Marco A. Comaschi Dipartimento di Emergenza e Accettazione Azienda Ospedale Università S. Martino GENOVA

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1 Gestire la malattia diabetica nel 2009 Marco A. Comaschi Dipartimento di Emergenza e Accettazione Azienda Ospedale Università S. Martino GENOVA

2 Gli strumenti per la gestione Conoscenza Evidence Based Medicine Guidelines Applicazione della conoscenza Formazione continua Traslazione delle Linee Guida Capacità decisionale sul singolo paziente Organizzazione Modelli organizzativi Strumenti di lavoro

3 La conoscenza: abbiamo sufficiente Evidence? Search Results Show Results in: There are 787 results out of 5676 records for: "Diabetes in Cochrane Database of Systematic Reviews"

4 Il Diabete è la patologia con il maggior numero di grandi RCTs DCCT, EDIC UKPDS STENO 2 DPS, DPP ADVANCE ACCORD VADT

5 La conoscenza: abbiamo Linee Guida? Search results You searched for: diabetes guidelines Sort by : Relevancy Date Results 1 to 10 of 1064

6 L applicazione della conoscenza

7 EBM La EBM costituisce un nuovo approccio all'assistenza sanitaria dove "le decisioni cliniche risultano dall'integrazione tra l'esperienza del medico e l'utilizzo delle migliori evidenze scientifiche disponibili, relativamente all'accuratezza dei tests diagnostici - compreso l'esame fisico - alla potenza dei fattori prognostici, all'efficacia/sicurezza dei trattamenti preventivi, terapeutici e riabilitativi". In altre parole la EBM è un processo di autoapprendimento in cui l'assistenza al paziente individuale stimola la ricerca dalla letteratura biomedica di informazioni clinicamente rilevanti, diagnostiche, prognostiche, terapeutiche o relative ad altri aspetti della pratica clinica.

8 Utilizzo pratico della EBM In questo processo l operatore sanitario: Converte il bisogno di informazione in quesiti clinici ben definiti Ricerca con la massima efficienza, le migliori evidenze disponibili Valuta criticamente la loro validità ed applicabilità clinica Integra le evidenze nelle proprie decisioni cliniche Rivaluta continuamente la propria performance professionale

9 Strumenti Hardware Software Banche dati biomediche Internet Disponibilità di riviste e/o servizio ristampe

10 POEM (Patient-Oriented Evidence that Matters) deve soddisfare i tre punti che seguono: Deve essere potenzialmente utile per la propria pratica clinica. Deve essere un informazione patient-oriented, cioè riguardare interventi sanitari su end-points clinicamente significativi (eventi maggiori, mortalità, qualità di vita). La maggior parte dell informazione biomedica è invece disease-oriented evidence (DOE), cioè migliora la conoscenza delle malattie, ma non fornisce indicazioni di comportamento clinico. Deve essere incorporabile nella pratica clinica, modificandola.

11 Cosa NON è Evidence-based medicine is not "cook-book" medicine. Dal momento che essa richiede un approccio che integri la migliore prova esterna con l esperienza clinica individuale non può essere uno schiavistico libro di ricette per la cura e l assistenza del paziente. L evidenza clinica esterna può informare, ma mai sostituirsi all esperienza clinica individuale, ed è quest ultima che decide se si può applicare o no l evidenza esterna al singolo paziente.

12 La Formazione È quindi necessario che la Formazione continua degli Operatori sia orientata su indirizzi ben definiti: La conoscenza clinica e le evidenze L applicazione delle Linee Guida La capacità decisionale I sistemi organizzativi

13 Quali i soggetti responsabili? Formazione: Istituzioni Università Società Scientifiche Formulazione Linee Guida: Società Scientifiche Istituzioni Sistemi Organizzativi Istituzioni Esiste uno spazio per le sponsorship private?

14 I modelli organizzativi

15 Acuzie e cronicità

16 Il diverso approccio: l acuto Acuzie: Intervento sanitario ad alta intensità di cura Necessità di alta tecnologia diagnostico terapeutica Nessun coinvolgimento diretto del paziente (soggetto passivo di cure) Massima tempestività (organizzazione) Elevata competenza professionale all uso tecnologico SOLUZIONE DEL PROBLEMA DEA AOU S. Martino Genova

17 Flow-chart ICTUS ISCHEMICO ACUTO Annuncio ictus acuto 118/triage entro le 12 ore: Saletta medica: Valutazione medico del DEA che contatta: neurologo di guardia richiedere TC ECG +bioumorali d accordo con il neurologo di guardia, può allertare direttamente 8434 (Stroke Team Doppler) Allertare neurologo di guardia Duplex TSA+ TCCD 3 (4.5)-12 ore <3 (4.5) ore 3 (4.5)-6 ore, qualunque età 6-12 ore se arteria basilare resenza di requisiti per trombolisi e.v. si no Ragionevole indicazione ad eventuale Actylise e.v. fuori scheda Eventuale angio-tc Trombolisi i.a. Actylise e.v. si dubbio Eventuale studio Synthesis Eventuale studio IST 3

18 Politrauma in Medicina di Urgenza Valutazione Globale Immediata Esame obiettivo Anamnesi Diagnostica laboratorio Diagnostica Strumentale Monitoraggio parametri vitali Terapia di supporto Medico di Urgenza Politrauma a prevalenza: Ortopedica Rianimatoria Chirurgica Neurochirurgica Ortopedico Rianimatore Chirurgo Neuro chirurgo

19 Il diverso approccio: il cronico Cronicità: Bassa intensità di cura Minimo uso di tecnologie diagnostiche e terapeutiche Massimo coinvolgimento del paziente (soggetto attivo di cura) Massima organizzazione delle risorse umane Massima competenza dell operatore sanitario STABILIZZAZIONE DEL PROBLEMA DEA AOU S. Martino Genova

20 Disease Management e Chronic Care Model

21 Improving primary care for patients with chronic illness. Bodenheimer T, Wagner EH, Grumbach K. The chronic care model : self-management support, clinical information systems, delivery system redesign, decision support, health care organization, and community resources JAMA Oct 9;288(14):

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23 Primary care trusts Primary care trusts (PCTs) are at the centre of the modernisation of the NHS and are responsible for 80 percent of the total NHS budget. They are free-standing NHS organisation with their own boards, staff and budgets. PCTs are monitored by their local SHA and are ultimately accountable to the Secretary of State for Health.

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25 The Year of Care Project A care plan is at the heart of a partnership approach to care and a central part of effective care management. The process of agreeing a care plan offers people active involvement in deciding, agreeing and owning how their diabetes will be managed. Each Year of Care will be designed by a person with diabetes and a healthcare professional via the care planning process. The person s individual needs should form the basis of each Year of Care.

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27 ALD n 8 - Prise en charge du diabète de type 2 L objectif du guide médecin est d expliciter pour les professionnels de santé la prise en charge optimale et le parcours de soins d un malade admis en ALD au titre de l ALD 8 : diabète. L'objectif du guide patient est d'expliquer au malade admis en ALD, au titre d'un diabète, les principaux éléments du traitement et du suivi. Il contient également une liste des contacts utiles. Ce guide lui est remis par le médecin traitant en même temps que le protocole de soins validé par le médecin conseil de la caisse d'assurance maladie

28 Les reseaux diabete

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31 .e in Italia?

32 Soggetti con HbA1c (norm. a 6) <=7.0% Indicatori di esito intermedio DM1 27,9% DM2 45,1% 72,1% 54,9% Si No Si No Valori di HbA1c 7.0 sono presenti in poco più di un quarto dei pazienti con DM1 e nel 45% di quelli con DM2. In aggiunta, in considerazione dei target fissati dalle più recenti linee guida, risulta che il 15.4% dei pazienti con DM1 e il 27.7% di quelli con DM2 presenta livelli di HbA1c < 6.5%.

33 Tabella riassuntiva HbA1c

34 Soggetti con HbA1c 7,0% MMG Servizi Diabetologici Classi di HbA1c (nei pz con emoglobina glicata prescritta e referto registrato) N su prescritte 47% 53% 47% 53% < 7% uguale o >7% 34 10/05/09

35 Conclusioni - 1 Ciò che sembra ormai essersi affermato nei Sistemi Europei più evoluti, con i migliori risultati è: Il contratto annuale sul piano di cura condiviso Il pagamento di incentivi sulla base di performances calcolate da appositi indicatori Un sistema di disincentivi per le persone diabetiche che non rispettano il contratto Un sistema di reti intercorrelate Un registro contenente il Patient Record

36 Conclusioni - 2 Nel 2001 le Società Scientifiche Italiane di Medicina Generale e Diabetologia hanno emanato le prime Raccomandazioni per la Gestione Integrata del Diabete Nel 2006 il Ministero ha lanciato il Progetto IGEA Nel 2009.siamo ancora qui a parlarne

37 Grazie dell attenzione DEA AOU S. Martino Genova