuiscono formando un ammasso che poi diventa un disco, dove al di sopra e al di sotto si formano due cavità. La cavità superiore è quella amniotica mentre, invece, la cavità inferiore è il sacco vitellino. La cavità che si trova al di sopra, che abbiamo detto essere la cavità amniotica, aumenta sempre più di dimensioni. Ritorniamo all esempio del palloncino: se abbiamo nella parete di fronte un palloncino che si gonfia sempre più riempirà la cavità ma ad un certo punto rivestirà non solo la parete ma anche il nostro braccio che sta fisso sulla stessa perché ci circonda. Se si crea una sporgenza, questa verrà comunque rivestita dalla parete del palloncino. Allora immaginate che la stessa cosa stia succedendo nell utero: l amnios aumenta sempre più di dimensioni e gradualmente va a rivestire pure questa parte che, man mano che cresce il tutto, praticamente si abbulba (questa parte non è altro che il cordone ombelicale, perché è la parte con cui l embrione aderiva alla parete, alla superficie fetale della placenta). Però gradualmente, proprio perché l amnios aumenta e si sviluppa sempre più, va a rivestire anche questo peduncolo, il quale si allunga e costituisce il cordone ombelicale. Ecco perché noi al termine di gravidanza abbiamo il feto, avvolto dal liquido amniotico, contenuto in due membrane: membrana amniotica all interno e la membrana coriale (corion) all esterno, la quale ultima non è altro che il mesoderma, il citotrofoblasto e il sinciziotrofoblato, liscio (corion laeve). Vedete: il cordone si è allungato, l amnios contiene l embrione che si sta sviluppando e continua sulla superficie fetale della placenta (corion frondoso, rivestito da amnios). L amnios, quindi, riveste la faccia fetale della placenta ed avvolge il funicolo fino alla sua inserzione al contenuto fetale. Ai margini della placenta sia l amnios che il corion si continuano l uno con l altro formando il rivestimento del sacco vitellino che contiene il feto. Compare, poi, il mesoderma tra l ectoderma e l endoderma. Dall endoderma si formano vari organi (del tratto gastrointestinale, fegato); dal mesoderma, invece, i tessuti connettivali. Si formano, poi, gli abbozzi dei vari organi. Adesso passiamo alla placenta. Come si presenta al termine della gravidanza? Ha un aspetto discoidale, pesa grammi, ha uno spessore di 2/3 centimetri. Si differenziano due facce: la faccia fetale e quella materna. La faccia materna è caratteristicamente rossastra con aree più scure, altre più chiare, con dei punti eventualmente biancastri, che sono esiti di infarti placentari e con un aspetto rugoso, tipo circonvoluzioni cerebrali. I solchi delimitano i lobi placentari o cotiledoni placentari (zone di placenta irrorate da un vaso principale, non è l unità anatomo-funzionale della placenta, che 26

28 invece è il villo coriale terziario), che sono in numero variabile, più o meno Questo ci dice anche che, nel momento in cui avviene il distacco della placenta, ci sono almeno arterie spirali troncate di netto in corrispondenza della zona di inserzione placentare da cui fuoriesce direttamente sangue. L altra faccia, invece, è quella fetale che è liscia, traslucida perché è presente la membrana amniotica che riveste il corion. Nello stesso tempo presenta anche un altra particolarità: l inserzione del cordone ombelicale. Noi per trasparenza vediamo i vasi, che sono quelli derivanti dalla ramificazione dei vasi del cordone, che si diffondono sul piatto coriale. L inserzione del cordone, nella maggior parte dei casi, è centrale (cioè presente al centro della placenta); ci possono essere, però, delle anomalie: inserzione eccentrica, a racchetta (presente sul margine), velamentosa, a seconda dello spostamento della stessa inserzione dal centro. Quella più importante è la velamentosa perché dal punto d inserzione del cordone si dipartono i vasi di ramificazione (arteria e vena) che decorrono lungo le membrane, prima di arrivare al margine placentare e distribuirsi alla placenta vera e propria. Questò è importante nel momento della rottura delle membrane, in cui si rompono anche i vasi e si verifica un emorragia. Di chi sono questi vasi? Del feto, quindi si determina un emorragia fetale. D altronde noi non abbiamo la possibilità di fare diagnosi a priori di inserzione velamentosa del funicolo, ma la possiamo fare solo al momento del secondamento; quindi potremmo avere una condizione di emergenza perché si rompono le membrane, in corrispondenza delle quali possiamo avere un sanguinamento a cui è associata l auscultazione di un deficit del battito cardiaco fetale, mentre la mamma è in perfette condizioni. Solo in questo modo (molto approssimativo) noi potremmo pensare a questa inserzione velamentosa del funicolo. Le funzioni placentari sono molteplici, di cui quella principale è sicuramente quella nutritizia. La placenta è di tipo emo-coriale, quindi non avviene mai una commistione di sangue materno e sangue fetale. Si completa nella sua maturazione e nel suo sviluppo intorno alla dodicesima settimana, dopo la quale comincia, anche se lentamente, un processo di invecchiamento placentare, il quale può in alcuni casi essere più rapido ed evidente, mentre nella maggior parte dei casi è lento e più evidente solo al termine della gravidanza. Quest invecchiamento è caratterizzato da una riduzione dello spessore della membrana di scambio (formata dall endotelio dei vasi fetali, dal mesoderma extraembrionario, dal citotrofoblasto e dal sinciziotrofoblasto); alla fine, gradualmente, quando si ha un invecchiamento importante, questa membrana, che è semipermeabile, si assottiglia così tanto che l endotelio viene a contatto con il sinciziotrofoblasto. Perciò, al termine della gravidanza si parla di membrana vasculo-sinciziale. Voi sapete che la membrana semipermeabile ha 27

29 una serie di caratteristiche e che lo spessore della membrana è importante ai fini del passaggio di molecole più grandi o più piccole. In questo caso, la riduzione dello spessore della membrana e, in un certo senso, anche l allargamento delle maglie può far sì che a termine di gravidanza delle molecole, che prima non passavano, cominciano a passare; addirittura si può avere il passaggio di un globulo rosso. Questo che vi dice? Se la mamma è Rh negativa e il feto Rh positivo allora la mamma viene a contatto con un fattore che lei non ha, questo potrebbe stimolare una reazione immunitaria. A questo punto, però, siamo al termine della gravidanza e non succede niente. Alla seconda gravidanza, però, il sistema immunitario si ricorda e comincia a produrre degli anticorpi contro questo fattore Rh, i quali purtroppo passano la placenta. Quindi, se in una nuova gravidanza questo feto sarà Rh positivo si vedrà esposto agli anticorpi anti-rh che la mamma produce e si potrà sviluppare la malattia emolitica del neonato, perché gli anticorpi che passano si legano agli eritrociti fetali inducendone l emolisi e determinando, quindi, la malattia che potrà essere più o meno intensa a seconda di quando gli anticorpi passano e della entità degli anticorpi che passano (se la reazione, dunque, è più precoce o più tardiva). Per gli altri casi, invece, il passaggio transplacentare delle sostanze nutritive avviene, come sappiamo, attraverso tutti i meccanismi che agiscono nelle altre membrane (diffusione semplice, trasporto attivo, pinocitosi, ecc.), in cui le molecole, a seconda che siano lipofile/idrofile e piccole/grandi, passano o meno. Dal punto di vista immunitario, ad esempio, è molto importante sapere che mentre le IgG sono a basso PM e passano la barriera placentare, le IgM sono cinque volte più pesanti (grandi) e, quindi, non passano la barriera placentare. Questo dato ci è estremamente utile perché possiamo determinare alla nascita se il neonato ha avuto un infezione connatale oppure no: se noi troviamo solo anticorpi IgG, questi sono probabilmente materni e basta; se, invece, riscontriamo degli anticorpi IgM vuol dire che c è stata un infezione fetale. Ricordiamo, ancora, che i batteri generalmente non passano mentre i virus possono farlo: questo spiega perché si possono fare le vaccinazioni con virus morti, con le tossine evidentemente preparate, ma non si possono fare vaccinazioni con i germi vivi (il salk si può fare mentre il sabin no, il vaccino della rosolia non si fa, anzi è estremamente pericoloso perché il virus della rosolia determina, soprattutto nei primi tre mesi di gravidanza, gravi danni fetali). La placenta è un organo endocrino, che produce ormoni: oltre agli estrogeni e al progesterone, che sono quelli principali, produce anche il lattogeno placentare (HPL), cortisonici, ormoni tiroidei. 28

30 L azione della placenta, quindi, è ad ampio spettro: va dall attività nutritiva a quella immunitaria, a quella polmonare, a quella antibatterica. Accanto alla placenta abbiamo gli annessi fetali che sono (oltre alla placenta): il cordone ombelicale, il liquido amniotico, le membrane. Il cordone ombelicale ha una lunghezza di 50 cm: al di sotto dei 30 presenta una brevità assoluta, al di sopra dei 70 sarà abnormemente lungo. Caratteristicamente è costituito da una gelatina di Wharton, il tutto racchiuso dall amnios. Ha una serie di spire e in esso decorrono i tre vasi, che sono le due arterie e la vena, con una particolarità: nelle arterie decorre sangue venoso (non ossigenato), mentre nella vena sangue arterioso (ossigenato). Le arterie portano il sangue che va dal feto alla placenta, sono rami dell ipogastrica (iliaca interna), mentre la vena porta il sangue ossigenato dalla placenta al feto; ecco perché abbiamo una vena e due arterie, contrariamente a quello che succede in tutto l organismo, in cui ogni arteria è accompagnata da due vene. Il liquido amniotico è costituito prevalentemente da acqua, contiene una serie di sostanze all interno (soluti prevalentemente ma anche azoto). Nell arco di 90 minuti cambia completamente; non sappiamo esattamente come viene prodotto, sicuramente contribuiscono alla produzione del liquido amniotico le membrane amniotiche, le urine del feto, una parte dell attività polmonare (il feto non respira ancora, deglutisce il liquido e lo emette in parte con le urine, in parte con la espirazione). Le funzioni sono la termoregolazione, la protezione del feto dai colpi, ne permette il movimento. Infatti al termine di gravidanza, quando diminuisce il liquido, in genere diminuiscono anche i movimenti fetali perché lo spazio è evidentemente ridotto. 29

31 FISIOLOGIA DELLA GRAVIDANZA Per quanto riguarda la gravidanza, il concetto base è che abbiamo a che fare con un fenomeno fisiologico e non con una patologia. Tutto ciò che avviene durante la gravidanza fa parte di un percorso di adattamento dell organismo materno ad un elemento nuovo che è quello dello stato di gravidanza: la gravidanza di per sé è un allotrapianto. Sigle spesso utilizzate in ostetricia: u.m = primo giorno dell ultima mestruazione; d.p.p = data presunta del parto) La dpp può essere calcolata molto rapidamente utilizzando un regolo ostetrico che è un insieme di due dischi concentrici fissati per il centro, su cui, posizionando una freccia sulla data dell u.m, può essere letta la dpp. Naturalmente, basandosi sulla data dell ultima mestruazione e non su quella (ignota) dell ovulazione, la previsione è attendibile per donne normo-ovulatorie, ciò con in ciclo della durata di circa 28 giorni. In assenza del regolo ostetrico, esiste una regola empirica per calcolare la data presunta del parto: Se la data dell u.m ricade nel primo trimestre dell anno, per avere il giorno del mese della dpp bisogna aggiungere 7 al giorno del mese dell u.m; per avere il mese della dpp bisogna aggiungere 9 al numero del mese dell u.m; l anno sarà lo stesso di quello dell u.m. Ad esempio se l u.m è stata l 8/01/2018, la dpp sarà il 15 (da 8+7)/10 (da 01+9)/2018 Se la data dell u.m ricade oltre il primo trimestre dell anno, per avere il giorno del mese della dpp bisogna aggiungere 7 al giorno del mese dell u.m; per avere il mese della dpp bisogna sottrarre 3 al numero del mese dell u.m; l anno sarà quello successivo a quello dell u.m. Ad esempio se l u.m è stata il 26/06/2018, la dpp sarà il 3 (da )/03 (da 06-3)/2019 DEFINIZIONI (Premessa: ragionate sempre in termini di settimane e non di mesi. Embrione: è il prodotto del concepimento entro la tredicesima settimana Feto: è il prodotto del concepimento a partire dalla tredicesima settimana fino al termine della gravidanza Durata normale della gravidanza: 40 settimane dal primo giorno dell ultima mestruazione Aborto: interruzione della gravidanza entro il 180 giorno Parto pretermine: quello che avviene dopo il 180 giorno ma prima della 37 settimana. Parto a termine: quello che avviene dalla 37 alla 41 settimana. Questo perché è dalla 37 settimana che il feto si può considerare verosimilmente maturo Parto post-termine: quello che avviene dopo la 41 settimana. Quando dopo 41 settimane e un giorno non si verifica nessuna fenomenologia che indichi un parto imminente è necessario il ricovero in un reparto di ostetricia di II livello per l induzione al travaglio. La variazione della durata della gravidanza può avere molteplici cause. Innanzitutto bisogna considerare che il conteggio delle settimane di gravidanza parte dall ultimo giorno dell ultima mestruazione, ma l ovulazione (e quindi il concepimento) sarà avvenuta in tempi diversi a seconda della durata del ciclo mestruale. Ad esempio, mentre in una donna che ha un ciclo mestruale di 28 giorni l ovulazione avviene al 14 giorno, in una donna che ha un ciclo mestruale che dura 40 giorni, l ovulazione avviene al 26 giorno, cioè circa 2 settimane dopo. Di conseguenza il parto avverrà, presumibilmente, circa 2 settimane dopo la data presunta del parto. Un fattore che farà anticipare il parto è la rottura prematura delle membrane, per un fatto settico, per un fatto traumatico, per una lassità costitutiva delle membrane. Menorragia: flusso mestruale in quantità abnorme, cioè eccessivo Metrorragia: emissione di un flusso ematico al di fuori del periodo mestruale 30

32 LA DIAGNOSI DI PARITÀ: La parità indica la paziente che ha partorito spontaneamente Nullipara è la donna che non ha mai partorito spontaneamente Primipara è la donna che ha partorito per la prima volta Secondipara è la donna che ha partorito per la seconda volta Pluripara è la donna che ha avuto più figli Diagnosi di parità si basa sulla visita ginecologica che, così come quella ostetrica, consta di 2 momenti: La visita bimanuale, che viene effettuata introducendo in vagina la mano destra (o sinistra, se si è mancini) (lui dice mano, ma in genere si usano una o due dita) e applicando l altra mano sul fondo dell utero. E necessario che la paziente abbia la vescica vuota, poiché la vescica piena disloca l utero verso l alto. Con questa manovra si vanno a valutare diverse cose: 1. La grandezza del fondo dell utero e, quindi, dell utero stesso. Una nullipara presenta un fondo dell utero in regione pubica, a malapena palpabile, perché avrà una lunghezza di 6-7 cm. 2. La superficie del fondo dell utero, che può essere liscia, bozzuta (per fibromi, miomi o miofibromi). 3. La versione dell utero, cioè l angolo che si forma tra corpo dell utero e cervice uterina (detta anche portio ). L utero normale è anteversoflesso, termine con il quale si intende un utero in cui il suddetto angolo è aperto in avanti ed ha un ampiezza superiore a 90. Alla visita bimanuale, con la mano in vagina si apprezza il collo dell utero, mentre con l altra mano posta sul pube si apprezza il fondo dell utero. (Immagine da Wikipedia) Nell utero retroversoflesso l angolo tra il corpo ed il collo dell utero è sempre maggiore di 90, ma il fondo dell utero è rivolto verso la concavità sacrale, cioè verso il retto. La retroversoflessione può essere lieve (o di primo grado), di media entità (o di secondo grado) o grave (di terzo grado), quando l angolo posteriore è addirittura acuto. In questi casi, tranne che nel primo grado, il fondo dell utero palpatoriamente non è apprezzabile (Quello trascritto è quello che ha spiegato il Prof. In realtà per flessione si intende l angolo che si stabilisce tra l'asse del corpo dell'utero e l'asse della cervice e si parla di antiflessione quando tale angolo è aperto in avanti, verso la sinfisi pubica, ed ha un ampiezza maggiore di 90, mentre si parla di retroflessione quando tale l'angolo è aperto all'indietro, verso il retto. Per versione, invece, si intende l angolo che si stabilisce tra vagina e collo dell'utero e si parla di antiversione quando, come avviene normalmente, tale angolo è di circa 90 e di retroversione quando tale angolo è > 90. Pertanto, per utero antiversoflesso si intende un utero in cui la cervice forma un angolo di circa 90 con la vagina e >90 aperto in avanti con il corpo dell utero. Al contrario, per utero retroversoflesso si intende un utero in cui la cervice forma un angolo > 90 con la vagina e >90 e aperto dietro con il corpo dell utero) 31

33 Il secondo momento della visita ginecologica è rappresentato dall esame speculare che viene realizzata con l ausilio di uno speculo, che non è altro che un piccolo divaricatore che permette di divaricare le pareti della vagina in modo da consentire la visualizzazione della cervice uterina. L aspetto della portio uterina viene utilizzato anche per la diagnosi di parità. La portio si presenta come un doppio cerchio concentrico, di cui quello inferiore, più piccolo è l ingresso del canale cervicale. Quando esso appare perfettamente circolare indica che la donna non ha mai partorito spontaneamente, cioè è una nullipara. Quando una donna ha partorito una o più volte l ingresso del canale cervicale non appare più circolare ma lineare orizzontale. FECONDAZIONE E PRIME FASI DELLA GRAVIDANZA Ricordiamo che l FSH stimola la maturazione del follicolo e che normalmente l ovulazione avviene intorno al 14 giorno del ciclo mestruale (se questo dura 28 giorni; altrimenti 14 giorni prima dell inizio della mestruazione successiva perché la fase follicolare del ciclo può avere una durata variabile, ma la durate della fase luteinica è fissa) in conseguenza del picco di LH. Se vi è stato un rapporto fecondante la cellula uovo incontra lo spermatozoo nella tuba uterina e si forma lo zigote. Per successive mitosi dello zigote si arriva alla fase di morula che poi diventa una vescicola chiamata blastula; segue la fase di gastrula in cui si sono formati i tre foglietti embrionali dai quali si sviluppa l embrione. La DIAGNOSI DI GRAVIDANZA si può fare con tre metodi: (Fate attenzione alla terminologia: Per ciclo mestruale si intende tutto il periodo (mediamente di 28 giorni) che va dal primo giorno di una mestruazione al primo giorno di quella successiva. Il periodo in cui è presente metrorragia è il flusso mestruale o mestruazione) 1. Precoce (tra la 7 e la 8 giornata di amenorrea): dosaggio nel plasma della sub-unità β dell ormone hcg (gonadotropina corionica umana), che viene iniziata ad essere prodotta dal trofoblasto nella fase intermedia tra blastula e gastrula. 2. Intermedio: dosaggio della hcg totale (non la sub-unità β) nelle urine, dove è dosabile 3-5 giorni dopo che è comparsa nel sangue 3. Tardivo: documentazione ecografica, da praticare per via sovrapubica con paziente a vescica piena; ecograficamente la gravidanza in utero non si rende evidente prima della 10 /12 giornata di amenorrea MODIFICHE DELL UTERO IN GRAVIDANZA Nel primo trimestre l utero è ancora un organo pelvico. Più precisamente, dopo le prime 5 settimane l utero, dai 6 cm dell utero non gravido, passa ai cm (si dice utero doppio); alla settimana (fine primo trimestre) il fondo dell utero arriva alla linea ombelicale trasversa. Tra la 14 e la 16 settimana il fondo dell utero diventa addominale fino ad arrivare alla appendice ensiforme dello sterno alla fine del terzo trimestre, per poi arrivare ad inizio travaglio a discendere alla seconda zona sotto-ombelicale. ADATTAMENTI DELL ORGANISMO MATERNO ALLA GRAVIDANZA 1. Apparato cardiocircolatorio: per l aumento del volume plasmatico e per l aumento della gittata cardiaca c è una ipertrofia fisiologica, c è una vasodilatazione periferica, tranne nelle condizioni complicate da un ipertensione arteriosa renale. 2. Apparato respiratorio: c è una polipnea, l escursione respiratoria si riduce di ampiezza e aumenta la frequenza degli atti respiratori. 3. Fegato: non va incontro a grosse sollecitazioni, non va incontro ad un grosso aumento del volume se non imbibizione massima dell organo, con una stasi della cinesi delle vie biliari. Le vie biliari sono influenzate dal progesterone che tra i tanti effetti, ha un effetto gestageno sulla gravidanza. Quindi protegge dall interruzione della gravidanza ma rallenta la cinesi delle fibrocellule muscolari sia lisce che scheletriche. La colecisti va incontro a fenomeni di colestasi: esiste, infatti, la cosiddetta colestasi gravidica 32

34 4. Reni: la funzione renale va incontro a modifiche di iperemia e soprattutto di dilatazione( idronefrosi fisiologica) soprattutto nel terzo trimestre. FUNZIONI DELLA PLACENTA 1. Produzione di ormoni: ormoni steroidei, Neuropeptidi, Citochine, Fattori di crescita 2. Tra sposto di gas e metaboliti da e per il prodotto del concepimento 3. etc MONITORAGGIO DELLA GRAVIDANZA A) Nel primo trimestre bisogna effettuare: o Visita ostetrica, così come la abbiamo descritta o Esame del sangue completo, soffermandosi in particolare sull emocromo (per evidenziare eventuali anemie), sullo stato marziale (ferritina, che indica i depositi di ferro, e transferrina, che è il trasportatore del ferro) o Esami infettivologici: markers delle epatiti virali, HIV, complesso TORCH (che è la ricerca delle IgG e IgM verso: T, sta per Toxoplasma gondii O, sta per Others, cioè altre infezioni che possono inficiare la gravidanza R, sta per rosolia C, sta per citomegalovirus H, sta per Herpesvirus o Ecografia, per diagnosticare la sede dell impianto e datare la gravidanza. Fisiologicamente l impianto avviene nella parete posteriore dell utero, più precisamente nella regione fundica posteriore dell utero cioè al fondo dell utero, adiacente alla parete posteriore. Se l impianto non avviene nella sede abituale, si parla di gravidanza ectopica. Bensì può impiantarsi nell istmo, nella cervice uterina, nell interstizio tubarico. Sono tutt e tre pericolosissime per l imponente emorragia che provocano, ma delle tre la più pericolosa è la cervicale perché nella cervice trovate i rami cervicali, che sono rami dell uterina, che è un ramo dell iliaca interna, che è un ramo dell iliaca comune, che è un ramo dell aorta. B) Nel secondo trimestre bisogna effettuare: o Visita ostetrica o Esame del sangue o Esame delle urine, per cercare una eventuale proteinuria o Curva da carico del glucosio per via orale, studiare la possibilità che la paziente sviluppi un diabete gestazionale. Secondo le linee guida ministeriali bisogna effettuarla entro la fine del secondo trimestre, intorno alla settimana. Si dosa la glicemia a digiuno, poi la paziente è invitata a bere 75 g di glucosio in un bicchiere d acqua e quindi si effettueranno altri 2 prelievi: uno a 60 minuti dall assunzione del glucosio e l atro a 120 minuti. o Ecografia morfo-strutturale, per evidenziare precocemente eventuali anomalie morfostrutturali fetali. Oggi si fa tra la fine della 19 settimana e non oltre la fine della 20 settimana. C) Nel terzo trimestre bisogna effettuare: o Visita ostetrica o Esame del sangue completo o Esame delle urine, per cercare una eventuale proteinuria o Controllo seriato della pressione arteriosa. Attenzione con la pressione arteriosa perché è un marker che ci aiuta tantissimo, ma è subdolo, prima di tutto perché va studiata in relazione al ritmo circadiano. Mai prendere la pressione a prima mattina. Nella gravida va misurata nel tardo pomeriggio laddove si presume che il ritmo circadiano ancora non sia al suo top. Di conseguenza va rifatto il rilievo della pressione arteriosa nel tardo pomeriggio. 33

35 o o Ma va fatto più volte al giorno la paziente sviluppi una patologia chiamata gestosi ipertensiva. La gestosi è una patologia solo della gravidanza, che dovrebbe insorgere solo in gravidanza e cessare con essa. In realtà, però, si è visto che la gestosi può lasciare dei reliquati: nel 25-28% dei casi può residuare un reliquato ipertensivo al di fuori della gravidanza Cardiotocografia, che è un indagine che in genere si fa dalla 37 settimana e che rileva due parametri fondamentali della gravidanza: 1. il battito cardiaco fetale (BCF), attraverso una sonda applicata sull addome laddove c è il focolaio di massima intensità di auscultazione del BCF, che si trova in corrispondenza del dorso del feto. (ricordiamo che il BCE è il battito cardiaco embrionale). Viene registrata la frequenza cardiaca del feto, che è piuttosto alta, tra i 120 e il 160 b/min, a causa delle elevate resistenze polmonari che tengono bassa la circolazione polmonare. 2. La cinesi dell utero, cioè il tono e, quindi, le contrazioni uterine. Con la cardiotocografia si studia l andamento dei suddetti parametri ed il rapporto tra di loro. Ecografia, per monitorare la crescita fetale LA DIAGNOSI PRENATALE La diagnosi prenatale è un ampio capitolo che prevede metodi invasivi e non per studiare il cariotipo fetale allo scopo di screenare tutte le cromosomopatie ed alcune malattie genetiche. La villocentesi è un indagine invasiva mediante la quale, con un ago ecoguidato, si va a prelevare una piccola quantità di tessuto coriale. Si fa tra la 9 e la settimana. L amniocentesi è un indagine invasiva mediante la quale, con un ago ecoguidato, si va a prelevare una piccola quantità di liquido (18-20) amniotico che contiene cellule sfaldate del feto. Permette non solo lo studio del cariotipo fetale ma anche di effettuare uno screening infettivologico laddove si sospetti una infezione intrauterina. Si fa tra la 16 e la 18 settimana, ma per lo screening infettivologico non si fa prima della 20 settimana perché l agente infettivo, tipo il citomegalovirus, viene eliminato con le urine fetali, che non vengono emesse prima della 20 settimana. Per la diagnosi prenatale della S. di Down esistono anche dei metodi non invasivi, che possono essere più o meno efficaci: Lo screen-test, che si fa tra la 11 e la 14 settimana, si basa sulla determinazione di translucenza ncale, hcg e PAPP-A Il tri-test, che si fa alla 16 settimana, si basa sul dosaggio di hcg, α-fetoproteina ed estriolo Per il futuro si spera di studiare le cellule fetali prelevate dal sangue materno RISCHI MATERNI Ipertensione cronica Ipertensione in gravidanza indotta da una tecnica utilizzata nella fecondazione assistita Una preclampsia, cioè una gestosi ipertensiva o proteinurica Emorragie del post-partum, dovute a atonia uterina, disordini coagulativi o traumi del canale del parto. PARTO Noi del parto conosciamo la durata e le modalità con cui si verifica, conosciamo la cinesi dell utero, ma non conosciamo ancora bene i meccanismi fisiologici, biochimici, etc che fanno sì che ad un certo punto la gravidanza si interrompa e avvenga il parto. I segni prodromici del travaglio (dice che ne sono tre ma poi ne elenca due): 34

36 1. Un attività contrattile dell utero periodica e costante per due ore; cioè se la paziente riferisce di avere contrazioni della durata di secondi ogni 5-7 minuti per due ore, allora si può ipotizzare che sia iniziato il travaglio. 2. La PROM, che è la rottura prematura delle membrane, cioè del sacco amnio-coriale, che è quell involucro membranaceo che contiene il prodotto del concepimento insieme agli annessi fetali. Il liquido amniotico è un annesso fetale, mentre la placenta è l annesso materno-fetale. Durante la gravidanza coesistono 3 componenti: la componente materna, la componente fetale e la componente materno-fetale, rappresentata dalla placenta, che fa da sussidio, da supporto, alla coesistenza tra gestante e prodotto del concepimento. Il tramite tra la gestante e il prodotto del concepimento è l unità funzionale costituita da placenta e membrane. La placenta ha la funzione di irrorare il prodotto del concepimento attraverso le anastomosi che essa stessa, nelle prime fasi della gravidanza, ha provocato con le arterie spirali dell utero; le membrane costituiscono un involucro che contiene il prodotto del concepimento, la placenta, il cordone ombelicale ed il liquido amniotico. 35

37 DIAGNOSI PRENATALE 09/10/2018 LAVERDE La diagnosi prenatale studia il feto prima della nascita tramite ultrasuoni che ci permettono di studiare l anatomia e lo sviluppo del feto nell utero. Feto e madre tramite la placenta sono un tutt uno: se la madre ha una patologia, anche il feto può risentirne e, viceversa, alcune patologie di cui possono soffrire i feti possono essere trasmesse alla madre, queste sono rare e si chiamano microdisplasie? (non si capisce minuto 2.50). Nella diagnosi prenatale sono fondamentali 3 esami (ma a Napoli la pz fa un ecografia al mese che per il prof non serve a nulla): -DUOTEST (11-13settimana), cioè 1 trimestre; -ESAME MORFOLOGICO 2 SEMESTRE (19-21 sett); - ESAME MORFOLOGICO 3 SEMESTRE (28-32 sett). Il Duotest si può fare solo nelle settimane indicate e serve per fare lo screening delle CROMOSOMOPATIE (Down, trisomia 18,13 e patologie dei cromosomi sessuali). E uno screening quindi il risultato è un numero. Si inseriscono in un software apposito alcuni dati: altezza, peso, razza della pz, se fuma, ecografia e si ottiene un valore statistico, un rischio statistico es. 1:1000 ( su 1000 donne uguali alla pz 1 è portatrice di feto con sindrome di Down). Se il risultato è alto, non ci preoccupiamo di fare altre indagini, se invece è basso (es. 1:100) la pz deve eseguire l amniocentesi. Come si fa il Duotest? -Ecografia dove si vede la plica nucale = NT, traslucenza nucale. La plica è una raccolta di liquido tra la cute e la nuca, quando è spessa c è un alta probabilità che il feto sia Down. Quindi deve seguire in caso di plica spessa amniocentesi o villocentesi che sono esami invasivi ma che danno la certezza della diagnosi. -prelivo di sangue (quindi sono due esami, perciò Duotest): misuro due proteine di origine placentare-> la PAP-A e la Beta-HCG. Queste sono alterate in caso di S. di Down (sono o in quantità infima o enormemente elevate). Il risultato del test ha una sensibilità dell 85% (è importante spiegare alla pz che essendo test di screening si può sbagliare, l unica certezza è l amniocentesi). In caso di risultato inferiore a 1:250 al Duotest, viene eseguita l amniocentesi tra la settimana di gravidanza con rischio di aborto di 1:200. Viene effettuata con lo stesso ago della rachicentesi (molto lungo e sottile) che viene inserito nell utero sotto guida ecografica, scansando il feto e prendendo liquido amniotico. Si fa tra la 16 e la 18 settimana perché all interno del liquido amniotico ci sono le cell dell apparato uro-genitale che vengono rilasciate. Quindi se la facciamo troppo presto potremo non trovare le cell o fare un danno (come la creazione di bande amniotiche), invece tra la 16 e la 18 sett ho una quantità di cell tali da avere la probabilità del 99% di trovarle. Permette la mappatura cromosomica: le cell vengono inviate al laboratorio che le mette su piastra e si ottiene il corredo cromosomico, in modo tale da riuscire a capire se c è o meno il cromosoma 21 in più. Ci consente inoltre di vedere altri riarrangiamenti bilanciati o meno, anche a carico di cromosomi meno frequenti, e le cromosomopatie dei cromosomi sessuali. Quando il 36

38 Duotest è tra 250 e 1000 si propone il test sul DNA fetale, superiore a 1000 si rassicura la pz e si prosegue con gli esami del secondo trimestre. Il DNA fetale (cfdna) è un nuovo test che estrae pezzettini del DNA fetale dal sangue materno, (infatti il feto tramite la placenta rilascia nel sangue il proprio DNA, addirittura alcune porzioni di cell staminali che possono persistere nella madre anche 3 anni dopo il parto), tramite nuove apparecchiature e serve per valutare la presenza del cromosoma 21 soprannumerario. E sempre un test di screening, infatti in caso di presenza di un alto numero di cromosomi 21 si esegue amniocentesi. Però, a differenza del Duotest, presenta una sensibilità del 99% per la trisomia 21. Il problema principale del test è che, essendo privato, ha un costo elevatissimo (attorno ai 1000 euro), l altro problema è che la sensibilità scende al 98% per la trisomia 18, 95% per la 13 ed è ancora più bassa per le cromosomopatie sessuali. ESAME MORFOLOGICO DEL 2 TRIMESTRE (STRUTTURALE) SERVE PER VEDERE GROSSE MALFORMAZIONI è un esame d obbligo che viene fatto a tutte le pz tra la settimana perché il feto è completamente formato (esiste anche la PRESTRUTTURALE effettuata a 16 settimane, ma più il feto è piccolo, più gli organi non si sono sviluppati e quindi non si vedono). Si può vedere il cuore fetale (dimensione di una moneta da 1 euro), con gli ultrasuoni possiamo vedere le malformazioni cardiache (che hanno una incidenza del 4%) di cui alcune sono piccoli DIV (se sono molto piccoli possono non vedersi) altre sono più gravi come Fallot, stenosi, atresie quindi a 20 settimane riusciamo a vedere bene il cuore, a studiare le 4 camere, la forma, la cinetica, gli efflussi sinistri, l arco aortico, l arteria polmonare, il flusso destro. Altre cose importanti sono: mani, dita (se c è un dito soprannumerario senza porzione ossea, poiché è piccolo non si vede, infatti si vedono solo grosse malformazioni), avambracci tutte le porzioni ossee del feto. Fatto questo bisogna andare a guardare gli organi addominali: colecisti, fegato, stomaco Nel caso di riscontro delle malformazioni si propone un amniocentesi d urgenza per cercare di capire se c è un associazione tra la malformazione e il corredo cromosomico. Come voi sapete la trisomia 21 presenta un incidenza molto più elevata di cardiopatia fetale e quasi tutte presentano un associazione con la trisomia 21, quindi cercate di fare l amniocentesi(ii trimestre di gravidanza) il prima possibile per far rientrare la donna in un percorso di interruzione volontaria di gravidanza, nel senso che se la donna vuole interrompere la gravidanza lo può fare massimo fino alla 24 settimana( se ci sono ovviamente malformazioni gravi che ne determinano una turbe psicologica ed una incompatibilità con la sua vita precedente); noi dal punto di vista medico dobbiamo fare diagnosi prima del parto, prima della 24 settimana prevista dalla legge italiana come limite massimo per l interruzione della gravidanza perché in questo modo non abbiamo fatto giovamento a questa donna( o se ne andrà in Belgio o vorrà portare a termine la gravidanza). Quindi l esame morfologico viene fatto a quell epoca perché il feto è più grande, gli organi si studiano meglio e se la signora vuole interrompere è un problema importante ed ha ancora il tempo di fare un amniocentesi d urgenza e decidere(una cosa è infatti decidere in base all amniocentesi e una cosa è decidere senza basi scientifiche). Detto ciò concludiamo con l esame morfologico del II trimestre sottolineando che vi sto parlando di ciò perché molto spesso si confonde con il Duotest del I trimestre; effettivamente con l esame del II trimestre non potete sapere se il feto è affetto da 37

39 Sindrome di Down, a volte ci sono feti Down che sono perfetti alla strutturale, non hanno niente quindi perché vi sto dicendo questo? Perché per fare lo screening delle cromosomopatie bisogna farlo solo nel I trimestre( I trimestre=cromosomopatie; II trimestre: malformazioni). Piccola digressione del prof: In Italia noi abbiamo dei LEA che prevedono l amniocentesi dopo i 35 anni a prescindere; tra qualche anno, invece, verrà fatta solo alle pazienti con Duotest alterato a meno che la donna non la richieda esplicitamente. Cosa succedeva quindi? Che dopo i 35 anni nascevano meno figli Down, si era creato questo paradosso rispetto alla normale biologia alla base della sindrome di Down, mentre nelle donne prima dei 35 anni nascevano molti più figli Down perché non avevano accesso all amniocentesi. Attualmente difatti noi ci rifacciamo al Duotest o anche il DNA fetale( tra anni si farà solo l ecografia ed il DNA fetale pero ora è impossibile perché ha un costo troppo elevato). Quindi ricapitolando: DUOTEST= I trimestre, cromosomopatie, ovviamente più la donna sarà anziana più l esame uscirà brutto perché il Duotest è un esame statistico, è un calcolatore, quindi a 42 anni l amniocentesi sarà sempre preferibile al Duotest per un fatto di statistica( 1 su 20 a quest età è portatrice, con l ecografia si può arrivare massimo 1 su 200/300). Passiamo allo studio della morfologia fetale al III trimestre (28-32 settimana),si parla sempre di ecografia ma molto più semplice rispetto alla strutturale( ci vogliono circa 45h per fare bene quest ultima); con l ecografia del III trimestre si vanno a studiare gli organi principali: la testa fetale, i ventricoli cerebrali per vedere se si è sviluppato rispetto al II trimestre l idrocefalo, il cuore fetale(alcune anomalie non possono essere riscontrate al II trimestre per una questione di grandezza, il cuore potrebbe essere paragonato ad 1 euro), lo stomaco(se non lo si vede ci potrebbe essere il sospetto di atresia esofagea), i reni fetali, la vescica più uno studio veloce dell ossimetria cutanea a partire dall arteria ombelicale, cerebrale e dei reni è indicatore dell asistolia del parto, ricordando però che quest ultimo è uno studio recentissimo non proposto ancora dalle linee guida ma che verrà portato avanti anche per stratificare il rischio che significa ciò? In un ospedale che fa 3000 parti all anno non ci sono 3000 ginecologi, quindi se la paziente è a basso rischio viene affidata alla sua ostetrica e lei si occuperà del parto fisiologico che prima veniva condotto anche a casa; se invece c è un fattore di rischio, la paziente al momento del parto verrà seguita anche dal ginecologo passo per passo. Questo è il concetto della stratificazione. Ultima cosa sul III trimestre: ci permette di vedere se il feto è cresciuto bene dalla strutturale, quindi sono passati due mesi. Considerate che il 10% dei feti (1 su 10) può sviluppare un ritardo di crescita; il ritardo di crescita è qualcosa su cui bisogna ragionare un attimo, bisogna capire perché non è cresciuto il feto, cos è che non va (problema genetico, problema infettivo, la placenta non funziona o semplicemente i genitori sono alti 1.50 e quindi è piccolino rispetto agli altri per il corredo genetico). Attenzione: i feti con ritardo di crescita presentano maggiore mortalità infantile ( addirittura 1 su 1000 e spesso non si scopre manco la causa, semplicemente la donna al 9 mese non sente più il bambino muoversi) e per questo motivo vanno fatte ecografie seriate per capire se è un motivo costituzionale o se c è un vero problema sotto( spesso il principale problema è l insufficienza placentare, ovvero placente che non funzionano bene per vari motivi). 38

40 LEZIONE GINECOLOGIA Per parto s intende l espulsione o estrazione del feto e dei suoi annessi dall organismo materno (espulsione nettamente spontanea oppure estrazione di feto e dei suoi annessi). La gravidanza ha una durata di 40 settimane a partire dall inizio dell ultima mestruazione (280 giorni). Questa è la cosiddetta epoca gestazionale, a cui noi ci riferiamo generalmente quando parliamo della gravidanza. Se consideriamo invece il concepimento come punto di inizio parleremo di epoca concezionale, che sarà 14 giorni in meno rispetto a quella gestazionale. Il parto viene considerato a termine quando si verifica tra la 37esima settimana (259giorni) e la 41esima settimana (293giorni). Il parto viene distinto anche in base alle modalità in: -eutocico (con le sole forze naturali e senza complicanze) -distocico (complicanze per madre e/o feto) -spontaneo (inizio, decorso ed espletamento naturale) -provocato (travaglio indotto farmacologicamente) -operativo (vaginale o laparotomico) In particolare, per parto operativo s intende un parto che richiede intervento chirurgico per realizzare l espletamento e può effettuarsi o a livello vaginale o addominale. Dunque si parla di parto operativo vaginale quando l estrazione avviene mediante utilizzo di strumenti quali forcipe e ventosa, invece per parto operativo laparotomico intendiamo il parto cesareo. A seconda dell epoca del parto, distinguiamo in: -abortivo (prima del 180esimo giorno e quindi prima della 26esima settimana) -prematuro (tra il 180esimo e il 266esimo e quindi tra la 27esima e la 37esima settimana) -precoce (tra il 266esimo e il 275esimo giorno e quindi tra la 38esima e la 39esima settimana) -a termine (tra il 275esimo e il 285esimo giorno e quindi tra la 40esima e la 41sima settimana) -tardivo o serotino (oltre il 285esimo giorno fino al 300esimo giorno e quindi dalla 42esima settimana) Per legge una gravidanza nella specie umana non può durare più di 300 giorni. Ciò è importante al fine del riconoscimento della paternità, per cui se un neonato nasce a 302 giorni di epoca gestazionale e il partner della signora è morto al 301esimo giorno prima, quel neonato non può essere ascritto a quel padre. In base al numero di feti il parto può essere distinto in: semplice (un feto) o multiplo (o plurimo). Il neonato viene definito: pretermine (se nasce tra la 27esima e la 37esima settimana), a termine (se nasce tra la 38esima e la 42esima settimana) e post-termine (se nasce oltre la 42esima settimana). 39

41 Dunque un parto fisiologico sarà un parto eutocico, che avviene con un epoca gestazionale compresa tra la 37esima e la 42esima settimana, con feto singolo con presentazione cefalica di destra, con un peso compreso tra 2500 e 4000 grammi, senza complicanze, con un travaglio insorto spontaneamente, con liquido amniotico trasparente e limpido, con la rottura delle membrane entro le 48 ore e con assenza di patologie umane. Il parto è un problema di meccanica estremamente complesso perché sembrerebbe piuttosto semplice se avessimo un tubo lineare attraverso il quale far passare una sfera più piccola. Immaginiamo infatti di avere un tubo attraverso il quale far passare una sfera. Consideriamo però di avere un tubo non lineare ma che presenta una curvatura a 90 e una serie di diametri variabili e attraverso il quale deve passare non una sfera ma una sorta di palla da rugby, che presenta diametri differenti alle varie altezze. Anzi consideriamo ancora di più di avere al posto della palla da rugby un corpo mobile, che presenta una serie di diametri variabili. Dunque sarà necessario inevitabilmente che il corpo mobile faccia delle contorsioni al momento giusto per evitare l arresto del passaggio. Inoltre nel parto dobbiamo considerare una serie di fattori, fenomeni e periodi. I periodi si distinguono in: dilatante (secondo alcuni preceduto da un periodo prodromico) espulsivo e del secondamento. Il periodo prodromico può durare anche fino a 4-5 giorni. Il periodo dilatante è costituito da fenomeni dinamici del parto che sono fenomeni materni e consistono proprio nella formazione del canale del parto, che potrebbe essere definito un canale virtuale. Il periodo espulsivo vede una serie di fenomeni materno-fetali (in quanto vi sono modifiche continue di rapporti tra il feto e la mamma) in cui il feto inizia a progredire nel canale fino a giungere all esterno. Infine il secondamento vede l espulsione degli annessi fetali (placenta, cordone, liquido amniotico). I fattori che entrano in gioco sono: il corpo mobile o feto, il quale attraversa il canale, che distinguiamo in due parti (canale mobile e canale molle). Quindi il canale sarà dato dal piccolo bacino rivestito da parti mobili. Il corpo mobile attraverserà il canale sotto l azione di una forza, che è data dalle contrazioni dell utero e dalla muscolatura striata addominale (torchio addominale). La forza è rappresentata dalle contrazioni involontarie del miometrio [a livello del corpo dell utero costituito da 3strati] e da quelle del torchio addominale volontarie. Ad oggi non si sa come l utero inizia le contrazioni. Le contrazioni sono involontarie ed intermittenti. Nello stesso tempo si succedono ritmicamente. L intervallo tra due contrazioni successive si riduce gradualmente man mano che il travaglio procede. Siamo nel periodo dilatante. Generalmente queste contrazioni ci sono durante tutta la gravidanza ma non vengono avvertite; man mano che ci si avvicina alla fine della gravidanza aumentano in quantità durata ed intensità. Si dice che la donna è in travaglio attivo quando si verificano almeno 3 contrazioni nell arco di 10 minuti (evidentemente persistenti) e si hanno contemporaneamente modifiche del corpo dell utero. Prima di ciò il travaglio può essere considerato prodromico. Le contrazioni nel momento in cui superano 20mmHg diventano dolorose. Il dolore è una percezione del tutto personale. In genere la donna avverte dolore in zona sovrapubica o in sede lombosacrale. Tra una contrazione e un altra ci deve sempre essere una pausa (se volessimo rappresentare una contrazione in grafico essa presenta un graduale aumento, raggiunge un apice, scende fino quasi ad azzerarsi-tono basale interfasico-ne consegue un andamento dunque a campana). 40

42 In condizioni patologiche, in cui non c è pausa tra una contrazione ed un altra, si ha una contrazione tetanica, che graficamente raggiunge un apice e poi rapidissimamente è seguita da un altra contrazione. In queste condizioni l utero è contratto permanentemente. Questo creerà un problema di ossigenazione fetale. La muscolatura uterina è liscia, contrattile, elastica(estensibile/retrattile). Infatti ricordiamo che l utero gravido va incontro a ipertrofia ed iperplasia delle fibre. Nell utero gravido si realizzano: retrazione o brachistasi (a carico del segmento superiore o SS) e rilassamento posturale o mecistasi (a carico del segmento inferiore o SI). Per capire il fenomeno della brachistasi a livello del SS, basta immaginare di tirare un elastico e poi di lasciarlo. Esso ritornerà su se stesso. Allo stesso modo la muscolatura dell utero agisce come l elastico ma nel momento in cui ritorna su se stessa ritorna leggermente più corta. Consideriamo che la fibra muscolare è di 10 e che venga sottoposta a contrazione. Nel momento in cui si contrae al rilascio sarà 9.8. Man mano che proseguono le contrazioni la fibra per tale fenomeno si accorcerà sempre più ( e così via) divenendo al contempo più spessa. A livello del SI la fibra muscolare ad ogni contrazione diventerà più lunga: da 9.5 diventerà di 10, da 10 diverrà 10.2 e così via. Ad ogni contrazione la fibra diventerà più lunga e sottile. Tale evento viene definito appunto mecistasi. Considerando i due eventi, capiamo che il corpo dell utero diventerà più spesso riducendo il volume della cavità del corpo dell utero. A livello del segmento inferiore avverrà il contrario perché la cavità diventerà più ampia per effetto della mecistasi. Dunque complessivamente il corpo dell utero ridurrà la sua cavità e contemporaneamente il segmento inferiore dell utero aumenterà la sua cavità. Ciò significa che il feto riuscirà a passare dal corpo dell utero al segmento inferiore naturalmente. Il canale è costituito dal piccolo bacino detto anche scavo pelvico (canale osseo) rivestito dalle parti molli (canale molle). Il canale molle comprende: segmento uterino inferiore, collo uterino, canale vaginale, piano muscolare perineale, anello vulvare. Il canale osseo comprende: stretto superiore (ingresso pelvico o piano pelvico superiore), stretto medio (medio-pelvi o p. pelvico minore), stretto inferiore (egresso pelvico). Ricordando l esempio del tubo irregolare fatto prima, dovremmo considerare non soltanto un ingresso e un egresso ma una serie infinita di diametri diversi. Ai fini pratici consideriamo però l ingresso, l egresso ed il punto stenotico che corrisponde al p. pelvico minore o stretto medio a livello del quale potrebbe avvenire l arresto del passaggio del corpo mobile. Lo stretto superiore (ingresso pelvico) ha la forma di cuore di carta da gioco. Risulta inclinato in avanti e separa il grande bacino dal piccolo bacino. Non corrisponde ad un piano regolare vero e proprio e per identificarlo dobbiamo considerare dei punti di repere particolari: il promontorio sacro-vertebrale, l articolazione sacro-iliaca, la linea innominata, l eminenza ileo-pettinea, il margine superiore della sinfisi pubica. 41

43 L ingresso pelvico non è altro che il contorno del cuore di carta da gioco. Andiamo a considerare i diametri dello stretto superiore individuando: il diametro antero-posteriore tra il promontorio sacro vertebrale il margine superiore della sinfisi pubica, il diametro trasverso massimo tra i 42

44 punti più sporgenti dell ingresso pelvico, il diametro trasverso medio, che passa per l incrocio dei diametri obliqui. Questi ultimi sono i più importati e sono due: l obliquo di sinistra, che parte dall eminenza ileopettinea di sinistra e raggiunge l articolazione sacro-iliaca di destra; l obliquo di destra, che parte dall eminenza ileo-pettinea di destra e va all articolazione sacro-iliaca di sinistra. Il diametro anteroposteriore prende anche il nome di coniugata ed in particolare individuiamo: una coniugata anatomica, una coniugata ostetrica, una coniugata diagonale. Infatti, se noi consideriamo il diametro che va dal promontorio sacro-vertebrale al margine superiore della sinfisi pubica, esso corrisponde a circa 11cm ed è la coniugata anatomica. Succede però che la sinfisi pubica ha un certo spessore e nel terzo superiore ha una sporgenza all interno e quindi è come se sul bordo esterno è di 11cm ma subito all interno la sporgenza mi andrà a ridurre lo spazio utile. Dunque il diametro che va dal promontorio sacro-vertebrale al punto più sporgente della faccia posteriore della sinfisi pubica viene definita coniugata ostetrica, in quanto rappresenta il reale diametro utilizzabile per il passaggio. La coniugata diagonale, dal promontorio sacro-vertebrale al margine inferiore della sinfisi pubica, è importante perché lo possiamo misurare e da esso ricavarne la coniugata ostetrica. Infatti lo misuriamo introducendo la mano in vagina, raggiungendo con il dito medio di una mano il promontorio sacrovertebrale e con l altra mano andrò a segnare il margine inferiore della sinfisi pubica andando così a misurare tale distanza, che è di circa 12,5 cm. E stato dimostrato che tale coniugata diagonale è circa 2cm più lunga della coniugata ostetrica e quindi misurandola ricaverò approssimativamente la misura del diametro utile o coniugata ostetrica. Questa misura costituisce la pelvimetria interna che non è altro che la misura dei diametri del bacino considerando che è l unico diametro che io posso misurare per via interna. Tutti gli altri diametri devo misurarli dall esterno, costituendo così la pelvimetria esterna. 43

45 Il piano pelvico maggiore è delimitato anteriormente dal centro della sinfisi pubica, posteriormente da S2- S3 e lateralmente dal fondo delle cavità cotiloidee. Il diametro antero-posteriore di questo piano viene suddiviso dal diametro trasverso in 2 parti disuguali: la posteriore più ampia dell anteriore. Da notare che il diametro antero-posteriore di 13,5cm e il trasverso di 12,5 cm, quindi ben al di sopra di quelli che sono i 12 cm degli obliqui. 44

46 Lo stretto medio è il punto più ristretto del canale oltre ad essere il punto in cui vi è la curvatura di quasi 90. La medio-pelvi è delimitata anteriormente dal margine inferiore della sinfisi pubica, posteriormente da S4-S5, lateralmente dalle spine ischiatiche. Abbiamo un diametro anteriore di 11-11,5cm e un diametro 45

47 trasverso di 10-10,5cm. Infine abbiamo l egresso o stretto inferiore delimitato anteriormente dal margine inferiore della sinfisi, posteriormente dall apice del coccige e lateralmente dalle tuberosità ischiatiche. Questo piano presenta due diametri: diametro antero-posteriore(cocci-sottopubico) di circa 9.5cm e il diametro trasverso (bisischiatico)di circa cm. Il diametro cocci-sottopubico è l unico diametro che si allunga per retropulsione del coccige arrivando a 11,5-12cm, permettendo il passaggio del feto. Questo è il motivo per cui in caso di trauma coccigeo l egresso può divenire difficoltoso. Il piano dell egresso pelvico non è un piano bensì, dal punto di vista geometrico, un angolo diedro perché abbiamo un triangolo anteriore dal margine inferiore della sinfisi pubica alle tuberosità ischiatiche e l altro che va posteriormente dalle due tuberosità ischiatiche fino al vertice. Si formerà quindi un angolo diedro. Questa immagine a destra rappresenta come la testa fetale deve passare attraverso questo punto e quindi attraverso l angolo costituito dalle branche ischio-pubiche e la sinfisi pubica. Ricorda: l angolo sottopubico nella donna è ottuso. 46

48 L asse pelvico è la linea immaginaria che congiunge i centri dei piani del canale nonché la traiettoria seguita dal feto durante la progressione nel canale stesso. Infatti se congiungiamo tutti i punti centrali degli infiniti piani del canale otterremo una linea (linea rossa nell immagine sopra) che ci dice che l asse del canale piega di circa 90. Mentre inizialmente, nello stretto superiore, il feto nel passaggio trova più spazio posteriormente, a livello dello stretto medio trova più spazio anteriormente per poi a livello dello stretto inferiore trovare più spazio posteriormente. Ecco perché il corpo mobile deve fare diverse contorsioni per passare attraverso il canale per attraversarlo. La pelvimetria è la misura dei diametri accessibili del bacino. La suddividiamo in esterna (estremi ossei sottocute) ed interna (con esplorazione vaginale). Attualmente non si fa molto uso della pelvimetria esterna al contrario di un tempo quando invece si faceva sempre perché allora c erano molti soggetti che arrivavano con malformazioni del bacino. 47

49 Oltre a misurare la coniugata diagonale per ricavarne quella ostetrica, un altra cosa che possiamo fare è considerare la losanga di Michaelis. Se consideriamo la schiena di una donna e andiamo a tracciare le linee che congiungono l apofisi spinosa di L5 con le due fossette di Venere e l inizio del solco intergluteo ne ricaveremo un rombo, che dovrebbe essere regolare. Se ciò non accade e ci troviamo quindi un rombo asimmetrico abbiamo il bacino piatto o anche detto asimmetrico. 48

50 Inoltre possiamo andare a valutare l angolo sottopubico andando a porre i due pollici lungo le branche. L angolo deve essere superiore a 90 ; in tal modo non ci saranno problemi di egresso pelvico. In più posso procedere ponendo il pugno della mano tra le due tuberosità ischiatiche. Se ci riesco potrò dedurne che non ci saranno problemi di egresso pelvico. Se il pugno della mano non riesce ad essere inserito tra le due tuberosità ischiatiche vorrà dire che il bacino è stenotico. Il bisischiatico dovrà essere quindi almeno di 10 cm. Il migliore pelvimetro rimane sempre il feto perché al momento del parto un feto piccolo può attraversare tranquillamente un canale stretto, ma in questo stesso canale può avere difficoltà a passare un feto grande. N.B. Spesso i figli successivi al primo sono più grandi del primo e poi nella primipara si ha il cosiddetto impegno precoce (il diametro della presentazione ha superato l ingresso pelvico) nei 15giorni prima del 49

51 parto. Se ciò avviene vuol dire che il corpo mobile riuscirà con molta probabilità ad attraversare il canale. ESEMPI DI BACINI STENOTICI. La muscolatura del pavimento pelvico durante il parto è fondamentale perché lo iatus genitalis si deve dilatare per permettere il passaggio del corpo mobile. Dal basso verso l alto individuiamo la fascia superficiale, i muscoli che si ritrovano nella loggia superficiale (bulbo cavernoso, ischio cavernoso, trasverso superficiale del perineo nella porzione anteriore), sfinteri e poi abbiamo il diaframma urogenitale (che non è dritto) in cui individuiamo la fascia perineale media e la fascia perineale superficiale, che si ritrova al di sopra del muscolo trasverso profondo del perineo, poi abbiamo il foglietto profondo della fascia perineale media e quindi poi il diaframma pelvico, che è costituito a sua volta anteriormente dal muscolo elevatore dell ano con i 3 fasci (pubo rettale, pubo coccigeo e ileo coccigeo ) e posteriormente dal muscolo ischio coccigeo e dal muscolo piramidale. Al momento del passaggio della testa fetale dal muscolo perineale il bulbo cavernoso si deve distendere per permettere il passaggio del feto. E a questo livello che a volte si fa l episiotomia, che consiste in una piccola incisione per permettere il passaggio del feto se notiamo minaccia di rottura del perineo, per evitare quindi la lacerazione. In quanto al corpo mobile, in particolare abbiamo le strutture ossee del cranio che caratteristicamente non sono fuse, ma aderiscono tra loro e gli spazi sono rappresentati dalle fontanelle (triangolare o lambdoidea o piccola posteriormente e fontanella quadrangolare o bregmatica o grande anteriormente). Individuiamo inoltre un diametro coccigeo-mentoniero di 13,5 cm e durante il parto bisogna fare in modo che essi passino attraverso il canale che ha un diametro di circa 10cm.Un altro diametro da tenere presente è il sottoccipito-bregmatico di 9,5cm. 50

52 I rapporti vengono distinti in intrinseci (atteggiamento) ed estrinseci (situazione, presentazione, posizione). L atteggiamento stabilisce il rapporto delle singole parti fetali tra loro. Si osserva una flessione ventrale (le cosce sono flesse sull addome, le gambe sono flesse sulle cosce, i piedi sono incrociati, gli arti superiori sono addossati al torace e generalmente incrociati al davanti del torace). Dunque nell insieme il feto assume una forma ovoidale (ovoide fetale) per meglio adattarsi alla cavità uterina che lo contiene così da occupare il minor volume possibile. La situazione non è altro che il rapporto tra il diametro maggiore del feto e il diametro maggiore della cavità uterina, per cui individuiamo tre possibili situazioni: situazione longitudinale (fisiologica), situazione obliqua (patologica), situazione trasversa (patologica). Nel primo caso i due assi (del feto e dell utero) coincidono. Se invece i due assi formano un angolo < 90 la situazione sarà obliqua. Infine se i due assi formano un angolo di 90 la situazione sarà trasversa. Per valutare la situazione non importa se la testa si trova al vertice o meno, a destra o a sinistra. La presentazione è la prima grossa parte fetale (testa, podice, tronco) che prende rapporti con lo stretto superiore. Può essere cefalica (di vertice, di bregma, di fronte, di faccia), podalica (completa, incompleta) e di spalla. 51

53 In particolare nella presentazione cefalica se la testa è flessa e quindi il mento è quasi a contatto con lo sterno è di vertice; se abbiamo un estensione lieve della testa è di fronte; se la testa è completamente estesa è di faccia. N.B. Il podice è un entità ostetrica costituita dalle due natiche e dai due piedi. La presentazione cefalica fisiologica è la cefalica di vertice. Con l esplorazione vaginale devo saper individuare un punto preciso per capire di che presentazione sto parlando. Dunque devo riuscire a palpare un punto preciso per risalire, mediante l indice della parte presentata, al tipo di presentazione: -di vertice: piccola fontanella -di bregma: grande fontanella -di fronte: radice del naso -di faccia: mento -di podice: cresta sacrale media -di spalla: acromion L identificazione dei rapporti è facilitata dall ecografia. La posizione indica il rapporto tra indice della parte presentata ed indici materni (eminenza ileo-pettinea sn/dx e articolazione sacroiliaca sn/dx). L impegno della parte presentata avviene generalmente al diametro obliquo di sn o all obliquo di dx. Mettiamo il caso che la presentazione è di vertice: se la fontanella triangolare (ovvero l occipite) si ritrova in rapporto con l eminenza ileopettinea di sinistra sarà la prima posizione; se è in rapporto con l articolazione sacroiliaca di destra sarà la seconda; se è in rapporto con l eminenza ileopettinea di destra sarà la terza; se è in rapporto con l articolazione sacroiliaca di sinistra sarà la quarta. Dunque la presentazione di vertice può essere di diversi tipi: - prima posizione (occipito-sinistra-anteriore) - seconda presentazione (occipito-destra-posteriore) - terza presentazione (occipito-destra-anteriore) - quarta posizione (occipito-sinistra-posteriore). La prima posizione è quella più frequente e poi man mano diminuisce sempre più la frequenza. Infatti bisogna tenere presente che il diametro obliquo di destra è reso un po più piccolo rispetto a quello di sinistra per la presenza del sigma ed ecco perché sono favorite la prima e la seconda posizione rispetto alla quarta. 52

54 GINECOLOGIA:IL PARTO. PROF. VESSALLI I fenomeni del parto: integrazione tra i fenomeni del parto e la serie di modifche che avvengono a carico sia del canale del parto sia dei rapporti che si creano tra feto e canale. Essi si dividono in fenomeni: meccanici: fenomeni materno-fetali, insieme delle modifiche dei rapporti tra il feto e il canale del parto. corrispondono al PERIODO ESPULSIVO. dinamici: costituzione del cananle del parto, fenomeni materni, corrispondono al PERIODO DILATANTE. plastici: fenomeni fetali; si riferiscono alla forma e all atteggiamento del feto stesso (ENTRAMBI I PERIODI, dilatante ed espulsivo) I PERIODI DEL PARTO (da alcuni definiti STADI) sono tre: dilatante, espulsivo e secondamento. Quest ultimo corrisponde all espulsione o estrazione degli annessi fetali dall organismo materno. FERNOMENI DINAMICI: 1. Delimitazione ed espansione del segmento inferiore 2. Raccorciamento e scomparsa del collo dell utero 3. Formazione e rottura della borsa amnio-coriale 4. Distensione della vagina, del perineo e dell anello vulvare 1. Delimitazione ed espansione del segmento inferiore (il segmento inferiore da 5-6 mm durante la gravidanza si espande fino a 9cm; l espansione comincia al 9 mese circa e si completa alla fine della gravidanza) Il segmento inferiore origina dall istmo. Ha come limite superiore la vena coronaria (la vena coronaria si può identificare durante il parto cesareo perché sollevando il peritoneo viscerale dell utero esso sarà adeso in quel punto, sulla parete anteriore della faccia dell utero) e come limite inferiore l orefizio uterino interno anatomico. Durante il travaglio avvengono le contrazioni uterine che determinano modifiche nella muscolatura uterina: a carico del segmento superiore c è la BRACHISTASI (durante ogni contrazione la fibra muscolare si accorcia e si inspessisce) e a carico del segmento inferiore c è invece MECISTASI (la fibra muscolare si assottiglia e si allunga); questo fa sì che la cavità del corpo diviene più piccola e la cavità del segmento superiore diviene sempre più ampia, ciò permette che il contenuto venga progressivamente spinto verso il basso. Tra corpo e segmento inferiore si viene a determinare una sporgenza: il cercine di retrazione fisiologico, effetto proprio della brachistasi e della mecistasi. (rispetto al corpo dell utero il segmento inferiore ha poche ghiandole, uno strato muscolare interno ridotto e più fibre elastiche. Però questa difficoltà di contrazione potrebbe portare e possibile emorragia da placenta previa dovuta al mancato strozzamento delle arterie spirali da parte dello strato reticolare del miometrio) La funzione del segmento inferiore in gravidanza è quello di contenere il polo inferiore dell uovo ma in travaglio deve contenere quasi tutto il contenuto dell utero. Il cercine di retrazione fisiologico formatosi nel corso delle contrazioni ripetute in alcune condizioni (quando il corpo mobile non riesce a progredire attraverso il canale e le contrazioni divengono così 53

55 ravvicinate da avere la cosiddetta contrazione tetanica) si dilata e si assottiglia, con l utero a forma di clessidra, fino all eventuale rottura; ci si può accorgere di questa minaccia tramite dei segni: talvolta in donne molto magre si può addirittura osservare il cercine di retrazione sull addome e l eventuale restringimento tra corpo dell utero e segmento inferiore, se esso risale in corrispondenza dell ombelicale trasversa è un segno di prossima rottura d utero. In passato la rottura d utero era molto comune a causa del mancato riconoscimento della presentazione di spalla del corpo mobile, attualmente grazie all ECO quest evento è diventato più raro. 2. Accorciamento e scomparsa del corpo dell utero. Nel momento in cui l utero si contrae ci sono delle forze che spingono sui margini della cavità e nello stesso tempo spingono sulla parte inferiore della cavità, è come se ci fossero delle forze che agiscono tangenzialmente dal basso verso l alto e verso l esterno che tirano le fibre spiraliformi del miometro che così si distendono. Queste fibre si inseriscono a livello del collo dell utero. L effetto di queste forze determina lo svasamento dell orificio interno che si aprirà a come un imbuto; con il progredire della trazione verso l esterno il collo dell utero gradualmente diventa sempre più corto e invece l oreficio uterino interno si dilata sempre di più. Poi comincia a dilatarsi anche l orificio uterino esterno (OUE) con il progredire delle contrazioni. QUANDO L OUE RAGGIUNGE LE DIMENSIONI DI 10 CM E SI CREA UNA CAVITà UNICA TRA CORPO-COLLO-VAGINA SI HA LA DILATAZIONE COMPLETA. Clinicamente si può valutare osservando la scomparsa dei fornici vaginali. Nella pluripara invece la dilatazione del canale cervicale avviene in massa (DILATAZIONE MASSIVA PASSIVA) 54

56 e OUI ed OUE si dilatano più o meno contemporaneamente. 3. Formazione della borsa amnio coriale e rottura il polo inferiore del corion (vicino all OUI) si stacca durante la contrazione dalla decidua parietale formando la BORSA AMNIO CORIALE. (quando amnios e corion sono adese alla decidua si parla di MEMBRANE AMNIO CORIALI, quando invece si distaccano dalla decidua si parla di BORSA AMNIO CORIALE) La borsa amnio coriale a seconda dell impegno della testa del corpo mobile può avere una forma SEMILUNARE o PIATTA (fisiologica),quando la testa è in vertice in atteggiamento di flessione fa da tappo e le acque non comunicano e l aumento pressorio non si trasmette dalle acque posteriori a quelle anteriori; oppure può assumere una forma a BUDELLO (patologica) quando la pressione sul fondo dell utero spinge il liquido verso il basso e dato che le acque anteriori e posteriori comunicano la pressione aumenta e si trasmette anteriormente, questo determina un allungamento della borsa. 55

57 La borsa serve a proteggere il feto dai danni compressivi dovuti alle contrazioni e a ridurre la colonizzazione batterica. La rottura della borsa si verifica spontaneamente alla DILATAZIONE COMPLETA mediante rottura tempestiva, quando fisiologica. Oppure la rottura può essere: fuori travaglio (prematura, c è rottura delle membrane amnio coriali); in travaglio a dilatazione incompleta; dopo l espulsione (serotina, quando si dice nato con la camicia ). Le donne vanno sempre visitate dopo la rottura della borsa per verificare che non sia presente un prolasso del cordone ombelicale, evento che potrebbe provocare sofferenza ischemica al feto per compressione durante l espulsione. Questa condizione è frequente soprattutto in presentazioni non di vertice. 56

58 SECONDAMENTO Prof.Messalli Anna Caiazzo Per secondamento si intende l espulsione o estrazione degli annessi fetali dall organismo materno e rappresenta l ultimo momento del parto. Esso può essere fisiologico (naturale) o patologico (artificiale); quello artificiale può essere manuale se si utilizzano le mani oppure strumentale se noi utilizziamo gli strumenti. TEMPI DEL SECONDAMENTO Si distinguono 3 tempi 1. Distacco o passaggio della placenta nel SI (segmento inferiore) 2. Passaggio in vagina 3. Espulsione all esterno N.B. In questo caso ci riferiamo prevalentemente alla placenta perché con la placenta vengono fuori le membrane mentre il funicolo ombelicale e il liquido amniotico sono venuti già parzialmente fuori, l altra parte del funicolo è quella che sta ancora all interno dei genitali e non va fino alla placenta quindi la cosa principale è l espulsione della placenta. Di questi 3 tempi quello più importante è sicuramente il 1 tempo cioè il distacco della placenta perché durante tutta la gravidanza questa placenta è inserita, è fissata alla decidua attraverso i villi di ancoraggio. 1. TEMPO Che cosa succede inizialmente? Si forma una raccolta di sangue al di dietro della placenta per distacco iniziale dei villi di ancoraggio dalla parete e tutto questo avviene perché al momento dell espulsione del feto, dopo l espulsione del feto, l utero si riduce ulteriormente di volume (abbiamo detto che durante tutto il periodo dilatante il corpo dell utero va incontro ad un fenomeno della brachistasi mentre a livello del SI va incontro al fenomeno della mecistasi) quindi c è una riduzione anche della parete del SI che si è dilatato durante il periodo dilatante ma in particolare è la cavità del corpo che si rimpicciolisce ulteriormente perché ha espulso il feto. Questo fa sì che la placenta che non è dotata di componente elastica allo stesso modo della parete muscolare della cavità dell utero, non possa seguire il rimpicciolimento della zona di inserzione placentare e quindi questa zona determina il distacco, questo fenomeno del rimpicciolimento della parete e la placenta non può seguire questo, come diciamo una ventosa, se noi teniamo attaccata una ventosa su di una superficie e riduciamo la superficie, cosa succede? Che la ventosa si stacca, allo stesso modo si riduce l utero e la placenta. Quindi la successione degli eventi che portano al distacco sono: Retrazione della parete uterina Contrazione del miometrio Ulteriore retrazione della zona di impianto placentare Rottura dei villi di ancoraggio Ematoma retro-placentare che determinerà l ulteriore distacco della placenta Il distacco può avvenire in due modi: 57

59 - CENTRALE (alla Schultz) comincia al centro della placenta e quindi come in questo caso la placenta assume un aspetto a coppa e raccoglie dietro di sè tutto il sangue; la placenta gradualmente verrà fuori prima con la sua faccia fetale quindi la parte che prima viene fuori è quella dove sta l inserzione del cordone. - MARGINALE (alla Duncan) avviene verso il margine, in una parte della placenta. In queste condizioni quello che verrà fuori per prima sarà l ematoma retro-placentare che non più ha la possibilità di raccogliersi dietro la placenta e nello stesso tempo la placenta viene fuori per prima come se si invertisse cioè viene fuori per prima la faccia materna e poi quella fetale perché il distacco avviene prevalentemente lungo il margine che determina l invasione della placenta. E pertanto importante che chi assiste il parto faccia questa diagnosi diagnosi di avvenuto 1 tempo cioè distacco della placenta, inserzione e passaggio al livello del SI. Segni del distacco: Perdite ematiche perché se la placenta è inserita completamente non c è perdita di sangue perché il sangue proviene dalle arterie spirali che vengono tracciate nel momento in cui la placenta si distacca quindi nella cute vascolare vanno ad aprirsi; se la placenta si distacca perché è inserito il funicolo, il funicolo scende quindi si verifica la discesa del funicolo Discesa funicolo se noi abbiamo l accortenza di mettere una pinza sul funicolo ombelicale in corrispondenza della vulva vediamo che questo strumento man mano che il funicolo scende, si allontana dai genitali; poi se noi osserviamo bene questo funicolo, esso è costituito da questa serie di spirali e se noi lo balliamo? per un effetto ottico è come se il funicolo si avvolgesse man mano che scende perché è formato da queste spire. Pertanto rotazione elicoidale. Rotazione elicoidale del funicolo Risalita del fondo uterino verso dx nel momento in cui andiamo a palpare il fondo dell utero (immediatamente dopo l espulsione del corpo mobile) vediamo che questo si ritrova circa 1 cm di dito trasverso al di sotto dell ombelico, successivamente con il distacco della placenta, questo fondo dell utero risale verso l alto e nello stesso tempo devia un po' il corpo verso dx, questo perché il corpo è la palla più consistente a livello muscolare e invece la placenta va di nuovo a riempire,va distendere il SI ; per questo l utero assume un aspetto di utero a clessidra mentre il fondo, più alto 2-3 righe trasverse al di sopra dell ombelicale trasversa è deviato verso dx. Utero a clessidra Segno di Strassman o del pescatore se noi mettiamo in tensione il funicolo (il funicolo sta inserito sulla placenta) e imprimiamo dei colpetti sul fondo dell utero (lo spostiamo avanti e indietro), il funicolo ombelicale seguirà questo andamento dell utero nel momento in cui la placenta è inserita per cui è come se l utero, placenta e cordone formassero una sola cosa ma nel momento in cui la placenta è distaccata, evidentemente i movimenti dell utero non si trasmettono più allo spigolo, quindi segno questo che la placenta è staccata. Mancata risalita del funicolo si basa sempre sullo stesso principio. Se noi andiamo a premere al di sopra della sinfisi pubica quindi come se dovessimo spostare l utero verso l alto, cosa succede? 58

60 se la placenta è inserita, il funicolo risalirà anch esso verso l alto; se invece la placenta è staccata, il funicolo non sale perché mantenuto dalla placenta. Pertanto questi due segni in casi difficoltosi ci possono aiutare nella diagnosi di avvenuto 1 tempo. Solo quando abbiamo fatto la diagnosi di primo tempo e siamo certi del distacco della placenta, allora in questo caso noi possiamo utilizzare questa manovra: Manovra di Credè serve a favorire l espulsione della placenta dal SI in vagina e quindi all esterno. Questo perché? Perché nel momento in cui la placenta è inserita completamente non ci sono perdite di sangue ma nel momento in cui si distacca cominciano le emorragie e quindi è preferibile che una volta che si sia distaccata, la placenta passi rapidamente all esterno perché solo e soltanto quando l utero è vuoto completamente dagli annessi fetali, l utero si contrae completamente dando origine al cosiddetto globo di sicurezza per azione dello strato intermedio(fibre reticolari dello strato intermedio) molto rappresentato del corpo dell utero, strato che in questo modo stringe nelle sue maglie reticolari le arterie spirali che sono state bloccate al momento del distacco della placenta e quindi come tale si verifica l emostasi meccanica proprio per compressione, è come se l utero tenesse chiuso il vaso beante e quindi blocca in questo modo l emorragia; questo si verifica e si deve mantenere per almeno le prime 2-3 h dopo il parto per dare il tempo all emostasi meccanica di essere sostituita da quella definitiva. Questo può avvenire solo se c è questo strozzamento o contrazione delle arterie spirali. Pertanto tale manovra: -Non favorisce il distacco della placenta anzi può essere dannosa perché può dare distacchi parziali della placenta. In questo momento è finito realmente il parto e inizia il prossimo periodo che è quello del puerperio. PUERPERIO Puerperio rappresenta il tempo che intercorre tra l espulsione della placenta (termine del parto vero e proprio) e la ripresa dell attività ciclica ovarica (6-8 settimane). E una situazione alquanto sostenuta per la donna, per la quale si necessita di un certo periodo di adattamento fisico e psichico. Dura in genere 6-8 settimane, al termine delle quali si ha la regressione delle modifiche gravidiche. Nel puerperio si devono però differenziare queste prime 2h (prima erano 3h ora se ne considerano solo 2h) che fanno parte sempre del puerperio e si definiscono post-partum proprio perché questo periodo è estremamente importante che deve essere attentamente controllato da parte di chi assiste il parto, sia esso il medico o l ostetrica perché durante questo periodo c è questa necessità costante di controllare i segni vitali della donna, le perdite ematiche e in particolare la contrazione dell utero cioè che ci sia questo globo di sicurezza, l utero che deve essere duro una pietra quando lo andiamo a palpare proprio perché l utero ci deve assicurare questa emostasi meccanica. -Una cosa importante da valutare è la FREQUENZA CARDIACA, il polso perché durante il puerperio il polso deve essere bradicardico altrimenti è un problema infatti qualsiasi tachicardia deve 59

61 immediatamente farci allertare perché una tachicardia può essere il primo segno di un emorragia e da questo punto di vista non dobbiamo farci trarre in inganno dalle perdite ematiche esterne, non devono essere necessariamente esterne perché ci sono delle emorragie occulte in quanto si possono formare a livello di tutto il canale del parto e a volte gli ematomi vaginali sono così ampi da raggiungere la loggia renale, quindi dalla vagina alla loggia renale per una semplice lacerazione a livello vaginale. In alcuni casi abbiamo avuto degli ematomi vaginali con la mucosa addirittura integra, per cui il passaggio del feto determina delle lesioni, la sovradistensione delle pareti vaginali determina la rottura di questi vasi, pertanto è importante valutare questo dato perché se non ci sono perdite esterne l unico segno che ci fa rendere conto della formazione dell ematoma è la tachicardia. Il puerperio può essere: -fisiologico se avviene normalmente -patologico Possiamo distinguere: INIZIO: subito dopo l espulsione della placenta TERMINE: la ripresa dell attività ovarica DURATA: 6-8 settimana. Anche se in linea generale la ripresa in particolare della mestruazione, il cosiddetto capo parto si verifica dopo 40 giorni approssimativamente. Si tratta di un dato molto variabile in particolare se la signora allatta perché con l allattamento il capo parto potrebbe essere procrastinato e quindi diciamo che in linea generale si verifica dopo 40 giorni però assolutamente non è detto. Altra cosa da ricordare: è vero che questo capo parto indica una ripresa dell attività ovarica e quindi dell ovulazione però non si sa quando questo si verifica per cui è importante che ci siano rapporti protetti in questo periodo altrimenti si rischia di passare dal puerperio ad un altra gravidanza. FUNZIONI GENITALI: 1. PRIMO PERIODO: periodo di eliminazione che dura circa 10 giorni 2. SECONDO PERIODO: periodo di riposo 3. TERZO PERIODO: periodo di ripresa funzionale Così come abbiamo visto per la gravidanza i fenomeni gravidici locali e generali, qui dobbiamo considerare i fenomeni locali e generali all inverso perchè qui da modifiche gravidiche si passa alle modifiche non gravidiche mentre inizialmente avevamo avuto delle modifiche da non gravidiche a gravidiche. I fenomeni locali sono quelli genitali, che interessano prevalentemente l utero. L utero prima della gravidanza era 7-8 cm, gr e in gravidanza era diventato cm, era diventato 1kg 1kg e mezzo; l utero che era andato incontro a fenomeni di iperplasia e ipertrofia della fibre muscolari, adesso va incontro ad un fenomeno di regressione, deve tornare approssimativamente ai gr iniziali. 60

62 Pertanto va incontro ad una serie di modifiche di altezza del fondo dell utero così come il collo dell utero e abbiamo visto che si era dilatato a 10 cm, era addirittura prima accorciato, poi era scomparso ad imbuto e l altezza diminuiva, poi l orificio si è aperto fino a 10 cm. Il collo dell utero si deve richiudere e immediatamente subito dopo, già dal collo dell utero possiamo vedere che si è ridotto a 3-4 cm. Subito dopo durante il periodo del secondamento se facciamo presto e non passa molto tempo riusciamo per esempio a fare lo svuotamento, a mettere la mano dentro all utero; però ben presto se passano delle ore praticamente non riusciamo più a fare questo cioè a mettere la mano ma ci riusciamo ad andare solo con 2 3 dita e allo stesso tempo il collo dell utero che prima era sottilissimo, era scomparso (era diventato come un foglio), immediatamente è più spesso di nuovo. Subito dopo il parto il fondo dell utero si riduce fino a quando esso raggiunge l ombelicale trasversa e quindi noi durante la prima giornata di puerperio ci ritroviamo con il fondo dell utero in corrispondenza dell ombelico. Ogni giorno che passa il fondo dell utero scende circa di un dito trasverso al di sotto e questo ci permette di dire che l involuzione dell utero è normale o ci permette di dire anche un altra cosa palpando l utero in puerperio possiamo dire di trovarci al 4 o 5 giorno di puerperio, perchè? Perchè se l utero si trova 4 dita al di sotto dell ombelico diciamo che sicuramente la signora si trova al 4 giorni di puerperio e nello stesso tempo se noi sappiamo quando si è verificato il parto, al 4 giorno di puerperio dobbiamo trovare 4 dita al di sotto oppure 5 dita al di sotto e in pratica in 12 giorni circa il fondo dell utero ritorna a non essere palpabile cioè l utero ritorna ad essere organo pelvico. Il collo dell utero si riduce, non è più permeabile o attraversabile. il collo che era scomparso durante il parto, nel puerperio si riforma pur tuttavia si può ancora entrare nel collo dell utero perché è presente ancora una certa dilatazione. Nei giorni a venire si chiude, si riduce e si riporta alla stessa altezza in cui si trovava prima della gravidanza. Infatti dopo due o tre giorni non sarà più possibile entrare in cavità uterine. Il volume dell utero non ritorna a come era prima della gravidanza ma risulta un pò più grande per cui dal volume dell utero possiamo anche dire se la donna ha avuto o meno figli perchè l utero si rimpicciolisce quindi ritorna alle condizioni preesistenti ma un pochettino più grande e mano mano che la donna ha le gravidanze l utero si riduce, ritorna su se stesso ma resta sempre un poco più grande di prima. Formazione della barriera leucocitaria subito dopo l espulsione del feto e degli annessi, questa cavità è stata ampliamente in comunicazione con l esterno, nello stesso tempo c è sangue, ci sono coaguli, ci sono ancora detriti nelle membrana quindi abbiamo una superficie che non è perfettamente limpida, ci sono sicuramente anche dei germi anzi molti germi e quindi l utero si difende attraverso la creazione di una barriera leucocitaria contro le infezioni e nello stesso tempo questi leucociti hanno un azione di spazzini, di pulizia di questa superficie. I vasi genitali vanno incontro alla trombizzazione quindi l emostasi meccanica deve essere sostituita dall emostasi definitiva. Tutto questo porta anche a delle perdite che vengono fuori e che sono definite LOCHI o lochiazione perdite in puerperio. 1. Inizialmente c è sangue infatti nei primi 3 giorni queste perdite sono rosse poiché costituite da sangue prevalentemente lochi ematici 61

63 2. Gradualmente la componente corpuscolare viene ad essere ridotta e quindi prevale la componente sierosa lochi siero-ematici 3. Nella seconda settimana i lochi sono prevalentemente sierosi quindi è prevalentemente siero la parte ematica corpuscolata lochi sierosi 4. Progressivamente i lochi si riducono numericamente quindi si modificano sia in quantità che qualità lochi cremosi perché sono costituiti da leucociti, cellule epiteliali e deciduali. Quindi, in base all aspetto di questi lochi possiamo dire in che periodo del puerperio ci troviamo ma soprattutto dobbiamo vigilare che questa lochiazione sia corrispondente a quello che abbiamo detto, perché se per esempio noi ad una settimana dal parto troviamo lochi ematici, vuol dire che qualcosa non sta andando nel verso giusto. Inoltre se noi conosciamo l epoca in cui si è verificato il parto, ci permette di dire se l involuzione dell utero e quindi il puerperio sta procedendo in modo regolare, fisiologico o meno. Quindi è importante che anche per il puerperio le fasi si verifichino secondo certi schemi che noi andiamo a valutare attraverso il fondo, il collo e la lochiazione. Solo attraverso questi parametri noi possiamo dire che si sta avendo una normale involuzione dell utero. Le contrazioni dell utero che facilitano in puerperio l involuzione dell utero in alcuni casi possono essere avvertite come dolorose perché sono più forti, più resistenti e queste prendono il nome di morsi uterini contrazioni dolorose collegate all involuzione dell utero. Vi ricordo che la suzione stimola le contrazioni dell utero quindi l allattamento al seno è estremamente favorevole non solo per il neonato ma anche per la mamma perché favorisce le contrazioni facilitando il processo di involuzione dell utero pertanto riduce la possibilità di emorragie post-partum cioè in puerperio e allo stesso tempo favorisce proprio l involuzione dell utero. Ecco perché l allattamento al seno deve essere sicuramente preferito. La suzione stimola il rilascio di ossitocina e quindi la suzione agisce tramite la stimolazione del rilascio di ossitocina. VAGINA VULVA-PERINEO VAGINA Ampia e soffice per i primi 7-8 giorni di puerperio Ripresa tono ed elasticità Non si ripristinano le condizioni tipiche della nulliparità non si ripristina completamente la condizione preesistente perché la vagina di una pluripara non è identica a quella di una nullipara perché nonostante tutto, il passaggio del corpo mobile ha determinato una dilatazione, una distensione delle pareti e questo purtroppo lascia il segno. VULVA Perdita dell aspetto succulento pregravidico (vi ricordate tra i segni di gravidanza vi è la cianosi, l imbibizione della mucosa a livello vaginale) Riparazione spontanea delle soluzioni di continuo Caruncole mirtiformi quello che resta dell imene (irregolarità dell anello di inserzione dell imene) PERINEO Cicatrizzazione lacerazioni 62

64 Ripresa tono e consistenza FENOMENI GENERALI S. Nervoso: aumenta il tono vagale, sonnolenza, astenia, depressione, psicosi infatti durante questo periodo è molto importante controllare anche le condizioni psichiche della donna; A. cardiovascolare: -aumenta il lavoro cardiaco, aumenta la gittata -aumenta il volume plasmatico -diminuzione ematocrito, aumento del fibrinogeno (giustifica i fenomeni trombotici che si possono verificare nelle prime fasi del puerperio) -leucocitosi neutrofila -bradicardia A. gastrointestinale: -emorroidi per lo sforzo espulsivo che è stato intenso e determina una congestione a livello pelvico -ipotonia dei muscoli addominali che erano sovradistesi da questo addome rigonfio della gravidanza e adesso invece è di volume ridotto quindi c è la necessità che i muscoli riprendano tono pertanto è utile utilizzare una panciera, una fascia addominale per almeno 20 giorni proprio per dare modo a questi muscoli di riprendere il tono (non bisogna però utilizzarla a lungo perché in questo modo poi i muscoli non si abituerebbero a questa nuova condizione e quindi non prendendo tono e mantenendo l ipotrofia, questo a lungo andare determinerà una condizione deficitaria di questi muscoli) -stipsi l inibizione riflessa della defecazione -meteorismo (problemi sui plessi nervosi a livello pelvico per via della compressione) A. urinario: atonia del detrusore paresi dello sfintere (problema di svuotamento) Temperatura: brivido fisiologico (subito dopo il parto), non si sa a cosa sia dovuto! Metabolismo: -eliminazione dell acqua -aumento dell azotemia -riduzione del colesterolo Durante la gravidanza c è una prevalenza di fenomeni anabolici, ora invece vi è una prevalenza di fenomeni catabolici. N.B. I lipidi, la colesterolemia aumenta in gravidanza infatti generalmente non si va a valutare. Ipofisi: se c è una condizione di emorragia c è la possibilità di una necrosi ischemica ipofisaria con insorgenza della sindrome di Sheardt. Si ha diminuzione di volume dell ipofisi e un aumento della secrezione della prolattina (stimolata dalla suzione). FINE DEL PUERPERIO Si ha con la ripresa del ciclo ovario e quindi al verificarsi della prima mestruazione. PATOLOGIE DEL SECONDAMENTO Per patologie del secondamento intendiamo alterazioni o difficoltà a compiersi uno di questi tre tempi: 63

65 Distocie del I tempo Distocie del II tempo (le distocie del III tempo non esistono perchè c'è il passaggio all'esterno) Ritenzione parziale della placenta o delle membrane (detta anche secondamento incompleto) che rappresenta la principale causa di patologie del secondamento. DISTOCIE del I TEMPO del SECONDAMENTO Possiamo avere due ipotesi: 1. la placenta inserita non si distacca affatto. Prima aspettavamo circa 1h prima di intervenire, oggi attendiamo circa 30 minuti per poi cominciare a fare determinate cose. Questa è caratterizzata semplicemente dal mancato distacco della placenta, non succede evidentamente niente, non ci sono perdite di sangue. 2. ritenzione placenta (parzialmente o totalmente distaccata) evidentemente è seguita da un emorragia importante. CAUSE delle distocie del secondamento: -Cause funzionali -Cause anatomiche Cause funzionali 1. la più importante è sicuramente l atonia dell utero cioè l utero, una volta avvenuta l espulsione del feto e degli annessi fetali, invece di contrarsi resta atonico. E una condizione veramente importante, grave; questo in presenza di qualche cosa che sgorga dai genitali che è però sangue. Le cause che possono indurre l atonia dell utero sono: Sovradistensione dell utero per esempio un utero in una gravidanza plurigemina; Travaglio prolungato in cui l utero si contraeva già durante il periodo dilatante con difficoltà, abbiamo utilizzato ossitocina in grande quantità che può determinare tale condizione; Presenza di fibromi, di cicatrici. Spesso non siamo in grado di identificare una causa funzionale di atonia dell utero. 2. Poi abbiamo gli SPASMI circoscritti che possono essere o a livello dell orifizio uterino interno o a livello proprio della zona di inserzione e possono essere dovuti a: Abuso di ossitocina Esplorazioni vaginali Espressione del feto Espressione della placenta 3. Altra causa è la sovradistensione della vescica per cui è buona norma dopo l espulsione del feto, cateterizzare la donna perché all espulsione del feto in genere fa seguito un riempimento vescicale. Cause anatomiche Anomalie di conformazione: 64

66 Placenta diffusa: in alcuni casi la placenta invece di essere cm di diametro, ha estensione maggiore, maggiore è la zona di adesione più difficoltoso diventa poi il distacco nel momento in cui la parete dell utero si restringe Placenta bilobata Placenta abnormemente adesa Anomalie di inserzione: se la placenta si inserisce sugli angoli tubarici. Gli angoli tubarici sono quelli che si contraggono di meno perché proprio a livello degli angoli tubarici è situato il pacemaker della contrazione cioè dove origina la contrazione dell utero per cui le fibre, come se fossero un nodo seno-atriale da cui origina la contrazione che poi si diffonde a tutte le fibre che si contraggono. Anomalie di penetrazione dei villi: Placenta accreta Placenta increta Placenta percreta La placenta per alterazione dello strato fibrinoide (che blocca l'invasione trofoblastica al livello deciduale) fa sì che questo trofoblasto venga a contatto con il miometrio, attraversi la mucosa per cui non c'è più quello strato della mucosa tra quello spongioso e quello basale che è il punto in cui si distacca la placenta. Il trofoblasto venendo a contatto con il miometrio ed approfondendosi all'interno del miometrio determina l'accretismo placentare: se interessa la strato superficiale del miometrio parliamo di placenta accreta, se interessa lo strato medio parliamo di placenta increta, se interessa lo strato esterno raggiungendo la sierosa dell'utero parliamo di placenta percreta. SINTOMATOLOGIA 1. Nel mancato distacco della placenta non c è emorragia; 2. Nel distacco parziale c è un emorragia importante. TERAPIA 1. Nel mancato distacco di placenta possiamo attendere un massimo di 1h dopo di che se non succede niente, interveniamo con il secondamento manuale (con tutto il braccio per raggiungere il fondo dell utero) o con strumenti per rimuovere la placenta. 2. Nel caso di placenta accreta, percreta, increta in cui non c'è possibilità di staccare la placenta manualmente perchè potremmo distaccare dei pezzi di miometrio, allora l'unica possibilità in questi casi è l'isterectomia (cioè asportare la placenta insieme all utero). SECONDAMENTO INCOMPLETO Per secondamento incompleto intendiamo la ritenzione di frammenti di placenta o di membrane che provocano la mancata contrazione dell utero e questa è una delle principali condizioni di emorragia post-partum dovuta a ritenzione di placenta. Pertanto chi assiste il parto si deve assicurare che la placenta sia integra al momento dell espulsione. 65

67 Cause: sono ignote ma nella maggior parte dei casi è dovuto a manovre errate o incaute perché al momento dell espulsione degli annessi non ci siamo accorti che pezzi di placenta o membrane sono rimaste all interno. Per la diagnosi e quindi per la prevenzione di secondamento incompleto dobbiamo esaminare placenta e membrane accuratamente al momento dell espulsione. La diagnosi è aposteriori cioè nel momento in cui l utero non si contrae, la prima cosa da fare è la revisione cavitaria strumentale cioè con degli strumenti andiamo a grattare sulla superficie interna dell utero (revisione cavitaria strumentale per ripulire l utero) per essere certi che non ci siamo pezzi di placenta o di membrane. Solo in questo modo, se troviamo realmente questo possiamo dire che l atonia è dovuta alla ritenzione a meno che non abbiamo osservato la placenta e abbiamo visto che mancava un pezzo e quindi in questo caso facciamo la diagnosi prima ma nella maggior parte è aposteriori. Terapia dobbiamo fare una revisione cavitaria manuale prima e poi strumentale dell utero per vedere se è vuoto o no. EMORRAGIE del POST PARTUM Sono emorragie che si sono verificate al momento del secondamento. L utero si contrae inizialmente, poi nel post-partum si rilascia e comincia l emorragia per cui si ha atonia uterina dovuta a ritenzione di placenta o di membrane. Quali sono le possibilità di emorragie? Generalmente abbiamo le cosiddette 4 T: tissue, trauma, trombina e atonia dell utero. Cause: atonia uterina ritenzione placenta o membrane lacerazione del canale molle del parto o delle vie genitali, coagulopatie evenienze più temibili perché spesso e volentieri si diagnosticano con ritardo e possono essere la causa iniziale dell atonia dell utero ma anche una conseguenza finale delle condizioni emorragiche dell utero. Si diagnosticano per ultime quando abbiamo visto che il canale è normale, che non ci siano dei sintomi di placenta o di membrana, non abbiamo lacerazioni dell utero. A questo punto non ci resta che dire abbiamo una coagulopatia. Nello stesso tempo questa diagnosi diventa tardiva, diventa difficoltosa, prima clinica poi laboratoristica. CLINICA anemizzazione acuta con conseguente tachicardia materna proporzionale all anemia (primo segno dell anemia). [Questa diagnosi è possibile con una semplice provetta: prendiamo la provetta, ci mettiamo 2cc di sangue e ogni minuto incliniamo la provetta e facciamo il tempo di coagulazione. Più tempo passa e il sangue continua a rimanere lì come all inizio. Questo sangue all interno dei genitali diventa quasi come se fosse acqua colorata e questo deve allertare per fare richiesta di sangue]. La perdita ematica nel parto naturale è di 500 ml mentre in quello cesareo può raggiungere anche 1L. DIAGNOSI escludere le lacerazioni, la ritenzione degli annessi e le caogulopatie 66

68 TERAPIA Infusionale con somministrazione di liquidi Uterotonici come il metilergometrina, ossitocina come il sintocinal, prostaglandine come il sulprostone (nome commerciale:nalador) Massaggio dell utero Revisione strumentale dell utero per vedere se è vuoto Tamponamento utero-vaginale: si mette una garza stipata profondamente cioè deve raggiungere il fondo dell utero perché altrimenti l emorragia aumenta cosicchè l utero si può contrarre su questa garza Eparina o fibrinolitici se vi è una CID iniziale Se tutti questi presidi non hanno avuto effetto, l unica cosa da fare è asportare l utero però ciò non va fatto troppo in ritardo cioè non attendere il punto di non ritorno cioè quando la donna arriva in stato di shock. 67

69 Lezione 9 12/11/18 Prof. Messalli Sbob. Falco Luigi Patologia preneoplastica e maligna della cervice uterina In genere quando si effettua un prelievo citologico dal collo dell utero, il citologo guarda e osserva uno di questi quadri. Nel primo un reperto normale in cui ci sono cellule basofile, cellule acidofile, un citoplasma ben rappresentato ed un nucleo piccolo, con un rapporto nucleo-citoplasma a favore di quest ultimo. Però possiamo avere un altro quadro in cui già abbiamo delle modifiche, con alterazione di questo rapporto a favore del nucleo. In alcuni casi ci sono attorno al nucleo aloni biancastri, vacuolari, indice di koilocitosi, cioè di un infezione da HPV. Un altro quadro è questo, già di tipo neoplastico, più evidente, dove possiamo arrivare ad avere nuclei nudi. Le alterazioni a livello del collo dell utero o portio, la parte che vediamo quando mettiamo uno speculum in vagina divaricando le pareti vaginali. A questo livello, in corrispondenza dell orificio uterino esterno, abbiamo la giunzione squamo-colonnare, il punto d incontro tra l epitelio cilindrico semplice endocervicale di tipo ghiandolare e l epitelio pavimentoso stratificato non cheratinizzato che riveste le pareti vaginali e la mucosa dell esocervice. Voi sapete però che per effetto dell attività ormonale prevalentemente, questa giunzione, può disporsi all interno o all esterno del canale cervicale sull esocervice. In particolare, nel periodo fertile la ritroviamo sull esocervice, nei periodi non fertili, cioè prepuberale e della menopausa, questa giunzione tende a disporsi dell orificio uterino esterno, quindi nel canale cervicale. A questo livello si viene a determinare anche la cosiddetta zona di trasformazione in cui l epitelio cilindrico si sta trasformando in pavimentoso o viceversa. Per cui alla primitiva giunzione squamocolonnare vengono a sostituirsi due giunzioni, una cosiddetta squamo-squamosa, tra l epitelio squamoso originario e quello che è diventato metaplasico, l altra giunzione è tra l epitelio metaplasico e quello cilindrico. Ricordiamo che la trasformazione di un epitelio in un altro prende il nome di metaplasia, che è un processo fisiologico, perché l epitelio cilindrico esposto all ambiente vaginale non può rimanere tale e si trasforma. È logico che per aversi questa trasformazione da un epitelio in un altro, le cellule saranno in proliferazione, con un aumento delle cellule in mitosi. Sapete che la cellula in mitosi è più esposta alla possibilità che agenti esterni interferiscono e alterino il processo moltiplicativo. E questo è alla base della trasformazione poi neoplastica. Una cellula quiescente praticamente non si trasforma. Per le lesioni noi distinguiamo lesioni preneoplastiche. Il tumore del collo dell utero non nasce dalla sera alla mattina, ma insorge in seguito a delle modifiche cellulari, che hanno necessità di un tempo piuttosto lungo. Le lesioni tumorali sono sempre precedute dalle lesioni preneoplastiche in cui la cellula e l architettura cellulare di questo tessuto cominciano a presentare delle alterazioni che man mano si aggravano fino a divenire cellule tumorali vere e proprie. Queste prendono il nome di displasia. Ma displasia è un termino istologico. Un termine citologico è discariosi. Vengono classificate in vari modi. CIN (Cervical Intraepitelial Neoplasia) e SIL (Squamous Intraepitelial Lesion). In pratica non ci sono differenze. È solo una questione semantica classificativa. 68

70 Questo è come si manifesta una portio. Qui vedete un area biancastra, se noi mettiamo soluzione di Lugol, vediamo che quest area non si colora, questa è una zona displasica, confermata poi dall esame bioptico e dall istologico. Ricordatevi sempre a livello dell epitelio pavimentoso si ha sempre una membrana basale, che non abbiamo nell epitelio cilindrico. Nel caso di una displasia lieve, mild displasia, compaiono in questo spessore cellule citologicamente alterate. In genere nella lieve sono scarse. Nella moderata interessano più strati. Nella severa tutti gli strati di quest epitelio pavimentoso. Ed infine abbiamo la forma di carcinoma invasivo, in cui queste cellule hanno anche superato la membrana basale e invadono il connettivo sottostante. Ricordo sempre che la mucosa consta sempre di epitelio di superfice e connettivo sottostante di sostegno. Se invece la lesione è confinata alla membrana basale e non la supera pur le cellule risultando neoplastiche da un punto di vista citologico, siamo nell ambito del carcinoma in situ. Abbiamo corrispondenza nella forma lieve tra CIN I e LSIL (secondo Bethesda). Nella forma moderata CIN II e HSIL. Nella forma severa CIN III e HSIL. Entrambe CIN II e III le classifichiamo come HSIL perché abbiamo difficoltà citologiche a distinguere tra una displasia moderata ed una grave. Un altra cosa importante è la progressione. La displasia può evolvere ma può anche non evolvere in tumore e poi vedremo perché. Una displasia lieve impiega almeno 5 anni ad evolvere a carcinoma in situ (CIS) se non regredisce. La displasia media 3 anni. La grave intorno ad un anno. Questo ci dice che è possibile una prevenzione secondaria. Perché noi possiamo instaurare degli screening nel corso degli anni, e andiamo a intercettare questa patologia che si sta sviluppando prima che essi diventi un tumore vero e proprio. E ancora vediamo come l 80% delle CIN I regredisce in 10 anni. Man mano che aumenta la severità della CIN invece le possibilità di regressione si abbassano sempre più. Siamo giunti quindi al cervicocarcinoma, un carcinoma del collo dell utero, è prevalentemente un tumore dell epitelio pavimentoso della portio, ma vedremo come abbiamo anche delle forme, sicuramente meno frequenti, di adenocarcinoma che interessano l epitelio cilindrico e quindi l endocervice. Colpisce le donne dai 20 anni in poi, fino all età senile con una massima incidenza però tra i 30 e i 50 anni. Ad oggi la quarta neoplasia per frequenza nel sesso femminile ma fino a qualche decennio fa era addirittura la prima. Prevalenza, incidenza e mortalità si è ridotta appunto grazie alla diagnosi precoce. L origine è a livello della giunzione, o dalle cripte endocervicali adiacenti. Si sviluppa sempre da un CIS preceduto sempre da lesioni preneoplastiche. Fattori di rischio sono rappresentati da: attività sessuale molto precoce, promiscuità sessuale (molteplicità dei partner, oltre i 6 in particolare.. è un tumore infatti caratteristico delle prostitute, all opposto del tumore dell endometrio definito in passato tumore delle suore, perché si verifica prevalentemente nelle nullipare e che non hanno rapporti), basse condizioni socioeconomiche, deficit nutritivi, scarsa igiene, infezioni HPV, vaginiti recidivanti e cerviciti croniche, leucoplachia, razza negra o ancora ebrei, lacerazioni da parto. 69

71 Negli ultimi tempi è stata identificata per questo tumore addirittura la causa. Questo è stato il primo tumore per il quale è stata dimostrata l origine virale. Infezione da HPV (di cui conosciamo oltre 100 genotipi, quelli maggiormente interessati sono sicuramente ma anche 31-33). Trasmessa prevalentemente con i rapporti sessuali. Il rischio di contrarre l infezione almeno una volta nella vita è elevatissimo, circa l 80%, rappresentando la + comune infezione a trasmissione sessuale. Altri genotipi poi come il 6 e l 11 sono responsabili della quasi totalità dei condilomi genitali. Chiamati una volta creste di gallo, perché sono piccole escrescenze. Vedete qui come nell ambito dei genotipi distinguiamo, agenti ad alto e basso rischio. Ma vediamo che nel 99,7% di cervicocarcinoma riscontriamo la presenza o gli esiti di infezione di HPV. Ancora può essere implicato nel tumore della vulva, tumore della vagina, e anche i maschietti non sono esenti dal problema, tumore del pene, dell ano, dell orofaringe. Come entra il virus? Attraverso soluzioni di continuo, anche microsoluzioni dell epitelio di rivestimento. Le sedi + frequenti sono quelle suscettibili di microtraumi durante il rapporto sessuale. Altri possibili fomiti sono guanti chirurgici, pinze da biopsia, indumenti intimi, fumi generati da laser CO2 quando si vanno a vaporizzare lesioni preneoplastiche o gli stessi condilomi. Il virus penetra a livello dello strato basale, va all interno delle cellula e si stabilisce all interno del nucleo in forma episomale, cioè non si integra direttamente nel DNA della cellula stessa, ma ne modifica l espressione genica attraverso alcune proteine. La difficoltà di sapere la sede dell inoculazione e la modalità di trasmissione dipende dal fatto che l incubazione varia da 3 a 8 mesi e spesso e volentieri, specie nel maschio e paucisintomatica o addirittura asintomatica. Ma anche nelle donne a meno che non si inducano modifiche patologiche delle cellule con cui entra a contatto, non si vede niente, guardiamo e non lo troviamo a meno di ricerche specifiche. L infezione inoltre si trasmette anche da lesioni subcliniche, e l infezione del collo dell utero si associa spesso anche ad infezioni a livello vulvare. Qui abbiamo le diverse forme di condilomatosi. Condiloma acuminato: escrescenze vegetanti a superfice crestiforme, biancastre, singole o confluenti in masse cavolfiore. Condiloma papulare: lesioni rotondeggiarti cupoliformi, a superfice rugosa, isolate on confluenti a formare placche. Condiloma papillomatoso: lesioni sessili, con larga base d impianto. Si possono manifestare direttamente a livello del collo dell utero, vaginale, vulvare. Spesso e volentieri si trovano anche in corrispondenza dell introito vaginale e sulle pareti della vagina stessa. Ipotesi eziopatogenetiche, quindi cosa succede. Il virus porta alla produzione di proteine E6, E7, che alterano l attività di geni oncosoppressori p53 e RB, per cui porta ad un blocco dell apoptosi ed un alterazione del controllo del ciclo cellulare, e questo porta al CIN. Questo può ulteriormente trasformarsi nelle forme invasive per l azione di altri fattori esterni, attività steroidea, fumo di sigaretta, modificazioni risposta immune e altro. Quindi possono verificarsi varie ipotesi dopo l infezione: una è quella prevalente, in cui nell 80% dei casi riesce ad eliminare il virus. Clearance quindi dell HPV. 70

72 In un certo numero di casi l infezione diventa persistente, l organismo non riesce a eliminare il virus e quindi questa persistenza determina un rischio di progressione per attivazione protooncogeni, perdita oncosoppressori e alterazione attività telomerasica. Aspetti macroscopici: forma vegetante o esofitica, vedete si hanno tutte queste proliferazioni caratteristiche, vegetanti, friabili, facilmente sanguinati. Forma endofitica, forma ulcerativa col tessuto che si sfalda e cade poi a livello vaginale. Dal punto di vista istologico per il 90% si tratta di carcinoma squamoso o epidermoide. Un 5-10% adenocarcinomi. E poi abbiamo tutta una serie minore di forme miste (adenosquamose, a cellule vitree, adenocistiche), carcinoidi, forme metastatiche, tumori neuroendocrini, melanomi. Ricordo che parliamo di adenocarcinoma quando deriva dall epitelio cilindrico di endocervice, che costituisce ghiandole pseudoramificate. Come si diffonde il tumore? La diffusione avviene per continuità (canale cervicale, corpo uterino, fornici vaginali, parte alta vagina) inizialmente, per contiguità, quindi invade i tessuti che si ritrovano in successione uno accanto all altro e poi gli organi a contatto con questo. Prima l epitelio, il connettivo, la parte muscolare, la superfice, poi il parametrio, poi in avanti la vescica, dietro il retto. Quindi un estensione prevalentemente a livello locale. Poi abbiamo una diffusione a distanza per via linfatica (ai linfonodi regionali pelvici, iliaci esterni, interni, comuni, otturatori, addirittura lomboaortici) per via ematica (tardiva, interessante polmoni, pleura, scheletro). Questa è un po anche la storia della malattia, ci dice come evolve nel tempo se non facciamo la terapia, e ci serve anche per la stadiazione e per stabilire la terapia. Come sapete mentre il tumore del collo dell utero si espande prevalentemente localmente, come si dice a macchia d olio, il tumore dell endometrio segue + o meno lo stesso andamento anche se alcune volte può avere una diffusione ematogena + precoce, il tumore ovarico è un tumore che sicuramente già nelle fasi iniziali ha una diffusione molto + ampia. Quindi non possiamo dire nel momento in cui diagnostichiamo un tumore ovarico che è una forma localizzata, dobbiamo comunque considerarlo una malattia sistemica. La sintomatologia. Nelle fasi iniziali, la maggior parte delle volte il tumore è asintomatico. Capite bene che un CIS dà una scarsa sintomatologia. Tuttavia ci può essere, ci deve far accendere la lampadina, le perdite ematiche occasionali post-coitali, dopo rapporto, anche se capita una volta e poi di nuovo dopo 3 mesi, questo deve spingere subito questa donna a consultare il ginecologo e fare un pap test. Vi ricordo pure che nel caso in cui il tumore è esocervicale questa possibilità è sicuramente maggiore rispetto a quello che si sviluppa nell endocervice, per il quale a volte abbiamo avuto addirittura pap test negativi; ricordiamo che questo test si fa mediante prelievo sia dall eso, che dall endocervice. Ancora leucorrea, perdite ematiche persistenti intermestruali, il dolore addirittura, anche se in genere il dolore è qualcosa di tardivo. Leggerete sui libri perdite a leucorrea a lavatura di carne. Questo è sicuramente tardivo, significa che nel tessuto c è necrosi, si sfalda. In questi casi la diagnosi è semplicissima. Nella fase avanzata, possiamo avere interessamento di vescica e retto con sintomatologia corrispondente: pollachiuria, ematuria, tenesmo, stipsi, rettorragia, perdite ematiche. 71

73 La diagnosi. La facciamo innanzitutto seguendo i tempi dell esame ginecologico. La prima cosa da fare è l anamnesi che è sempre importantissima. Non vi scocciate mai di fare una buona anamnesi, che spesso vi permette già di fare la diagnosi. Ad esempio, sappiamo che la donna è in età fertile, ha avuto + partner, figli, basse condizioni socio economiche, infezioni ricorrenti, ha delle perdite ematiche post coitali. La diagnosi + probabile è appunto quella di un carcinoma del collo. Poi la visita, l esame obiettivo, cosa vedo? Collo dell utero è in genere irregolare, sanguinante al tatto, con un utero che può essere di volume normale, per la parità delle donne. Può essere mobile, se siamo all inizio, o addirittura può esserci un indurimento attorno all utero con riduzione di mobilità. In alcuni casi si dice che il collo dell utero assume un aspetto a botte, quindi è grosso è gonfio, oppure a tappo di champagne, molto caratteristico. Poi mettiamo lo speculum. Possiamo avere anche casi meno evidenti. Nei quali abbiamo altre possibilità diagnostiche. Innanzitutto pap test che è l esame citologico per eccellenza. Introdotto nella fine degli anni 40, che prelevando queste cellule dal collo dell utero e colorandole con ematossilina-eosina distingueva quei quadri che vi ho fatto vedere all inizio. La diffusione del pap test ha portato ad una notevole riduzione dell incidenza di questo tumore. Come si esegue? Si mette lo speculum, si evidenzia il collo dell utero, si gratta con una spatolina a 360, e si recuperano le cellule esfoliate. Nella donna nullipara, virgo, si può anche fare l aspirato del fornice vaginale posteriore. Logico che se le prendiamo direttamente dal collo abbiamo un numero maggiore di cellule, meglio conservate. Dopo si striscia su vetrino, si fissa con una soluzione cosiddetta citospray, si lascia all aria ad asciugare e si invia al laboratorio che non fa altro che colorare il vetrino e si vede al microscopio. Oggi c è la possibilità di utilizzare un prelievo fatto più o meno allo stesso modo, però si usa la soluzione liquida, le cellule vengono messe in soluzione, il cosiddetto Thin prep, una citologia in fase liquida. Vi ricordo che questo prelievo dev essere effettuato sempre sia dall esocollo, con la spatola di aire, sia dall endocollo, utilizzando anche un altro presidio come un cotton fioc o un citobrush simile ad uno spazzolino, da introdurre nel canale cervicale e va ruotato. Questo thin prep fu sviluppato inizialmente per fare un analisi computerizzata della citologia. In modo tale da screenare tutti i normali. Su di una grande popolazione. Questo sistema computerizzato quindi consente di eliminare la parte dei vetrini sicuramente negativi in modo tale che il citologo può dedicare più tempo allo studio di quelli potenzialmente patologici. Nel momento in cui il pap-test risulta anomalo cosa bisogna fare? Fare un esame di secondo livello dato dalla colposcopia. Non è altro che un esame in cui si evidenzia ad ingrandimento il collo dell utero. Dimenticavo di dirvi che il pap-test è una tecnica completamente indolore, al più il fastidio dello speculum. Dicevamo sulla colposcopia. Utilizza questo strumento, che non è altro che un microscopio, che anziché usare il vetrino, ci mettiamo la parte direttamente in vivo del soggetto, e ingrandisce l immagine. Si guarda inizialmente a fresco, senza preparazione alcuna, al più asportando del muco se c è, poi si usa una soluzione di acido acetico al 3 o al 5 %, che asporta ulteriormente il muco, ma che in particolare permette di differenziare meglio le papille dell epitelio endocervicale cilindrico dall epitelio pavimentoso. Ci sono alcuni quadri colposcopici anomali. Definiti: epitelio bianco, mosaico, mosaico regolare, irregolare, o ancora zona di leucoplachia o ispessimento dell epitelio o ancora punteggiatura. Questi quadri anomali vanno bioptizzati per definire se l alterazione c è, e qual è a livello istologico. 72

74 Si usa una soluzione iodio-iodurata di Lugol, se le cellule sono normali, si colora in mogano, perché questa soluzione colora il glicogeno contenuto nella cellula, se la cellula è patologica il glicogeno non c è e non si colora ma resta chiara. Quindi la colposcopia ci serve in pratica per identificare la zona patologica da bioptizzare. Perché la diagnosi definitiva è istologica, che otteniamo con biopsia. O la facciamo multipla, alla cieca, ma evidentemente se la lesione è molto piccola, potremmo non individuarla e non prenderla con questi pezzi random, molto meglio eseguire una biopsia mirata. Così aumentiamo l affidabilità della metodica. Poi esami strumentali per stadiazione. Ecografia, oggi la facciamo a tutti. Evidenzierà l utero, eco pelvica, transvaginale, gli annessi e se è bravo ci dirà qualcosa anche a livello dei parametri. Rx torace. Isteroscopia che ci dice se c è un interessamento del canale. Nel sospetto di interessamento sistemico TAC, RMN, scintigrafia ossea, urografia per gli ureteri, linfografia, linfoscintigrafia, PET. La stadiazione, rispetto a tutti gli altri tumori ginecologici è rimasta ancora clinica. Comunque c è un ambigua definizione dell estensione, specie ai parametri. Quando noi alla visita sentiamo un indurimento a lato dell utero, in genere è dovuta ad invasione neoplastica, ma teoricamente potrebbe essere dovuta anche ad un infiammazione che ha determinato una stenosi locale. Quindi è difficile dire se il processo è al di fuori dell utero no, ma sicuramente tra tutte la RMN ci viene in aiuto. Ancora si eseguono cistoscopia e rettoscopia se la risonanza ha dimostrato una positività che dovrà essere dimostrata istologicamente. Un riassunto della stadiazione che in realtà è + complessa rispetto ad esempio alla FIGO 2009 in cui vi sono sottocategorie. Stadio 0 Ca intraepiteliale Stadio 1 Invasione della stroma (microcarcinoma se l invasione è di 3mm, 5mm o ancora più di questo) Stadio 2 Infiltrazione fornici vaginali e parametri Stadio 3 Invasione massiva per via linfatica dei connettivi pelvici Stadio 4 Invasione organi pelvici, vescica e retto La prognosi dipende dallo stadio, dall invasione linfovascolare, dal volume tumorale, dal grado, dal tipo istologico. La terapia. Va fatta in base allo stadio. Se è una lesione preneoplastica. CIN 1 non si tratta, si aspetta si segue nel tempo e si vede se evolve o meno. Da CIN II si comincia a trattare con tecniche escissionali o distruttive come fotovaporizzazione laser o crioterapia, ancora escissione diatermica, con ansa. CIN III o CIS si passa alla conizzazione, quindi asportazione di un vero e proprio cono di tessuto, in cui l esocervice rappresenta la base e poi l apice corrisponde al canale cervicale. E a seconda del tipo di tumore possiamo fare un cono + alto, + basso, + largo + stretto. 73

75 La conizzazione è a scopo sia diagnostico che terapeutico, a seconda di quello che si ritrova. Perché se noi confermiamo un tumore in situ allora, possiamo dire che abbiamo fatto anche terapia se i margini sono negativi. Se invece il tumore alla biopsia era in situ, poi facciamo il cono e invece scopriamo un tumore invasivo allora abbiamo fatto una conizzazione diagnostica. Poi dipende dall età, se la pz. è giovane, non ha avuto figli, possiamo avere una terapia prevalentemente conservativa, in attesa di una gravidanza poi dopo si vede. I fattori importanti sono quindi età e desiderio di prole. Come chirurgia dobbiamo considerare, la chirurgia demolitiva vera e propria. Ad esempio isterectomia, ed anche qui abbiamo tante possibilità di modulare la nostra terapia in base alle precedenti considerazioni. La terapia chirurgica di elezione è l isterectomia radicale, in cui si asportano utero, annessi, parametri e linfonodi a livello pelvico. Questo per via addominale o laparoscopica, in passato, oggi in disuso si usava anche la via vaginale. Nei casi + complessi si può ricorrere all eviscerazione pelvica. La terapia d elezione è quella chirurgica perché abbiamo visto in accordo con la storia naturale di questo tumore, un espansione prevalentemente locale. Quando abbiamo una malattia locoregionale utilizzeremo la terapia chirurgica eventuale e una terapia radiante. Se invece la malattia è sistemica la terapia sarà medica, chemioterapia (dalla slide: cisplatino, vincristina, bleomicina, adriamicina). La radioterapia viene comunque utilizzata come terapia adiuvante postoperatoria o per via transaddominale esterna o per via intracavitaria come brachiterapia. Così come la chemioterapia viene utilizzata come terapia neoadiuvante, quindi prima della chirurgia, per ridurre la massa tumorale in modo da fare un intervento meno demolitivo e minori effetti collaterali successivi. Per quanto riguarda il follow up, controlli clinici ripetuti a 3-4 mesi per i primi due anni, a 6 mesi il terzo fino al quinto, e poi ogni anno fino al decimo-dodicesimo anno. Ma in genere si dice per quanto riguarda il carcinoma del collo che se dopo trattamento la pz. non manifesta recidive, difficilmente le avrà successivamente. Per quanto riguarda screening e prevenzione, abbiamo detto che il pap-test è l esame principe, ma con la diffusione della ricerca di HPV vi sono varie linee guida che dicono di fare insieme queste due metodiche. Se queste entrambe sono negative si possono ripetere addirittura dopo 5 anni. Negli ultimi tempi stanno decidendo se vale la pena di ripetere solamente ricerca HPV, questo dai 30 anni in poi. Dai 20 ai 30 anni invece siamo ancora a discutere su quale sia la cosa migliore da fare. Perché tenete presente che prima si diceva che il pap-test andava fatto dal momento in cui si cominciava ad avere rapporti, da fare annualmente. Ma tenete presente che queste linee guida sono utili ai fini dello screening se questi esami sono negativi. Se però ritroviamo un infiammazione o altri problemi le linee guida vanno accantonate o quanto meno rapportate al pz. Infine sapete ormai tutti della vaccinazione contro HPV, quindi possiamo fare una prevenzione non solo secondaria, ma anche primaria! Da poco è uscito il Gardasil 9, un vaccino nonavalente contro 9 ceppi virali, che sono quelli prevalentemente ad alto rischio più il 6 e l 11 che danno i condilomi. Vaccinazione che si dovrebbe fare da quando cominciano o prima che cominciano i rapporti, vi sono campagne che si fanno a 12 anni, ma che vanno fatte anche per i maschi visto che l HPV è una questione non sesso-specifica. 74

76 Lez 19/11/18 ErreBi CONTRACCEZIONE Per contraccezione si intende la prevenzione del concepimento ed i metodi e mezzi per realizzarlo sono denominati contraccettivi. L idea è evitare non solo il concepimento ma anche le sequele sulla paziente che derivano dalla scelta di abortire. La contraccezione deve avere le seguenti caratteristiche (Contraccezione ideale): 1. deve essere il più efficace possibile (efficacia al 100%) 2. deve essere reversibile (esistono delle contraccezioni non reversibili) -> l idea è che se la pz decide un giorno di concepire, deve essere possibile sospendere la contraccezione e avere un figlio; 3. deve essere ben accettata (semplice, senza effetti collaterali importanti) 4. deve essere economica 5. deve essere innocua I metodi contraccettivi utilizzati possono essere: METODI NATURALI: si basano sulle conoscenze della fecondazione e della prevenzione degli effetti della riproduzione METODI DI BARRIERA: si basano sull interposizione di una barriera tra lo spermatozoo e l ovocita METODI MECCANICI: ostacolano la fecondazione e/o lo sviluppo dell uovo fecondato METODI ORMONALI: bloccano l ovulazione Calcolo dell efficacia di un metodo contraccettivo: L efficacia di un metodo contraccettivo viene espressa con approssimazione mediante un preciso indice. Infatti, in qualsiasi studio sull efficacia dei contraccettivi, si utilizza l INDICE DI PEARL: numero delle gravidanze in un certo lasso di tempo (1.200 mesi). R= n. gravidanze x mesi d uso dove R è il rischio di gravidanza n. mesi di uso del metodo Se l indice di Pearl è uguale o < 2, il metodo si considera efficace. Metodi naturali Sono rappresentati da: Coito interrotto: è praticato da numerose coppie, soprattutto giovani, ma espone a grossi rischi di fallimento, perché non è sempre possibile controllare l eiaculazione (che è a rischio anche se avviene sui genitali esterni) metodo : un piccolo computer che permette nelle donne con cicli regolari di stabilire qual è il periodo dell ovulazione, si basa sul dosaggio dell estradiolo di derivazione ovocitaria e dell LH attraverso stick urinari già pronti; il computer ha una luce verde che segnala la fertilità, così questo metodo può essere utilizzato sia nella ricerca di un evento riproduttivo, sia come metodo contraccettivo evitando rapporti in quei giorni. 75

77 Astinenza periodica : astinenza nei giorni in cui, presumibilmente si ha l ovulazione : Ricorda: Metodo di Ogino e Knaus -> metodo empirico che, calcolando i giorni in cui, presumibilmente, la donna ovula in ogni ciclo, prevede l astinenza sessuale nel periodo fertile (3 giorni prima e 1 giorno dopo l ovulazione). Metodo Billings->si basa sul rilievo del muco cervicale*, che in corrispondenza dell ovulazione è particolarmente filante ed abbondante, a chiaro d uovo. Il che significa che il periodo sicuro corrisponde a muco scarso secco o vischioso, mentre nei 3 gg in cui è abbondante e fluido il periodo è insicuro. Non sempre, però, la donna avverte queste modificazioni perché non sempre il muco fuoriesce dalla vagina. Metodo termico o della T basale**: il metodo termico si basa sull individuazione del giorno dell ovulazione mediante il rilievo della T basale per via rettale/vaginale. La T basale, per influenza degli estrogeni, si mantiene più bassa (36,5 C nelle prime ore del mattino); all ovulazione, quando si ha il picco di estrogeni, subisce un ulteriore abbassamento, molto rapido, per poi innalzarsi non appena inizia a basale, però, ci dà un valore a posteriori: non conosciamo il giorno preciso in cui è avvenuta l ovulazione, lo possiamo sapere solo dopo che la T si è innalzata. La fase follicolare è variabile perché sotto il controllo di FSH e LH (rispettivamente per la crescita e la maturazione e l ovulazione) che dipendono dall increzione pulsatile e dalle variazioni recettoriali. La fase luteinica è fissa, dura 14 giorni. Le massime dimensioni del follicolo sono 25 mm e per effetto dell LH si rompe e fuoriescono liquor follicolare che contiene l ovocita. *è escreto dalle ghiandole del canale cervicale e tanto più si avvicina l ovulazione, tanto più è maturo. Macroscopicamente: è simile all albume d uovo, tanto più è filante, tanto più è maturo e pronto a ricevere e a trattenere a se gli spermatozoi e renderli vitali. Intorno all giorno si nota perché viene eiaculato fuori dai genitali esterni. Lo raccogliamo, prendiamo dei bastoncini e li mettiamo sul muco e aspettiamo qualche minuto. Successivamente prendiamo i bastoncini e li distanziamo di 8-10 cm e vediamo se il muco è filante. Si chiama segno di Spin Barket (? ), ed è un segno indiretto del periodo ovulatorio. ** nella fase follicolare la temp è di 35,5-36,4 C mentre nella fase luteinica cade per crisi a 35, C per poi innalzarsi e manternersi costante a 37,2-37,3. Si parla di CURVA BIFASICA. Attraverso la misurazione del retto, la pz viene invitata a misurare la temperatura nel periodo che va dal primo giorno del mese precedente al primo giorno del flusso mestruale (periodo definito CICLO MESTRUALE). Il periodo di EMORRAGIA MESTRUALE (circa ml) : 1. MENORRAGIA -> flusso che si presenta al di fuori del periodo mestruale 2. METROMENORRAGIA -> flusso mestruale anomalo abbondante nel periodo mestruale 3. CERVICORRAGIA -> flusso che proviene dalla cervice, 1/3 inferiore che chiude il canale cervicale***. ***il canale cervicale comprende ESOCERVICE chiusa dall orifizio uretrale esterno ed ENDOCERVICE che chiude l orifizio uterino interno L indice di Pearl per queste metodiche è molto alto, circa 39, il che significa che queste metodiche sono inaffidabili e superate. Infatti i limiti sono: 1. i cicli sono irregolari in circa il 15% delle donne 2. vi possono essere errori tecnici nel rilievo della T 3. vi possono essere cause intercorrenti che aumentino la T 4. vi è la possibilità di ovulazioni soprannumerarie 76

78 Metodi di barriera Comprendono: 1. Preservativi maschili o Condom : guaina cilindrica, di gomma sottile o lattice (l indice di Pearl è 3-10 se correttamente applicato); Inconveniente del preservativo: scomodità per alcune coppie; può rompersi o sfilarsi e non dà protezione. 2. Preservativo femminile: cilindro da applicare in vagina costituito da due anelli (uno in alto ed uno in basso) che scivola fino al collo della cervice e che ricopre parte dell area esterna dei genitali; è in vendita in Inghilterra, Spagna ed alcuni paesi scandinavi 3. Diaframma vaginale: cappuccio da applicare a livello del collo dell utero; è un mezzo meccanico che impedisce agli spermatozoi di raggiungere il collo dell utero ed è potenziato da un contenuto di crema spermicida; in genere i diaframmi femminili sono in gomma ed a forma di cupola, con base costituita da un anello metallico. Il diametro deve corrispondere alla distanza tra il fornice vaginale posteriore e l angolo retropubico in modo che possa coprire i fornici. (varia da 50 a 150mm). Si applicano su misura e quindi la scelta deve essere preceduta da una visita ginecologica. Il diaframma va applicato 2-3 h prima del rapporto e tenuto in situ nelle 7-8 h successive, va poi rimosso, lavato, impolverato di talco e conservato, se ne consiglia il rinnovo dopo un anno. Il metodo è innocuo se correttamente applicato ed è efficace, ma per errore di posizionamento può fallire. 4. Cappuccio cervicale (alternativa al diaframma, ma controindicato in caso di alterazioni della cervice) 5. Spermicidi : pomate usate con un applicatore inserito all ingresso della vagina formate da sostanze chimiche che uccidono o immobilizzano gli spermatozoi. In base alle caratteristiche, sono divisi in : INIBITORI, ELETTROLITICI, ACIDI e TENSIOATTIVI. Sono innocui ma poco accetti per la donna; l indice di Pearl è 40 Ricorda: il collo dell utero è diverso nella nullipara (pz che non ha mai partorito spontaneamente) e nella pluripara (pz che ha avuto un parto spontaneo); avremo rispettivamente che l esame speculare metterà in evidenza portio o mesocervice e un cerchio perfettamente concentrico piccolo che è la porta d ingresso dell orifizio uretrale esterno invece nella pluripara avremo l esocollo con orifizio uretrale esterno oblungo, slargato che è il primo segno di uno o più parti avvenuto per via naturale. Una paziente che ha avuto tre tagli cesarei, il primo taglio sarà trasversale, poi il secondo sarà iterativo e il terzo segmentale reiterativo. Metodi meccanici (spirale) Consistono nell applicazione in cavità uterina di particolari dispositivi meccanici comunemente denominati spirali (IUD: intra uteral device) forme a T, a losanga. A livello endometriale provocano fenomeni reattivi con vasti infiltrati che impediscono l annidamento dell uovo (stato irritativo dell endometrio) e per questo non è consigliata nelle donne giovani perché potrebbero successivamente verificarsi dei problemi per un eventuale gravidanza. Nelle donne che hanno già acquisito il numero di gravidanze desiderate, non c è nessun problema nell utilizzo della spirale. Questi dispositivi variano di forma e di dimensione perché devono adattarsi alla cavità uterina (se quest ultima è particolarmente ampia, ad es. occorre che anche la spirale sia più grande). I bracci laterali degli IUD sono dei bracci di ancoraggio, che una volta dilatati, mantengono in sede la spirale. La parte centrale (parte attiva) è costituita da filamenti di Cu 2+ o di Cu 2+ ed Ag+ che hanno azione dannosa sugli 77

79 spermatozooi (azione di tipo chimico sul movimento degli spermatozoi); per quelli medicati al progesterone (a bassissimo rilascio) si ha, invece, trasformazione progestinica persistente dell endometrio. Controindicazioni sono: 1. Stati infiammatori dell utero 2. Malformazioni uterine (congenite o acquisite) 3. Patologia endometriale (ipoplasia: sanguinamento), iperplasia 4. Patologia tumorale 5. Menometrorragie 6. Ipersensibilità al rame e morbo di Wilson 7. Trattamento con anticoagulanti ed emopatie La contro versione uterina non è controindicazione ma impone particolare attenzione nell inserimento. Durante l applicazione, la complicanza più temibile è la perforazione d utero con migrazione della spirale in cavità addominale. Il vantaggio è che, una volta posizionata, per 3,5 4 anni non si cambia (ben accettata). Effetti collaterali (che in genere regrediscono dopo 2-3 mesi dall applicazione e che se eccessivi possono anticiparne la rimozione),sono: Spotting intermestruale Algie pelviche Leucorrea Ipermenorrea (la spirale può aumentare la quantità di sangue mestruale) Menorragie L indice di Pearl è intorno a 4. Contraccezione ormonale Nel 1956 Pincus scopre l associazione di un estrogeno con un progestinico (EP) che induce il blocco dell ovulazione. Nasce così la pillola che segna una svolta rivoluzionaria nelle metodiche contraccettive. Si tratta di un metodo di contraccezione ormonale, che induce il blocco dell ovulazione ed è oggi considerato il metodo migliore, avvicinandosi alle caratteristiche del contraccettivo ideale, con un efficacia del % (se la donna assume la pillola correttamente), indice di Pearl = 0,07 0,05, reversibilità e rischi < 2%. Vi sono state evoluzioni della contraccezione ormonale, quali: riduzione dosaggio estrogeni e progestinici sintesi di progestinici a minor impatto androgenico (selettivi), da cui una riduzione dei rischi nuove vie e regimi di somministrazione (anche per via intrauterina e sc) introduzione di estrogeni naturali molecole sempre più efficaci e con sempre minori effetti collaterali (nuove generazioni di EP) Il fallimento può essere causato da : dimenticanza e cattivo assorbimento. La contraccezione ormonale oggi si avvale di: 78

80 estro progestinico, che può essere a. orale (con diversi dosaggi e tipologie di ormoni, nonché diversi schemi come 21+7, o 24+4) b. trans dermico c. anello vaginale Per quanto riguarda l EVRA o EP transdermico, evita il primo passaggio epatico tipico della via orale, per cui la metabolizzazione o inattivazione riguarda una quota variabile di farmaco. In tal modo la somministrazione è di basso dosaggio, ogni 7 gg ed in modo continuo nella circolazione sistemica. Per quanto riguarda l EP orale, la prima compressa viene ingerita il 1 gg del ciclo e le successive una la dì per 21 gg consecutivi, riprendendo il trattamento dopo 7 gg oppure prima compressa il 1 GG DEL CICLO PER 28 GG (le ultime 4 pillole contengono placebo) e poi si riprende la confezione successiva senza interruzioni. Nell intervallo o nella fase placebo compare il flusso mestruale e la donna è protetta da gravidanza anche nel periodo di sospensione. I Componenti della pillola sono rappresentati da estrogeni e progestinici, spt etinilestradiolo ed etinilestradiolo 3 metiletene, che devono essere efficaci per via orale. Possono essere sintetici e semisintentici. Gli estro progestinici esplicano la loro azione con un triplice meccanismo: - blocco dell ovulazione per feed-back negativo sulle gonadotropine ipofisarie, in particolare per soppressione del picco dell LH; - a livello endometriale: cessa l alternanza delle 2 fasi, proliferativa e secretiva (post-ovula ipotrofia dell endometrio, e si stabilisce una mucosa statica, senza attività funzionale; - a livello cervicale: si arrestano le modificazioni del muco cervicale (Estrogeni a bassissimo dosaggio: muco scarso inadeguato per il passaggio degli spermatozoi) Vengono considerati effetti collaterali minori (spotting, tensione mammaria, nausea, nervosismo, ritenzione idrica, aumento di peso, depressione, acne, discromia, diminuzione della libido) e maggiori (emicrania, turbe visive, afasia, paralisi, perdita di coscienza, tromboflebite, ipertensione, iperglicemia, metrorragie) Prima di avviare la contraccezione orale e nei controlli è importante effettuare e/o valutare: a) Visita ginecologica + visita senologica b) Pap-test c) Pressione arteriosa d) Emocromo+piastrine e) PT, PTT, Antitrombina III f) Transaminasi, fosfatasi alcalina, bilirubina g) Assetto lipidico, lipoproteico e glicidico h) Proteina C ed S 79

81 Metodi d emergenza I contraccettivi post coitali sono detti pillole contraccettive d emergenza (pillola del giorno dopo), vanno somministrati entro 72h dal rapporto sessuale e sono costituiti da levonorgestrel (2 somministrazioni a distanza di 12 h, anche se la formulazione attuale è di una compressa da 130) o da levonogestrel 1500 mcg etilenestradiolo (2 somministrazioni nell arco di 24h) (. L efficacia diminuisce nel tempo (95% nelle prime 24H, fino a scemare). Agiscono impedendo l ovulazione, la produzione di muco cervicale ed il movimento degli spermatozoi, ma non hanno alcuna efficacia nel post-impianto. Possono causare cefalea, tensione mammaria, nausea e vomito, per cui è valido l impiego concomitante di anti-emetici. Anche la spirale entro 5-7 gg dal rapporto a rischio a ruolo intercettivo poiché altera la recettività endometriale per la reazione da corpo estraneo ed inibisce l impianto. 80

82 La Menopausa Distinguiamo innanzitutto due termini: 1. menopausa intendiamo semplicemente quando l attività ovarica cessa per un periodo continuativo di 12 mesi, quindi un periodo di amenorrea continuativa; 2. climaterio è un periodo molto più ampio della vita della donna perché rientra nella riduzione della capacità riproduttiva. Quindi comincia molto prima, più o meno dai 42 anni e termina nell anno successivo alla menopausa. Il climaterio è quindi una riduzione progressiva dell attività ovarica perché abbiamo un insensibilità dei follicoli da parte della stimolazione delle gonadotropine. La menopausa si divide in più periodi: - premenopausa è la fase che precede la menopausa e dà inizio al climaterio - perimenopausa che è un periodo simile al climaterio in cui abbiamo una riduzione ma non una cessazione dell attività ovarica. - postmenopausa segue la menopausa Invece la senilità più o meno la indichiamo dopo i 65 anni. Il climaterio orientativamente va dai 42 ai 54 anni. Invece la perimenopausa è quel periodo che va dai 2 agli 8 anni, che precede la menopausa e comprende il primo anno successivo alla menopausa. Sappiamo che la donna nasce con un pool di follicoli che è definito sin da prima della nascita. A partire dalle ultime settimane gestazionali il feto femmina ha circa 6 milioni di follicoli, ma già prima di nascere li perde quasi tutti arrivando alla nascita con circa un milione di follicoli perché molti vanno in atresia. Questi follicoli fino all inizio della pubertà non si sviluppano quindi restano primordiali, e arrivano alla pubertà circa mila follicoli e poi ogni mese (dalla pubertà fino alla menopausa) verranno reclutati un pool di follicoli ma solo uno diventa il follicolo dominante, cioè quello che poi ovulerà. Quindi ogni mese si perdono 20 follicoli, questo succede per tutta la vita della donna e intorno ai 50 anni si ha un numero residuo di follicoli che non sono più in grado di produrre ormoni e quindi si ha la menopausa e tutte le sue manifestazioni cliniche. Infatti il ciclo mestruale all inizio della vita della donna è regolare, in 81

83 perimenopausa invece il pool di follicoli che possiamo reclutare si riduce e di conseguenza si riduce anche la produzione di estrogestinici. Dalla perimenopausa alla menopausa abbiamo tutta una serie di modifiche neuroendocrine, quello che si riduce a livello centrale è la dopamina e si riduce anche il precursore della serotonina, si accompagna un aumento della noradrenalina che è collegata ai sintomi vasomotori cioè alle vampate di calore. A livello dell ipofisi invece aumenta notevolmente la produzione di FSH, infatti quando vogliamo vedere se una donna è in menopausa, tra tutti gli ormoni che le possiamo fare (estrogeni, progestinici) quello più indicativo è l FSH, quando è superiore a 30 UI/L vuol dire che la donna è in menopausa. Questo ormone aumenta perché sappiamo che c è un feedback negativo dall ovaio verso l ipofisi. Se questo feedback non c è più, gli estrogeni a livello ovarico non funzionano e quindi l ipofisi si mette a produrre FSH all impazzata per stimolare l ovaio che però non risponde perché non ha più follicoli. Aumenta un po anche l LH, mentre quella che si riduce è l inibina ovarica che va ad inibire l ipofisi. Se però non ho più estrogeni non ci sarà più niente da inibire e quindi l inibina si riduce. Un altro ormone che cala è il progestinico perché non c è più ovulazione. Pure se sporadicamente ho un follicolo dominante, molto spesso non ha la forza di ovulare quindi non ho proprio il corpo luteo che è la sede principale della produzione dei progestinici. Un altra modificazione ormonale che si ha in menopausa è la maggior trasformazione a livello sia ovarico che surrenalico del testosterone in estrogeni. La premenopausa è caratterizzata da una fase iniziale in cui aumenta solo l FSH mentre gli estrogeni possono essere anche normali, e poi c è un disordine ovviamente dell ovulazione. Nella fase avanzata invece più andiamo avanti più aumenta l FSH, aumenta anche l LH e abbiamo una riduzione più marcata dei livelli di estrogeni che ci conduce a cicli anovulatori. Quindi molto spesso la donna in premenoapusa e perimenopausa ha degli sbalzi del ciclo, delle irregolarità mestruali che non sono solo l oligomenorrea, a volte ci accorgiamo che la donna sta andando in menopausa non perché non ha il ciclo ma perché ha cicli più brevi e ovviamente anche questa è una disfunzione perché non ovulando, il progesterone non viene prodotto e quindi la donna mestrua più 82

84 velocemente. Segni clinici sono irregolarità mestruali (polimenorrea, oligomenorrea,ipermenorrea, menometrorragia), e subfertilità. Nella perimenopausa questi fenomeni sono più esasperati, abbiamo cicli anovulatori, perdita dell attività ciclica ipotalamica, l incapacità della risposta ovarica alle gonadotropine (che è la modificazione biochimica principale), riduzione degli estrogeni e aumento forte dell FSH. I segni clinici sono l oligomenorrea, l osteoporosi iniziale, amenorree saltuarie e saltuari fenomeni vasomotori come vampate di calore, sudorazioni, palpitazioni e disturbi del sonno. Tra le modificazioni biochimiche c è la maggior aromatizzazione di androgeni in estrogeni. Nella premenopausa questo processo avviene all 1,5 %, nella menopausa al 3 %, e si produce però un estrogeno debole, l estrone che aiuta la donna ad avere una riduzione della sintomatologia della menopausa però essendo debole non induce maturazione follicolare e quindi non avrò lo scoppio del follicolo e la formazione del corpo luteo. In postmeopausa abbiamo una cessazione della produzione di estradiolo ovarico, bassi livelli di estrogeni, elevatissimi livelli di FSH, elevati livelli di LH. I segni clinici sono amenorrea, fenomeni vasomotori, atrofia della mucosa vaginale che è molto scocciante per la donna perché limita i rapporti sessuali e favorisce le infezioni vaginali, visto che una mucosa atrofica è più suscettibile alle infezioni e tutta questa distrofia che si crea aumenta i disturbi urinari. Ci sarà anche atrofia delle mammelle, della cute, osteoporosi con rischio di fratture e aumento del rischio di patologia coronarica perchè gli estrogeni ci proteggono dalla formazione delle placche ateromasiche e quindi se sono bassi aumenterà la formazione delle placche. La menopausa può essere: - indotta chirurgicamente se c è un tumore che ha colpito entrambi gli annessi che dovranno essere asportati e quindi la donna non avrà più la produzione ormonale; - indotta farmacologicamente con ad esempio il tamoxifene usato nella terapia del tumore della mammella, non si avrà più la produzione ciclica di estrogeni; - attinica, per tutte quelle donne che hanno subito una terapia radiante a livello pelvico per qualsiasi tipo di tumore, in questo caso le ovaie vanno 83

85 in atrofia e i follicoli vengono distrutti perché sono molto sensibili alle radiazioni; - precoce. Abbiamo detto che più o meno il periodo di menopausa fisiologica va dai 42 ai 54 anni. Se superiamo i 54 anni diciamo che la menopausa è tardiva, se invece la menopausa sopraggiunge prima dei 42 anni sarà precoce e per queste donne ci sarà un forte problema perché gli estrogeni sono fondamentali per tutto, per la cute, per le mucose, per la libido quindi non avere più un sostegno ormonale a 42 anni significa che aumenta il rischio cardiovascolare e di fratture ossee. A queste donne sarà data sicuramente una terapia ormonale sostitutiva. Molto spesso non conosciamo le cause di menopausa precoce però delle domande dobbiamo farcele perché una menopausa che sopraggiunge prima non è normale e la prima cosa a cui andiamo a pensare è un eventuale anomalia cromosomica, ad esempio difetti puntiformi del cromosoma x, oppure pensiamo a qualche malattia autoimmune come la sindrome poliendocrina autoimmune (SPA) di tipo 1 associata al morbo di Addison. Quindi in questa donna con menopausa precoce andrò a fare anche gli anticorpi antisurrene, anticortisolo, antiinsulina. Diagnosi: FSH > 30 UI/L E2 (estradiolo) < 20 pg/ml Le sequele della menopausa sono divise in : breve termine, tutto quello che riguarda la sintomatologia neurovegetativa, le vampate di calore, l insonnia, l irritabilità che sono dovuti a riduzione della dopamina, aumento della noradrenalina, riduzione della beta-endorfina (quindi riduzione anche della libido) e riduzione della serotonina a medio termine, cioè dopo 1-2 anni dalla menopausa, abbiamo atrofia dell apparato genitourinario a lungo termine, sono osteoporosi e malattie dell apparato cardiovascolare che sono quelle più pericolose, che ci preoccupano di più e che ci inducono a fare una terapia ormonale sostituiva. 84

86 La temperatura cutanea aumenta a causa di una deregolazione del sistema ipotalamico L atrofia genitale predispone A vaginiti ricorrenti Dispareunia Secchezza e bruciore Incontinenza, nicturia e frequenza minzionale Questi sono i segni che creano più disturbi alla donna perché sono sempre presenti e più duraturi rispetto agli altri Altre modifiche si hanno soprattutto sull assetto lipidico a causa di Aumento di LDL Riduzione di HDL Questo implica aumento della produzione delle placche ateromasiche e il rischio cardiovascolare. Inoltre la riduzione degli estrogeni: Diminuzione delle prostacicline Aumento dei fattori della coagulazione (VII e VIII) Un altro problema a lungo termine è la riduzione della massa ossea perché gli estrogeni stimolano gli osteoblasti e riducono l attività degli osteoclasti È importante inquadrare la donna e capire quali possono essere per quella donna i rischi maggiori in base ad esempio alla familiarità. Il rischio oncologico: per la mammella la mammografia è indicata ogni anno dopo i 50 anni il k portio ogni anno il PAP TEST tumore dell endometrio più subdolo. È buona norma consigliare periodicamente alla donna eco endometrio spesso sottile in una donna in menopausa. Uno spessore è indice di sospetto 85

87 Consulenze maggiori di cui ha bisogno la donna: cardiologo, epatologo (se ha un epatopatia non si può neanche fare terapia ormonale sostitutiva) e il diabetologo a causa di un aumento dell insulino resistenza. Terapia in menopausa Estrogeni e progestinici o solo estrogeni Farmaci che agiscono sull osso I farmaci che agiscono sull osso sono sia gli estrogeni stessi, la vit D che si dà a quasi a tutte le donne, i bisfosfonati, modulatori selettive dei recettori degli estrogeni anche l attività fisica. Farmaci che inducono il riassorbimento osseo sono gli steoroidi, il paratormone. I modulatori selettivi del recettore degli estrogeni sono agonisti però nella prima fase poi agiscono bloccando il recettore (usati raramente. Le formulazioni più utilizzate son per via orale e per via transdermica. Per via transdermica è disponibile solo il 17betaestradiolo, per via orale gli estrogeni coniugati, estradiolo valerato, estriolo e tibolone. Per i progestinici per via trasdermica è disponibile anche il noretistesterone acetato, per via trasvaginale il progesterone a ovuli (poco usato). Si decide se dare estrogeni associati o meno ai progestinici in base alla presenza dell utero, perché una donna i menopausa ha bisogno essenzialmente di estrogeni i quali determinando una proliferazione endometriale, aumentano il rischio di iperplasia endometriale e tumori dell endometrio. Per questo nelle donne con utero si devono associare i progestinici. Le vie di somministrazioni preferite sono la via transdermica e la via orale e come via transdermica è disponibile non solo il cerotto ma esiste uno spray che viene spruzzato sull avambraccio. La terapia viene fatta per massimo 5 anni perché altrimenti aumenta il rischio di tumore della mammella. Se si vuole prolungare oltre i 5 anni bisogna fare un attento follow up per mammella e nella dona con utero per l endometrio Questa terapia si può dare in modo continuativo o fare la pausa di 7 giorni con l estroprogestinico in modo tale che la donna mestrui. Se la donna accetta di avere di avere le mestruazioni verrà somministrato 86

88 l estroprogestinico a schema ciclico cioè si avrà la sospensione di 7 giorni, se non lo accetta l estroprogestinico in schema continuo. In quest ultimo caso all inizio la donna può avere solo spotting ma questo dura 3 massimo 6 mesi dopo i quali si avrà l amenorrea. Dando infatti in modo continuativo non si avranno le due fasi secretiva e proliferativa di conseguenza l endometrio non si modifica più diventando sottilissimo. Se gli estrogeni sono somministrati per via orale, questo viene metabolizzato dal fegato e quindi avremo effetti del primo passaggio epatico. Gli estrogeni hanno effetti positivi sul metabolismo lipidico perché aumenta HDL e riduce LDL però ha effetti negativi dal punto di vista coagulativo perché aumenta i fattori coagulanti e la renina con conseguente ipertensione. Nelle donne ipertese si cerca quindi di dare per via transdermica dove non c è l effetto di primo passaggio epatico. Il progestinico ha invece effetti opposti perché aumenta le LDL, aumenta la resistenza insulinica, aumenta la fibrinolisi e riduce l angiotensinogeno. Controindicazioni Epatopatia con aumento delle transaminasi e bilirubina Se ha familiarità o anamnesi patologica remota positiva per trombosi Adenocarcinoma endometriale Carcinoma mammario L unico tumore ovarico per cui è controindicata è l endmetriosico dell ovaio Effetti collaterali legati agli estrogeni Persistenza dei sintomi neurovegetativi (in questo caso si combattono solo aumentando il dosaggio Cefalea vasomotoria (soprattutto per quelli dati in modo ciclico legati alla cefalea da sospensione del progestinico) Aumento di peso Nausea Effetti collaterali legati al progestinico 87

89 Irsutismo e seborrea Meteorismo Sonnolenza Ritenzione idrica e mastodinia In questi casi si cambia la pillola cambiando il progesterone ma non l estrogeno. 88

90 Lez. 13 TUMORI del CORPO dell'utero e dell'ovaio (Messalli) 29/11/18 I Tumori dell'utero si distinguono in benigni e maligni. POLIPO Tra i tumori benigni abbiamo il polipo che può presentarsi singolo o multiplo. Per la diagnosi si ricorre all'isteroscopia. La degenerazione maligna è possibile ma rara, il trattamento consiste nell'asportazione, soprattutto se la formazione è di notevoli dimensioni, mediante la cosiddetta isteroscopia operativa. L'endometrio si presenta ispessito e disomogeneo con zone ipoecogene e zone iperecogene. Si può anche effettuare la SONOISTEROGRAFIA, che si ottiene istillando soluzione fisiologica in cavità. IPERPLASIA ENDOMETRIALE Nell'iperplasia endometriale vi è aumento dello spessore dell'endometrio, occasionalmente associato ad atipie cellulari (lesione precancerosa), possiamo distinguere 2 tipi di iperplasia: semplice e complessa. E una condizione legata a iperproduzione/assunzione di estrogeni o estrogeni non bilanciati da progesterone, in tal caso si parla di IPERESTROGENISMO RELATIVO, come accade nei cicli anovulatori. L iperplasia può assumere vari gradi fino alla presenza delle atipie, che come detto prima, rappresentano una lesione precancerosa. L espressione clinica è data da menometrorragia. Esiste una condizione detta ATROFIA CISTICA che va differenziata dall iperplasia vera e propria, in cui vi è un unico strato cellulare ma le ghiandole sono notevolmente dilatate, questa condizione si riscontra prevalentemente in età avanzata. 89

91 Adenocarcinoma è il tumore maligno del corpo dell'utero, si sviluppa dal rivestimento interno del corpo dell utero, max incidenza tra 50 e 60 anni è possibile però che si verifichi anche più precocemente. I fattori di rischio sono diabete, obesità, ipertensione, nulliparità, infatti è detto tumore delle suore (al contrario del carcinoma del collo dell utero, che è detto tumore delle prostitute ), menopausa tardiva, menarca precoce, questo tumore interessa le classi sociali più alte (altra differenza con il carcinoma del collo dell utero che è più frequente nelle classi sociali basse). La nulliparità, il menarca precoce e la menopausa tardiva hanno un azione diretta sul clima ormonale, mentre diabete, ipertensione e obesità lo modificano in maniera indiretta. Vi ricordo che nel tessuto adiposo è presente l aromatasi che trasforma gli androgeni (maggiormente prodotti in menopausa) in estrogeni deboli (estrone), quindi una maggior quantità di adipociti significa maggior quantità di estrogeni deboli che sono in eccesso rispetto al progesterone. Fattori protettivi: la gravidanza per la maggior produzione di progesterone. Fattori di rischio iatrogeno terapia con estrogeni sia come contraccettivi che come terapia sostitutiva in menopausa, vi ricordo che esistono pillole a clima estrogenico e pillole a clima progestinico, evidentemente quelle che potrebbero favorire il tumore sono quelle a clima estrogenico. [furono degli studi di Ziehl Neelsen ad affermare per primi che tale terapia poteva essere correlata ad un aumento del rischio per questo tumore, per cui si arrivò alla conclusione che alle donne con utero, che necessitavano di terapia sostitutiva, si doveva somministrare anche il progesterone, il problema è che il progesterone anche se somministrato insieme agli estrogeni è associato ad un aumento del rischio di sviluppare il cancro della mammella, quindi alle donne per le quali si rende necessaria la terapia sostitutiva e che non 90

92 hanno l utero si fa fare solo terapia estrogenica]. Anche la fivet potrebbe essere un fattore di rischio, pensate, infatti, che mentre nel ciclo normale i valori di estrogeni raggiungono un picco di 2-3pg, in caso di stimolazione per fivet si arriva a pg. Esistono 2 forme di questo tumore la Forma precoce cosiddetta tipo 1 e la forma tardiva tipo 2. Il tipo 1 è un tumore estrogeno-dipendente, età d insorgenza circa anni, progredisce per stadi quindi nel corso di anni ed esiste, per gli stadi iniziali, una possibilità di regressione con terapia progestinica o addirittura spontaneamente e dato che si tratta di una patologia a lenta progressione è possibile e anche relativamente facile fare prevenzione e diagnosi precoce. Si tratta spesso di donne che iniziano ad avere irregolarità mestruali e questa è una salvezza perché la donna si rivolge al medico e si riesce a fare diagnosi. Forma tardiva: età d'insorgenza avanzata anni, non insorge su una condizione d iperplasia, anzi spesso la condizione di base è l atrofia cistica, non è ormono-dipendente, la prevenzione e la diagnosi sono difficili, inoltre la terapia medica è inefficace. Questo tumore non impiega molto ad attraversare la parete dell'utero visto che si tratta di una parete atrofica. Per quanto riguarda la patogenesi con il primo tipo abbiamo iperestrogenismo, iperplasia endometriale e quindi il carcinoma, ci sono mutazioni di k-ras, di erb-2, di PTEN, la mancata riparazione del DNA e l instabilità dei microsatelliti; nel secondo tipo, invece, è prevalente la mutazione di p53. Aspetto macroscopico: inizialmente abbiamo una variazione cromatica e un area ipervascolarizzata, poi un aspetto iperplastico vegetante e alla fine una massa molle, encefaloide, sanguinante, friabile, nel primo tipo vi è un aumentato di volume mentre nel tipo 2 il volume è ridotto per infiltrazione della parete. La sede d'insorgenza solitamente è rappresentata dagli angoli tubarici e oggi, siccome la diagnosi è fatta mediante l isteroscopia, è più semplice individuare il tumore in quella sede, un tempo, quando si procedeva al raschiamento diagnostico senza ausilio di esami strumentali, risultava molto più difficile fare la diagnosi perché gli angoli tubarici non venivano raggiunti. Istotipi: adenocarcinomi a cellule chiare, carcinoma sieroso e sieropapillare, carcinoma secretivo. Clinica: perdita ematica che in periodo premenopausale si associa ad irregolarità del ciclo, in menopausa qualsiasi perdita ematica dalla vagina va indagata, leucorrea, dolori, sintomi reno-vescicali (sintomi tardivi). Per la diagnosi si fa ricorso a clinica, ecografia, isteroscopia, biopsia e poi tc e rmn per la stadiazione, ovviamente l'ecografia endovaginale è più utile di quella addominale; nella valutazione dello spessore endometriale va tenuto conto di condizioni particolari come nel caso di pz che assumono tamoxifene, queste donne possono avere uno spessore endometriale maggiore e anche un aspetto disomogeneo. Modalità di diffusione: miometrio del corpo dell utero per contiguità, poi linfatici pelvici e lombo-aortici (soprattutto se il tumore è del fondo dell utero), le metastasi per via ematica si possono avere a livello del polmone, del fegato, del cervello, delle ossa e dei linfonodi inguinali (metastasi retrograde) La stadiazione clinica (ancora valida per il tumore del collo dell utero) è stata superata, quindi si fa riferimento a quella anatomo-chirurgica. Stadio 0: tumore in situ, che non è proprio corretto in quanto non abbiamo la membrana basale, stadio 1: tumore limitato al corpo dell utero, stadio 2: tumore esteso alla cervice, stadio 3: tumore esteso a peritoneo, annessi, linfonodi, stadio 4: metastasi a distanza, soprattutto retto e vescica. Terapia è chirurgica per il tumore localizzato, radioterapia per il tumore locoregionale, chemioterapia per il tumore sistemico, in alcuni casi si usano più strategie contemporaneamente. 91

93 TUMORE dell OVAIO I Tumori dell'ovaio si possono distinguere in benigni, maligni e a basso potenziale di malignità o borederline, che difficilmente danno metastasi, ma si sviluppano localmente; dal punto di vista macroscopico si posso distinguere in cistici, solidi e misti. Ci sono 5 tipi: carcinoma sieroso di alto grado (il più diffuso oltre il 70%), tumore a cellule chiare 10%, carcinoma endometrioide, carcinoma sieroso e carcinoma mucinoso 3%. In passato si riteneva che si trattasse di un tumore primitivo, oggi si è più propensi a credere che si tratti di un tumore secondario a partenza da cellule tumorali della tuba o dall endometrio, per tale motivo oggi ha una sua importanza la salpingectomia profilattica in corso di intervento alla pelvi per una patologia benigna. Rappresenta la seconda neoplasia ginecologica, ma è la prima causa di morte tra i tumori ginecologici. La diagnosi è tardiva, questo è il motivo per cui è associato ad elevata mortalità (70% delle donne colpite muore entro 5 anni, età tra 50 e 70 anni). In Italia circa nuovi casi/anno. È stato definito il killer silenzioso. Fattori di rischio: familiarità, nulliparità o scarsa parità, menopausa tardiva, menarca precoce, infertilità, endometriosi, ipertensione. Mutazione di BRCA1e/o 2 (RR raddoppia già a anni) e SINDROME DI LINCH sono condizioni in cui aumenta il rischio, terapia con SOLI estrogeni, forse anche la fivet (non è ancora chiaro). Sì può procedere all'ovariectomia profilattica quando c'è familiarità e mutazioni di BRCA1-2, però va ricordato che il rischio non si riduce a zero per la possibilità che il tumore origini dal peritoneo. Fattori di protezione: gravidanza, allattamento, sterilizzazione tubarica, estroprogestinico (la protezione aumenta all aumentare dell utilizzo). Si è visto che i microtraumi del tessuto ovarico durante l'ovulazione possono indurre proliferazione e quindi possono rappresentare un fattore patogenetico. La sintomatologia nella maggior parte dei casi è assente, quando presente abbiamo tumefazione, dolore, turbe del ciclo, si possono avere disturbi gastrointestinali quali stipsi, sensazione di gonfiore, poi cachessia e anemia con la cosiddetta facies ovarica. La visita ginecologica è semplice per lo studio dell'utero, mentre risulta difficile per le strutture annessiali, per apprezzare con la vista un aumento di dimensione dell ovaio è necessario che la donna sia magra, che non abbia una componente muscolare troppo rappresentata, che sia collaborante. Facciamo ricorso all'ecografia transvaginale, si usano sonde a 6MHz e utilizziamo anche il color doppler con cui possiamo dire se nella massa riscontrata ci sono vasi a bassa resistenza e quindi neoangiogenesi; quando c'è una massa la prima cosa da fare è determinare se si tratta di una formazione benigna o maligna, man mano che si passa da una formazione cistica uniloculata, ad una formazione multiloculata ad una formazione solida o mista la possibilità che si tratti di una formazione maligna aumenta sempre più. Per quanto riguarda i Markers tumorali ricordate che non sono specifici per i tumori dell' ovaio e in generale per i tumori, infatti possono aumentare anche per fenomeni flogistici, quello più studiato è CA125 che si eleva in caso di carcinoma sieroso di alto grado, ma anche in caso di cisti endometriosica o in caso di infiammazione pelvica, d'altro canto non aumenta nei tumori mucinosi. Altri markers sono 15.3 prevalentemente positivo nei tumori mammari, il 19.9 positivo nei tumori mucinosi e nei tumori intestinali, he4, alfa-fetoproteina. Ricordate che l'ovaio per 4/5 è un organo intraperitoneale per cui la diffusione in cavità addominale è facile, può diffondersi per via linfatica ed ematogena. Terapia: chemioterapia, siccome la chemioterapia per ogni ciclo terapeutico dimezza il numero di cellule tumorali, se partiamo da una massa molto grande saranno necessari numerosi cicli di chemioterapia per 92

94 ottenere una massa piccola, ecco perché nell' ambito del tumore dell'ovaio la chirurgia ha l'obiettivo di ridurre la massa in modo che sia più facilmente aggredibile dalla chemioterapia, nella maggior parte dei casi però è necessaria anche la chemioterapia neoadiuvante per rendere il tumore operabile e si usano il cis-platino e il taxolo. FIBROMA Tumore benigno del miometrio molto diffuso, oltre il 50% delle donne ha un utero fibromatoso, si tratta di noduli e si usano molti termini come sinonimi quali fibroma, mioma e leiomioma, c'è una pseudocapsula, che fa distinguere il mioma dal miometrio circostante. Possono essere unici o multipli, possono sporgere nella cavità dell'utero, ma si possono sviluppare anche all'esterno, possono essere intramiometriali o sottosierosi, possono avere un peduncolo spesso o sottile. Sintomatologia si manifesta prima nel caso in cui aggettano nella cavità uterina, in tal caso possono dare metrorragia anche con anemia importante graduale ( fino a 4,5 di Hb), mentre quelli che si sviluppano all'esterno possono anche non dare alcun problema, i disturbi eventualmente sono legati alla compressione di altre strutture La terapia si distingue in conservativa, da preferire ovviamente nelle nullipare e nelle donne che non hanno completato l'attività riproduttiva e demolitiva, meglio in donne che non hanno più intenzione di avere gravidanze. Sono interventi effettuabili per via laparotomica e laparoscopica, per via vaginale, per via addominale, per via isteroscopica (quando i fibromi si sviluppano all interno della cavità). Il fibroma influenza la gravidanza sia perché può essere associato ad infertilità, sia perché può dar luogo a tutte le alterazioni possibili della gravidanza (aborto spontaneo, presentazione anomala ), anche la gravidanza influenza il fibroma nel senso che può causarne un aumento notevole delle dimensioni. Esiste anche la terapia medica con progestinici usati soprattutto per ridurre la metrorragia, poi abbiamo l ulipristal acetato, gli analoghi del GnRH che bloccano le gonadotropine, purtroppo solitamente alla sospensione della terapia medica si ha la ripresa della progressione. Esiste, ancora la possibilità dell embolizzazione e della radiofrequenza. Pezzi anatomici di varie neoplasie 93

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