UNIVERSITA' DEGLI STUDI DI NAPOLI FEDERICO II. Organizzazione ed Automazione delle Aziende Sanitarie e Telemedicina

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1 UNIVERSITA' DEGLI STUDI DI NAPOLI FEDERICO II Organizzazione ed Automazione delle Aziende Sanitarie e Telemedicina Ing. Giovanni D'Addio A.A. 2016/2017

2 1 I PRINCIPI FONDAMENTALI DEL SSN 1)Quali sono i principi fondamentali su cui si basa il SSN? I principi fondamentali su cui si basa il Servizio Sanitario Nazionale (SSN) sono: 1. responsabilità pubblica della tutela della salute; 2. universalità ed equità di accesso ai servizi sanitari; 3. globalità di copertura in base alle necessità assistenziali di ciascuno, secondo quanto previsto dai Livelli Essenziali di Assistenza (LEA); 4. finanziamento pubblico attraverso la fiscalità generale; 5. portabilità dei diritti in tutto il territorio nazionale e reciprocità di assistenza con le altre regioni. 2)In che anno è stato istituito il SSN e quali principali riforme ha subito in questi anni? Il SSN viene istituito nel 1978 con la legge n 833 superando definitivamente il modello assicurativo su base mutualistica. Negli anni il SSN ha subito diverse modifiche: II riforma sanitaria: ha luogo con il D.Lgs 502/92 e le successive modifiche del D.Lgs 517/93 e prevedeva: 1. l istituzione delle Aziende sanitarie dotate di personalità giuridica pubblica e di autonomia organizzativa, amministrativa e tecnica; 2. la riorganizzazione delle ASL in ambito provinciale; 3. il pagamento delle prestazioni erogate sulla base di tariffe definite dalle Regioni; 4. la creazione di nuove figure professionali quali Direttore Generale, Direttore Sanitario e Direttore Amministrativo nonché di uno staff dirigenziale sanitario; 5. l introduzione dell accreditamento; 6. la verifica periodica di qualità e quantità delle prestazioni; 7. l istituzione dei dipartimenti di prevenzione. III riforma sanitaria ha luogo con il D.Lgs 229/1999 che completa il processo di regionalizzazione e aziendalizzazione. 3)Cosa sono i LEA, chi li definisce ed in quali macroaree sono suddivisi? I LEA (Livelli Essenziali di Assistenza) sono le prestazioni e i servizi che il SSN garantisce a tutti i cittadini, gratuitamente o in compartecipazione (ticket), grazie alle risorse provenienti dal sistema fiscale. I LEA sono definiti con un decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri, su proposta del Ministro della salute, di concerto con il Ministro dell economia e delle finanze, in accordo con la Conferenza permanente per i rapporti Stato-Regioni. I LEA sono suddivisi in tre macroaree: 1. assistenza sanitaria collettiva in ambiente di vita o di lavoro (prevenzione per collettività e singoli); 2. assistenza distrettuale (servizi sanitari e sociosanitari);

3 2 3. assistenza ospedaliera (pronto soccorso, ricovero ordinario). 4) Chi definisce il PSN, quali sono i suoi principali contenuti e la sua periodicità? Il Piano Sanitario Nazionale (PSN) è il principale strumento di pianificazione a livello statale del sistema sanitario. I principali contenuti del PSN sono: 1. le aree prioritarie di intervento; 2. i LEA (nonché i criteri e gli indicatori per la loro verifica); 3. la quota capitaria di finanziamento annuale; 4. la formazione di base e gli aggiornamenti del personale; 5. le finalità della ricerca biomedica e sanitaria; 6. le modalità per il miglioramento continuo della qualità dell assistenza; 7. le linee guida e i relativi percorsi diagnostico-terapeutici. Il PSN viene predisposto dal Governo su proposta del Ministro della Salute e tenendo conto delle proposte provenienti dalle Regioni; viene adottato con D.P.R. (previa delibera del Consiglio dei Ministri e d intesa con la Conferenza unificata) e ha durata triennale. 5) Chi definisce il PSR, quali sono i suoi principali contenuti e la sua periodicità? Il Piano Sanitario Regionale (PSR) rappresenta il piano strategico degli interventi per gli obiettivi di salute e il funzionamento dei servizi regionali per soddisfare le esigenze specifiche della popolazione regionale anche in riferimento agli obiettivi del Piano sanitario nazionale. Le Regioni, entro centocinquanta giorni dalla data di entrata in vigore del PSN, adottano o adeguano i propri PSR che vengono poi posti all attenzione del Ministro della Salute. Come il PSN, il PSR ha durata triennale. 6)In quali aree contrattuali e con quali articolazioni aziendali è definita l organizzazione del personale del SSN? Il personale del SSN si suddivide: 1. nell area della dirigenza medico-veterinaria 2. nell area della dirigenza sanitaria, professionale, tecnica e amministrativa 3. nell area del comparto sanitario. Nell ambito dell organizzazione aziendale, la dirigenza sanitaria si suddivide nella dirigenza medica dirigenza dei ruoli professionale, tecnico e amministrativo. 7) Come è realizzata nel SSN l integrazione tra assistenza, formazione e ricerca? Con la riforma del 1999 si ebbe l introduzione del modello unico dell azienda universitaria ospedaliera dotata di autonoma personalità giuridica ed autonomia imprenditoriale. Tale riforma coincide con il riconoscimento dell inscindibilità della formazione medica dall attività clinica e dell obbligo di rendere disponibile la casistica clinica ospedaliera per la formazione degli studenti in medicina. Per quanto riguarda la ricerca, il SSN riconosce gli Istituti di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico (IRCCS) cioè ospedali di eccellenza che riunificano, all interno della stessa struttura, sia attività diagnostico-terapeutiche che attività di ricerca. 8)Come è realizzata nel SSN l integrazione tra assistenza sanitaria e assistenza sociale?

4 3 L integrazione sociosanitaria è intesa come il coordinamento delle attività atte a soddisfare i bisogni della persona che richiedono sia prestazioni sanitarie sia azioni i protezione sociale. Tra le prestazioni sociosanitarie più rilevanti, vi sono: 1. le prestazioni sanitarie a rilevanza sociale (attività finalizzata alla promozione della salute e della prevenzione) 2. le prestazioni sociali a rilevanza sanitaria (attività per supportare persone in stato di bisogno o con disabilità) 3. le prestazioni sociosanitarie a elevata integrazione sanitaria attività attinenti con le dipendenze da droga, alcool e farmaci, HIV, patologie in fase terminale etc) Ciascuna tipologia è attribuita ad uno specifico livello istituzionale: la 1) e la 3) sono di competenza delle ASL; le prestazioni della categoria 2) sono invece competenza dei Comuni.

5 4 ENTI DEL SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE 9)Quali sono gli enti componenti il SSN? Gli enti ed organi del SSN sono: Ministero della Salute enti ed organi di livello centrale quali: 1. Consiglio Superiore di Sanità (CSS) 2. Istituto Superiore di Sanità (ISS) 3. Istituto Nazionale Assicurazione Infortuni sul Lavoro (INAIL) 4. Agenzia Nazionale per i Servizi Sanitari Regionali (AGENAS) 5. Istituto di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico (IRCCS) 6. Istituti Zooprofilattici Sperimentali (II.ZZ.SS) 7. Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA) enti ed organi territoriali: 1. Regioni e Province autonome 2. Aziende Sanitarie Locali (ASL) 3. Aziende Ospedaliere (AO) 10)Quali sono le principali funzioni del Ministero della Salute? Il Ministero della Salute svolge le seguenti funzioni: 1. tutela della salute umana 2. coordinamento del SSN 3. sanità veterinaria 4. tutela della salute nei luoghi di lavoro 5. igiene e sicurezza degli alimenti In particolare, il Ministero svolge le funzioni di spettanza statale nelle seguenti aree funzionali: ordinamento sanitario (prevenzione, diagnosi, cura, riabilitazione, malattie infettive, programmi tecnico-sanitari, ricerca) tutela della salute umana e sanità veterinaria (tramite la vigilanza sui farmaci e prodotti di impiego medico, adozione di norme sull igiene sanitaria, polizia veterinaria, tutela della salute nei luoghi di lavoro) 11) Cosa sono i NAS e che poteri hanno? Il Comando Carabinieri per la Tutela della Salute (NAS) è un unità specializzata posta alla dipendenza del Ministro della Salute in virtù della quale i militari appartenenti al reparto hanno i poteri degli ispettori sanitari oltre a svolgere la funzione di ufficiali di polizia giudiziaria. 12)Cosa sono i piani di rientro e quali Regioni ne sono attualmente oggetto? I Piani di rientro sono di programmi finalizzati a ristabilire l equilibrio economico-finanziario delle Regioni interessate, individuando ed affrontando le problematiche che hanno portato al deficit sanitario.

6 5 In questo percorso, le Regioni vengono affiancate dal SiVeAs (sistema nazionale di verifica e controllo sull assistenza sanitaria) per raggiungere gli obiettivi previsti dai piani. Le Regioni oggetto di Piani di rientro sono: Piemonte, Lazio, Abruzzo, Campania, Molise, Puglia, Calabria, Sicilia. 13)Cos è il Consiglio Superiore di Sanità e di cosa si occupa? Il Consiglio Superiore di Sanità (CSS) è un organo consultivo tecnico-scientifico del Ministero della Salute. Esso è suddiviso in 5 sezioni che si occupano di varie tematiche di natura sanitaria e sociale, in particolare di: programmazione sanitaria, professioni sanitarie e formazione del personale sanitario, sangue ed emoderivati, trapianti di organi, tutela igienico-sanitaria dei fattori di inquinamento, profilassi 1 delle malattie infettive e diffusive, profilassi nutrizionale, sicurezza alimentare, tutela salute e benessere degli animali, profilassi veterinaria e malattie infettive e diffusive, farmaci e alimenti per gli animali, farmaci a uso umano e dispositivi medici. 14)Cos è l Istituto Superiore di Sanità e di cosa si occupa? L Istituto superiore di sanità (ISS) è un ente di diritto pubblico che, in qualità di organo tecnicoscientifico del Servizio sanitario nazionale in Italia, svolge in materia di salute pubblica le funzioni di: ricerca sperimentazione controllo, consulenza documentazione (volta alla promozione della salute) formazione L Istituto è posto sotto la vigilanza del Ministero della salute. 15)Cos è l Istituto Nazionale Assicurazione Infortuni sul Lavoro e di cosa si occupa? l INAIL è un organo tecnico.scientifico del Servizio Sanitario Nazionale e centro di riferimento nazionale di informazione, documentazione, ricerca, sperimentazione, controllo e formazione in materia di tutela della salute e della sicurezza nei luoghi di lavoro. Gli obiettivi principali dell INAIL sono: ridurre del numero di infortuni assicurare lavoratori e datori di lavoro garantire il reinserimento nella vita lavorativa degli infortunati sul lavoro tutela dei lavoratori attraverso interventi di prevenzione nei luoghi di lavoro, prestazioni sanitarie, economiche e cure monitoraggio costante dell andamento dell occupazione e degli infortuni 1 Profilassi: le norme e i provvedimenti che si devono adottare, collettivamente o da parte di singoli, per la difesa contro determinate malattie, spec. infettive

7 6 Inoltre, l INAIL dispone di un Centro Protesi dove vengono applicate le conoscenze più aggiornate nell ambito dell ortopedia. 16)Cos è l Agenzia Nazionale per i Servizi Sanitari Regionali e di cosa si occupa? L Agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali (Agenas) è un Ente pubblico di rilievo nazionale che svolge funzioni di supporto al Ministero della Salute e alle Regioni per le strategie di sviluppo e innovazione del Servizio sanitario nazionale. Le principali attività svolte dall Agenas sono: 1. monitoraggio ed analisi della spesa sanitaria 2. valutazione di efficacia dei LEA 3. formulazione di proposte per l organizzazione dei servizi sanitari 4. analisi delle innovazioni di sistema e della qualità dell assistenza 5. gestione delle procedure per l educazione in medicina L Agenzia, inoltre, porta avanti programmi nazionali relativi al rischio clinico e sicurezza del paziente, linee guida clinico-organizzative e Health Technology Assessment (HTA). 17)Cosa sono gli Istituti di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico e di cosa si occupano? Gli Istituti di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico (IRCCS) sono particolari aziende ospedaliere nelle quali vengono svolte attività di ricerca clinica, nonché di gestione dei servizi sanitari. Gli IRCCS possono avere natura giuridica pubblica (maggiore ingerenza statale sulla gestione) o privata (controllo statale solo sulla valenza delle ricerche scientifiche effettuate). Gli ospedali vengono qualificati come IRCCS in seguito a una procedura che consente il riconoscimento del carattere scientifico che conferisce il diritto alla fruizione di un finanziamento statale (che va ad aggiungersi a quello regionale) finalizzato esclusivamente allo svolgimento della attività di ricerca relativa alle materie riconosciute. Il riconoscimento del carattere scientifico di strutture pubbliche e private è soggetto al possesso dei seguenti requisiti:personalità giuridica di diritto pubblico o privato, autorizzazione e accreditamento sanitari, economicità ed efficienza dell organizzazione, caratteri di eccellenza del livello delle prestazioni e dell attività sanitaria e di ricerca. 18)Cosa sono gli Istituti Zooprofilattici Sperimentali e di cosa si occupano? Gli Istituti Zooprofilattici Sperimentali (II.ZZ.SS) sono enti di diritto pubblico dotati di autonomia gestionale ed amministrativa e rappresentano lo strumento tecnico ed operativo del SSN per quanto riguarda: 1. la sanità animale 2. il controllo di salubrità e qualità degli alimenti di origine animale 3. l igiene degli allevamenti ed il corretto rapporto tra insediamenti umani, animale ed ambientali. 19)Cosa è l Agenzia Italiana del Farmaco e di cosa si occupa? L Agenzia italiana del farmaco (AIFA) è l istituzione pubblica competente per l attività regolatoria dei farmaci in Italia. Nello specifico si occupa di:

8 7 1. garantire l accesso al farmaco e il suo impiego sicuro e appropriato come strumento di difesa della salute 2. assicurare la unitarietà nazionale del sistema farmaceutico d intesa con le Regioni 3. provvedere al governo della spesa farmaceutica in un contesto di compatibilità economicofinanziaria e competitività dell industria farmaceutica 4. assicurare innovazione, efficienza e semplificazione delle procedure registrative, in particolare per determinare un accesso rapido ai farmaci innovativi e ai farmaci per le malattie rare 5. rafforzare i rapporti con le omologhe Agenzie degli altri Paesi, con l Agenzia europea dei medicinali (EMA) e con gli altri organismi internazionali 6. favorire e premiare gli investimenti in Ricerca e Sviluppo in Italia, promuovendo e premiando la innovatività 7. dialogare e interagire con la comunità delle associazioni dei malati e con il mondo medicoscientifico e delle imprese produttive e distributive 8. promuovere la conoscenza e la cultura sul farmaco e la raccolta e valutazione delle best practices internazionali Risposta alternativa: L Agenzia italiana del farmaco (AIFA) è l istituzione pubblica competente per l attività regolatoria dei farmaci in Italia. L Agenzia svolge tutte le attività legate al processo regolatorio relative al farmaco, dalla registrazione e autorizzazione all immissione in commercio al controllo delle officine produttive e della qualità di fabbricazione; dalla verifica della sicurezza e appropriatezza d uso alla negoziazione del prezzo, dall attribuzione della fascia di rimborsabilità alle attività di Health Technology Assessment (HTA). Oltre a realizzare al proprio interno l intero processo decisionale, garantendo così l unitarietà del sistema farmaceutico e l equità nell accesso ai medicinali quali strumenti di tutela della salute, l AIFA governa la spesa farmaceutica, in stretto rapporto con le Regioni e l industria del settore, perseguendo l equilibrio economico nell ambito del tetto di spesa stabilito annualmente dallo Stato. 20)Cosa è la Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le Regioni e le Province autonome e di cosa si occupa? La Conferenza permanente è la sede in cui il Governo raccoglie le segnalazioni delle Regioni sui più importanti atti amministrativi e normativi di interesse regionale e permette alle Regioni stesse di partecipare alle scelte statali nelle materie di comune interesse; persegue l obiettivo di realizzare la leale collaborazione tra Amministrazioni centrale e regionali; si riunisce in una apposita sessione comunitaria per la trattazione di tutti gli aspetti della politica comunitaria che sono anche di interesse regionale e provinciale. La Conferenza è articolata in sei strutture: 1. istruzione 2. ricerca, innovazione tecnologica e rapporti internazionali 3. sanità e politiche sociali 4. attività produttive e infrastrutture 5. ambiente e territorio 6. politiche agricole e forestali

9 8 21)Quali sono i differenti modelli regionali presenti nel SSN? La regionalizzazione permette alle Regioni di modellare l architettura del proprio sistema sanitario regionale scegliendo tra diversi modelli teorici di riferimento che regolano l assetto istituzionale, organizzativo e soprattutto il meccanismo di finanziamento regionale delle aziende sanitarie. I modelli regionali presenti nel SSN sono i seguenti: 1. modello a centralità azienda ASL; 2. modello a centralità regionale; 3. modello di separazione tra acquirenti e fornitori; 4. modello conservatore o di transizione. 22)Con riferimento ai differenti modelli regionali presenti nel SSN, in cosa consiste il modello a centralità azienda ASL? In questo modello l azienda Asl gestisce direttamente la grande maggioranza dei servizi, compresi quelli ospedalieri. L Asl viene finanziata per quota capitaria e con queste risorse finanzia sia le prestazioni erogate dall Asl stessa sia quelle rese da altri produttori (altre Asl, AO, strutture private sanitarie, strutture socio-sanitarie) ai propri cittadini. L azienda Ausl ha quindi la doppia funzione di erogatore diretto di prestazioni e di acquirente di prestazioni. Il ruolo dell azienda Asl risulta, quindi, assolutamente centrale nel sistema, mentre assai più limitato appare il ruolo (sostanzialmente di coordinamento) affidato alla regione. L azienda Asl di questo modello tenderà all autosufficienza per tutte le specialità di cui è dotata, cercando di governare la domanda affinché questa non privilegi strutture esterne. 23)Con riferimento ai differenti modelli regionali presenti nel SSN, in cosa consiste il modello a centralità regionale? In questo modello è la Regione il principale soggetto responsabile della remunerazione delle prestazioni e della regolazione dei fornitori; la Regione, infatti, finanzia tutti i produttori (Asl, aziende ospedaliere, strutture private accreditate, strutture socio-sanitarie) con il sistema tariffa per prestazione. L attività negoziale con gli erogatori, anche privati, è svolta direttamente dalla Regione, che per evitare un eccessivo incremento della spesa per prestazioni ha a disposizione diversi strumenti di regolazione: imporre a ciascun produttore un contratto di fornitura che determini i volumi delle prestazioni e delle tariffe imporre ad ogni produttore un tetto di finanziamento massimo imporre all insieme dei produttori un tetto di finanziamento massimo In questo modello, le aziende sono dei semplici produttori e la Regione è l unico grande acquirente. 24)Con riferimento ai differenti modelli regionali presenti nel SSN, in cosa consiste il modello di separazione tra acquirenti e fornitori? Ispirato al modello inglese, è il modello in cui le Regioni optano per un assetto istituzionale che separa dalle Asl tutte le forniture di servizi ospedalieri e specialistici, lasciando così solo le funzioni di igiene pubblica, di veterinaria, di medicina di base e socio-sanitaria (centri per tossicodipendenti, strutture di ricovero non ospedaliere, ecc.). In questo modello (come nel modello a centralità Asl) l Asl è finanziata a quota capitaria e ha l obbligo di pagare le prestazioni di strutture pubbliche

10 e private effettuate ai propri residenti. In pratica, si tratta di un modello basato sulla separazione tra acquirenti (l Asl si limita a comprare prestazioni) e fornitori e sulla libertà di scelta, che impone all Asl di attivare tutti i possibili strumenti impliciti di governo della domanda (lo sviluppo di logiche negoziali per la sottoscrizione, da parte dei produttori, dei contratti; l attivazione di strumenti di orientamento della domanda, tra cui in particolare la definizione di percorsi diagnostico-terapeutici). In questo modello, il ruolo della Regione dovrebbe essere, a regime, alquanto limitato, in quanto spetta alle Asl provvedere anche alla regolazione dei rapporti con gli erogatori privati. 9 25)Con riferimento ai differenti modelli regionali presenti nel SSN, in cosa consiste il modello conservatore o di transizione? Tale modello caratterizza le Regioni che, dopo aver istituito le ASL o le AO, non sono state ancora in grado di modificare il proprio modello di finanziamento per la mancanza di supporto gestionale. In tali Regioni, la mancanza dei necessari strumenti di supporto gestionale fa sì che il finanziamento continui ad avvenire in base al criterio della spesa storica. La Regione, pur presentando debolissime capacità di regolazione, mantiene un ruolo di primo piano anche nei confronti delle strutture sanitarie private accreditate. 26)Con riferimento ai differenti modelli regionali presenti nel SSN, qual è lo stato attuativo e le tendenze nelle differenti regioni italiane? Sino ad oggi, il modello preferito dalla maggior parte delle Regioni italiane è quello a centralità Asl, scelto soprattutto dalle Regioni del centro-nord (Veneto, Emilia Romagna, Piemonte e Toscana), con l eccezione della Lombardia che ha optato per la separazione tra produttori ed acquirenti. Molte Regioni del centro-sud (Lazio, Sicilia, Sardegna, Campania e Puglia), invece, si trovano sostanzialmente nel modello conservazione-transizione. Infine, il modello a centralismo regionale è attuato solo in alcune piccole Regioni. Si può, però, individuare una tendenza comune delle Regioni a mantenere uno stretto controllo sugli ospedali azienda e sui privati accreditati definendo dei tetti di spesa per ogni produttore. In questo modo si delinea quindi una sorta di convergenza verso un modello misto: l azienda Asl è finanziata a quota capitaria e paga la mobilità in uscita, ma è supportata dalla regione nel tentativo di opporsi alle tendenze inflazionistiche dei produttori ospedalieri. Questo modello misto può rappresentare una fase di passaggio verso altri modelli o potrebbe consolidarsi nel tempo e costituire un vero e proprio modello aggiuntivo. 27)Cosa sono ed in generale di cosa si occupano le Agenzie Sanitarie Regionali? Le Agenzie Sanitarie Regionali sono enti indipendenti dall AGENAS e attualmente ne sono 11 (istituite dalle regioni: Puglia, Lazio, Toscana,Piemonte, Marche, Campania, Friuli Venezia Giulia, Emilia Romagna, Abruzzo, Veneto e Sardegna). In genere si occupano di: analisi epidemiologica dei bisogni di salute e dell offerta relativa ai servizi sanitari necessari attività di supporto tecnico nell attività di vigilanza e controllo delle ASL assistenza alle ASL e agli IRCCS per lo sviluppo di nuove metodologie di gestione elaborazione di proposte per definire i parametri di finanziamento delle ASL e degli IRCCS supporto nelle procedure di accreditamento promozione e coordinamento di modelli organizzativi (anche sperimentali) per migliorare l efficacia e l efficienza raccolta di documentazione relativa all attuazione del PSR, allo studio e alla ricerca affinché sia garantita la circolazione della conoscenza e dei risultati