Lo stafilococco meticillinoresistente. dall ambulatorio del pediatra all ospedale. Dott.ssa Carlotta Montagnani Firenze, Marzo 2015

Transcript

1 Lo stafilococco meticillinoresistente di comunità dall ambulatorio del pediatra all ospedale Dott.ssa Carlotta Montagnani Firenze, Marzo 2015

2 1880 Aberdeen Regno Unito

3 1880 Aberdeen Regno Unito Staphylococcus aureus

4 Cosa è cambiato? 1928: scoperta della penicillina 1944: primi ceppi resistenti alla penicillina DeLeo F, et al. Lancet 2010

5 Cosa è cambiato? 1959: introduzione della meticillina 1961: isolato il primo SA meticillino-resistente (MRSA) in ambito ospedaliero DeLeo F, et al. Lancet 2010

6 Cosa è cambiato? Inizio anni 90: primo isolamento di MRSA comunitari (Kimberley, Australia) DeLeo F, et al. Lancet 2010

7 Disseminazione CA-MRSA ST1 1 clone circolante in USA, presente anche in Europa, Asia e Australia (USA400) ST8 Clone prevalente in USA (USA300) ST30 Asia e Oceania, Stati Uniti, Giappone, Singapore, America Latina, Turchia, Medio Oriente, Europa occidentale e Australia (clone del Sud-Est del Pacifico) ST59 Singapore, Taiwan, Australia, Stati Uniti ed Europa DeLeo, 2010 ST80 Europa e Singapore (clone europeo)

8 The dynamic changes of dominant clones of Staphylococcus aureus causing bloodstream infections in the European region: Results of a second structured survey. Grundmann H, et al.2014

9 CA-MRSA Otto M, 2012

10 Staphylococcus aureus produttore di leucocidina di Panton Valentine Stafilococchi comunitari Sia MSSA che MRSA

11 Staphylococcus aureus produttore di leucocidina di Panton Valentine Stafilococchi comunitari Sia MSSA che MRSA

12 Staphylococcus aureus produttore di leucocidina di Panton Valentine Stafilococchi comunitari Sia MSSA che MRSA

13 Staphylococcus aureus produttore di leucocidina di Panton Valentine Stafilococchi comunitari Sia MSSA che MRSA

14 HA-MRSA Naseri I, et vs al. Arch Otolaryngol CA-MRSA Head Neck Surg. 2009;135: Nathwani, 2008

15 What are the criteria for distinguishing community-associated MRSA (CA-MRSA) from healthcare-associated MRSA (HA- MRSA)? Persons with MRSA infections that meet all of the following criteria likely have CA-MRSA infections: Diagnosis of MRSA was made in the outpatient setting or by a culture positive for MRSA within 48 hours after admission to the hospital. No medical history of MRSA infection or colonization. No medical history in the past year of: Hospitalization Admission to a nursing home, skilled nursing facility, or hospice Dialysis Surgery No permanent indwelling catheters or medical devices that pass through the skin into the body.

16 What are the criteria for distinguishing community-associated MRSA (CA-MRSA) from healthcare-associated MRSA (HA- MRSA)? Persons with MRSA infections that meet all of the following criteria likely have CA-MRSA infections: Diagnosis of MRSA was made in the outpatient setting or by a culture positive for MRSA within 48 hours after admission to the hospital. No medical history of MRSA infection or colonization. No medical history in the past year of: Hospitalization Admission to a nursing home, skilled nursing facility, or hospice Dialysis Surgery No permanent indwelling catheters or medical devices that pass through the skin into the body. Characterization of CA- MRSA by pulsed-field gel electophoresis and cassette chromosome mec typing

17 Livestock-Associated Staphylococcus aureus Smith TC, 2015

18 Conoscere la propria epidemiologia MRSA Italia 2013: 35,8%

19 Conoscere la propria epidemiologia AOU Meyer 1/1/13-1/1/15 solo infezioni comunitarie: 61 Staphylococcus aureus, 15 MRSA (24,5%), 18,8% resistenti a clindamicina Nessun ceppo resistente a TMP/SMX 1 isolato resistente a rifampicina Nessun R o I a vanco e linezolid 66,6% degli MRSA produttori di PVL 61% degli MSSA produttori di PVL; Infezioni cutanee ricorrenti: 33,3% MRSA, 87,5% PVL+ (indip MRSA)

20 Quando sospettare MRSA in infezioni esordite in comunità in età pediatrica? Ascessualizzazione Storia familiare di infezione stafilococcica Storia familiare di SSTI Almeno 48 ore di terapia anti-stafilococcica all arrivo in ospedale Stagione estiva Età > 1 anno Contatto stretto con persone con patologie croniche Leucocitosi Incremento PCR Colonizzazione da MRSA (OR 3.62; 95%CI: ) Britton PN, et al Senthilkumar K, et al 2015 Kim ES, et al. 2014

21 Quando sospettare presenza di PVL? Età pediatrica Infezione comunitaria Assenza di contatto con strutture sanitarie SSTI Infezioni cutanee ricorrenti in soggetto o familiari (OR [1.639, 30.18]) Osteomielite multifocale Polmonite necrotizzante Infezioni invasive gravi (OR 3.15 [1.18 to 8.43]) Necessità di intervento chirurgico Sensibilità a clindamicina e rifampicina Boan P, et al HPA guideline 2008 PISA study, 2015

22 Tipi di infezione DeLeo, 2010

23 Terapia delle infezioni di cute e tessuti molli

24 Antibiotico Dose Pediatrica Commenti SSTI purulente lievi-moderate SSTI Vancomicina Incisione e drenaggio generalmente sufficienti 10 mg/kg/dose ev ogni 6 ore Linezolid 10 mg/kg/dose TID (max 600 mg) ev o po Batteriostatico Costo Clindamicina mg/kg in 3 dosi ev o po Batteriostatico Possibile resistenza inducibile con eritro Attenzione Clostridium difficile Daptomicina STUDI IN CORSO Battericida. Possibile miopatia Ceftarolina N/A Battericida TMP-SMX TMP 8-12 mg/kg in 4 dosi ev o 2 dosi po Battericida IDSA guidelines 2014 Doxiciclina/ minociclina Non raccomandati< 8 anni Batteriostatici

25 Quando è necessaria la terapia antibiotica negli ascessi cutanei? Multipli siti Evoluzione rapida Cellulite Malattia sistemica Malattie associate Immunodepressione Lattanti Aree difficili da trattare chirurgicamente: volto, mani, genitali Flebite Mancato successo di drenaggio Singer Aj, et al. NEJM 2014

26 Quando è necessaria la terapia antibiotica negli ascessi cutanei? Terapia con TMP-SMX non modifica la risposta clinica ma previene recidive Multipli siti Evoluzione rapida Cellulite Malattia sistemica Malattie associate Immunodepressione Lattanti Aree difficili da trattare chirurgicamente: volto, mani, genitali Flebite Duong M, 2010 Mancato successo di drenaggio Schmitz GR, 2010 Singer Aj, et al. NEJM 2014

27 Suscettibilità antibiotica di Staphylococcus aureus comunitari isolati da infezioni cutanee Talan DA, Clin Infect Dis 2011

28 Suscettibilità antibiotica di Staphylococcus aureus comunitari isolati da infezioni cutanee Talan DA, Clin Infect Dis 2011 Cocchi P, Galli L. NEJM 2014

29 Terapia altre infezioni

30 Antibiotico Dose Pediatrica Commenti Batteriemia Vancomicina 10 mg/kg/dose ev ogni 6 ore Daptomicina 6-10 mg/kg/dose ogni 6 ore Polmonite Vancomicina 10 mg/kg/dose ev ogni 6 ore Clindamicina mg/kg/dose TID (non eccedere 40 mg/kg/die) Attenzione Clostridium difficile Linezolid 10 mg/kg/dose TID (max 600 mg) Più caro. > 12 anni=adulti Osteomielite Vancomicina 10 mg/kg/dose ev ogni 6 ore Linezolid 10 mg/kg/dose TID (max 600 mg) Più caro. > 12 anni=adulti Daptomicina 6-10 mg/kg/dose ogni 6 ore Studi: 5 mg/kg/dose (12-17 anni); 7 mg/kg/dose (7-11 anni); 9 mg/kg/dose (2-6 anni) Clindamicina mg/kg/dose TID (non eccedere 40 mg/kg/die) Attenzione Clostridium difficile TMP/SMX + Rifampicina IDSA guidelines, 2011

31 The Clinical Significance of Vancomycin Minimum Inhibitory Concentration in Staphylococcus aureus Infections: A Systematic Review and Meta-analysis Van Hal, et al. CID, 2012 Mortalità Fallimento terapeutico

32 Alternative terapeutiche se Vancomicina MIC>1 Daptomicina TMP/SMX Linezolid Ceftarolina Telavancina Campbell ML, et al Bhalodi A, et al Tsui-Mai K, et al Landini G, et al Ralph Corey, et al. 2015

33 Alternative terapeutiche se Vancomicina MIC>1 Daptomicina TMP/SMX Linezolid Ceftarolina Telavancina Before daptomycin can be licensed for use in newborns and children, further studies are needed to establish the appropriate dosages for paediatric patients of different ages. Principi N, et al Campbell ML, et al Bhalodi A, et al Tsui-Mai K, et al Landini G, et al Ralph Corey, et al. 2015

34 Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus Therapy: Past, Present, and Future Rodvold W, et al Trial in corso età pediatrica: Daptomicina, Ceftarolina, Telavancina, Dalbavancina, Tedizolid, Oritavancina

35 Che terapia effettuare se sospettiamo presenza di PVL?

36 Che terapia effettuare se sospettiamo presenza di PVL? Clindamicina Rifampicina Linezolid HPA. Guidance on the diagnosis and management of PVL-associated Staphylococcus aureus infections in England, 2 edition

37 Fattori di rischio di colonizzazione da MRSA in età pediatrica Età < 6 mesi e 8-13 anni Sesso maschile Precedente ospedalizzazione di un membro della famiglia Membro della famiglia che lavora in ambiente sanitario Numero di fratelli Precedente ospedalizzazione od accesso frequente ad ambienti sanitari Madre portatrice Allattamento al seno Colonizzazione in età pediatrica 0,5-15,1% Esposito S, 2014 Storia di catetere venoso o altri devices Malattie cutanee croniche Sinusite cronica Cheng CJ, et al. J Clin Microbiol 2013 Datta F, et al. Clin Infect Dis 2008 Cheng Immergluck L, et al. Pediatr Infect Dis 2005 Bischoff WE, et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2004 Peacock SJ, et al. J Clin Microbiol 2003

38 Duration of Colonization and Determinants of Earlier Clearance of Colonization With Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus Cluzet VC, et al pazienti Durata media: 21 giorni (IC95%, 19-24), 19.8% permane a 6 mesi. Variable HR (95% CI) P Value Treatment with clindamycin 1.72 ( ) <.001 Age a 0.99 ( ).010 Cancer 0.54 ( ).112 No. of household members colonized 0.85 ( ).064 with MRSA a

39 Decolonization Therapy for MRSA Carriers May reduce risk of subsequent infections in MRSA carriers May help decrease MRSA spread by reducing reservoir of transmission No data yet to definitively support its routine use in general patient care settings Unknowns: Which body sites should be targeted? just nares or whole body Which decolonization regimen? Intranasal mupirocin, chlorhexidine baths May be advantageous to use combination of mupirocin and chlorhexidine Other agents (oral agents) Will emergence of mupirocin resistance be a limiting factor? Also potential cross-resistance to other therapeutic agents

40 Nelle infezioni cutanee ricorrenti e nelle infezioni invasive da MRSA o PVL-SA : Misure igieniche (evitare condivisione di oggetti personali, lavare frequentemente bancheria) Doccia con Clorexidina al 4% una volta al giorno per 5 giorni (evitare se ferite aperte) Shampoo con Clorexidina al 4% a giorni alterni per 5 giorni Mupirocina unguento nasale al 2% 2-3 volte al giorno per 5 giorni Singer AJ, NEJM, 2014 HPA. Guidance on the diagnosis and management of PVL-associated Staphylococcus aureus infections in England, 2 edition

41 Conclusioni CA-MRSA sta assumendo una importanza sempre più rilevante in età pediatrica, assieme alla diffusione dei ceppi produttori di Leucocidina di Panton Valentine. I ceppi di MRSA comunitari hanno generalmente un profilo di suscettibilità agli antibiotici migliore ai ceppi comunitari. Le molecole a disposizione per il trattamento di MRSA sono spesso off label in età pediatrica. In casi selezionati può essere indicato indagare la colonizzazione e valutare l opportunità di un regime di decolonizzazione

42 Conclusioni CA-MRSA sta assumendo una importanza sempre più rilevante in età pediatrica, assieme alla diffusione dei ceppi produttori di Leucocidina di Panton Valentine. I ceppi di MRSA comunitari hanno generalmente un profilo di suscettibilità agli antibiotici migliore ai ceppi comunitari. Le molecole a disposizione per il trattamento di MRSA sono spesso off label in età pediatrica. In casi selezionati può essere indicato indagare la colonizzazione e valutare l opportunità di un regime di decolonizzazione

43 Conclusioni CA-MRSA sta assumendo una importanza sempre più rilevante in età pediatrica, assieme alla diffusione dei ceppi produttori di Leucocidina di Panton Valentine. I ceppi di MRSA comunitari hanno generalmente un profilo di suscettibilità agli antibiotici migliore ai ceppi ospedalieri. Le nuove molecole a disposizione per il trattamento di MRSA sono attualmente off label in età pediatrica. In casi selezionati può essere indicato indagare la colonizzazione e valutare l opportunità di un regime di decolonizzazione

44 Conclusioni CA-MRSA sta assumendo una importanza sempre più rilevante in età pediatrica, assieme alla diffusione dei ceppi produttori di Leucocidina di Panton Valentine. I ceppi di MRSA comunitari hanno generalmente un profilo di suscettibilità agli antibiotici migliore ai ceppi ospedalieri. Le nuove molecole a disposizione per il trattamento di MRSA sono attualmente off label in età pediatrica. In casi selezionati può essere indicato indagare la colonizzazione e valutare l opportunità di un regime di decolonizzazione

45 Conclusioni CA-MRSA sta assumendo una importanza sempre più rilevante in età pediatrica, assieme alla diffusione dei ceppi produttori di Leucocidina di Panton Valentine. I ceppi di MRSA comunitari hanno generalmente un profilo di suscettibilità agli antibiotici migliore ai ceppi ospedalieri. Le nuove molecole a disposizione per il trattamento di MRSA sono attualmente off label in età pediatrica. In casi selezionati può essere indicato indagare la colonizzazione e valutare l opportunità di un regime di decolonizzazione

46