Perioperative management of diabetes mellitus Khan NA, e al. UpToDate 2013

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1 La nutrizione enterale e parenterale nel diabetico operato Donatella Noè UO di Dietologia e Nutrizione Clinica AO Ospedale San Carlo Borromeo - Milano

2 Circa 10% dei pazienti ospedalizzati è affetto da diabete mellito 85% da diabete di tipo 2 con insulino-resistenza (variabile entità) Influenze negative sul metabolismo glucidico, lipidico, idroelettrolitico e proteico Compromissione anche della massa alipidica (o massa magra) dell organismo Nutrizione Artificiale nel paziente diabetico LG SINPE per la Nutrizione Artificiale Ospedaliera

3 PAZIENTI DIABETICI aumentata incidenza di patologie che possono richiedere interventi chirurgici 50% probabilità di essere sottoposti ad interventi nel corso della vita 20% circa i pazienti chirurgici con diabete rischio perioperatorio di morbilità / mortalità cardiovascolare e infettivo Perioperative management of diabetes mellitus Khan NA, e al. UpToDate 2013

4 Stress intervento chirurgico / anestesia Iperglicemia Chetosi Compromissione Stato Nutrizionale risposta neuroendocrina rilascio di ormoni controregolatori (catecolamine, glucagone, cortisolo, GH) e di citochine proinfiammatorie (interleuchina-6 e TNF-a) stato catabolico con insulino resistenza, ridotta utilizzazione periferica del glucosio, compromissione della secrezione insulinica, aumento lipolisi e catabolismo proteico Perioperative management of diabetes mellitus Khan NA, e al. UpToDate 2013

5 NUTRIZIONE ARTIFICIALE

6 Secondo le linee guida nazionali ed internazionali La prima indicazione alla Nutrizione Artificiale (NA) è in assoluto dare vita e qualità di vita a chiunque, in fase acuta o cronica, risulti impossibilitato ad alimentarsi in modo completo e congruo per os e/o ad assorbire ed utilizzare i nutrienti assunti

7 INDICAZIONI ALLA NUTRIZIONE ARTIFICIALE (NA) Incapacità ad assumere cibo o assorbire nutrienti in modo adeguato alle specifiche esigenze nutrizionali per un periodo di 5 giorni con Malnutrizione severa o moderata (calo ponderale > 10 % negli ultimi 3-6 mesi) Stato nutrizionale normale ma previsione di inadeguato apporto calorico per os (< 50% fabb.) per almeno 10 gg Pazienti ipercatabolici gravi (perdita azotata > 15 g/die) o moderati (perdita azotata >11 e <15 g) ma con previsione di digiuno > 7 gg

8 Il PAZIENTE NON si ALIMENTA per OS INTROITO < 50% del FABBISOGNO UUN > 15 g/die UUN g/die UUN < 10 g/die Peso > 10% Peso > 10% DIGIUNO PREVISTO >7 gg DIGIUNO PREVISTO >5 gg DIGIUNO PREVISTO >10 gg NECESSITA di SUPPORTO METABOLICO - NUTRIZIONALE

9 NA (Parenterale / Enterale) nel DIABETICO utilizzata di frequente nei pazienti malnutriti o critici TPN iperglicemia / insulina per mantenere il controllo glicemico

10 Linee guida SINPE per la Nutrizione Artificiale Ospedaliera 2002 Nutrizione Artificiale nel paziente diabetico Nutrizione Artificiale e compenso glicometabolico Raccomandazioni: 1. La NA,, enterale o parenterale, va iniziata nel paziente diabetico, dopo una sufficiente normalizzazione dell equilibrio glicometabolico (B)..soltanto quando la glicemia è a valori < 200 mg/dl 2. Il paziente diabetico in NA è a maggiore rischio di complicanze metaboliche e settiche, soprattutto se in NP (B).

11 Raccomandazioni sul trattamento insulinico dell iperglicemia nei pazienti in Nutrizione Artificiale

12 NUTRIZIONE ENTERALE O NUTRIZIONE PARENTERALE

13 If the gut works, use it... Nutrizione Enterale.. ma quando? Timing

14 Linee guida A.S.P.E.N: 2010 Enteral Nutrition Recommendations Medically stable patients: nutrition support should be initiated if inadequate oral intake is expected for a 7 to 14 days period Critically ill patients: optimal timing unclear but current evidences suggest EN within 24 to 48 hrs post operatively or following injury

15 Anche il DIGIUNO è una scelta.. gli effetti negativi del digiuno non sono dovuti semplicemente al digiuno per sé, ma sono dovuti all intestino che digiuna...

16 la nutrizione per os o la NE supportano l integrità dell epitelio intestinale funzionale e strutturale stimolano la contrattilità intestinale e il rilascio di sali biliari e di altri agenti che hanno effetto trofico per l intestino come gastrina, motilina e bombesina...

17 buona contrattilità batteri nell intestino prossimale inibizione della colonizzazione da parte di microrganismi patogeni fermentazione delle fibre prebiotiche SCFA down-regolazione stress ossidativo della risposta infiammatoria e dello NE stimola il flusso ematico all intestino e supporta il sistema immunitario (effetto antinfiammatorio)

18 NE o NPT? La scelta deve privilegiare la NE in assenza di controindicazioni Apporto calorico minimo per os non a scopo nutrizionale ma trofico per l enterocita (integrazione NE con NP)

19 Standards for Nutrition Support: Adult Hospitalized Patients ASPEN 2010

20 NE è superiore a NP in termini di outcomes clinici LG ASPEN 2010 NE nel paziente diabetico La NE è l opzione preferibile anche nel paziente diabetico. LG SINPE

21 INDICAZIONI alla NPT = CONTROINDICAZIONI alla NE Occlusione o subocclusione intestinale Vomito intrattabile Diarrea severa Ileo paralitico Grave alterazione della funzione intestinale (enteropatie insufficienza della superficie assorbente) Fistole enteriche ad alta portata (output > 500 cc/die) Ischemia intestinale cronica Intolleranza alla NE

22 FABBISOGNI NUTRIZIONALI

23 Identificazione dei Fabbisogni Nutrizionali dipende dallo stato nutrizionale dallo stato metabolico dalla patologia e dalle relative terapie considerare le condizioni cliniche che possono modificare il grado di tolleranza ai vari substrati limitata dalla capacità di metabolizzare i substrati

24 Linee guida SINPE per la Nutrizione Artificiale Ospedaliera 2002

25 APPORTO CALORIE non PROTEICHE ed AZOTO in presenza di patologie d organo Insufficienza d organo CALORIE Kcal/kg/die PROTEINE gr/kg/die AZOTO g /Kg/die Range Step Range Step Range Step Nessuna ,5 0,3 0,16 0,35 0,0505 Renale acuta ,6 1,2 0,15 0,05 0,15 0,025 Epatica ,8 1,5 0,15 0,05 0,15 0,025 Cardiocircolatoria ,5 1 2,5 0,3 0,16 0,35 0,05 Respiratoria ,5 1 2,5 0,3 0,16 0,35 0,05

26 CARBOIDRATI max 6-7 g/kg/die: es. sogg di 50 kg gr/die Paziente critico (iperglicemia): < 5 g/kg/die per via ev.: es. sogg di 50 kg 250 gr/die Paziente diabetico in condizioni di stabilità: 4-5 g/kg/die per via ev. LIPIDI max 2,5 g/kg/die Paziente critico: non superare 1 g/kg/die per via ev. Paziente diabetico: 1 1,5 g/kg/die per via ev.

27 Linee guida SINPE per la Nutrizione Artificiale Ospedaliera 2002 Nutrizione Artificiale nel paziente diabetico Nel paziente diabetico in NA occorre porre particolare attenzione alla composizione in macronutrienti (e micronutrienti) della miscela nutrizionale, sia in Nutrizione Enterale (NE) che Parenterale (NP).

28 Linee guida SINPE per la Nutrizione Artificiale Ospedaliera 2002 Nutrizione Artificiale nel paziente diabetico La Dietetica del Diabete suggerisce due possibili alternative: la dieta normoglicidica,, che utilizza carboidrati complessi e un apporto generoso di fibre vegetali non idrosolubili; oppure la dieta relativamente iperlipidica che utilizza soprattutto acidi grassi monoinsaturi (olio di oliva). Quest ultima sembra essere più efficace nel controllo della lipidemia, poiché evita l incremento delle concentrazioni sieriche di VLDL e la riduzione delle HDL che si può osservare con la dieta normoglucidica.

29 Linee guida SINPE per la Nutrizione Artificiale Ospedaliera 2002 Nutrizione Artificiale nel paziente diabetico NUTRIZIONE ENTERALE Le diete formula proposte per la nutrizione enterale nel paziente diabetico,. hanno un variabile apporto di: Lipidi dal 48% circa (MUFA) al 31% Carboidrati dal 36 al 55%. Polisaccaridi con un apporto limitato, dal 6 al 15% circa, di fruttosio. Le fibre vegetali sono polisaccaridi della soia o idrolisati di guar, trattati per ridurne la viscosità, alla dose di 15 g per 1000 Kcal.

30 Linee guida SINPE per la Nutrizione Artificiale Ospedaliera 2002 Nutrizione Artificiale nel paziente diabetico Le diete formula patologia-specifiche meglio studiate sono quelle con elevato contenuto lipidico,, costituito prevalentemente da acidi grassi monoinsaturi.

31 DIABETE MUFA s (ac grassi monoinsaturi), fruttosio, fibra Formule specifiche vs standard > contenuto in grassi (40 50% dell'energia) - con 60% di MUFA > quota glucidica (35 40% dell'energia) - con circa il 15% di fruttosio ricche in fibre solubili Miglior controllo glicemico ritardato svuotamento gastrico (grassi e fibra) Elia M. Diabetes Care Med 2005; 28(9) rallentato assorbimento dei carboidrati (fibra) ridotta risposta glicemica (fruttosio)

32 American Diabetes Association. Nutrition Recommendations and Intervention for Diabetes. A position statement of the American Diabetes Association. Diabetes Care 2008, 31:S61-S78S78 non evidenze cliniche per impiego esclusivo di tali formule nel paziente diabetico possono essere usate sia formulazioni standard (50% di CHO) che a basso tasso glicemico (33-44%) raccomandazione di evitare l' overfeeding e l'iperglicemia bisogno energetico Kcal/kg al dì il fruttosio attenua la risposta glicemica può peggiorare profilo lipemico (effetto ipertrigliceridemizzante) può aumentare il rischio di acidosi lattica Attenzione nel paziente critico a formule ricche in fruttosio

33 A.S.P.E.N. Clinical Guidelines Nutrition Support of Adult Patients With Hyperglycemia

34 A.S.P.E.N. Clinical Guidelines Nutrition Support of Adult Patients With Hyperglycemia Question: Should diabetes-specific specific enteral formulas be used for hospitalized patients with hyperglycemia? Recommendation: We cannot make a recommendation at this time. Grade: Further research needed

35 Linee guida SINPE per la Nutrizione Artificiale Ospedaliera 2002 Nutrizione Artificiale nel paziente diabetico NUTRIZIONE PARENTERALE 30% pazienti in NP è diabetico, spesso con problemi..chirurgici....capacità di utilizzazione dei lipidi non è ridotta.. la composizione della miscela nutrizionale (rapporto glucosio/ lipidi) non si discosta molto da quella dei pazienti non diabetici La NP deve garantire almeno g di glucosio pro die In rapporto al compenso glicemico si può aumentare l apporto di glucosio di 50 g/die.

36 Linee guida SINPE per la Nutrizione Artificiale Ospedaliera 2002 Nutrizione Artificiale nel paziente diabetico NP nel paziente diabetico apporto di glucosio, in condizioni di stabilità 4-5 g/kg/die lipidi g/kg/die. dosaggi nei pazienti diabetici con patologie acute e stato ipercatabolico medio-grave proteine sostanzialmente normale g/kg di peso ideale. in condizioni ipercataboliche iniziare NP solo quando la glicemia è < 200 mg/dl. Se la glicemia è più elevata, va prima ricondotta a valori < 200 mg/dl con opportuna terapia insulinica

37 goals del perioperatorio nel diabetico Mantenimento dell equilibrio idro-elettrolitico Prevenzione della chetoacidosi Evitare importanti squilibri glicemici: marcata iperglicemia ipoglicemia Perioperative management of diabetes mellitus Khan NA, e al. UpToDate 2013

38 Recommendations: Diabetes Care in the Hospital (2) Goals for blood glucose levels Critically ill patients: Initiate insulin therapy for treatment of persistent hyperglycemia starting at a threshold of no greater than mg/dl ( mmol/l) (A) More stringent goals, such as mg/dl ( mmol/l) may be appropriate for selected patients, if achievable without significant hypoglycemia (C) Critically ill patients require an IV insulin protocol with demonstrated efficacy, safety in achieving desired glucose range without increasing risk for severe hypoglycemia (E) ADA. IX. Diabetes Care in Specific Settings. Diabetes Care. 2013;36(suppl 1):S45.

39 A.S.P.E.N. Clinical Guidelines Nutrition Support of Adult Patients With Hyperglycemia Question. What is the desired blood glucose goal range in adult hospitalized patients receiving nutrition support? Recommendation: We recommend a target blood glucose goal range of mg/dl ( mmol/l). Grade: Strong Rationale: Hyperglycemia is associated with increased mortality in hospitalized patients... Earlier studies showed. a reduction in mortality..blood glucose. below 110 mg/dl (6.1 mmol/l). However, more recent large clinical trials..found a higher mortality in patients treated with intensive treatment compared with those treated to a target blood glucose range of mg/dl ( mmol/l) hypoglycemia associated with aggressive treatment in the more recent studies is one likely explanation...

40 Diabetes Care in the Hospital: NICE-SUGAR Study (2) In both surgical/medical patients, 90-day mortality significantly higher in intensively treated vs conventional group (target mg/dl) Severe hypoglycemia more common (6.8% vs 0.5%; P<0.001) Findings strongly suggest may not be necessary to target blood glucose levels <140 mg/dl; highly stringent target of <110 mg/dl may be dangerous ADA. IX. Diabetes Care in Specific Settings. Diabetes Care. 2013;36(suppl 1):S46.

41 Hyperglycemia and Perioperative Glucose Management Duncan AE - Curr Pharm Des, 2012 Intensive versus Conventional Glucose Control in Critically Ill Patients The NICE-SUGAR Study Investigators, NEJM 2009 Probability of Survival and Odds Ratios for Death, According to Treatment Group hazard ratio, 1.11; 95% confidence interval, 1.01 to 1.23; P = 0.03

42 Hyperglycemia and Perioperative Glucose Management Duncan AE - Curr Pharm Des, 2012

43 TRIALOGUE La gestione dell iperglicemia in area medica. Istruzioni per l uso Gestione dell iperglicemia nel paziente critico Raccomandazione 12: Il protocollo per infusione di insulina va sempre applicato per valori glicemici almeno superiori a 200 mg/dl e in caso di grave instabilità glicemica. Commento: infondere insulina umana regolare in soluzione fisiologica o glucosata al 5% con eventuale aggiunta di KCl secondo necessità, per via endovenosa tramite pompa di infusione, separatamente da altre infusioni. Per esempio: insulina regolare 50 U (0,5 cc) + fisiologica 49,5 cc in pompa-siringa da 50 cc (1 cc = 1 U) oppure insulina regolare 100 U in fisiologica 100 cc in pompa a ml/h (11 cc = 1 U)

44 TRIALOGUE La gestione dell iperglicemia in area medica. Istruzioni per l uso Gestione dell iperglicemia nel paziente critico Raccomandazione 17: L alimentazione sia NPT sia NE deve essere somministrata preferibilmente in continuo...per valori glicemici >250 mg/dl iniziare l infusione venosa continua di insulina...soggetti iperglicemici in NA possono essere trattati con la somministrazione di una o due dosi/die di analogo lento,, con aggiustamenti delle dosi in base ai valori glicemici del mattino e della sera. La NA deve essere mantenuta in infusione continua (24 ore) per evitare ipoglicemie

45 NUTRIZIONE ENTERALE Dose iniziale di insulina calcolata sulla media della quantità somministrata nei 2 giorni precedenti NE in continuo: Dose totale giornaliera di insulina: somministrazione unica di Glargine o 2 somministrazioni di Detemir o NPH se NE interrotta improvvisamente rischio di ipoglicemia. Più sicuro: 50% insulina basale + 50% insulina rapida ogni 4 o 6 ore NE a boli: Schema simile con 50% insulina basale + 50% suddivisa equamente ai pasti (boli). Se necessario effettuare correzioni con l insulina prandiale Management of diabetes mellitus in hospitalized patientsdk McCulloch, SE Inzucchi UpToDate 2013

46 NUTRIZIONE PARENTERALE generalmente l insulina è somministrata con la NPT per determinare la dose corretta inizialmente infusione in pompa di insulina regolare al raggiungimento del target glicemico: calcolare la dose totale giornaliera di insulina aggiungere l 80% in sacca per NP effettuare successivi aggiustamenti in base al monitoraggio del glucosio Management of diabetes mellitus in hospitalized patientsdk McCulloch, SE Inzucchi UpToDate 2013

47 Linee guida SINPE per la Nutrizione Artificiale Ospedaliera 2002 Nutrizione Artificiale nel paziente diabetico NP nel paziente diabetico La NP deve garantire almeno g di glucosio pro die nella sacca vanno aggiunti, al momento dell infusione, almeno unità di insulina pronta per 10 g di glucosio; si può anche ricorrere ad insulina pronta sottocute o endovena con pompa a siringa (soprattutto nel paziente critico) (B). In rapporto al compenso glicemico si può aumentare l apporto di glucosio di 50 g/die stabilizzatosi l equilibrio glicometabolico, si può ricorrere ad insulina ad azione intermedia sottocute (C).

48 Protocollo per la gestione del paziente diabetico, che necessita di terapia insulinica, nel post-operatoriooperatorio UO di Diabetologia AO Osp. San Carlo Borromeo Controllo Dtx ogni 3 ore Dtx tra 201 e 250 HUMULIN R 5 U ev Dtx tra 251 e 300 HUMULIN R 8 U ev Dtx tra 301 e 350 HUMULIN R 13 U ev

49 Algoritmo per regolare velocità di infusione dell insulina con pompa-siringa - protocollo ARDEA AO Osp. San Carlo Borromeo Variazione oraria della glicemia rispetto alla glicemia precedente Glicemia attuale (mg/dl) > 200 Glicemia aumentata Glicemia invariata o diminuita di 1-25 mg/dl Glicemia diminuita più di 1-25 mg/dl Glicemia aumentata più di 25 mg/dl Glicemia aumentata 1-25 mg/dl o invariata o diminuita di 1-25 mg/dl Glicemia diminuita di mg/dl Glicemia diminuita più di 50 mg/dl Glicemia aumentata oltre 50 mg/dl Glicemia aumentata di 1-50 mg/ o invariata Glicemia diminuita di 1-50 mg/dl Glicemia diminuita di mg/dl Glicemia diminuita più di 75 mg/dl Glicemia aumentata Glicemia invariata o diminuita di 1-25 mg/dl Glicemia diminuita di mg/dl Glicemia diminuita di mg/dl Glicemia diminuita più di 100 mg/dl Come variare la velocità di infusione Aumentare infusione secondo colonna B Aumentare l infusione secondo colonna A Infusione invariata Ridurre l infusione secondo colonna A Stop per 30, riprendere poi l infusione ridotta secondo colonna B Velocità attuale di infusione dell insulina (U/h = ml/h) Variazione della velocità di infusione (U/h = ml/h) A B < 3 0, ,5 1, ,5 14, ,5 19, ,5 24,5 4 8 > (cons. medico)

50 TRIALOGUE La gestione dell iperglicemia in area medica. Istruzioni per l uso Gestione dell iperglicemia nel paziente critico Raccomandazione 16: Alla ripresa dell alimentazione si attua lo schema di transizione alla terapia sottocute. Metodo: si calcola la dose di insulina e.v. infusa nelle ultime 12 ore e la si moltiplica per 2 per ottenere il fabbisogno di U/die. Il 50% del fabbisogno insulinico viene somministrato sottocute sotto forma di analogo lento serale (con sospensione dell infusione ev. in pompa due ore dopo). Il 50% del fabbisogno insulinico viene somministrato ai pasti come analogo rapido secondo lo schema basal-bolus.

51 Grazie dell attenzione!