Lo scenario di sviluppo del Progetto di e-governement TeleMed-ESCAPE

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1 Lo scenario di sviluppo del Progetto di e-governement TeleMed-ESCAPE Autori: Dott. Claudio Dario, Direttore Generale Azienda U.L.S.S. n 9 Treviso Dott. Antonio Capocelli, Project Coordinator Progetto Farm-ESCAPE Ing. Silvia Valentini, Ing. Alessandro Borgato, Dr.ssa Simona Carniato U.O. di Coordinamento Progetti ESCAPE Nell ambito dei progetti di e-government promossi dal Ministero per l Innovazione e le Tecnologie, il progetto ESCAPE iniziato nel 2001 con durata biennale ha posto basi solide e proficue per nuove applicazioni ed evoluzione di telemedicina. ESCAPE sviluppato in origine nell Azienda Ulss n. 9 di Treviso, ha raggiunto l obiettivo di smaterializzare il grande numero di documenti cartacei, clinici ed amministrativi prodotti ogni anno dalle Aziende Sanitarie, conservando inalterata la validità e l efficacia legale, attraverso un sistema interamente digitale di gestione del documento informatico. Ottenuta l efficienza all interno delle Aziende Sanitarie grazie ad una snella gestione e una più agevole conservazione digitale dei documenti sanitari, l applicazione della firma digitale ha allargato i suoi benefici per raggiungere i propri utenti, varcato le soglie della struttura aziendale portando i vantaggi di un servizio veloce ed efficiente nella distribuzione dei referti sanitari nel territorio. Considerato che l'obiettivo del Piano Nazionale di e-government è rendere la Pubblica Amministrazione sempre più veloce, efficiente e vicina al cittadino con l'utilizzo delle nuove tecnologie dell'informazione e della comunicazione (ICT), l evoluzione di ESCAPE nell ambito della telemedicina è stato TeleMed-ESCAPE progetto avviato nel 2003 con durata biennale, promosso dalle Regioni Veneto, Friuli Venezia-Giulia, Lombardia ed Umbria, con il coinvolgimento di 11 Aziende Sanitarie per un bacino di utenza di circa tre milioni di cittadini. Il progetto vincitore al Forum PA 2003 nella sezione governo clinico, mira al miglioramento del servizio al cittadino: il Progetto TeleMed-ESCAPE, ha diffuso l applicazione e l efficienza dei documenti sanitari validati con firma digitale all utenza dell Azienda Sanitaria. L obiettivo raggiunto è una rete di distribuzione del documento informatico legalmente riconosciuto, in regime di sicurezza via rete telematica, per raggiungere i destinatari, sia interni (medici, sanitari) sia esterni (Medici di Medicina Generale e pazienti), senza la necessità del supporto cartaceo. TeleMed ESCAPE ha ottimizzato il servizio di consegna del referto, ora firmato digitalmente, al cittadino, utilizzando diversi canali: 1. l estrazione del referto tramite Internet dal proprio computer o presso la postazione informatica del Medico di Medicina Generale, 2. la spedizione del referto con posta prioritaria, tramite il servizio Postel, all indirizzo predefinito dal paziente, 3. il ritiro del referto da qualsiasi sede distrettuale dell ULSS 9 e da alcune sede comunali convenzionate. Dall esperienza maturata in ESCAPE e TeleMed-ESCAPE emerge che l utilizzo della firma digitale ha portato notevoli benefici qualitativi per l organizzazione dell Azienda, per pazienti, cittadini, medici ed operatori sanitari. Impatto organizzativo nei progetti ESCAPE: L introduzione della firma digitale (firma elettronica qualificata) ha costituito l occasione per una riprogettazione organizzativa che ha modificato significativamente il processo di refertazione determinando una riduzione a pochi secondi del periodo di latenza tra il momento di produzione e il momento di ricezione di un documento informatico con eliminazione di alcune fasi di processo (FIGURA 1); Possibilità di costante monitoraggio del processo; 1

2 Il progetto ESCAPE e la gestione digitale dei referti hanno indotto alcune sostanziali modifiche nei processi di refertazione che influiscono direttamente sul risparmio o rendono possibile una razionalizzazione delle risorse coinvolte, generando benefici sotto forma di costi cessanti. In particolare, il valore monetario attribuito alle risorse liberate ma non direttamente eliminate dall introduzione del nuovo processo rappresenta un costo opportunità, cioè il valore dell opportunità di impiegare in modo alternativo le risorse utilizzate con le attuali procedure di refertazione. Nell Azienda Ulss n. 9 di Treviso i costi cessanti, in termini di costo opportunità, annui relativi al personale sono quindi di ,20 euro; In seguito all applicazione di TeleMed-ESCAPE, e la conseguente ottimizzazione nella gestione dei referti esterni, si è raggiunto un risparmio di euro annui nella sola Azienda Ulss n. 9 di Treviso, grazie alla razionalizzazione delle risorse coinvolte nel processo; Possibilità di intervento con terapie mirate ed immediate; Risoluzione del problema dello smarrimento dei documenti; il progetto ESCAPE, in termini di benefici aziendali non monetizzabili, può ad esempio contribuire a ridurre i frequenti errori che si verificano durante lo smistamento dei referti (che, secondo le stime emerse dalle interviste condotte presso l Azienda Ulss n. 9 di Treviso si attestano attualmente intorno al 10%) e a semplificare così i relativi processi amministrativi che si attivano per l accertamento di errori; Ottimizzazione della gestione degli archivi. Per i servizi diagnostici è stimabile il recupero degli spazi destinati ogni anno all archiviazione dei referti cartacei. La valorizzazione, in termini di costo opportunità, è dunque stimabile in circa Euro annui; Maggiore sicurezza e riservatezza nel trattamento dei dati: i documenti clinici vengono autenticati con firma digitale ed inviati in forma telematica cifrata rendendone possibile la ricezione solo dalle figure autorizzate, interne e/o esterne all Azienda (cittadino, medico curante, medico ospedaliero); Maggiore efficienza ed efficacia attraverso: Il miglioramento del servizio reso al cittadino, che potrà evitare gli accessi presso le strutture di consegna dei referti; L integrazione tra strutture ospedaliere e Medici di Medicina Generale, permettendo l inserimento automatico dei dati contenuti nei referti nella cartella clinica informatizzata del medico di base (in formato XML). Gli investimenti per lo sviluppo di un progetto di applicazione della firma digitale a tutti i documenti informatici prodotti in un Azienda Sanitaria di medio-grande dimensione (1.400 posti letto) vengono recuperati in meno di un triennio, grazie ai minori oneri derivanti, limitatamente alla parte sanitaria: dalla riduzione del personale coinvolto nella gestione del documento; dall ottimizzazione della gestione dei laboratori con possibilità di razionalizzazione delle sedi e dei servizi; dalla riduzione della richiesta degli esami di laboratorio urgenti; dalla riduzione dei costi sul consumo dei farmaci; dalla riduzione delle giornate di degenza; 2

3 #!! "! # $ "! # $# %$ $ $ FIGURA 1. Oltre ai benefici aziendali monetizzabili (costi cessanti) utili ai fini della valutazione economica oggetto della presente analisi, è opportuno ricordare che il progetto può produrre impatti su altre variabili, non strettamente economiche, ma altrettanto rilevanti in relazione ad una valutazione complessiva del progetto, tanto per l Azienda Ulss n. 9 di Treviso, quanto per il cittadino/utente. Per quanto riguarda i benefici per l Azienda, il miglioramento delle prestazioni nei servizi all utente; il miglioramento dell immagine dell ente, il miglioramento della disponibilità di informazioni in termini di qualità, integrazione, tempestività e la maggiore rapidità/efficacia nel processi operativi costituiscono il vero valore aggiunto dell investimento, ma a differenza di benefici monetizzabili, valorizzabili con tradizionali criteri economico-finanziari, la scelta e l utilizzo di indicatori appropriati non è sempre operazione semplice. Impatto economico sociale: i risultati dei servizi innovativi TeleMed-ESCAPE TeleMed-ESCAPE si propone di diffondere ed ampliare i risultati raggiunti da ESCAPE, focalizzandosi sul miglioramento del servizio reso al cittadino L introduzione della refertazione digitale e l efficiente servizio di distribuzione dei referti ha portato notevoli effetti sia sulle strutture sanitarie che le utilizzano sia sull impatto al cittadino. I vantaggi che le moderne tecnologie applicate alla Sanità portano ai cittadini sono evidenti: il cittadino ha un servizio efficace, in maggior comodità e velocità; in altre parole la Pubblica Amministrazione offre un servizio più efficiente. Dall inizio della sperimentazione fino ad oggi, i referti distribuiti con i nuovi canali di distribuzione TeleMed-ESCAPE sono in crescente aumento: risulta significativo l andamento dei referti estratti tramite internet che raggiunge il 63% nel mese Agosto 2007, rispetto ad una timida partenza del 5% nel mese di Febbraio 2004! Dall analisi delle statistiche nell Azienda Ulss n. 9 di Treviso, emerge che nel mese di Agosto 2007 circa il 58,06 % dei referti vengono estratti tramite Internet; circa il 4.98 % sono inviati tramite Postel; il rimanente viene ritirato presso gli sportelli distrettuali sul territorio. Risulta evidente come 3

4 l estrazione via Internet comporta il dimezzamento dell attività di consegna dei referti presso gli sportelli distrettuali.! "#" #" " $%! " # Allo scopo di valutare l impatto economico sulla popolazione e di implementare servizi più innovativi, ovvero Postel e Internet, è stato predisposto un questionario anonimo da sottoporre con estrazione random all'utenza presso le sedi distrettuali dell'azienda Ulss n. 9 di Treviso, sia in fase di accettazione degli esami che in fase di ritiro dei referti. L analisi delle correlazioni ci consente di affermare che la conoscenza e l uso del servizio postale non è facilmente influenzabile da altri fattori. Per quanto riguarda invece il servizio di estrazione tramite Internet, al contrario, sia la conoscenza del servizio che l uso dello stesso dipendono fortemente dall età dell utente e dall attività che svolgono. È significativo che non tutte le classi di età siano uniformemente a conoscenza del servizio e lo stesso vale per la categoria dell attività occupazionale. Infatti ben il 50% di coloro che dichiarano di conoscere e utilizzare l estrazione telematica ha un età compresa tra i 26 e i 45 anni, ovvero la fascia lavorativa per eccellenza; l analisi delle categorie professionali conferma questo risultato con il 60% di lavoratori che utilizza o utilizzerà in futuro tale modalità di ritiro. Di seguito evidenziamo come il progetto di e-government TeleMed-ESCAPE porti un significativo impatto economico-sociale al cittadino: possiamo dire che l'obiettivo del Piano Nazionale di e- Government rendere la Pubblica Amministrazione sempre più veloce, efficiente e vicina al cittadino con l'utilizzo delle nuove tecnologie dell'informazione e della comunicazione è stato raggiunto con successo. La distribuzione dei referti sopra riportata dimostra come il servizio Internet è stato ottimamente accolto ed usato dalla popolazione. Estrazione dei referti via Internet: Un servizio 24 ore su 24 Il notevole utilizzo del servizio di estrazione via Internet ha stimolato l analisi della distribuzione oraria delle estrazioni attraverso Internet: l obiettivo è quello di studiare i comportamenti dell utenza nell accesso al servizio Internet, e verificare se la disponibilità dei referti via Internet ha superato il vincolo degli orari di apertura degli sportelli distrettuali. 4

5 Attraverso la suddivisione delle fasce orarie secondo il criterio orario lavorativo versus orario non lavorativo, risulta che il 52% delle estrazioni Internet sono effettuate da parte dell utenza in orario non lavorativo, ovvero quando gli sportelli distrettuali sono chiusi. Infatti le statistiche aggiornate dimostrano che il 26% delle estrazioni digitali avviene la sera dopo le ore 18:00, quindi dopo l orario di lavoro; il 14% avviene durante la pausa pranzo, dalle ore 13:00 alle 15:00. Inoltre il 12% dei referti estratti avviene nei giorni festivi o il sabato. Il 48% delle estrazioni via Internet avviene durante gli orari di lavoro, dalle ore 8:00 alle 13:00 e dalle 15:00 alle 18:00. Questa analisi mostra chiaramente come le estrazioni on-line offrono al cittadino la libertà di decidere il momento più opportuno per la visualizzazione del referto, a prescindere dall orario di apertura dello sportello. Oltre il risparmio di tempo e costo per il mancato viaggio e attesa allo sportello, il servizio Internet offre un servizio di consegna sempre disponibile, 24 ore su 24, un servizio con accesso disponibile, da qualunque postazione. I vantaggi condivisi dal cittadino grazie all estrazione via Internet sono: - Tempestività e Disponibilità immediata del referto appena firmato digitalmente nei Laboratori dell Ospedale, guadagnando 1-2 giorni lavorativi rispetto la precedente e obsoleta procedura cartacea, che implicava ore di smistamento, imbustamento e trasporto alle sedi di consegna. - sicurezza e privacy garantite da un canale per la trasmissione dei dati cifrato (HTTPS), ed ad un codice univocamente associato alla prenotazione per visualizzare il referto, - Comodità di reperire il referto da qualsiasi luogo dotato di un collegamento Internet - Comodità di reperire il referto da qualsiasi ora (casa/ufficio/luoghi di vacanza, e giorni festivi, ore notturne) Costi e risparmi sociali: i risultati di TeleMed-ESCAPE Oltre ai benefici qualitativi di tempestività clinica e comodità, l attivazione delle nuove modalità di distribuzione referti ha apportato una serie di benefici economici per i cittadini, in termini di risparmi dei costi di spostamento e di tempo recuperato. I costi economici sostenuti dalla cittadinanza per il ritiro dei referti, sono calcolati in base a dati ULSS 9 Referti via Internet Sabato/ Festivo non lavorativo 1648 Feriale Feriale non lavorativo Feriale Feriale non lavorativo 18 8 totale 3634 Gennaio % 23% 14% 25% 26% oggettivi (numero referti visionati con le procedure TeleMed-ESCAPE, distanza chilometrica per accedere al distretto, residenza degli utenti e mezzo utilizzato), e in base alle indicazioni riguardo i costi sociali del tempo impiegato per ritirare i referti.. Secondo le stime contenute nel rapporto Distribuzione referti: primo Semestre2006 e sulla base delle statistiche mensili sulla modalità di ritiro dei referti, otteniamo la stima dell impatto economico-sociale. Nel primo semestre 2006 i sistemi informativi che monitorano la gestione dei documenti sanitari evidenziano che referti firmati digitalmente sono stati elaborati per esami di laboratorio destinati all esterno, di cui il 47% sono stati consegnati con i nuovi servizi TeleMed-ESCAPE, Internet e Postel (fonte: Andamento mensile Progetto TeleMed-ESCAPE). I risparmi economici per il mancato ritiro dei referti, sono calcolati in base a: 5

6 - il numero dei referti TeleMed-ESCAPE, inviati con il servizio Postel ed estratti con Internet, - le statistiche della distribuzione dei referti, - la residenza degli utenti per determinare la distanza chilometrica per accedere allo sportello, - il mezzo utilizzato (automobile, mezzo pubblico e bicicletta-piedi, ed eventuale costo per lo spostamento, e - la stima del costo sociale per il tempo speso per ritirare i referti. Lo studio continuativo dell impatto economico-sociale del progetto ha ottenuto il consuntivo dei risparmi che l utenza ha potuto beneficiare grazie ai servizi TeleMed.-ESCAPE nel 1 semestre 2006: eliminata la necessità di recarsi allo sportello per ritirare il referto, il cittadino risparmia sia il costo per il trasporto sia recupera il tempo che avrebbe impiegato per ritirare il referto. Il tempo risparmiato, stimato calcolando la somma del tempo che l utente avrebbe impiegato per l attesa allo sportello e il tempo per il viaggio di andata e ritorno, è di circa un ora pro capite, che per un costo opportunità di 15 all ora corrisponde ad a un risparmio di costo-opportunità di euro. Il totale dei costi-trasporto risparmiati nel 1 Semestre 2006 è euro, che comprende il risparmio del mancato viaggio con automobile effettuato dal 73% della popolazione, il risparmio del parcheggio, pagato dal 6.5% dell utenza, e il risparmio dei costi per mezzo pubblico, impiegato dal 5%dell utenza. In base alla distribuzione dei referti nel 1 Semestre 2006 e all Indagine conoscitiva-informativa sull utenza, La previsione annuale dei risparmi ai cittadini che beneficiano dei servizi TeleMed- ESCAPE è di euro, sommando il preventivo del costo opportunità, euro con il preventivo del costo trasporto, euro. Scenario di sviluppo in Azienda Ulss n. 9 Treviso: Presso l Azienda Ulss n. 9 di Treviso, grazie all applicazione della firma digitale, i seguenti progetti stanno sviluppando nuove soddisfacenti applicazioni. Il progetto Ve2Ci Il Veneto verso i cittadini : Finanziato dalla Regione Veneto, risponde all esigenza delle Pubbliche Amministrazioni Locali di individuare nuove opportunità di sinergia tra Informatica e Comunicazione attraverso l utilizzo del canale digitale terrestre. Il progetto intende sperimentare un nuovo modello di comunicazione e di servizio da attivare all interno del palinsesto Digitale Terrestre regionale. L obiettivo della sperimentazione del canale di ritorno nell ambito del Progetto Il Veneto verso i cittadini è quello di offrire, parallelamente ai canali di distribuzione già implementati nel Progetto TelemedEscape, il nuovo canale digitale terrestre, per la visualizzazione dei risultati degli esami, ad un campione di utenti appartenenti alle fasce deboli in regime di assistenza domiciliare, svantaggiati nell utilizzo delle nuove tecnologie informatiche quali Internet o impossibilitati a recarsi di persona agli sportelli territoriali. In particolare si sono individuate alcune decine di utenti con problemi di coagulazione che potranno consultare i risultati degli esami urgenti quali il PT (tasso di Protrombina) e il PTT ( Tempo di Tromboplastina parziale) entro poche ore dal prelievo, senza dover accedere al referto che sarà disponibile successivamente. L utente individuato accederà in regime di sicurezza al servizio autenticandosi mediante CNS (Carta Nazionale dei Servizi) distribuita ai cittadini nell ambito del Progetto Telemedescape. Il Progetto VetESCAPE: 6

7 Il Progetto ha l obiettivo di informatizzare la gestione dei dati ed il flusso documentale riguardante l anagrafe bovina attivando un sistema interamente informatico di comunicazione e la gestione dei documenti con l applicazione della firma elettronica, collegando tra loro tutti gli attori partecipanti al processo. Risultati attesi: alimentazione dell anagrafe bovina e gestione completamente informatizzata del flusso documentale firmato digitalmente tra allevatori, Aziende Sanitarie, Regione del Veneto e Ministero della Salute; conseguente possibilità di regolare l ottenimento dei contributi comunitari da parte degli allevatori, grazie all alimentazione automatica dell anagrafe bovina. Il Progetto FarmESCAPE: Il progetto ha l obiettivo di fornire uno strumento per le attività di monitoraggio dei dati di prescrizione farmaceutica territoriale e per lo studio dei fenomeni legati alla prescrizione stessa, grazie all impiego della firma digitale: gestione completamente informatizzata del flusso documentale (prescrizioni farmaceutiche) tra MMG, Farmacie, Aziende Sanitarie, Regione del Veneto allestimento di sistemi di analisi e monitoraggio on line dei dati in grado di: verificare l appropriatezza delle prescrizioni farmaceutiche; fornire informazioni sull utilizzo dei farmaci; fornire informazioni sui profili di spesa. Sviluppi in Telemedicina Grazie alle esperienze citate, inoltre, sono state poste le basi per l avvio di altri progetti ed altre sperimentazioni che acquistano particolare valore grazie all applicazione della firma digitale ai flussi informativi. In particolare, HEALTH OPTIMUM, progetto europeo in Telemedicina cofinanziato dalla Commissione europea nell ambito del Programma e-ten, prevede la diffusione in tre Stati Membri (Italia, altre Aziende Sanitarie Venete, Spagna e Finlandia) di quanto sperimentato a Treviso relativamente a: Teleconsulto Neurochirurgico: risponde all'esigenza di dare veloce e formalizzata risposta alle richieste di consulenza neurochirurgica su pazienti traumatizzati in regime di emergenza ed urgenza, presentate dall Ospedale non dotato di Neurochirurgia alla Neurochirurgia e alla Neuroradiologia del Polo neurochirurgico. Il medico presso l Ospedale non dotato di neurochirurgia visualizza le immagini radiologiche TAC e, qualora abbia l esigenza di una consulenza neurochirurgica, compila, firma digitalmente e invia la richiesta al neurochirurgo in Polo o in reperibilità delocalizzata. Il form di richiesta definito dal Tavolo di lavoro contiene i dati anagrafici e i data-set clinici e di anamnesi ritenuti indispensabili a corredo dell iconografia. Il Neurochirurgo consultato in caso di necessità può richiedere anche una second-opinion neuroradiologica. Il processo sperimentato ha assunto piena validità legale grazie all applicazione della Firma digitale, o Firma Elettronica Qualificata, nel pieno rispetto della riservatezza dei dati grazie alla trasmissione su canale cifrato, in ottemperanza alla normativa di riferimento. Le specifiche definite sono state: la classificazione delle patologie oggetto di sperimentazione (trauma cranico e trauma vertebromidollare), l individuazione degli Ospedali periferici e delle relative unità richiedenti, la definizione dei form di richiesta e di risposta per il Teleconsulto Neurochirurgico, la definizione del workflow clinico del paziente neurochirurgico tra Ospedale non dotato di Neurochirurgia e Polo Neurochirurgico di afferenza, nonché a livello di Regione Veneto; non secondaria è stata la definizione della metodologia di studio dell impatto economico, clinico, organizzativo e tecnologico, con relativa raccolta di indicatori e feedback direttamente sul campo. 7

8 Telelaboratorio: L esigenza di effettuare test ematici periodici sui pazienti in Assistenza Domiciliare Integrata, sugli anziani nelle Residenze Sanitarie Assistenziali e quindi su realtà territoriali delocalizzate rispetto al Laboratorio Centrale sono sempre più forti; grazie alle nuove strumentazioni per l analisi decentrata è stata sperimentata, nell ambito del Progetto Europeo HEALTH OPTIMUM, una reingegnerizzazione dei processi esistenti, consentendo di effettuare esami on site con immediata disponibilità dei risultati, e semplificazione del flusso procedurale. Per la sperimentazione le Strutture di Residenza Sanitaria Assistenziale individuate sono state dotate di strumentazione di analisi ematica POCT (Point Of Care Testing) interfacciata ad un personal computer che raccoglie i risultati degli esami effettuati in loco e li invia ad un software gestionale di integrazione e di acquisizione dei dati, sito presso la struttura centrale di Laboratorio Parallelamente, per effettuare gli esami al domicilio del paziente, l infermiere è stato fornito di uno strumento POCT portatile collegato ai sistemi centrali del Laboratorio. Entrambe le fonti esterne di risultati sono state concentrate da un sistema gestionale presso il Laboratorio Analisi Centrale interfacciato con i sistemi del laboratorio. Ciò ha consentito il monitoraggio e la gestione da parte dello specialista dei processi di Telelaboratorio e il governo della strumentazione POCT delocalizzata, compresa la gestione del controllo di qualità della stessa, la validazione dei risultati e la trasmissione dei referti da parte del laboratorio, nonché la valutazione statistica dei dati rilevati sul territorio. Anche in questo caso la tutela della sicurezza e della riservatezza dei dati sensibili è stata assicurata grazie alla trasmissione dei dati su canale cifrato. I risultati raggiunti dal Tavolo di Lavoro regionale sono stati: la definizione del panel di esami da sviluppare in regime POCT (Chimica Clinica: Azotemia, Creatinina, Glicemia, Potassio, Sodio; Coagulazione: tempo di Protrombina; Emocromo: Emoglobina), la definizione del macro flusso di Telelaboratorio, l individuazione delle strutture periferiche con cui avviare la sperimentazione, la definizione di un piano di formazione per il personale infermieristico e tecnico, nonché lo studio della metodologia di analisi dell impatto economico, clinico, organizzativo e tecnologico con relativa raccolta degli indicatori. Per maggiori informazioni sul progetto: 8