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1 Scaricato da Il morbo di Parkinson è una malattia ad evoluzione progressiva, ad eziologia non definita (idiopatico), correlata ad una degenerazione neuronale della sostanza nigra. Come Sindrome Parkinsoniana si definisce un quadro clinico parkinsoniano secondario a fattori causali noti. 3 Malattia di Parkinson. PREVALENZA Ipotesi eziologiche. 10/ abitanti* tossicotossicometabolica genetica 165/ abitanti* 243/ abitanti 4 Malattia di Parkinson Epidemiologia INCIDENZA 5 6 1

2 Mutazioni genetiche identificate nel Parkinson familiare Gene α-sinucleina Parkina UCH-L1 4p aplotipo Park 3 Locus 4q q p13 Ereditarietà AD AR AD AD Fenotipo L-Dopa responsivo, esordio precoce L-Dopa responsivo, esordio giovanile PD tipica L-Dopa responsivo, PD o tremore Simile al PD sporadica Patologia (Corpi di Lewy) Sì No Non riportati Sì Sì MPTP (1-metyl, 4-phenyl, 1,2,3,4-tetrahyidropyridine) MPTP MPTP Meccanismi patogenetici. Danno mitocondriale Stress ossidativo Morte cellulare Manifestazioni cliniche della malattia di Parkinson. Sensitive Dolore Parestesie Manifestazioni principali Tremore Rigidità Acinesia/bradicinesia Instabilità posturale Manifestazioni secondarie Autonomiche Ipotensione Stipsi Iperidrosi Disturbi sessuali Disturbi urinari Altre Ipomimia Disartria Scialorrea Disfagia Psicopatologiche Depressione Bradifrenia Demenza Disturbi del sonno 9 10 Malattia di Parkinson. Forme cliniche. ipercinetica o tremorigena acinetico-rigida mista

3 Malattia di Parkinson. Tremore segno d esordio nel 50% dei parkinsoniani; può mancare nel 15-20% dei parkinsoniani; localizzato inizialmente alla mano ( contar moneta ), tende ad estendersi al piede omolaterale e poi agli arti controlaterali; movimento involontario, ritmico, 5-6 Hz; presente a riposo e, nelle fasi più avanzate, anche nel mantenimento di una postura; scompare con il sonno; si accentua con l ansia Manifestazioni dell acinesia nella malattia di Parkinson. (Da: Paulson and Stern, 1998; mod.) Generali Ritardo nell inizio dell atto motorio Diminuzione dei movimenti volontari (ipocinesia) Rallentamento dei movimenti volontari (bradicinesia) Difficoltà ad eseguire atti motori in sequenza Incapacità ad effettuare atti motori simultanei Freezing Specifiche Ipomimia faciale Ridotto ammiccamento Scialorrea Ipofonia Disartria Diminuite oscillazioni delle braccia Difficoltà ad alzarsi da una sedia Andatura a piccoli passi 15 Malattia di Parkinson: criteri clinici per la diagnosi. (Ward and Gibb,, 1990) 1. Disordine cronico progressivo 2. Presenza di almeno due dei quattro segni motori principali: - tremore, rigidità, bradicinesia, instabilità posturale 3. Presenza di almeno due dei seguenti elementi: - marcata risposta alla L-Dopa - asimmetria dei segni - asimmetria all esordio - tremore quale sintomo iniziale 4. Assenza di sintomi e/o segni che consentirebbero una diagnosi alternativa 5. Assenza di un fattore eziologico in grado di causare un quadro clinico similare 16 Malattia di Parkinson: diagnosi differenziale. 1. Parkinsonismo primario ( Parkinson plus ) Paralisi Sopranucleare Progressiva Atrofie multisistemiche Sindrome di Shy-Drager Degenerazione striato-nigrica Atrofia olivopontocerebellare sporadica Degenerazione cortico-basale 2. Parkinsonismo secondario Post-encefalitico Farmacologico (neurolettici, metoclopramide, ecc.) Tossico (Mn, CO, CS2, Metanolo, MPTP) Sintomatico (trauma, tumore, stroke) TERAPIA Levodopa (L-DOPA) Dopaminoagonisti Anticolonergici Terapia chirurgica

4 MOVIMENTI INVOLONTARI Attività motorie non finalizzate che si manifestano sia in condizioni di riposo che/o durante il movimento volontario. COREA inizio brusco, breve durata, rapidi con diffusione a sedi sempre diverse, asimmetrici ed aritmici TREMORE oscillazioni ritmiche di un segmento corporeo, prodotto da una co-contrazione o da una contrazione alternata di muscoli antagonisti DISTONIA contrazioni muscolari prolungate che producono torsioni, movimenti ripetitivi o posture anomale BALLISMO movimenti ampi, rapidi, talora violenti associati ad uno stato di ipotonia muscolare ATETOSI movimenti lenti, irregolari, aritmici COREA di HUNTINGTON La CH è una malattia degenerativa i cui sintomi sono causati dalla perdita di cellule in una zona del cervello chiamati gangli della base ed in particolare del nucleo caudato. Questo danno delle cellule coinvolge le capacità cognitive (pensiero, giudizio, memoria), i movimenti ed il controllo emotivo. I sintomi appaiono gradualmente, generalmente tra i 30 e i 50 anni. Ad ogni modo la malattia può colpire i giovani e gli anziani. In molti casi, le persone possono mantenere la loro indipendenza per diversi anni dalla comparsa del primo sintomo. 21 Ereditarieta' MH è una malattia autosomico-dominante ed è trasmessa da una generazione alla successiva attraverso la trasmissione dal genitore al figlio di un gene mutato (alterato). Ciascun figlio di un genitore affetto ha una possibilita' su due (50%) di aver ereditato il gene che causa MH, ed è detto a rischio. Le persone che portano il gene sviluppano MH a meno che non muoiano per altre cause prima che si manifestino i primi sintomi. Maschi e femmine hanno la stessa probabilità di ereditare il gene dal genitore affetto. Coloro che non hanno ereditato il gene, non svilupperanno la malattia, e nemmeno i loro figli; MH non salta una generazione. E possibile fare test genetici per determinare se una 22 persona porta o meno il gene che causa MH. GENETICA Il gene affetto è stato localizzato sul braccio corto del cromosoma 4; presenta una sequenza trinucleotidica CAG altamente ripetuta; nei soggetti normali da 9 a 32 volte, nella MH da 39 a

5 Caratteristiche cliniche L'MH e' caratterizzata da movimenti involontari di tipo coreico, disturbi psichici e demenza. L'eta' di insorgenza media è di 38 anni. Le alterazioni cognitive precedono il disordine del movimento in oltre la meta' dei casi affetti da MH. Spesso disturbi psichici minori come l'irritabilita' o la depressione del tono dell'umore insieme ad un modesto disturbo della coordinazione motoria e lievi e sporadiche ipercinesie simili a scatti (jerky movements) possono costituire i primi segni evidenti di malattia che notoriamente ha un esordio subdolo. L'MH ha un andamento ingravescente per cui corea e disturbo cognitivo peggiorano col progredire della malattia. La disartria, che si manifesta come rallentamento e disorganizzazione del linguaggio si associa alla disfagia che, anche, rappresenta un sintomo comune La malattia ha una durata di anni dopo l'insorgenza dei sintomi. Le cause piu' frequenti di morte sono costituite dalle complicazioni cardiache, la polmonite ab ingestis, gli ematomi da traumi cranici per via delle ipercinesie o della instabilita' dell'equilibrio ed il suicidio. Il suicidio, in particolare, rappresenta un rischio importante di morte nei soggetti affetti da MH e nei loro familiari;. Il reperto autoptico post-mortem del cervello con l'evidenza di atrofia del nucleo caudato ha costituito fino a prima del clonaggio del gene una importante conferma diagnostica di MH cosi' come la storia familiare positiva di malattia era indispensabile come supporto alla diagnosi. E una sindrome neurologica caratterizzata da contrazioni muscolari involontarie che possono essere sostenute (toniche), spasmodiche (rapide o cloniche), raggruppate o continue. I movimenti muscolari provocano spesso posture anomale come torcicollo, anterocollo, retrocollo, blefarospasmo o disfonia spasmodica. La distonia può coinvolgere qualsiasi distretto muscolare e a causa dei movimenti i e delle posture assunte, del tutto inusuali, e per la rarità della condizione, è una delle condizioni neurologiche meno inquadrate correttamente Distribuzione 1. Eziologia 2. Età di esordio Emidistonia nella metà del corpo Segmentale interessa una o più parti contigue del corpo Familiare Idiopatica Sporadica Sintomatica Età infantile 0-12 anni Età adolescenziale anni Età adulta > 20 anni Multifocale interessa due o più parti non contigue del corpo Generalizzata distonia segmentale crurale e distonia in almeno una parte addzionale del corpo

6 Interessa una singola parte del corpo blefarospasmo E una distonia focale che coinvolge le palpebre: la contrazione involontaria dell orbicolare delle palpebre porta ad una chiusura delle stesse. blefarospasmo emispasmo facciale distonia cervicale Può essere associato ad una distonia oromandibolare (sindrome di Meige) Blefarospasmo terapia Nelle forme idiopatiche di prima scelta Tossina botulinica efficacia Blefarospasmo I benefici si notano dopo 1-3 giorni e durano per circa 3 mesi quando, gli stessi pazienti, chiederanno una nuova applicazione terapeutica Schema zone iniezione Terapia Dosi: da 1,25 U - 2,5 U per sito Tre siti per occhio: 2 palpebra superiore, 1 palpebra inferiore NON INIETTARE MAI la porzione centrale della palpebra superiore 33 effetti collaterali Ecchimosi, ptosi, offuscamento visivo, diplopia,riduzione della lacrimazione 34 emispasmo facciale Idiopatico (maggior parte dei casi) Secondario ( conflitto neuro-vascolare paralisi periferica VII n.c. tumori o MAV del tronco-encefalo) Sedi di iniezione e dose di BTX Movimenti involontari dei muscoli innervati dal n.facciale di un lato consistenti in contrazioni ripetute (twitching) spasmi tonici

7 emispasmo facciale Dosaggi e numero di bottoni minimo Mai ptosi Mai diplopia Pochi ematomi Buon risultato statico sulla bocca terapia Non iniettiamo mai (più) ) altri muscoli perché peggiorano la situazione a riposo Efficacia Durata media Effetti collaterali emispasmo facciale terapia 90% 4 mesi abbassamento dell'angolo della bocca Ptosi presente nel 10-25%, rilevante 2-5%, 2 diplopia 1-2% 1 Riduzione della lacrimazione 30-40% lacrime artificiali! Emorragie palpebrali cambiare l'ago ipodermico ogni "bottoni" 39 Muscolatura del collo Triangolo Posteriore Triangolo anteriore Distonia cervicale: ricordi anatomici Muscoli Posteriori 40 Distonia cervicale definizione Coinvolge i muscoli del collo Distonia cervicale espressioni cliniche torcicollo spasmodico (rotazione del collo) anterocollo (flessione del collo) retrocollo (estensione del collo) laterocollo (inclinazione del capo) Produce movimenti ripetitivi e clonici (spasmodici) o posture anomale toniche del capo 41 in 1/3 dei pazienti lenta progressione con coinvolgimento DOLORE di parti del corpo contigue il paziente tende ad adottare manovre in grado di rilassare i muscoli coinvolti (gesti antagonisti) in fasi avanzate notevole interferenza con le attività quotidiane 42 7

8 FARMACI Distonia cervicale terapia EFFICACIA Anticolinergici (benzexolo, orfenadrina, benzotropina) 40% Clonazepam 20% Baclofen 10% Antagonisti dopamina (aloperidolo) 10% CHIRURGIA Talamotomia stereotassica Rizotomia intraspinale chemodenervazionebtx 75% TREMORE oscillazioni ritmiche di un segmento corporeo, prodotto da una co-contrazione o da una contrazione alternata di muscoli antagonisti ATETOSI movimenti lenti, irregolari, aritmici