Fabio Massimo Corsi UOC Neurologia e Neurofisiopatologia Azienda Ospedaliera San Camillo - Forlanini

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1 Approccio al paziente con deficit visivi transitori Fabio Massimo Corsi UOC Neurologia e Neurofisiopatologia Azienda Ospedaliera San Camillo - Forlanini

2 Il paziente con disturbo visivo transitorio nel Pronto Soccorso Di fronte ad un disturbo transitorio del visus è utile una check-list : Lateralità Durata Gravità Modalità di insorgenza Fattori di rischio associati Sintomi associati Fattori precipitanti o allevianti

3 Disturbo visivo transitorio monoculare Durata: alcuni secondi Durata di alcuni secondi (oscuramento) con influenza della posizione o della postura Papilledema asimmetrico. Drusen del disco ottico Meningioma delle guaine del nervo ottico Durata di alcuni secondi (appannamento) con miglioramento o regressione dopo ammiccamento ripetuto Secchezza corneale Patologie del film lacrimale.

4 Disturbo visivo transitorio monoculare Durata: alcuni minuti Una durata di alcuni minuti è tipica per ischemia transitoria retinica (Amaurosis fugax ovverotia retinico) durata usuale dei casi di vera Amaurosis Fugax ovvero dei casi di TIA è di 2-15 minuti. Altre caratteristiche: Sintomo di nuova comparsa Fenomeni visivi di tipo negativo (piuttosto che positivo) Assetto altitudinale (impressione di tendina che scende o sale nel campo visivo) con esordio in pochi secondi e durata di alcuni minuti.

5 Probabilità di patologia carotidea in relazione a sviluppo altitudinale del deficit visivo transitorio Probabilità di stenosi carotidea in relazione a sviluppo altitudinale del deficit visivo transitorio Donders RC; Dutch TMB Study Group. Clinical features of transient monocular blindness and the likelihood of atherosclerotic lesions of the internal carotid artery. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2001;71(2):

6 AMAUROSIS FUGAX: PATOGENESI EMBOLICA Patogenesi embolica: la piu frequente Emboli retinici possono originare : Embolia artero-arteriosa carotidea Da vasi arteriosi prossimali N.B. Destabilizzazione Gli emboli sono della di placca solito aterosclerotica Dal cuore multipli, retinici e fissurazione del cappuccio cerebrali, ma spesso fibroso (Il deficit le perfusionale è transitorio piccole embolie cerebrali generazione di molteplici per lisi o spostamento degli emboli) sono emboli asintomatiche di colesterolo deposizione di aggregati di piastrine e fibrina che si distaccano formando emboli

7 AMAUROSIS FUGAX: PATOGENESI EMBOLICA ARTERO-ARTERIOSA Uomo 70enne, con occlusione a.c.r. prevalente nella banca inferiore e con lesione ischemica retinica inferiore e difetto campimetrico altitudinale superiore con coinvolgimento maculare. Nella storia 2 episodi di amaurosis fugax.

8 AMAUROSIS FUGAX: PATOGENESI EMBOLICA ARTERO-ARTERIOSA L angio -TC con ricostruzione dimostra restenosi nella sede di precedente TEA carotide interna destra e placca instabile ulcerata

9 AMAUROSIS FUGAX: PATOGENESI EMBOLICA L embolia cardiogena è più rara di quella artero-arteriosa Gli emboli cardiogeni tendono ad essere più grandi e più difficilmente coinvolgono la circolazione oculare Gli emboli, in tali casi, sono costituiti fondamentalmente di fibrina Arteria oftalmica ramo laterale a circa 90, non terminale dell a. carotide interna

10 AMAUROSIS FUGAX Patogenesi emodinamica Patologia vascolare con stenosi di alto grado o occlusione con ipoperfusione del territorio oftalmico in occasione di ipotensione (es. ipotensione ortostatica) Claudicatio retinica: In pazienti con episodi di amaurosi fugace monoculare, la ricomparsa del fenomeno per esposizione alla luce intensa (claudicatio retinica) ha odds ratio 4,8 per occlusione carotidea

11 AMAUROSIS FUGAX non vascolare : patogenesi Qual è l incidenza della patologia carotidea nei pazienti con Amaurosi Fugace? In uno studio prospettico di 337 pazienti : Normale pervietà carotidea in 159 casi Stenosi da % in 33 casi Stenosi da % in 100 casi Occlusione in 100 casi Bagheri N, Mehta S. : Acute vision loss. Prim Care. 2015; 42 (3) Dunque vi è un gran numero (circa il 50%) di pazienti con amaurosi fugace in cui non si riscontra patologia vascolare e la patogenesi non è un ischemia retinica transitoria di tipo embolico o emodinamico. In molti di questi casi si assiste al ripetersi del fenomeno clinico più volte in tempi relativamente brevi. Qual e può essere il meccanismo patogenetico alternativo?

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13 Cause oculari : Pazienti con precedenti interventi di vitrectomia o distacco retinico possono avere episodi di Amaurosi Fugace non ischemica Emicrania retinica con vasocostrizione (osservata) o Retinal Spreading Depression Seguita o meno da cefalea Casi di amaurosi fugace dopo esercizio intenso o dopo rapporti sessuali In questi casi la maggior parte degli autori ipotizza genesi da vasospasmo di dell ACR o di suoi rami. In diversi casi vasospasmo retinico osservato e descritto Calcioantagonisti spesso efficaci (nifedipina)

14 Amaurosi Fugace e patologia carotidea. Che fare? : Sia il North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET) sia l European Carotid Surgery Trial hanno stabilito che: La chirurgia precoce (entro 14 gg) riduce il rischio di ictus nei pazienti con TIA e patologia carotidea significativa. Il periodo di maggior rischio di ictus dopo TIA sono i primi 7 gg. Su 1000 pazienti con TIA effettuare una CEA entro 2 settimane eviterà 185 ictus nei 5 anni successivi in confronto a solo 8 ictus evitati se la CEA viene effettuata dopo 12 settimane. Negli USA soltanto il 19% degli oculisti sono consapevoli dell importanza della finestra temporale di efficacia. In Italia?

15 Amaurosi Fugace e patologia carotidea. Che fare? : PROGNOSIS AFTER TRANSIENT MONOCULAR BLINDNESS ASSOCIATED WITH CAROTID-ARTERY STENOSIS OSCAR BENAVENTE, M.D., MICHAEL ELIASZIW, PH.D., JONATHAN Y. STREIFLER, M.D., ALLAN J. FOX, M.D., HENRY J.M. BARNETT, M.D., AND HEATHER MELDRUM, B.A., FOR THE NORTH AMERICAN SYMPTOMATIC CAROTID ENDARTERECTOMY TRIAL COLLABORATORS

16 Amaurosis Fugax Che fare? Work Up TIA con osservazione entro 72 ore, TIA con osservazione 3 7 gg dopo ABCD2 score = 3 o maggiore ABCD2 score 2 ma con incertezza di possibilità di rapida valutazione ambulatoriale Ricovero solo se il paziente ha una patologia nota che possa generare ischemia (es: stenosi carotidea o fibrillazione atriale) Ricovero e imaging vascolare urgente (AngioTC AngioRM Ecodoppler) Valutazione ecocardiografica E indicato imaging cerebrale urgente con RM DWI nei pazienti con Amaurosi Fugace?

17 Nel 24% dei casi di ischemia retinica ci sono lesioni ischemiche cerebrali. La percentuale scende al 18% in caso di sintomi visivi transitori e sale al 33% in caso di CRAO o CRAB Diversi studi indicano la presenza di lesioni ischemiche cerebrali acute asintomatiche in casi di ischemia retinica Tuttavia non è chiaro se l esecuzione di RM in casi di Amaurosi Fugace può aggiungere informazioni utili alla gestione clinica

18 AMAUROSIS FUGAX: Altre patologie vascolari Infiammatorie: Arterite temporale Malattia di Takayasu VES e Prot C R Coagulopatie: Deficit di antitrombina Anticorpi anti fosfolipidi Iperomocisteinemia Deficit di proteina C ed S Resistenza alla proteina C attivata Nei pazienti giovani senza fattori di rischio vascolare considerare patologie più rare: dissecazione carotidea, embolia paradossa (PFO), mal. Di Takayasu, coagulopatie

19 AMAUROSIS FUGAX : Accertamenti clinici (Work up) Oltre al descritto work up vascolare è utile l osservazione del fundus con ricerca e descrizione di eventuali emboli Se positiva è un reperto clinico importante che permette di restringere il campo dell indagine etiopatogenetica Emboli di colesterolo: di colore giallo, rilucenti a margini netti probabile origine arteriosa

20 AMAUROSIS FUGAX EMBOLI RETINICI Emboli di piastrine e fibrina: Bianco-grigiastri margini irregolari e sfumati amorfi si estendono in lunghezza nell arteria possibile origine arteriosa o cardiaca

21 Disturbo visivo ischemico monoculare non transitorio: CRAO o CRAB Oltre al work up, che è identico a quello dell Amaurosi Fugace ischemica, c è una terapia d urgenza in PS?

22 Finora risultati controversi in diversi studi sull efficacia della trombolisi sistemica nella CRAO. EAGLE trial (2010) su trombolisi loco-regionale intraarteriosa ha dato risultati negativi

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24 Disturbo visivo transitorio binoculare Durata: alcuni secondi Durata di alcuni secondi con influenza della posizione o della postura Papilledema simmetrico.

25 Disturbo visivo transitorio binoculare Durata: alcuni minuti Possibile disturbo del circolo posteriore (vertebro basilare cerebrali posteriori) con interessamento occipitale monolaterale o bilaterale (emianopsie o cecità transitorie) Attenzione a riconoscere tempestivamente una sindrome dell apice dell arteria basilare in forma transitoria. Cecità bilaterale Disturbi oculomotori verticali Possibile disturbo di coscienza improvviso con cecità transitoria di alcuni minuti di durata al risveglio

26 Paziente con sindrome dell apice basilare e sintomi transitori intermittenti Trattamento con trombolisi sistemica a circa 6 ore dall esordio

27 Disturbo visivo transitorio binoculare Durata: da 15 minuti ad oltre 1 ora Sono presenti fenomeni visivi positivi? Scintillio, linee luminose a zig-zag che procedono nel campo visivo, spettri di fortificazione, visione attraverso acqua che scorre su un vetro Aura emicranica con o senza cefalea ATTENZIONE AI Opportuno indagare i casi con aure MIGRAINE MIMICS : non tipiche: Raramente malformazioni Comparsa in età avanzata vascolari o tumori occipitali Durata superiore a 30 producono fenomeni simili Elevata frequenza all aura emicranica. Di Presenza di difetto solito in tali casi sono campimetrico intercritico presenti difetti campimetrici intercritici

28 Il disturbo visivo transitorio nella pratica clinica di pronto soccorso conclusioni Il disturbo visivo transitorio ha molte possibili etiologie, alcune benigne (emicrania retinica e aura emicranica) Il percorso clinico (work-up) dei casi di sospetto TIA retinico deve essere effettuato in urgenza, sono necessari ulteriori studi sul percorso clinico dei TIA retinici e sulla terapia della CRAO in urgenza

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