DATI STRUTTURALI E ORGANIZZATIVI DEI SERVIZI PSICHIATRICI DI DIAGNOSI E CURA DELLA PUGLIA

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1 DATI STRUTTURALI E ORGANIZZATIVI DEI SERVIZI PSICHIATRICI DI DIAGNOSI E CURA DELLA PUGLIA Progetto Regionale Miglioramento della qualità assistenziale e valutazione nei SPDC (CIAO 2) F. Picoco; A. Pettolino; A. Guaccero La filosofia di base del progetto regionale CIAO 2 è di rendere il ricovero psichiatrico una opportunità positiva nel continuum del progetto terapeutico piuttosto che un evento di frattura Nell ambito del progetto e con questa filosofia ci si è proposto di indagare i modelli organizzativi dei Servizi Psichiatrici di Diagnosi e Cura ( SPDC ) della Regione Puglia; hanno partecipato tutti i 18 Servizi pubblici, compresi i due reparti della Clinica Psichiatrica dell Università di Bari ( vedi tab. 1 ). Per l indagine è stata utilizzata la Scheda Censimento del Progres Acuti Italia, mentre il periodo indagato è stato l anno Si sono indagate varie aree: dati generali; dati di attività; personale della struttura; caratteristiche strutturali; procedure organizzative interne; procedure d integrazione con i Servizi Psichiatrici territoriali e con le Strutture Ospedaliere; aspetti gestionali; census day. Nell analizzare i dati si è cercato di individuare alcune criticità, nell ottica del possibile cambiamento. DATI GENERALI: Nel corso del 2006 molti SPDC hanno accolto pazienti NON provenienti dal territorio di competenza ( che circa il 40% dei servizi dichiara comunque non ben definito ), con percentuali che variano dal 5% al 65% ( 12 SPDC si attestano su % dal 15 al 33 dei ricoveri ). Buona prassi potrebbe essere ( per favorire i contatti con le famiglie, con i CSM, con l ambiente, per mantenere la continuità terapeutica, ecc.) che questi utenti siano trasferiti al più presto al SPDC competente ( entro tre giorni ). Il fenomeno sembra essere funzione anche del numero di pp. ll. totali ( comprendendo le cliniche universitarie ) che sono 232, al di sotto del fabbisogno stimato dal P.S.R. ( 332 ). I due reparti della Clinica Psichiatrica di Bari funzionano come SPDC, ma non hanno un protocollo che ne disciplini i rapporti con il DSM di zona. Undici Servizi su diciotto non sono dotati di un sistema informativo informatizzato.

2 1 SPDC BARLETTA (BAT) 2 SPDC BISCEGLIE (BAT) 3 SPDC SPINAZZOLA (BAT) 4 SPDC GRAVINA DI PUGLIA (BA) 5 SPDC TRIGGIANO (BA) 6 SPDC CONVERSANO (BA) 7 2 SPDC POLICLINICO DI BARI (BA) 8 SPDC CEGLIE MESSAPICA (BR) 9 SPDC S.PIETRO VERNOTICO (BR) 10 SPDC S. MARCO IN LAMIS (FG) 11 SPDC FOGGIA (FG) 12 SPDC CAMPI SALENTINA (LE) 13 SPDC MAGLIE (LE) 14 SPDC TARANTO (TA) 15 SPDC MANFREDONIA (FG) 16 SPDC GALATINA (LE) 17 SPDC GAGLIANO DEL CAPO (LE) Tab. 1 SPDC COINVOLTI NELL INDAGINE

3 DATI di ATTIVITA : Il numero totale di ricoveri ordinari nel 2006 è stato di 6354 ed il numero totale di gg di ricovero è stato di Le persone ricoverate 4776; i primi ricoveri nella struttura 1297; le persone con 2 ricoveri 599; le persone con tre o più ricoveri 322. La Degenza Media è stata di 12,10 gg nei SPDC dipartimentali e di 14,30 gg nei due universitari (D.M. nazionale = 13,80); il tasso di occupazione è rispettivamente del 93,4% e 91,8%. Il numero di T.S.O. nel 2006 è stato di 1048 ( 16.5% di tutti i ricoveri ) per complessive 932 persone; il numero di giornate di degenza obbligatoria pari a ( 13.7% delle totali ). Il tasso di ricoveri annui in TSO/ abitanti è 2.5, quasi uguale a quello del Progres Acuti nazionale ( 2.4 ). Per il numero di TSO accolti nei singoli SPDC, vedi la Tab. 2. In molti servizi non si raccolgono dati sugli eventi sentinella ( tentati suicidi, suicidi, altri decessi, atti di aggressività con lesioni, sovradosaggio farmacologico ). Dai dati raccolti risulta che in almeno 9 SPDC ( 50% ) si sono verificati atti di aggressività con lesioni. Questo dato apre un area di discussione sul tema AGGRESSIVITA in SPDC ( evento ovviamente multifattoriale ): ricovero di utenti a rischio di violenza ( con doppia diagnosi, oligofrenia, tossicodipendenza, alcolismo, disturbi di personalità asociale ); tendenza di stampo manicomiale, a psichiatrizzare qualsiasi disturbo del comportamento con aggressività, mancanza di sinergie con i CSM ed altre agenzie di soccorso sanitario e non (118 o Pronto Soccorso, con le Forze dell Ordine, ecc.) invio in reparto poco attento, senza aver eseguito terapie adeguate all utente, senza avergli dato informazioni corrette sulla necessità e le modalità del ricovero, dotazioni organiche inadeguate numericamente e poco formate nella gestiopne dell aggressività e nel riconoscimento dei segni precoci di crisi, clima organizzativo poco sereno, BURN-OUT, ecc. 1 SPDC BARLETTA (BAT) TSO n 43 2 SPDC BISCEGLIE (BAT) 14 3 SPDC SPINAZZOLA (BAT) 30 4 SPDC GRAVINA DI PUGLIA (BA) 28 5 SPDC TRIGGIANO (BA) 46 6 SPDC CONVERSANO (BA) SPDC POLICLINICO DI BARI (BA) 74 8 SPDC CEGLIE MESSAPICA (BR) 30 9 SPDC S.PIETRO VERNOTICO (BR) SPDC S. MARCO IN LAMIS (FG) SPDC FOGGIA (FG) SPDC CAMPI SALENTINA (LE) SPDC MAGLIE (LE) SPDC TARANTO (TA) SPDC MANFREDONIA (FG) SPDC GALATINA (LE) SPDC GAGLIANO DEL CAPO (LE) 60 Tab. 2 Numero TSO nei SPDC COINVOLTI NELL INDAGINE anno 2006

4 DOTAZIONE ORGANICA: Nei SPDC della Puglia il numero medio di Medici per posto letto è 0.30 (dato Progres Acuti Naz. 0.34), il numero medio di Infermieri per posto letto è 1,02 (dato Progres Acuti Naz. 1.19). I valori pugliesi sono più bassi rispetto a quelli nazionali, già considerati insufficienti per servizi ad elevata intensità assistenziale, quali sono i SPDC. Critica appare la carenza di Psicologi, Ass. Sociali e figure di supporto, così come l assenza di Educatori e Terapisti della riabilitazione psichiatrica. I Servizi sembrano essere orientati verso modelli medicalizzati. I SPDC della Regione non hanno un modello organizzativo unico e non è prevista una dotazione organica minima e nel frattempo il P.S.R. ha previsto moduli di 15 pp.ll. Occorre andare verso un modello che stabilisca i requisiti minimi organizzativi e strutturali e forse bisogna mettere in discussione il SPDC con 15 posti letto, se si vuole avere reparti che tengano conto della umanizzazione e personalizzazione dell intervento terapeutico. Infatti in SPDC con più posti letto si può presumibilmente verificare una concentrazione maggiore di casi complessi e di difficile gestione, ma anche la gestione del personale è più complessa; tutto ciò può avere risvolti negativi sulla organizzazione e sul clima organizzativo. Per il dettaglio sulla dotazione organica per servizio vedi la Tab. 3, mentre per il numero di operatori a tempo pieno, totale e media per servizio, vedi la Tab. 4. Interessante è il confronto, vedi la Tab. 5, dei dati di attività ed il rapporto n. operatori/n. posti letto fra il 2001 (dati dei SPDC pugliesi scheda censimento Progres Acuti Naz.) ed il Aumentano i pp.ll., i ricoveri, le persone ricoverate, la degenza media, i ricoveri e le persone ricoverate in TSO, il numero totale di giornate di ricovero in TSO, mentre diminuisce il numero di operatori per posto letto! SPDC PP LL MEDICI PSICOLOGI INFERMIERI AS OSA OP/PL BARLETTA ,72 BISCEGLIE * ,25 SPINAZZOLA * ,25 GRAVINA ,1 TRIGGIANO ,6 CONVERSANO * ,9 BARI ,66 CEGLIE M * S.PIETRO V , ,8 S.MARCO IN L ,36 FOGGIA CAMPI S.NA * ,86 MAGLIE ,46 TARANTO ,66 MANFREDONIA ,6 GALATINA * ,8 GAGLIANO ,36 Tab. 3 Dotazione organica 2006 (dettaglio per servizio) *Medici non psichiatri; Specializzandi in psichiatria

5 Numero di operatori a tempo pieno (totale e media per servizio) NUMERO TOTALE MEDIA PSICHIATRI 62 3,87 MEDICI ALTRI 9 0,56 PSICOLOGI 9 0,56 INFERMIERI ,81 OTA, OSA 49 3,06 ASSISTENTI SOC. 5 0,33 EDUCATORI PROF. 0 0 TERAPISTI RIAB. PSI. 0 0 Tab. 4 Dotazione organica Nel numero totale e nella media non sono calcolati gli operatori dei due servizi universitari di Bari: 12 Psichiatri, 2 Psicologi, 17 Infermieri, 9 OTA. Sono compresi quelli del SPDC di Foggia (8 Psichiatri). 2001* 2006 N posti letto N totale di ricoveri N persone ricoverate N totale di giornate di ricovero Durata Degenza media 11,33 12,34 N totale di ricoveri in TSO N totale di persone ricoverate in TSO N totale di giornate di ricovero in TSO N operatori/n posti letto 2,08 2,04 Tab. 5 Confronto *Non sono indicati i dati relativi all S.P.D.C di Spinazzola

6 CARATTERISTICHE STRUTTURALI: I Servizi psichiatrici di Diagnosi e Cura spesso sono allocati in Stabilimenti Ospedalieri sprovvisti di servizi quali rianimazione, cardiologia importanti per la gestione delle comorbidità organiche e/o delle complicanze nel corso dei trattamenti. Solo 5 servizi sono situati al piano terra, 8 al primo piano, 3 al secondo piano, 2 al terzo. La superficie totale della struttura in mq varia dai 200 ai 2400 (compresi gli spazi esterni)! Ben 11 servizi non hanno uno spazio aperto (giardino, cortile) a cui gli utenti possano accedere liberamente e 9 servizi non hanno spazi di attività comuni oltre alla sala da pranzo. CRITERI DI SELEZIONE: In 8 SPDC non sono operanti precisi criteri di selezione relativi alle caratteristiche dei ricoverati, in 10 SPDC si, ma sono consuetudinari; se comunque si mettono a confronto i dieci servizi, si noteranno notevoli differenze operative (Tab. 6). Le DISOMOGENEITA nei criteri di ammissione espongono: a rischi di ricoveri inappropriati (vedi i LEA: alcolismo e tossicodipendenza senza altra diagnosi psichiatrica, disturbi mentali su base organica come le demenze, le oligofrenie, le nevrosi ); a difficoltà di gestione per ricoveri con gravi comorbidità organiche; a problematiche medico-legali; a difficile collaborazione con i servizi di emergenzaurgenza invianti; ecc. Si impongono linee guida dedicate, che aiutino ad omogeneizzare le prassi, a tutela degli utenti, che hanno diritto ai trattamenti migliori possibili (non è detto siano quelli ospedalieri), e degli operatori, che devono lavorare nelle migliori condizioni organizzative possibili. DIAGNOSI NO SI MINORI DI 18 ANNI 5 5 ALCOLISMO 8 2 ALCOLISMO + PATOLOGIA PSICHIATRICA 0 10 ABUSO DI SOSTANZE 8 2 ABUSO DI SOSTANZE + PATOLOGIA PSICHIATRICA 0 10 DISTURBI MENTALI ORGANICI 5 5 RITARDO MENTALE GRAVE 3 7 ELEVATO RISCHIO SUICIDARIO 2 8 DISTURBI DEL COMPORTAMENTO CON AGGRESSIVITA 2 8 GRAVI DISABILITA FISICHE 6 4 COMORBIDITA ORGANICA 5 5 MISURE ALTERNATIVE ALLA DETENZIONE 4 6 Tab. 6 Criteri di selezione

7 INTERVENTI PSICO-SOCIO-RIABILITATIVI: I dati mettono in evidenza come nei SPDC vi sia una complessiva scarsità degli interventi psicoterapici (dato forse coerente con la carenza di Psicologi e di Psichiatri) a favore dei degenti, ma anche di interventi sui familiari, di rete e socio-assistenziali (vedi Tab. 7 e Tab. 8). Sembrerebbe che i Servizi non riescano a cogliere le opportunità che può dare il territorio, non investendo su risorse esterne: il rischio è che il reparto chiuso, sia votato alla gestione delle acuzie, con logiche prettamente ospedaliere (gestione clinica, terapie farmacologiche). I trattamenti psico-socio-riabilitativi vanno invece implementati, possono e devono essere iniziati nei SPDC e servono a: far vivere meglio il ricovero, dare un significato di opportunità terapeutica piuttosto che costrizione, ridurre la degenza media ed i ricoveri ripetuti, facilitare la presa in carico dei Servizi territoriali. PROCEDURE ORGANIZZATIVE INTERNE: In 17 SPDC (il 94.44%) la porta d ingresso dell area degenza è abitualmente chiusa a chiave, in 1 vi è un area degenza chiusa ed una aperta. Il dato è coerente con il nazionale, visto che in Italia solo 15 Servizi sono a porte aperte ed in essi i pazienti non sono trattenuti al letto ma, a prescindere dalla gravità, escono quando vogliono (dal Corriere della Sera, ). Disomogenee sono le procedure circa quello che i degenti possono tenere ed usare: tutti i tipi di posate, in 3 SPDC no, in 15 si; rasoi, forbici, coltelli in 16 no, in 2 si; fiammiferi, accendini in 17 no, in 1 si; denaro in 7 no, in 11 si; telefono cellulare in 6 no, in 12 si. Interventi psicologici e riabilitativi si no Colloqui clinici e di sostegno 17 1 Psicoterapia dinamica individuale 1 17 Psicoterapia psicodinamica di gruppo 1 17 Psicoterapia individuale cognitivo-comportamentale 2 16 Psicoterapia di gruppo cognitivo-comportamentale 3 15 Interventi riabilitativi di gruppo 6 12 Gruppo di discussione, gruppo giornali 9 9 Gruppi di attività espressive 10 8 Attività ricreative strutturate 13 5 Tab. 7 Interventi psico-socio-riabilitativi

8 Coinvolgimento dei familiari Informazioni e counseling Interventi psicoeducativi strutturati Psicoterapia familiare strutturata no si Attivazione rete sociale no si Interventi con vicini, amici, ambiente di lavoro 16 2 Interventi con 12 6 associazioni di volontariato Gruppi di mutuo aiuto 18 - Coinvolgimento di altri servizi socio-sanitari 14 4 Sostegno economico 15 3 Tab. 8 Interventi psico-socio-riabilitativi Preparazione 18 - all inserimento lavorativo Corsi di formazione 17 1 Disomogenee appaiono anche le procedure circa le uscite: gli utenti ricoverati, se le loro condizioni lo permettono possono uscire non accompagnati per accedere a servizi pubblici (bar, giornalaio, ecc.): in 13 servizi SI nell area ospedaliera, in 3 SI anche altrove, in 2 (Servizi universitari Bari) NO. Possono uscire accompagnati da familiari o amici: in 18 Servizi SI. Possono uscire accompagnati da operatori: in 16 SI, in 2 (Servizi universitari Bari) NO. Gli utenti ricoverati possono frequentare altre strutture psichiatriche territoriali come il Centro Diurno: in 7 SI, in 11 NO. CONTENZIONI: In 16 SPDC si fanno interventi di contenzione con mezzi meccanici ( il dato è in aumento rispetto al 2001 quando i Sevizi che dichiaravano di effettuare contenzioni fisiche erano 14), mentre secondo la ricerca Progres Acuti nazionale nel 75% dei servizi si utilizza la contenzione fisica. Nel 2006 il numero totale di contenzioni dichiarate nei SPDC pugliesi è stato di 267. In 15 servizi si fanno interventi di sedazione farmacologica (1 SPDC non si è espresso), vedi le Tab. 9 e 10. GESTIONE DEL BURN-OUT: In 8 SPDC nel corso dell ultimo anno non sono state svolte attività per la prevenzione-gestione del burn-out del personale, mentre in 10 si. Ma in questi dieci servizi le procedure adottate sono state disomogenee: la rotazione regolare delle mansioni non si è adottata in alcuno dei 10 SPDC e nemmeno se richiesta; il cambio delle mansioni tramite valutazione è stata adottata in 1 solo servizio; incontri di discussione su casi difficili è una procedura adottata in 9 SPDC; gli incontri di supervisione, anche di discussione su problematiche interpersonali fra colleghi, in 8. Il burn-out è una dimensione che conviene tenere presente continuamente, infatti il benessere degli operatori è importante per la corretta gestione dei reparti e per favorire processi di Miglioramento Continuo della Qualità: le prassi suggerite dal questionario vanno implementate. Infine si segnala che in 15 SPDC è stato somministrato un questionario di soddisfacimento degli utenti nel corso dell ultimo anno, anche questa prassi importante nei processi di qualità.

9 In quanti SPDC si fanno: no si interventi di contenzione con mezzi meccanici 2 16 Secondo la ricerca PROGRES ACUTI nazionale nel 75% dei Servizi si utilizza la contenzione fisica. Nel 2006 il numero totale di contenzioni nei SPDC pugliesi è stato di 267. no si interventi di sedazione farmacologica 2 15 * 1 SPDC non si è espresso vi sono: no si disponibili mezzi appositi di contenzione fisica 1 16 * 1 SPDC non si è espresso Tab. 9 Contenzioni In quanti SPDC: no si Esiste un registro della contenzione 6* 10 *le contenzioni vengono riportate dettagliatamente nella cartella clinica. no si In caso di urgenza è possibile ricorrere a personale aggiuntivo di pronta disponibilità 12 6** **In 4 dei 6 SI con grande difficoltà, il 1 SI con moderata difficoltà, in 1 SI abbastanza facilmente Tab. 10 Contenzioni

10 PROCEDURE D INTEGRAZIONE CON I CENTRI DI SALUTE MENTALE: Alla domanda In che percentuale il CSM è stato avvisato del ricovero di un utente che lo stesso CSM ha in carico negli ultimi trenta giorni, 6 SPDC hanno risposto il 100%, 8 Servizi > 76%, 3 dal 26 al 50%, 1 < del 25%. Alla domanda in che percentuale il degente è stato visitato dall equipe del CSM competente negli ultimi trenta giorni, 1 SPDC ha risposto mai, 10 Servizi hanno risposto < del 25%, 4 dal 26 al 50%, 1 dal 51 al 75%, 2 > del 76%. Nel 2001 le percentuali mostravano una maggiore presenza dei C.S.M. (vedi tab. 11 e tab. 12). Alla domanda In che percentuale di casi il ricovero è stato concordato con il CSM negli ultimi trenta giorni, 2 SPDC dicono mai, 2 in meno del 25% dei casi, 5 dal 26 al 50%, 3 dal 51 al 75%, 6 in più del 76% dei casi. Invece le Dimissioni sono state concordate tra SPDC e CSM (negli ultimi trenta giorni) in più del 76% dei casi in 8 Servizi, dal 51 al 75% in 2, dal 26 al 50% in 4, in meno del 25% in 2, in un Servizio mai. In 12 Servizi i rapporti tra SPDC e CSM non sono definiti in un documento scritto approvato dalle direzioni delle UOC e del DSM, in 6 si ( ma come fare a renderlo attuale ed operativo?). I rapporti tra SPDC e CSM competente sembrano essere ancora a volte problematici, discontinui, non regolamentati. Quando ciò avviene il ricovero potrebbe risultare avulso dal contesto territoriale e la acuzie segnare una discontinuità nella storia del paziente e nella sua presa in carico. ORGANIZZAZIONE DEL LAVORO: I SPDC forniscono consulenze urgenti al Pronto Soccorso dell Ospedale Generale ove sono situati e consulenze negli altri reparti dello ospedale. Nei SPDC andrebbe garantita la guardia medica h24 in quanto servizi ad elevata intensità assistenziale, ma questo servizio è garantito solo in 4 Servizi, di cui 2 universitari a Bari. Negli altri 14 SPDC vi è la reperibilità sostitutiva notturna e festiva, che in molti reparti non viene garantita in maniera integrata con i Medici dei CSM. Il numero medio di Medici in dotazione ai SPDC, circa 4, compreso il Direttore della UOC, è assolutamente inadeguato e costringe ogni Dirigente a dover effettuare 10 o più pronte disponibilità al mese, oltre i turni diurni sulle 12 ore (6 giorni/7). Non sono diffuse prassi organizzative ed operative comuni con i CSM, pur essendo i Servizi Ospedalieri incardinati strutturalmente nel DSM, che è territoriale ed ha organico unico, e quindi essi stessi territoriali. In tema di organizzazione del lavoro ci si chiede allora in quanti SPDC sono rispettati i requisiti minimi organizzativi oltre che strutturali per l Accreditamento? In quanti sono rispettate le norme per la sicurezza negli ambienti di lavoro (DL 81/2008)?

11 % 80 75% 75% 76% 60 50% 50% si % 25% 24% no 0 0 nel 6% dei Servizi nel 53% dei Servizi nel 23% dei Servizi nel 6% dei servizi nel 12% dei servizi Tab. 11 Integrazione con i CSM Visite del CSM durante il periodo di degenza % % si no % Nel 59% dei Servizi nel 41% dei Servizi Tab. 12 Integrazione con i CSM Visite del CSM durante il periodo di degenza anno 2001

12 CONCLUSIONI: I dati sembrano descrivere Servizi preoccupati, medicalizzati e tesi ad evitare rischi medico-legali, in difficoltà nella gestione dei comportamenti aggressivi Le cause sono sicuramente multifattoriali: croniche carenze nelle dotazioni organiche dei DSM; affollamento dei reparti con presenza contemporanea di casi difficili; servizi non concepiti strutturalmente per la gestione di utenti con patologia psichiatrica, ma ricavati in strutture ospedaliere preesistenti, che non sempre garantiscono aree non degenziali e spazi adeguati; carenze nella formazione degli operatori; servizi isolati e non sempre integrati con altri territoriali, anche del DSM stesso; ecc. Tuttavia in Puglia vi sono buone prassi che vanno estese ed implementate, pur tenendo conto delle attuali carenze strutturali ed organizzative. Occorre, comunque, cercare di trasformare le criticità in occasioni di cambiamento e miglioramento continuo della qualità assistenziale. Come? Attraverso: il governo clinico; l individuazione di indicatori condivisi per il monitoraggio e la valutazione delle attività; l adeguamento degli organigrammi; l attenzione alla gestione delle risorse umane, al burn-out ed alla formazione; linee guida regionali e modelli organizzativi che regolamentino l attività del DSM; l accreditamento fra pari; la integrazione e la sinergia dei servizi all interno del Dipartimento e con la rete territoriale; il recupero della centralità dell utente ecc. Sono questi alcuni dei processi e degli strumenti che possono trasformare il ricovero in Progetto Terapeutico e cura anche dei nostri servizi. Si ringraziano gli OPERATORI dei 18 SPDC della Regione Puglia che hanno reso possibile la raccolta dei dati e che partecipano al Progetto CIAO 2. Dott. Fulvio Picoco, Direttore SPDC di S.Pietro V.co (BR), Responsabile Scientifico CIAO 2 Dott. Antonio R. Pettolino, Direttore DSM Foggia, Responsabile Scientifico CIAO 2 Dott. Alessandro Guaccero, Osservatorio Epidemiologico Regionale