RAPPORTO AUDIT CIVICO 2011

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1 RAPPORTO AUDIT CIVICO 2011 Prima di procedere alla presentazione dei risultati, si forniscono alcuni elementi utili per la lettura degli stessi. OGGETTO DI ANALISI - N. 3 componenti dell azione dell Azienda USL Rieti 1. orientamento verso i cittadini, 2. impegno dell Azienda nel promuovere alcune politiche di particolare rilievo sociale e sanitario, 3. coinvolgimento delle organizzazioni dei cittadini nelle politiche aziendali. LIVELLI DI ANALISI E CAMPO DI APPLICAZIONE: N. 3 livelli di applicazione: Livello 1 Livello 2 AZIENDA - Direzione Generale e Direzione Sanitaria Aziendale OSPEDALE DE LELLIS - Assistenza Ospedaliera: Direzione Medica e Unità Operative di Degenza Livello 3 DISTRETTO SANITARIO N. 1 MONTEPIANO REATINO - Assistenza Sanitaria nel Territorio/Cure Primarie: L3a = Assistenza Sanitaria di Base Distretto Sanitario Montepiano Reatino L3b = Assistenza Specialistica Territoriale - Poliambulatorio Distretto n. 1 L3c = Assistenza Specialistica Territoriale e Semiresidenziale fornita dai CSM L3d = Assistenza Specialistica Territoriale e Semiresidenziale fornita dai SERT 12 FATTORI DA INDAGARE Per ciascun livello di indagine, i 12 fattori previsti dall indagine, vengono indagati attraverso indicatori. La media dei valori/rapporti % dei diversi indicatori determina l IAS - Indice di Adeguamento allo Standard del fattore. Complessivamente vengono utilizzati 381 indicatori.

2 Nella tabella sono riportati gli indici sintetici per singola componente e singolo fattore, registrati in tutti i livelli di analisi. Descrizione IAS ASL Rieti 58 1 Orientamento verso i cittadini Accesso alle Prestazioni Sanitarie Tutela dei Diritti e miglioramento della Qualità 1.3 Personalizzazione delle Cure, Rispetto della Privacy, Assistenza ai Degenti Liv. 1 Liv. 2 Liv. 3a Liv. 3b Liv. 3c Liv. 3d Informazione e Comunicazione Comfort Impegno dell Azienda nel promuovere alcune politiche di particolare rilievo sociale e sanitario Sicurezza dei Pazienti Sicurezza delle Strutture e degli Impianti 2.8 Malattie Croniche e Oncologia Gestione del Dolore Prevenzione Coinvolgimento delle organizzazioni dei cittadini nelle politiche aziendali 3.11 Attuazione e Funzionamento degli Istituti di partecipazione 3.12 Altre forme di Partecipazione dei Cittadini e di interlocuzione cittadini/azienda NOTE I fattori di qualità osservati sono complessivamente 12. Dei complessivi fattori, 4 (Accesso alle Prestazioni Sanitarie,Tutela dei Diritti e Miglioramento della Qualità, Sicurezza delle Strutture e degli Impianti, Prevenzione) sono oggetto di analisi in tutti i livelli, 3 (Personalizzazione delle cure, rispetto della privacy, assistenza ai degenti, Informazione e Comunicazione, Comfort) sono oggetto di osservazione nei livelli cure ospedaliere e cure primarie 3 (Malattie croniche e Oncologia, Attuazione e Funzionamento degli Istituti di Partecipazione e Altre forme di partecipazione dei cittadini e di interlocuzione cittadini/azienda sono analizzati solo nel livello aziendale. 2 (Sicurezza dei pazienti, Gestione del dolore) sono analizzati nei livelli aziendale e cure ospedaliere

3 DISTRIBUZIONE DEGLI INDICI NEI DIVERSI LIVELLI Livello 1- Azienda Unità Sanitaria Locale di Rieti Nel livello 1, aziendale, vengono analizzati 9 fattori di qualità (2 riferiti alla 1 componente, 5 riferiti alla seconda componente, 2 riferiti alla terza), che hanno registrato i seguenti indici di adeguamento agli standard (IAS). 1.1 Accesso alle Prestazioni Sanitarie Tutela dei Diritti e Miglioramento della Qualità Sicurezza dei Pazienti Sicurezza delle Strutture e degli Impianti Malattie Croniche e Oncologia Gestione del Dolore Prevenzione Attuazione e Funzionamento degli Istituti di Partecipazione Altre forme di partecipaz. cittadini e di interloc.ne cittadini/azienda 50 Livello 2- Cure Ospedaliere OSPEDALE S. CAMILLO DE LELLIS Nel livello 2, cure ospedaliere, vengono analizzati 9 fattori di qualità (5 riferiti alla 1 componente e 4 riferiti alla seconda componente), che hanno registrato i seguenti indici di adeguamento agli standard (IAS). 1.1 Accesso alle Prestazioni Sanitarie Tutela dei Diritti e Miglioramento della Qualità Personalizzazione delle cure,ecc Informazione e Comunicazione Comfort Sicurezza dei pazienti Sicurezza delle strutture e degli impianti Gestione del dolore Prevenzione 100

4 Livello 3- Cure Primarie 3a - DISTRETTO SANITARIO N. 1 MONTEPIANO REATINO - RIETI Nel livello 3a vengono analizzati 7 fattori di qualità (5 riferiti alla 1 componente e 2 riferiti alla seconda componente), che hanno registrato i seguenti indici di adeguamento agli standard (IAS). 1.1 Accesso alle Prestazioni Sanitarie Tutela dei Diritti e Miglioramento della Qualità Personalizzazione delle cure,ecc Informazione e Comunicazione Comfort Sicurezza delle strutture e degli impianti Prevenzione 100 Livello 3- Cure Primarie 3b POLIAMBULATORIO DISTRETTO SANITARIO MONTEPIANO REATINO Nel livello 3b vengono analizzati 7 fattori di qualità (5 riferiti alla 1 componente e 2 riferiti alla seconda componente), che hanno registrato i seguenti indici di adeguamento agli standard (IAS). 1.1 Accesso alle Prestazioni Sanitarie Tutela dei Diritti e Miglioramento della Qualità Personalizzazione delle cure,ecc Informazione e Comunicazione Comfort Sicurezza delle strutture e degli impianti Prevenzione 50

5 Livello 3- Cure Primarie 3c CSM di Rieti Nel livello 3c Centro di Salute Mentale di Rieti, sono stati analizzati 7 fattori di qualità (5 riferiti alla 1 componente e 2 riferiti alla seconda componente), che hanno registrato i seguenti indici di adeguamento agli standard (IAS). 1.1 Accesso alle Prestazioni Sanitarie Tutela dei Diritti e Miglioramento della Qualità Personalizzazione delle cure,ecc Informazione e Comunicazione Comfort Sicurezza delle strutture e degli impianti Prevenzione 100 Livello 3- Cure Primarie 3d - Ser.T di Rieti Nel livello 3d Servizio Dipendenze e patologie d abuso di Rieti, sono stati analizzati 7 fattori di qualità (5 riferiti alla 1 componente e 2 riferiti alla seconda componente), che hanno registrato i seguenti indici di adeguamento agli standard (IAS). 1.1 Accesso alle Prestazioni Sanitarie Tutela dei Diritti e Miglioramento della Qualità Personalizzazione delle cure,ecc Informazione e Comunicazione Comfort Sicurezza delle strutture e degli impianti Prevenzione 100

6 PRESENTAZIONE RISULTATI VEDERE SLIDES PRESENTAZIONE POWERPOINT

7 VERBALE DI VALUTAZIONE Sulla base delle informazioni emerse dall analisi dei dati, l équipe locale ritiene opportuno formulare, per ciascun fattore, le seguenti valutazioni: L accesso alle prestazioni sanitarie Registra IAS elevati in tutti i livelli di indagine. Il valore 100 si raggiunge nello specifico nel livello 2 Assistenza Ospedaliera e nel livello 3b Assistenza Specialistica Territoriale - Poliambulatorio. La tutela dei diritti e miglioramento della qualità Registra il più elevato IAS nei livelli Assistenza Sanitaria di Base - Distretto Sanitario Montepiano Reatino e Assistenza Specialistica Territoriale - Poliambulatorio (60). Considerando i valori medio - bassi ottenuti da tale fattore negli altri livelli d indagine, l individuazione di azioni di miglioramento in tale ambito risultano necessarie specie nei livelli 3c e 3d che registrano, rispettivamente, valori pari a 33 e 43. La Personalizzazione delle cure, rispetto privacy, assistenza ai degenti Registra in generale valori medio - alti nei diversi livelli d indagine, raggiungendo valore 100 nel Poliambulatorio distrettuale. Da rilevare il valore 0 nel livello 3a che richiede interventi prioritari a garanzia dei diritti esplicitati dal fattore. Informazione e Comunicazione Registra nei diversi livelli indici medio bassi, toccando valore 22 nell assistenza territoriale distrettuale e in quella specialistica fornita dal SERT. Considerando il rilievo che l utente attribuisce alle informazioni in ambito sanitario, risulta prioritario, anche per tale fattore, l individuazione di misure correttive. Il Comfort Registra il valore più alto (66) nell ambito ospedaliero e un valore minimo (32) nell assistenza specialistica fornita dal SERT, ambito nel quale potrebbe essere necessario un intervento mirato. La Sicurezza dei pazienti Registra nei livelli 1 e 2 medesimo valore (60). Sicurezza delle strutture e degli impianti Osservato in tutti i livelli, registra il valore 100 a livello aziendale ma valori pari a 0 in tre ambiti di osservazione: Distretto, Poliambulatorio, SERT. È proprio in questi tre ambiti che risulta assolutamente prioritario un intervento specifico.

8 Le Malattie Croniche e l Oncologia Analizzato a livello aziendale, registra un indice buono pari a 67. In tale ambito alcuni semplici interventi potrebbero garantire un valore ancora più elevato. La gestione del dolore Registra nel livello 1 un indice pari a 45 ed un indice 59 a livello di cure ospedaliere. È auspicabile in tale ambito, un intervento specifico realizzabile, ad esempio, attraverso l elaborazione di protocolli e procedure per il controllo del dolore in ambito ambulatoriale e in Pronto Soccorso. La Prevenzione registra un indice pari a 100 in quasi tutti i livelli di indagine. L Attuazione e Funzionamento degli Istituti di Partecipazione che riguarda solo il livello 1, registra un indice pari a 44; tale indice si eleva ad un valore di 50 nel fattore Altre forme di partecipazione dei cittadini e di interlocuzione cittadini/azienda. I valori di questi due ultimi fattori, strettamente connessi, evidenziano l esigenza di interventi diretti a garantire: - il potenziamento degli Istituti di Partecipazione: Commissione Mista Conciliativa, Comitati Consultivi Misti, Conferenza dei Servizi; - il coinvolgimento delle organizzazioni dei cittadini per la partecipazione a commissioni di studio/gruppi di lavoro, etc.

9 PROGRAMMA DI ELIMINAZIONE DELLE NON CONFORMITÀ Sulla base della presentazione dei risultati e delle relative valutazioni, l équipe locale ha evidenziato le priorità da seguire per l elaborazione del Programma di eliminazione delle non conformità, ossia delle criticità che non hanno permesso il conseguimento degli standard per la presenza di indicatori con valori < a 100. Poiché il raggiungimento del valore 100, per ogni singolo fattore, in tutti i livelli di indagine, rappresenta la soluzione ottimale, la cui realizzazione richiede un arco temporale medio lungo ed ingenti risorse finanziarie, l équipe locale, con riferimento ai fattori caratterizzati da valori medio bassi, ritiene opportuno evidenziare esclusivamente: 1. gli interventi che potrebbero essere realizzati quasi a costo zero, 2. gli interventi che assumono una particolare rilevanza per i cittadini. Fattore: Informazione e comunicazione Valore 36 Livello 2 (L2) Disponibilità al momento dell ingresso nella struttura di opuscolo informativo sul presidio ospedaliero e sui regolamenti che interessano il paziente (L2) Disponibilità al momento dell ingresso nella struttura di opuscolo informativo circa i diritti dei pazienti (L2) Disponibilità al momento dell ingresso nella struttura di opuscolo informativo circa le responsabilità dei pazienti Ascensori per il pubblico con indicazioni sulle Unità Operative/Servizi presenti a ogni piano (L2) Modulo scritto di consenso informato per l'intervento di adenotonsillectomia contenente le seguenti informazioni: informativa dettagliata sulla diagnosi/ natura e scopo del trattamento/ prognosi derivante dall esecuzione del trattamento o dall'eventuale rifiuto/ percentuale di rischio associata al trattamento/ composizione équipe chirurgica/ alternativa possibile rispetto al trattamento, con indicata percentuale di successo e di rischio/ dichiarazione esplicita da parte del cittadino sulla chiarezza, completezza e adeguatezza dell'informazione ricevuta;/ indicazione esplicita che la firma da parte del medico non costituisce esenzione di responsabilità in caso di errore di diagnosi, cura e terapia/ presenza firma congiunta medico e paziente/ possibilità di revoca del consenso in qualsiasi momento (L2) Modulo scritto di consenso informato per l'intervento di appendicectomia nel minore contenente le seguenti informazioni: informativa dettagliata sulla diagnosi/ natura e scopo del trattamento/ prognosi derivante dall esecuzione del trattamento o dall'eventuale rifiuto/ percentuale di rischio associata al trattamento/ composizione équipe chirurgica/ alternativa possibile rispetto al trattamento, con indicata percentuale di successo e di rischio/ dichiarazione esplicita da parte del cittadino sulla chiarezza, completezza e adeguatezza dell'informazione ricevuta/ indicazione esplicita che la firma da parte del medico non costituisce esenzione di responsabilità in caso di errore di diagnosi, cura e terapia/ presenza firma congiunta medico e paziente/ possibilità di revoca del consenso in qualsiasi momento (L2) Modulo scritto di consenso informato per l'intervento di prostatectomia radicale contenente le seguenti informazioni: informativa dettagliata sulla diagnosi/ natura e scopo del trattamento/

10 prognosi derivante dall esecuzione del trattamento o dall'eventuale rifiuto/ percentuale di rischio associata al trattamento/ composizione équipe chirurgica/ alternativa possibile rispetto al trattamento, con indicata percentuale di successo e di rischio/ dichiarazione esplicita da parte del cittadino sulla chiarezza, completezza e adeguatezza dell'informazione ricevuta/ indicazione esplicita che la firma da parte del medico non costituisce esenzione di responsabilità in caso di errore di diagnosi, cura e terapia/ presenza firma congiunta medico e paziente/ possibilità di revoca del consenso in qualsiasi momento (L2) Modulo scritto di consenso informato per l'intervento di isterectomia radicale contenente le seguenti informazioni: informativa dettagliata sulla diagnosi/ natura e scopo del trattamento/ prognosi derivante dall esecuzione del trattamento o dall'eventuale rifiuto/ percentuale di rischio associata al trattamento/ composizione équipe chirurgica/ alternativa possibile rispetto al trattamento, con indicata percentuale di successo e di rischio/ dichiarazione esplicita da parte del cittadino sulla chiarezza, completezza e adeguatezza dell'informazione ricevuta/ indicazione esplicita che la firma da parte del medico non costituisce esenzione di responsabilità in caso di errore di diagnosi, cura e terapia/ presenza firma congiunta medico e paziente/ possibilità di revoca del consenso in qualsiasi momento L2) Copia/CD delle radiografie effettuate in pronto soccorso (contestualmente alla prestazione) L2) Unità Operative con cartella clinica completamente informatizzata (L2) Modulo scritto di consenso informato per l'intervento di taglio cesareo programmato contenente le seguenti informazioni: informativa dettagliata sulla diagnosi; natura e scopo del trattamento; prognosi derivante dall esecuzione del trattamento o dall'eventuale rifiuto; percentuale di rischio associata al trattamento; composizione équipe chirurgica; alternativa possibile rispetto al trattamento, con indicata percentuale di successo e di rischio; dichiarazione esplicita da parte del cittadino sulla chiarezza, completezza e adeguatezza dell'informazione ricevuta; indicazione esplicita che la firma da parte del medico non costituisce esenzione di responsabilità in caso di errore di diagnosi, cura e terapia; presenza firma congiunta medico e paziente; possibilità di revoca del consenso in qualsiasi momento. 40 (L2) Unità Operative di degenza dove è presente un cartello con indicati i nominativi e le qualifiche dei medici. 73 (L2) Unità Operative di degenza dove è presente un cartello con indicati il nominativo e la qualifica del coordinatore tecnico-infermieristico. 75 (L2) Unità Operative di degenza dove è presente un cartello con gli orari della giornata. 25 (L2) Unità Operative di degenza dove è presente un cartello con l orario di ricevimento del personale. 75 (L2) Unità Operative in cui è presente una procedura scritta per cui i pazienti sono affidati ad un tutor (o case manager) operatore medico/infermieristico di riferimento. 6 (L2) Unità Operative che rilasciano una scheda di dimissioni in cui sono indicate: -diagnosi; -procedure e terapie effettuate; -terapia prescritta; -prescrizioni su comportamenti/precauzioni. 92

11 Livello 3a (L3a) Invio ai medici di medicina generale da parte dell Azienda sanitaria di un opuscolo sull'adi da mettere a disposizione del pubblico nei propri studi (L3a) Invio ai pediatri da parte dell Azienda sanitaria di un opuscolo sull'adi da mettere a disposizione del pubblico nei propri studi (L3a) Linee di comportamento/procedure per il personale dei servizi territoriali e di assistenza domiciliare per garantire l informazione ai familiari e ai pazienti relativamente al piano assistenziale e garantire la periodica acquisizione di notizie (L3a) Disponibilità all ingresso della sede di distretto di un opuscolo informativo sulla gestione e autorizzazione di ausilî (L3a) Disponibilità all ingresso della sede di distretto di un opuscolo informativo sulle modalità per richiedere l assistenza domiciliare (L3a) Disponibilità all ingresso della sede di distretto di un opuscolo informativo sulle modalità per scelta e revoca del medico di medicina generale (L3a) Disponibilità all ingresso della sede di distretto di un opuscolo informativo sulle modalità per scelta e revoca del pediatra di libera scelta (L3a) Disponibilità all ingresso della sede di distretto di un opuscolo informativo sulle prestazioni gratuite e a pagamento del medico di medicina generale (L3a) Disponibilità all ingresso della sede di distretto di un opuscolo informativo sulle prestazioni gratuite e a pagamento del pediatra di libera scelta (L3a) Disponibilità all ingresso della sede di distretto di un opuscolo informativo sulle esenzioni per patologia e invalidità (L3a) Disponibilità all ingresso della sede di distretto di un opuscolo informativo sull assistenza sanitaria gratuita all estero (UE e paesi con accordi bilaterali) (L3a) Disponibilità al momento dell ingresso nella sede di distretto di un opuscolo informativo circa i diritti e le responsabilità dei pazienti (L3a) Informazioni sul diritto alla libera scelta del luogo di cura/medico curante da parte dei cittadini e/o avvisi su iniziative per favorire l'esercizio di tale diritto (L3a) Servizio informazioni per il pubblico presso l ingresso principale della sede di distretto con persona dedicata Livello 3b (L3b) Disponibilità all ingresso della sede del poliambulatorio di un opuscolo informativo circa i diritti e le responsabilità dei pazienti (L3b) Cartellonistica stradale in prossimità della sede del poliambulatorio (L3b) Disponibilità all ingresso della sede del poliambulatorio di un opuscolo informativo circa le prestazioni offerte (L3b) Informazioni sul diritto alla libera scelta del luogo di cura/medico curante da parte dei cittadini* e/o avvisi su iniziative per favorire l'esercizio di tale diritto. (L3b) Servizio informazioni per il pubblico presso l ingresso principale della sede del poliambulatorio con persona dedicata (L3b) Consegna a domicilio referti medici Livello 3c (L3c) Disponibilità all ingresso di opuscoli informativi sui servizi offerti (L3c) Disponibilità all ingresso di opuscoli informativi con le funzioni degli operatori (L3c) Disponibilità al momento dell ingresso nella sede della struttura di opuscoli informativi circa i diritti e circa le responsabilità dei pazienti (L3c) Cartello aggiornato con le qualifiche degli operatori

12 (L3c) Procedura per favorire il raccordo tra operatori del Servizio e medici di medicina generale dei pazienti Livello 3d (L3c) Disponibilità all ingresso di opuscoli informativi sui servizi offerti (L3c) Disponibilità all ingresso di opuscoli informativi con le funzioni degli operatori (L3c) Disponibilità al momento dell ingresso nella sede della struttura di opuscoli informativi circa i diritti e circa le responsabilità dei pazienti (L3c) Numero telefonico dedicato per informazioni e orientamento (L3c) Cartello aggiornato con le qualifiche degli operatori (L3c) Procedura per favorire il raccordo tra operatori del Servizio e medici di medicina generale dei pazienti (L3c) Cartellonistica stradale in prossimità della struttura Fattore: Attuazione e funzionamento Istituti di Partecipazione Valore 44 Livello 1 (L1) Forme di controllo di qualità esercitate direttamente dalle associazioni dei cittadini (DPCM 19 maggio 1995) (con esclusione dell'audit civico) (L1) Commissione mista conciliativa (L1) Comitati consultivi misti (L1) Convocazione nell'ultimo anno della Conferenza dei servizi e presentazione dei risultati del controllo di qualità (L1) Coinvolgimento diretto dei cittadini/organizzazioni dei cittadini nella Commissione/gruppo di lavoro aziendale per la revisione degli standard nella Carta dei servizi Fattore: Sicurezza delle Strutture e degli impianti Valore 45 Livelli 3a 3b 3c 3d (L3c) Segnaletica per le vie di fuga nella sede del servizio (L3c) Segnaletica per l individuazione degli estintori nella sede del servizio (L3c) Piantina di piano di evacuazione nella sede del servizio

13 Fattore: Altre forme di partecipazione dei cittadini e di interlocuzione cittadini/azienda Valore 50 Livello 1 (L1) Forme di controllo di qualità esercitate direttamente dalle associazioni dei cittadini (DPCM 19 maggio 1995) (con esclusione dell'audit civico) (L1) Commissione mista conciliativa (L1) Comitati consultivi misti (L1) Convocazione nell'ultimo anno della Conferenza dei servizi e presentazione dei risultati del controllo di qualità (L1) Coinvolgimento diretto dei cittadini/organizzazioni dei cittadini nella Commissione/gruppo di lavoro aziendale per la revisione degli standard nella Carta dei servizi Fattore: Tutela diritti e miglioramento della qualità Valore 50 Livello 3c e 3d (L3c) Disponibilità all ingresso della struttura di documenti o di avvisi relativi alla possibilità e alle modalità per comunicare commenti, suggerimenti, reclami (L3c) Disponibilità all ingresso della struttura di schede per segnalazioni e reclami dei cittadini (L3c) Disponibilità all ingresso della struttura di punti raccolta per segnalazioni e reclami dei cittadini (L3c) Realizzazione negli ultimi due anni di un'indagine sulla soddisfazione degli utenti circa il Servizio: utilizzo di personale addestrato; domande rivolte agli utenti su tutti i seguenti argomenti:accesso ai servizi sanitari, rapporti utenti-medici, informazione, assistenza, medica, comfort; risultati resi pubblici; azioni di miglioramento della qualità attuate in seguito all'indagine Fattore: Gestione del dolore Valore 51 Livello 1 (L1) Strutture per le Cure Palliative nell'ambito: Ricovero ospedaliero in regime ordinario o in day hospital (L1) Linee guida e/o protocolli per il controllo del dolore per pazienti in ADI (Assistenza Domiciliare Integrata) (L1) Linee guida e/o protocolli per il controllo del dolore per pazienti seguiti a livello ambulatoriale (L1) Linee guida e/o protocolli per il controllo del dolore per pazienti in Pronto Soccorso (L1) Iniziative di formazione sul controllo del dolore rivolte ai medici di medicina generale negli ultimi due anni

14 (L1) Iniziative volte a creare valutatori/ricognitori sul territorio per il controllo clinico e la raccolta dati sul paziente con dolore negli ultimi due anni Livello 2 (L2) Iniziative volte a creare valutatori/ricognitori nelle Unità operative ospedaliere per controllo clinico e raccolta dati sul paziente con dolore svolte negli ultimi 2 anni (L2) Iniziative di formazione sulla terapia del dolore per il personale sanitario negli ultimi 2 anni L2) Procedura scritta/linee guida per la gestione del dolore nel Pronto Soccorso L2) Valutazione e documentazione a intervalli regolari dell'intensità del dolore nei pazienti ricoverati. 70 Fattore: Sicurezza dei pazienti Valore 60 Livello 1 (L1) Corsi di formazione specifici sulla sicurezza dei pazienti negli ultimi due anni rivolti agli operatori sanitari (L1) Procedura scritta per le segnalazioni di eventi avversi con Assistenza immediata al paziente ad alla famiglia in caso di evento avverso Livello 2 (L2) Protocollo per il posizionamento di cateteri intravascolari centrali (L2) Procedura scritta per il consenso informato nella quale è prevista la richiesta a ciascun paziente o al proprio rappresentante legale di ripetere ciò che gli è stato detto nel corso della raccolta del consenso informato (L2) Misure volte a implementare la Raccomandazione del Ministero della Salute sul corretto utilizzo delle soluzioni concentrate di potassio KCL ed altre soluzioni concentrate contenenti potassio (L2) Misure volte a implementare la Raccomandazione del Ministero della Salute "Prevenzione del decesso materno durante il parto" (L2) Misure volte a implementare la Raccomandazione del Ministero della Salute per la prevenzione della reazione trasfusionale da incompatibilità ABO (L2) Procedura scritta contenente l'indicazione che ogni prescrizione farmacologica ed ogni intervento devono essere effettuati previo controllo in doppio della correlazione fra prescrizione ed identità del paziente con almeno due elementi identificatori (L2) Procedura scritta con indicazioni per impiegare al meglio le barriere sterili nel posizionamento di cateteri endovenosi per prevenire le infezioni (L2) Misure volte a implementare la Raccomandazione del Ministero della Salute per prevenire gli atti di violenza contro gli operatori sanitari L2) Numero di medici che hanno effettuato corso di BLS negli ultimi 2 anni sul totale dei medici. 4 (L2) Numero di infermieri che hanno effettuato corso di BLS negli ultimi 2 anni sul totale degli infermieri. 5

15 Fattore: Comfort Valore 61 Livello 2 (L2) Distributori di acqua gratuita negli spazi d attesa degli ambulatori L2) Richieste di interventi di manutenzione effettuate da più di 15 giorni e non soddisfatte (L2) Punto vendita, all interno del presidio, accessibile ai degenti e ai loro familiari per gli accessori essenziali alla cura della persona Eventi sentinella (- 50) (L2) Rilevamento nelle Unità Operative dell ospedale di segni di fatiscenza alle pareti. (L2) Rilevamento nelle Unità Operative dell ospedale di finestre che non si chiudono. (L2) Rilevamento nelle Unità Operative dell ospedale di soffitti e/o muri con ragnatele e macchie di muffa. Livello 3a (L3a) Distributore di acqua gratuita nello spazio d'attesa della sede di distretto (presenza al piano) (L3a) Distributori automatici di alimenti e bevande nello spazio d'attesa della sede di distretto (presenza al piano) (L3a) Bagno per disabili nella sede di distretto Livello 3c (L3c) Posti auto all esterno della struttura riservati a disabili (L3c) Distributore di acqua gratuita negli spazi di attesa (presenza al piano) Evento sentinella (- 25) L3c) Rilevamento nella sede della struttura di segni di fatiscenza alle pareti. Livello 3d (L3c) Spazi d attesa nella sede della struttura (L3c) Distributore di acqua gratuita negli spazi di attesa (presenza al piano) (L3c) Distributori automatici di alimenti/bevande negli spazi di attesa (presenza al piano) (L3c) Bagno per disabili nella sede (presenza al piano)

16 Fattore: Personalizzazione cure, rispetto privacy, assistenza degenti Valore 66 Livello 2 (L2) Servizio di interpretariato (L2) Servizio religioso per non cattolici (disponibile in ospedale o a chiamata) (L2) Procedura per la richiesta, da parte del paziente, di un secondo parere medico (L2) Assistenza da parte dei parenti senza limiti di orario per i ricoverati in rianimazione (L2) Numero medio di ore di apertura ai visitatori del presidio durante i giorni feriali (L2) Numero medio di ore di apertura ai visitatori del presidio durante i giorni festivi L2) Orario della distribuzione della colazione ai pazienti L2) Orario della distribuzione del pranzo ai pazienti (L2) Orario della distribuzione della cena ai pazienti (L2) Corsi di formazione per il personale front-office negli ultimi due anni dedicati ai temi della comunicazione e della relazione con utenti Livello 3a (L3a) Servizio di consulenza telefonica dedicato ai familiari dei pazienti oncologici in assistenza domiciliare (L3a) Servizio di assistenza psicologica per i pazienti in assistenza domiciliare e le loro famiglie Fattore: Malattie croniche e Oncologia Valore 67 Livello 1 (L1) Procedure per semplificare l'accesso all'esenzione per patologia (L1) Procedure per semplificare il rinnovo delle esenzioni per patologia

17 Fattore: Prevenzione Valore 68 Livello 1 (L1) Protocollo scritto sulle attività previste per il riconoscimento dei sintomi dell ictus da parte di MMG, medici di continuità assistenziale, operatori 118, e personale dei mezzi di soccorso (L1) Attività previste nel Protocollo di riconoscimento dei sintomi dell'ictus: interventi formativi; formazione specifica degli operatori per sospetto precoce di ictus e immediato allertamento rete emergenza; utilizzo algoritmi specifici per il sospetto di ictus per il personale dei mezzi di soccorso, riorientamento di piani di formazione già previsti (L1) Stroke Unit nell'ospedale della ASL e protocollo di assistenza (L1) Programma volto all integrazione dell assistenza diabetologica (tra medicina generale, centro anti diabete, distretto, altre strutture) con le seguenti attività previste: costruzione di percorsi assistenziali in accordo tra i Centri di diabetologia e i medici di medicina generale; coinvolgimento eventuale dei distretti sanitari; formazione degli operatori sanitari coinvolti nei percorsi assistenziali; registro/database delle persone con diabete; richiamo attivo delle persone con diabete nell'ottica del case management; programma di educazione terapeutica delle persone con diabete; monitoraggio dell'assistenza al diabete attraverso indicatori specifici (L1) Programma di formazione specifica per i medici di medicina generale sulla prevenzione in relazione ai fattori di rischio per le malattie cardiovascolari (ipertensione, ipercolesterolemia, fumo, obesità, ecc) Fattore: Accesso alle prestazioni Valore 84 Livello 3a (L3a) Numero di medici di medicina generale che sono collegati telematicamente al CUP su totale medici medicina generale (L3a) Numero di pediatri che sono collegati telematicamente al CUP su numero totale di pediatri Livello 3c (L3c) Barriere architettoniche nella struttura Livello 3d (L3c) Barriere architettoniche nella struttura (L3c) Numero ore al giorno di apertura del servizio

18 PIANO DELLE AZIONI CORRETTIVE La tempistica degli interventi correttivi non risulta al momento possibile. Sicuramente, l eliminazione e la non riproducibilità delle non conformità richiede azioni e strumenti specifici, quali: l istituzione di un Ufficio Qualità (previsto dal nuovo atto aziendale dell Azienda); l emissione di procedure e protocolli che definiscano regole precise e che consentano di eliminare distorsioni e fraintendimenti; il potenziamento della comunicazione diretta all utenza, attraverso la realizzazione di opuscoli, brochure, cartellonistica, materiale informativo su Servizi aziendali e diritti del cittadino. Attraverso l indicazione delle priorità e degli indicatori di cui è auspicabile la rimozione, nonché degli strumenti di azione, l équipe locale vuole solo fornire alla Direzione Generale dell Azienda USL Rieti un quadro completo di riferimento, sulla base del quale, la Direzione stessa potrà individuare di volta in volta, gli interventi più opportuni, compatibilmente alle risorse umane e finanziarie disponibili

19 CONFRONTO DATI AUDIT 2010 E DATI AUDIT 2011 Descrizione Livello 1 Livello 2 L 3d SERT Distretto 1 Anni ASL Rieti 1 Orientamento verso i cittadini 1.1 Accesso alle Prestazioni Sanitarie Tutela Diritti e miglioramento della Qualità Personalizzazione Cure, Rispetto della Privacy, Assistenza ai degenti Informazione e Comunicazione Comfort Impegno dell Azienda nel promuovere alcune politiche di particolare rilievo sociale e sanitario 2.6 Sicurezza dei Pazienti Sicurezza Strutture e Impianti Malattie Croniche e Oncologia Gestione del Dolore Prevenzione Coinvolgimento delle organizzazioni dei cittadini nelle politiche aziendali 3.11 Attuazione e Funzionamento degli Istituti di Partecipazione 3.12 Altre forme di Partecipazione dei Cittadini e di interlocuzione cittadini/azienda

20 OSSERVAZIONI Il confronto riguarda esclusivamente i livelli 1-2 e 3d - SERT. In effetti, poiché il SERT non ha nel Distretto Alto Velino una propria sede, nell anno 2010 l indagine dell Audit Civico è stata condotta nella sede distrettuale di Rieti, cui i pazienti del Distretto Alto Velino afferiscono. In linea generale, dalla comparazione tra dati 2010 e dati 2011 emerge un quadro complessivo pressoché invariato: L accesso alle prestazioni sanitarie: registra un valore maggiore in tutti e tre i livelli, nell anno 2011; La tutela dei diritti e miglioramento della qualità: nel 2011, valore più alto nel livello 1 ma valori più bassi nei livelli 2 e 3d; La Personalizzazione delle cure, rispetto privacy, assistenza ai degenti: lieve peggioramento dei valori nel 2011; Informazione e Comunicazione: lieve peggioramento dei valori nel 2011; Il Comfort: nel 2011, valore più alto nel livello 2 ma più basso nel livello 3d; La Sicurezza dei pazienti: lieve peggioramento dei valori nel 2011; Sicurezza delle strutture e degli impianti: valori quasi invariati, con una leggera flessione registrata nel livello 2, nell anno 2011; Le Malattie Croniche e l Oncologia: lieve peggioramento dei valori nel 2011; La gestione del dolore: lieve miglioramento dei valori nel 2011; La Prevenzione: valori quasi invariati, con un leggero incremento registrato nel livello 1, nell anno 2011; Attuazione e Funzionamento degli Istituti di Partecipazione Valore invariato; Altre forme di partecipazione dei cittadini e di interlocuzione cittadini/azienda - lieve miglioramento del valore nel 2011.