Dr.ssa Grazia Manfredi 2006

Transcript

1 ANAFILASSI DA VELENO DI IMENOTTERI Dr.ssa Grazia Manfredi 2006

2 Definizione

3 EPIDEMIOLOGIA

4 CLASSIFICAZIONE Costituiscono l Ordine più vasto di tutto il mondo animale, ma solo le Specie appartenenti agli aculeati ( apparato ovodepositore trasformato in pungiglione) Possono determinare reazioni di tipo allergico e in particolare le Famiglie di: - APIDI : Sottofamiglia Apinae: Genere Apis ( Ape) e Bombus (Bombo) - VESPIDI : Sottofamiglia Vespinae: Genere Vespa (Calabrone europeo), Vespula ( Giallone) e Dolichovespula ( Calabrone americano) e Sottofamiglia Polistinae: Genere Polistes ( Vespa) - FORMICIDI : hanno importanza quasi esclusivamente in America In Italia le specie di interesse allergologico sono limitate all APE ( Apis)alla VESPA ( Polistes) ed al CALABRONE ( Vespa Cabro)

5 CARATTERISTICHE degli Imenotteri pungitori APIDI: Ape comune ( apis mellifera): ha corpo peloso a striscie giallo-bruno, larghissime zampe posteriori frangiate, pungiglione seghettato (presente solo nella femmina) che resta intrappolato nella cute punta eviscerando e uccidendo l insetto. Le api guardiane sono le più pericolose, soprattutto nel perimetro difensivo dell alveare, in presenza di vento, pioggia, forti odori, rumori, movimento, attratte dai colori sgargianti o brillanti. Il più importante allergene contenuto nel suo veleno è la Fosfolipasi A2, seguono Mellitina, Ialuronidasi, Fosfatasi acida ed antigene ad alto peso molecolare. Elevata cross-reattività con ialuronidasi e antigene ad alto pm dei vespidi. Inietta circa 60 microgrammi di veleno secco.

6 ANAFILASSI DA PUNTURA DU IMENOTTERI APIS MELLIFERA Principali caratteristiche Corpo: tozzo. Ricoperto da peluria, colorato di nero e ocra Dimensioni: 1 1,5 cm Pungiglione: seghettato Aggressività: solo in prossimità dell alveare

7 I BOMBI: erroneamente chiamati calabroni per il volo rumoroso, sono Apidi pelose nere a strisce gialle o bianche facilmente riconoscibili dalle api per le dimensioni cospicue. Sono scarsamente aggressivi pungendo solo se disturbati. Non lasciano il pungiglione.

8 I VESPIDI Sono gli imenotteri più a contatto con l uomo perché si cibano di frutta matura, cibi zuccherini, ma anche di carni e rifiuti di cibo in genere. Inoltre, nidificando al suolo ( terreno, radici, giardini ecc.), sono facilmente calpestabili. Possono infliggere punture multiple, iniettando 5-15 microgrammi di veleno secco per ogni puntura. - VESPULE (o GIALLONI): i più diffusi in Italia, hanno addome tronco alla inserzione col torace, così come la vespa ( calabrone), cio li distingue dai Polistes ( vespa ) che hanno addome a forma di fuso. - VESPE ( o CALABRONI ): grossi anche 3 cm, con pungiglione fino a 3 mm di lunghezza, più frequenti nel nord e centro Italia. Costruiscono il classico nido di carta nelle crepe dei tronchi o di vecchi edifici. Ha ronzio in volo, non è aggressivo, unico tra gli I. a conservare una parziale attività nelle ore notturne. - POLISTES ( o VESPE ): chiamate anche v. cartonaie per il nido di carta. Hanno corpo privo di peli, affusolato, sono lunghe 1.5 cm e volano a zampe molto larghe.

9 Polystes species Principali caratteristiche Corpo : sottile, glabro, colorato di nero e giallo, addome fusforme Dimensioni: 1,5 2 cm. Pungiglione: liscio Aggressività : Moderata

10 Vespula species Principali caratteristiche Corpo: Sottile, colorato di nero e giallo, addome tronco nel tratto prossimale Dimensioni: 1,5 2 cm. Pungiglione: Liscio Aggressività: elevata

11 IMENOTTERI Il volume di veleno iniettato è diverso da specie a specie nella maggior parte dei casi il volume è 0,5 microl. Per puntura Il contenuto proteico per sacco velenifero è compreso tra 3,4 300 microg. Un Vespide inietta da 1,7 a 5 microg. l Ape da 50 a 60 micgrog.

12 VELENO e sua composizione: Grossolanamente distinguiamo tre componenti principali con differente meccanismo d azione a cui conseguono diverse manifestazioni cliniche: 1- Amine biogene: basso pm,causano dolore, vasodilatazione locale, aumentata permeabilità ( caratteristica anche di alcuni enzimi come la ialuronidasi): es. istamina 2- Peptidi e Fosfolipasi: effetti citotossici, emolitici e neurotossici: chinine,mastoporani,peptide chemiotattico nella vespa, mentre il 50% dei peptidi delle api è rappresentato dalla mellitina ( stimolo doloroso) 3- Sostanze ad alto peso molecolare (spt Enzimi): rappresentano gli allergeni principali del veleno: Fosfolipasi A e B, Ialuronidasi

13 ALLERGENI DEL VELENO DI IMENOTTERI Apis mellifera Fosfolipasi A2 Ialuronidasi Mellitina Fosfatasi acida Vespula species Fosfolipasi A1 Ialuronidasi Antigene 5 Polistes species Fosfolipasi A1 Ialuronidasi Antigene 5

14 SENSIBILIZZAZIONE al veleno di Imenotteri: - Dopo la prima puntura di imenottero il 62% dei soggetti sviluppa un Rast positivo per quello stesso I. - Le IgE specifiche così formate tendono a scomparire entro qualche mese, ma se prima del loro declino si verifica una nuova puntura si ottiene un ulteriore stimolo alla loro produzione.( apicoltori ecc.) - Uno studio Italiano ha dimostrato che anche nella popolazione generale un intervallo di pochi mesi tra due punture dello stesso imenottero si associa ad un rischio di reazione sistemica significativamente elevato

15 CLASSIFICAZIONE DELLE REAZIONI A PUNTURE DI IMENOTERI Locali normali Locali estese Sistemiche tossiche Sistemiche di tipo anafilattico Reazioni atipiche Le reazioni possono essere di tipo tossico o immunologiche (IgE mediate, IgG mediate, da immunocomplessi IgG-Allergene del veleno con attivazione del complemento)

16 ORGANI BERSAGLIO! "! "

17 QUADRI CLINICI Le reazioni allergiche IgE mediate al veleno di Imenotteri coinvolgono principalmente la cute, gli apparati digerente, respiratorio e cardiovascolare. Esistono una serie di reazioni, non allergiche, definite come rare o insolite, che coinvolgono sistema nervoso, sangue, rene e articolazioni. Possiamo classificare le reazioni in: 1- Locali normali: pomfo fino a 2 cm, dolente, pruriginoso,con area circostante edematosa. Si risolve in poche ore. 2- Locale estesa: pomfo >10 cm, compare dopo min. o poche ore, permane oltre le 24 h Talvolta edema di un intero arto, con linfangite o febbre. Se l imenottero punge nel cavo orale possibile edema laringeo. 3- Sistemiche : comparsa immediata, entro mezz ora-1 ora dalla puntura, rappresentano l espressione clinica dell interessamento degli organi

18 bersaglio della reazione IgE mediata ed in particolare dell azione di istamina e leucotrieni. Il veleno di imenotteri interessa in particolare i mastociti. 4- Reazioni insolite o rare: sintomi tardivi (qualche ora o diversi giorni), con interessamento di organi non solitamente coinvolti nelle reazioni immediate. Spesso sono precedute o accompagnate da reazioni locali o sistemiche.

19 STORIA NATURALE DELLE REAZIONI ALLERGICHE AL VELENO DI IMENOTTERI: Mediamente nel 50 % dei casi si instaura tolleranza spontanea dopo la prima reazione sistemica - se la prima reazione è stata solo cutanea ( es. orticaria) la tolleranza è nell 80-90% ( 95% in età pediatrica) - se reazioni sistemiche gravi la tolleranza scende al 20-30% - le reazioni cutanee locali estese tendono nettamente a ripetersi e nel 5-10% dei casi alle successive punture evolve verso reazioni sistemiche - le reazioni insolite sono imprevedibili e nella maggior parte dei casi non si ripetono

20 ASPETTI CLINICI DELLE REAZIONI Le reazioni sistemiche Classificazione di Mueller Grado I: Orticaria, malessere, ansia Grado II: i sintomi precedenti più angioedema, nausea, vomito, diarrea Grado III: i sintomi precedenti più dispnea (edema laringeo Grado IV: i sintomi precedenti più ipotensione o shock con perdita di coscienza

21 Progetto ANAFILASSI Emilia Romagna Valutazione (triage( triage) ) del tempo di insorgenza sintomi e della gravità ;attribuzione di CODICE BIANCO a orticaria in fase f subacuta.assegnazione di CODICE VERDE a reazioni locali estese/angioedema localizzato a singoli distretti escluso il volto.assegnazione dei i rimanenti pazienti ad 1 dei seguenti stadi di gravità,secondo Mueller;trattamento a fianco Mueller 1:orticaria acuta diffusa.codice VERDE.Antistaminici,su bito x os (cetirizina 20 mg),o im(clorfeniramina mg).osservazione 60!! Attribuzione di codice giallo ad orticaria acuta,rapidamente ingravescente,anamnes Mueller 2:reazione cutanea genralizzata+angioedema+ /-s. enterici.codice GIALLO.Considerare Adrenalina im/sc Antistaminici.Steroidi (corrispondenti a prednisone 0.5-2mg/kg),liquidi, Osservazione i Mueller3:precedenti di anafilassi!! prolungata,fino Mueller4:shock a sintomi+s.respiratori/an anafilattico.codice risoluzione gioedema ROSSO.Terapia glottide.codice precedente+dopamina ROSSO;ADRENALINA Glucagone,Atropina.Co im/sc.tp prec+2 nsiderare:adrenalina agonisti(non ev, ospedalizzazione responders:teofillina).p 48h in anamnesi di rednisone 1-2mg/kg o anafilassi ritardata o idrocortisone 500 mg ev bifasica ogni Follow 6h.Ospedalizzarex up:visita allergologica prioritaria o urgente in base a codici di gravità,da organizzare localm 8 h

22 CLASSIFICAZIONI delle reazioni INSOLITE o RARE -Sindrome malattia da siero : febbre, artralgia, artrite, linfoadenopatia, esantema. -Vasculiti sistemiche: porpora vasculitica -Reni: glomerulonefrite, s. nefrosica -Snc: neurite, poliradicolite, epilessia, danni snc -Sangue: trombocitopenia, an.emolitica, cid -Cuore: angina p., infarto m., aritmie (da Mueller, 1966 )

23 INCIDENZA \ PREVALENZA di reazioni sistemiche Da 0.35% a 5% incidenza Da 1 a 4.4 casi gravi per ab (P.S.) < 1% in età pediatrica Età media più frequente Sesso maschile (per fattori ambientali)

24 ALLERGIA A VELENO DI IMENOTTERI Prevalenza Autore Anno Paese Tipo di popolazione Prevalenza Settipane 1970 USA Adolescenti 0,4-0,8% Stuckey 1982 Australia Generale 3,7% Golden 1989 USA Adulti 3,3% Charpin 1992 Francia Generale 0,9-3,3% Bjornsson 1995 Svezia Generale 1,5% Incorvaia 1997 Italia Adulti 2,7% Grigoreas 1997 Grecia Generale 3,1% Novembre 1998 Italia Bambini 0,34% Fernandez 1999 Spagna Generale 2,3%

25 ALLERGIA A VELENO DI IMENOTTERI MORTALITA Paese Numero di decessi/anno USA Germania 10,6 Inghilterra 4,7 Svizzera 3 Svezia 2 Italia 1,5 Danimarca 1,2 Australia 0,3

26 MORTALITA DA VELENO DI IMENOTTERI Non elevata ma sottostimata In America, da referti autoptici, 40 casi all anno ( in tre indagini, anni ) In Europa mortalità sottostimata con 20 casi all anno In Italia dati ufficiali istat dal 1980 al 1997 : 27 decessi da shock anafilattico o asfissia per edema laringeo Colpisce il dato che il 20% di decessi improvvisi per causa ignota in estate presentava Rast positivo per I. Rischio maggiore per: - età avanzata - cardiopatie e ipertensione - terapia con beta-bloccanti

27 FATTORI DI RISCHIO PER REAZIONE GRAVE O SISTEMICA - Anamnesi positiva per una precedente reazione sistemica -Apicoltori: rischio aumentato se da poco addetti a questo lavoro e se presentano sintomi nasali o respiratori mentre lavorano alle arnie -Presenza nel periodo prestagionale di concentrazioni elevate di IgE specifiche per il veleno -Periodo breve intercorso tra la puntura e la comparsa della reazione ( entro 30 min.) -Elevato numero di punture precedenti (superiore a tre) -Età ( maggiore di 18 anni)

28 FATTORI DI RISCHIO Reazione locale estesa (5-15%) Reazione sistemica lieve /18% bambini, 14/79% adulti Adulti con anamnesi negativa per reazione sistemica anafilattica e test cutaneo positivo (17% rispetto allo 0% dei cutinegativi) Gravità della reazione (meggiore gravità meggiore rischio) Breve intervallo di tempo tra quella precedentemente tollerata e quella con reazione sistemica Età: I pazienti più anziani hanno reazioni particolarmente severe Malattie cadiovascolari e beta bloccanti per l evoluzione peggiore Tipo di insetto (Calabrone> Ape>Vespa)

29 ALLERGIA A VELENO DI IMENOTTERI Diagnosi Anamnesi Cutireazioni CAP/RAST Test di provocazione?

30 DIAGNOSI di Allergia al veleno di Imenotteri pungitori Secondo il Position Paper dell EAACI sull its con veleno di I.(1993): Anamnesi ( tipo di reazione, tempo di comparsa, evoluzione clinica) Identificazione dell imenottero responsabile: (difficile se non esperti e\o addetti ai lavori) È possibile effettuando: -cutireazioni ( prick test ed eventualmente intradermoreazioni) -Rast ( minore sensibilità rispetto al prick test) -Altro

31 Diagnosi di Allergia a veleno di Imenotteri Anamnesi Identificazione dell insetto responsabile: Incerta o erronea nella maggior parte dei casi (fanno eccezione soggetti con conoscenze pratiche sugli imenotteri quali apicoltori, agricoltori ecc. Apidi identificati più spesso Concordanza tra identificazione e test cutanei: Apidi 70% Vespidi 10%

32 Diagnosi di Allergia al veleno di Imenotteri Anamnesi Le reazioni IgE mediate si caratterizzano per: Sintomi da coinvolgimento dei tipici organi bersaglio (Classificazione di Mueller) Insorgenza dopo una o poche punture Tempo di reazione rapido (30-60 minuti) Le reazioni insolite possono coinvolgere gli apparati nervoso (poliradicolomieliti, infarti cerebrali, nevriti), renale (nefrite, nefrosi), ematico(anemia emolitica, porpora, coagulopatie), vascolare (vasculiti)

33 Diagnosi di Allergia a Veleno di Imenotteri Cutireazioni Test più sensibile nella diagnostica di ipersensibilità a veleno di Imenotteri Risultati disponibili immediatamente Basso costo

34 Diagnosi di allergia a veleno di Imenotteri Anamnesi Limite delle Cutireazioni Sono spesso positive in soggetti con anamnesi negativa per reazioni a punture Soggetti cutipositivi hanno reazioni alle punture solo in circa il 50% dei casi Soggetti cutinegativi hanno reazioni alle punture solo nel 22% dei casi (Golden, JACI 2001) E frequente l osservazione di pluripositività per diversi veleni, dovuta a allergeni cross-reattivi o a molecole carboidratiche riconosciute da IgE (Hemmer,JACI 2001)

35 Diagnosi di allergia a veleno di imenotteri CAP/RAST Il RAST è sempre stato di secondo impiego per la minore sensibilità rispetto alle cutirazioni Il CAP/RAST ha prestazioni paragonabili alle cutireazioni, in alcuni studi la sensibilità è risultata superiore (Muller. Clin. Exp. Allergy 1998; Golden JACI 2001) anche se in uno a scapito della specificità Costo più elevato RAST inibizione: Utile nelle pluripositività da sensibilizzazione ad allergeni cross-reattivi

36 LIMITI DEI TEST DIAGNOSTICI - pluripositività per cross-reazioni - sensibilità decrescente allontanandosi dal momento della puntura - periodo refrattario con possibili falsi negativi nelle prime due settimane Ma.. - possibile positività nella prima settimana e successiva negativizzazione perciò eventuale doppio spt e rast: subito dopo la puntura e a distanza di alcune settimane(>2)

37 Diagnosi di allergia a veleno di Imenotteri Test di provocazione Consiste nella puntura provocata, sotto controllo medico in ambiente ospedaliero, da parte dell imenottero identificato come responsabile dai test diagnostici In studi di Autori Olandesi fino al 75% dei pazienti allergici a Vespidi e il 48% degli allergici all ape hanno tollerato la puntutra (Van der Linde, JACI 1994) Il test di provocazione non è per altro accettato nei documenti di consenso a causa del possibile sviluppo di gravi reazioni e per l insufficiente riproducibilità con i vespidi (che erogano quantità variabili di veleno).

38 ALLERGIA A VELENO DI IMENOTTERI Test di provocazione Potrebbe essere utilizzato durante la terapia di mantenimento per valutare il grado di protezione in pazienti altamente esposti o con gravi reazioni E stato utilizzato in pazienti con anamnesi negativa per reazione sistemica per selezionare i pazienti candidati alla immunoterapia Il 21% degli adulti ed il 6,5% dei pazienti pediatrici hanno sviluppato una reazione grave solo al secondo challenge Dopo la sospensione della terapia si potrebbe riattivare una ridotta sensibilizzazione o risensibilizzare il paziente

39 PRECAUZIONI Anche se studi prospettici dimostrano che solo il 20-50% dei pz con storia e tests positivi per allergia a veleno di imenotteri presentano reazioni sistemiche ad una successiva puntura si consigliano alcune regole precauzionali: - non camminare scalzi o con calzature aperte in zone a rischio - evitare abiti larghi e colorati (preferire il bianco,kaki,verde) - massima prudenza nel giardinaggio, in moto o bicicletta (coprire le parti scoperte) - viaggiare con finestrini chiusi in auto - proteggere la finestra della stanza da letto di giorno - il sudore attira gli I. - non lasciare cibi o bevande aperti o avanzi - non spostare tronchi - evitare movimenti bruschi in presenza di I. - fare rimuovere da personale specializzato eventuali nidi o sciami nella vicinanza dell abitazione o altro

40 - eventuali trappole anche fatte in casa In caso di puntura d ape raschiare immediatamente il pungiglione, non comprimerlo tra le dita per non spremere il veleno residuo - portare sempre con se la terapia d emergenza antistaminici, cortisonici, adrenalina

41 TERAPIA DELLE REAZIONI ALLERGICHE AL VELENO DI IMENOTTERI Prevenzione delle reazioni anafilattiche Terapia farmacologica d urgenza delle reazioni anafilattiche

42 TERAPIA a breve termine A-Trattamento di una puntura singola in soggetto non allergico: - eventuale rimozione del pungiglione con pinzetta o unghie - se punto nel cavo orale rivolgersi al medico per possibile edema laringeo B-Trattamento di punture multiple in soggetto non allergico: Rischio letale in bambini se punti da più di 50 I., negli adulti da più di in questo caso condurre il sogg. in ospedale e comunque cortisonici, antistaminici sistemici e antibiotici a largo spettro C-Trattamento di reazione locale estesa: subito antistaminico sistemico, ghiaccio, cortisonico topico; se edema progressivo al volto o cavo orale condurre al ps D-Trattamento della reazione sistemica: Adrenalina i.m., Glucocorticoidi ad alte dosi e.v. o i.m., Antistaminici e.v. o i.m.

43 TERAPIA a lungo termine Terapia desensibilizzante specifica con veleno puro come trattamento preventivo di particolare efficacia, tanto da essere considerato un vaccino salvavita - riduce le reazioni sistemiche del 5-10% - non è un trattamento di routine - richiede pazienti selezionati - deve essere proposto e praticato in Centri Specialistici attrezzati con strutture di Rianimazione, con schemi di attuazione e durata del trattamento personalizzati Ha un efficacia superiore all 85%

44 Indicazioni alla Immunoterapia specifica (ITS) con veleno di Imenotteri Tipologia della Reazione Test diagnostici (Cutanei esierologici) Sintomi respiratori e POS Cardiovascolari NEG Indicazione a ITS SI NO Orticaria (con fattori di POS SI Rischio e comprom. NEG NO Qualità della vita) Orticaria POS NEG Reazioni locali estese POS NEG Inusuali POS NEG NO NO NO NO NO NO

45 ITS con Veleno di Imenotteri L Immunoterapia specifica è un trattamento efficace e sicuro che si dimostra in grado di raggiungere i seguenti obiettivi Ridurre in maniera significativa il rischio di sviluppare reazioni sistemiche alla ripuntura durante e dopo la sospensione della ITS Prevenire la morbilità e la mortalità derivanti da rezioni sistemiche da insetti Migliorare la qualità della vita dei pazienti I prodotti disponibili per la ITS con veleno di Imenotteri rispondono alla definizione di Specialità Farmaceutica ( European Directive 89/342/EEC/Explanatory note CPMP/BWP243/96

46 ITS con Veleno di Imenotteri Aspetti da risolvere Criteri di ammissione Sicuirezza della Immunoterapia con veleno di APE Durata ottimale

47 ITS con Veleno di Imenotteri Criteri di Ammissione Adulti con reazioni sistemiche e test diagnostici positivi Bambini con reazioni con pericolo di vita e test diagnostici positivi Cosa fare con i Pazienti esclusi? I parametri clinici non possono costituire un criterio assoluto Valutazione della compromissione della qualità della vita

48 Criteri di ammissione Adulti: precedenti anamnestici sistemici di qualunque grado, prick positivo. Sono inclusi anche pz con reazioni locali estese a rischio di punture multiple Bambini: precedenti anamnestici di media o grave entità e prick positivo ( sono esclusi casi con esclusiva reazione cutanea anche se sistemica, tipo orticaria generalizzata)

49 ITS con Veleno di Imenotteri Sicurezza dell ITS con veleno di Ape La frequenza di rezioni avverse è molto più elevata con veleno di Ape che con veleno di Vespidi (15-30% vs 2-3 %) Non si conoscono spiegazioni convincenti per tale fenomeno, è probabile il ruolo particolare di alcuni costituenti del veleno (Melittina?)

50 ITS con Veleno di Imenotteri Durata ottimale Durata suggerita all epoca della introduzione della ITS : a vita Criteri suggeriti negli anni successivi: Sviluppo di test diagnostici negativi (Randolf & Reisman. JACI 1986) Durata 3 anni (Urbanek et al, J Pediatr 1985; Muller et al, 1991) Durata 5 anni (Golden et al, JACI 1989)

51 SCHEMI DI IMMUNOTERAPIA Convenzionale Rush (dosi crescenti ogni 1-2 h per 3-4gg) Rush modificato (rush seguito da t. convenzionale) Clustered ( 3-4 dosi ogni 7-14 gg) Buona tolleranza, rare le reazioni sistemiche (<10%), più frequenti con veleno di ape

52 Rischi di reazione sistemica alla ripuntura dopo sospensione della ITS ELEVATO Adulti vs bambini Allergici a veleno di ape vs allergici a veleno di vespidi Pazienti con reazioni gravi pre-its Pazienti con gravi reazioni in corso di ITS Durata ITS 3 anni vs >5 anni Elevati livelli basali di Triptasi Mastocitosi Elevata reattività cutanea alla sospensione Non influenzato da: Sesso Atopia Livello di IgE specifiche alla sospensione Livello di IgG specifiche alla sospensione Negatività dei test cutanei o delle IgE specifiche alla sospensione

53 Precauzioni da adottare nei soggetti allergici al veleno Modificare lo stile di vita per ridurre il contatto con gli Imenotteri (evitare attività a rischio all aria aperta quali sport, giardinaggio, picnic, evitare fattori di richiamo quali profumi, creme, abiti a tinte vivaci, pattumiere aperte; applicare zanzariere alle finestre, non viaggiare in auto con finestrini aperti) In caso di contatto restare calmi e possibilmente immobili In caso di puntura, se è presente il pungiglione, cercare di estrarlo il più rapidamente possibile In caso di reazione sistemica utilizzare rapidamente Adrenalina (autoiniettore Quando indicata ITS

54 CONCLUSIONE #$ % & ' '