LINEE GUIDA SULLA GESTIONE DEL DOLORE PERSISTENTE NON ONCOLOGICO

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1 Ospedale senza Dolore LINEE GUIDA SULLA GESTIONE DEL DOLORE PERSISTENTE NON ONCOLOGICO Giugno

2 Linee Guida sul dolore cronico persistente, traduzione e adattamento delle linee-guida dell American Geriatrics Society The management of persistent pain in older persons a cura di V. Marinoni, G. Fonte, L. Rusca, F. Giovagnini, G. Cicoria, A. Penna. Per dolore persistente si intende un dolore che continua per un periodo prolungato di tempo associato o meno ad una patologia nota. Le cause e le manifestazioni cliniche di un dolore persistente sono in genere varie. Per questo le scelte terapeutiche sono spesso difficili. La classificazione del dolore persistente in termini fisio-patologici può aiutare il clinico a scegliere la terapia più appropriata e a determinare la prognosi. Pur non essendo oggetto di questa trattazione una descrizione analitica della fisiopatologia del dolore ci si vuole solo soffermare sulle 4 principali classi del dolore: Dolore nocicettivo: può essere viscerale o somatico, ed è più spesso originato dalla stimolazione di recettori del dolore. Il dolore nocicettivo può originare da un tessuto infiammatorio, da una alterazione meccanica conseguente ad un trauma. Sono riconducibili a questa categoria per esempio un artrite infiammatoria o una lesione traumatica, sindromi dolorose miofasciali, patologie ischemiche. Il dolore di origine nocicettiva in genere risponde bene agli approcci tradizionali di gestione del dolore per esempio comuni farmaci analgesici e strategie non farmacologiche. Dolore neuropatico: origina da un processo patologico che coinvolge il sistema nervoso centrale o periferico. Per esempio una neuropatia diabetica, una nevralgia del trigemino o posterpetica. Queste sindromi dolorose rispondono meno bene alle terapie analgesiche convenzionali rispetto al dolore nocicettivo. Dolore misto o non specificato, per esempio mal di testa, e alcune sindrome dolorose di origine vascolare. Possono essere presenti altre rare condizioni in cui problemi psicologici sono responsabili dell insorgenza, gravità e durata del dolore, in questi casi può essere d aiuto una psicoterapia. LIVELLI DI EVIDENZA I II III QUALITA DELLE EVIDENZE Evidenze tratte da almeno un trial randomizzato controllato Evidenze tratte da almeno un trial ben disegnato non randomizzato, da studi di coorte o caso controllo, da studi su serie temporali di pazienti, o da risultati particolarmente eclatanti in studi non controllati sperimentali Evidenze tratte da opinioni di esperti basate su esperienza clinica, su studi descrittivi o raccomandazioni di comitati di esperti FORZA DELLE EVIDENZE E DELLE RACCOMANDAZIONI 2

3 VALUTAZIONE DEL DOLORE PERSISTENTE Alla prima visita o al momento del ricovero, il professionista (medico, terapista, infermiere) che incontra il paziente dovrebbe ricercare un eventuale dolore persistente anche se non esplicitamente riferito (II B). Qualunque paziente con dolore persistente che abbia un impatto sulle funzioni fisiche, psichiche o sociali, o su altri aspetti di qualità di vita dovrebbe essere riconosciuto come un problema rilevante (II A) e dovrebbe essere sottoposto ad una valutazione complessiva del dolore, con l obiettivo di identificare tutti i fattori potenzialmente correggibili (vedi tabella 1 per un esempio di domande di valutazione del dolore). La valutazione dovrebbe focalizzarsi sull annotazione e registrazione di una serie di eventi che abbiano portato all attuale sintomatologia dolorosa e sulla indicazione di una diagnosi, di un programma terapeutico, di una probabile prognosi (III B). A Anamnesi 1. La valutazione iniziale dell attuale sintomatologia dolorosa dovrebbe includere le caratteristiche del dolore (intensità, carattere, frequenza e/o modalità di insorgenza, sede, durata, fattori precipitanti o di contenimento (IIIA). 2. La valutazione iniziale dovrebbe includere, (in particolare per i soggetti anziani), una descrizione del dolore in relazione all impatto sulla qualità di vita e le relazioni sociali (come per es. attività della vita quotidiana [ADL], sonno, appetito, funzioni cognitive, rapporti interpersonali e di coppia, attività sociali e del tempo libero (II A). 3. La valutazione iniziale dovrebbe includere una anamnesi completa dei farmaci assunti in precedenza e attualmente, compresi farmaci da banco per automedicazione, medicine alternative, uso o abuso di alcool. L efficacia e gli effetti collaterali dei farmaci in uso e di quelli usati in precedenza dovrebbero essere registrati attentamente (III B). 4. Le opinioni e le attitudini del paziente nei confronti del dolore e della sua gestione, così come la conoscenza delle proprie strategie di gestione del dolore, dovrebbero essere valutate attentamente (II B) 5. L efficacia di precedenti trattamenti contro il dolore (sia tradizionali sia alternativi) dovrebbero essere valutate attentamente (III B). 6. Dovrebbe essere posta attenzione al grado di soddisfazione del paziente nei confronti degli attuali trattamenti e delle attuali condizioni di salute, identificando i motivi di un eventuale preoccupazione B Esame obiettivo 1. L esame obiettivo dovrebbe includere un attento esame della parte del corpo sede del dolore riferito e delle parti comunemente interessate da irradiazione del dolore (III A). 2. L esame obiettivo dovrebbe focalizzarsi sul sistema muscolo scheletrico (cioè dolore miofasciale, fibromialgie, infiammazione, deformazioni, postura, differenze di lunghezza degli arti). Si dovrebbe chiedere la consulenza di uno specialista per la valutazione muscolo scheletrica (fisiatra, fisioterapista, terapisti occupazionali) (III A). 3. L esame obiettivo dovrebbe focalizzarsi sul sistema neurologico per la ricerca di un eventuale debolezza muscolare, iperalgesia, iperpatia, allodinia, intorpidimento, parestesia altre problematiche neurologiche (III A). 4. La valutazione iniziale dovrebbe includere l osservazione della funzionalità fisica (misure di ADL, misure di performance come capacità di movimento, test dell alzarsi e camminare, o altri (II A). 3

4 Tabella 1. Semplici domande in un intervista sul dolore 1. Quanto è intenso il suo dolore in questo momento? Quale è stato il dolore peggiore che ha provato nella scorsa settimana? 2. Quante volte durante la settimana scorsa, è stato incapace di fare ciò che le sarebbe piaciuto a causa del suo dolore? 3. Nella scorsa settimana con che frequenza il dolore ha interferito sulla sua capacità di lavarsi, mangiare, vestirsi o andare al gabinetto? 4. La settimana scorsa con che frequenza il dolore ha interferito sulle sue capacità di svolgere le faccende di casa, andare a fare la spesa, preparare da mangiare, pagare i conti e guidare l auto? 5. Con che frequenza si dedica ad attività piacevoli, come hobby, stare in compagnia di amici, viaggiare? La settimana scorsa quanto spesso il dolore ha interferito con queste attività? 6. Con che frequenza svolge qualche attività fisica? La scorsa settimana quante volte il dolore ha interferito con la sua capacità di svolgere queste attività? 7. Con che frequenza il dolore interferisce sulla sua capacità di pensare lucidamente? 8. Con che frequenza il dolore interferisce con il suo appetito? Ha perso peso? 9. Quanto spesso per il dolore non è riuscito a dormire o si è svegliato durante il sonno? Quante volte nella scorsa settimana? 10. Il dolore ha interferito con il suo stato d animo, il suo umore, la sua personalità o con le relazioni con le altre persone? 11. La scorsa settimana quante volte ha assunto farmaci per il dolore? 12. Come valuterebbe la sua salute in questo momento? Adattato da Weiner D., Herr K., Rudy T. (eds). Persistent Pain in Older Adults: An Interdisciplinary Guide for Treatment. New York: Springer (in stampa) C: Una valutazione complessiva del dolore dovrebbe includere solo i risultati degli esami di laboratorio e di altri test diagnostici utili a formulare la diagnosi. Tuttavia questi esami non dovrebbero essere prescritti a meno che il loro risultato non influenzi le decisioni terapeutiche (III B) D: la valutazione iniziale dovrebbe includere la valutazione delle funzioni psicologiche, compreso il tono dell umore (es. depressione, ansia), della stima di sé, della capacità di affrontare il dolore, della insicurezza e della paura correlate al dolore. (II A) E: la valutazione iniziale dovrebbe includere: la presenza di un supporto socio-familiare e di persone di riferimento, un anamnesi lavorativa, l ambiente culturale, la spiritualità del paziente e l accessibilità ai servizi sanitari. (II B) F: In particolare nei pazienti più anziani valutare le funzioni cognitive per evidenziare uno stato confusionale nuovo o di recente aggravamento. (II A) G: Per i soggetti più anziani o cognitivamente integri o con demenza lieve o moderata, il Medico dovrebbe valutare il dolore chiedendolo direttamente al paziente. (II A) 1. Le stime quantitative del dolore basate su impressioni cliniche o su informazioni raccolte presso terzi non dovrebbero essere usate in sostituzione di quanto può riferire il paziente, a meno che il paziente sia incapace di riferire in modo attendibile il suo dolore. (IIA) 2. Nella valutazione del dolore del paziente utilizzare una serie di termini sinonimi di dolore (es. bruciore, fastidio, male, pesantezza, oppressione, tensione). (IIIA) 3. Valutare e registrare in modo quantitativo il dolore usando una scala standard del dolore che sia utilizzabile anche per pazienti con disturbi cognitivi, di linguaggio e sensoriali (ad es. scale adattate per handicap visivi, uditivi, linguistici o altri). Una varietà di scale descrittive, di termometri del dolore, di scale di valutazione numeriche e scale di dolore a vignetta hanno una validità accettabile (IIA) 4

5 4. Dovrebbe essere tenuto in considerazione l uso di uno strumento multidimensionale del dolore, che valuta il dolore in relazione ad altri ambiti (es. Pain Disablity Index o Brief Pain Inventory). (IIB) DA VERIFICARE DR.SSA RUSCA 5. Le persone con un limitato livello di attenzione o una compromissione cognitiva dovrebbero ricevere istruzioni ripetute e dovrebbero disporre di un tempo adeguato per rispondere. La valutazione dovrebbe essere fatta in più fasi; può quindi essere necessaria l assistenza da parte della famiglia o dei caregivers e la programmazione della visita. (IIIB) 6. Ai pazienti dovrebbero essere fatte domande sui sintomi e segni che possono aiutare a diagnosticare il dolore, compresi recenti cambiamenti nelle normali attività e nello stato funzionale; essi dovrebbero essere osservati per eventuali comportamenti verbali e non verbali indicativi di una condizione di dolore e nei cambiamenti delle normali capacità (Vedi tabella 3 per alcuni indicatori comuni di dolore). (IIA) 7. Ai pazienti dovrebbero essere chieste informazioni in merito alla peggiore esperienza di dolore della settimana precedente. (IIB) 8. Con un danno cognitivo lieve o moderato, le domande dovrebbero essere formulate al presente, perché i pazienti hanno verosimilmente difficoltà a ricordare. (IIB) IV. Per gli adulti in stato confusionale o con demenza da moderata a severa, o con difficoltà comunicative il medico dovrebbe valutare il dolore per osservazione diretta o attraverso il racconto dei caregivers (Vedi fig.2 per un algoritmo di valutazione del dolore nelle persone con compromissione cognitiva). A. I pazienti dovrebbero essere osservati per evidenziare comportamenti correlati al dolore durante i movimenti (es. nel cammino, nella cura mattutina, nei trasferimenti). (IIA) B. Un comportamento insolito in un paziente con demenza grave dovrebbe far scattare una valutazione del dolore quale causa potenziale. (IIA) V. I rischi e i benefici delle varie valutazioni e delle scelte terapeutiche dovrebbero essere discusse con il paziente e i suoi familiari, in considerazione delle loro preferenze nella pianificazione di qualsiasi valutazione o strategia di trattamento. (IIIC) VI. I pazienti con dolore persistente dovrebbero essere rivalutati regolarmente per valutare i miglioramenti, i peggioramenti o le complicanze. (IIIA) A. Dovrebbe essere preso in considerazione l uso di un diario del dolore con regolari registrazioni dell intensità del dolore, dell uso di farmaci, del tono dell umore, della risposta al trattamento. (IIIC) B. Alla valutazione iniziale e alle successive di follow-up dovrebbero essere usate le stesse scale di valutazione quantitativa del dolore. (IIIA) C. Le valutazioni successive dovrebbero includere la valutazione degli interventi analgesici e non farmacologici, degli effetti collaterali e i problemi di compliance. (IIIA) D. Le valutazioni successive dovrebbero tenere in considerazione le preferenze del paziente per verificare la necessità di revisioni della diagnosi e del trattamento. (IIIB) 5

6 Tabella 2. Comportamenti indice di dolore nelle persone con compromissione cognitiva o stato confusionale. Espressioni facciali Lieve aggrottamento delle ciglia, espressione triste spaventata Smorfie, fronte corrugata, occhi chiusi o serrati Qualsiasi espressione anomala Ammiccamento rapido Verbalizzazione, vocalizzi Sospiri, lamenti, gemiti Borbottio, cantilena, grida ad alta voce Respiro rumoroso Richiesta di aiuto Eccessiva verbalizzazione Movimenti del corpo Postura rigida, tesa, guardinga Agitazione Aumento del cammino su e giù, dondolamenti Movimenti ridotti Cambiamenti nella marcia o nella mobilità Cambiamenti nelle interazioni personali Aggressività, opposizione alle cure Diminuzione delle interazioni sociali Atteggiamenti socialmente inappropriati o distruttivi Ritrosia Cambiamenti nelle attività abituali o routines Rifiuto del cibo, cambiamenti dell appetito Aumento nei tempi di riposo Cambiamenti del sonno, della tipologia del riposo Improvvisa cessazione delle attività abituali Incremento del cammino fine a se stesso Cambiamenti dello stato mentale Pianto o lacrime Aumento della confusione mentale Irritabilità o angoscia Nota: alcuni pazienti hanno un comportamento non specifico associato a dolore severo Fonte: AGS Panel on Persistent Pain in Older Persons. 6

7 TRATTAMENTO FARMACOLOGICO Principi generali La terapia farmacologica è il trattamento più comune per il controllo del dolore. Ogni trattamento farmacologico comporta un bilancio tra rischi e benefici. I massimi risultati positivi sono raggiunti quando i clinici conoscono la farmacologia dei farmaci che prescrivono e monitorizzano regolarmente i loro effetti. La frequenza e la durata delle visite di controllo per i pazienti con dolore dovrebbero essere stabilite sulla base delle condizioni cliniche, funzionali, cognitive e sociali di ogni paziente. Non è realistico aspettarsi la completa remissione del dolore per alcune forme di dolore persistente. Il sollievo può essere accresciuto da visite cliniche frequenti per rassicurare il paziente e verificare l efficacia terapeutica. È raro che due pazienti rispondano allo stesso modo ad un farmaco antidolorifico. Perciò per garantire una terapia efficace devono essere previsti percorsi terapeutici che tengono conto delle specificità individuali. La titolazione e il monitoraggio degli effetti terapeutici e collaterali dovrebbero essere fatti prendendo in considerazione esigenze e obiettivi generali e individuali. Pazienti con dolore intenso richiedono titolazione più rapida per tenere i sintomi sotto controllo; questi pazienti possono essere gestiti meglio se ospedalizzati. I pazienti più anziani sono più suscettibili alle reazioni avverse da farmaci. Ciò nonostante, farmaci analgesici e modulatori del dolore possono essere usati con sicurezza ed efficacia in questi pazienti. Dovrebbe essere tenuto presente che la sensibilità a farmaci attivi sul sistema nervoso centrale aumenta con l età. Dovremmo anche aspettarci differenze in efficacia, sensibilità e tossicità legate all età. Cominciare con la più bassa dose prevista come efficace, monitorare frequentemente sulla base dell assorbimento atteso e della farmacocinetica del farmaco, e poi titolare la dose in base al livello plasmatico d equilibrio desiderato e agli effetti clinicamente dimostrati. Questo processo può impiegare da 1 o 2 giorni per alcuni farmaci e a molti giorni a una settimana con altre preparazioni a lunga durata d azione o farmaci con emivita molto lunga. Maggiori riduzioni del dolore e miglioramenti funzionali vengono di solito ottenuti combinando trattamenti farmacologici e non. Similmente, l uso di più di un farmaco può essere necessario per raggiungere uno specifico risultato terapeutico. Una combinazione di due o più farmaci con meccanismo d azione complementare può comportare una migliore risposta con minore tossicità, piuttosto che alte dosi di un singolo farmaco. Ciò è particolarmente vero in alcune sindromi dolorose persistenti per le quali nessun singolo analgesico può produrre adeguato sollievo dal dolore senza effetti collaterali che ne limitino il dosaggio. A causa dell aumentata possibilità di interazioni farmaco-farmaco e farmaco-malattia nelle persone anziane, ad ogni aggiunta di farmaco monitorare strettamente gli effetti. È importante per il curante essere messo a conoscenza di ogni nuovo farmaco, di farmaci auto prescritti, di prodotti di erboristeria aggiunti dai pazienti, da familiari o da specialisti, della riduzione e interruzione di farmaci, e di tutto ciò che non comporta il raggiungimento di un ben definito risultato terapeutico. Nella maggior parte dei casi, è sensato procedere da analgesici non oppioidi, come il paracetamolo, ai FANS, ai farmaci modulatori dei neurotrasmettitori e stabilizzanti di membrana, agli oppioidi, per bilanciare rischi terapeutici e dolore progressivamente più severo (Tavola 4). I processi infiammatori che possono causare dolore severo e per i quali i farmaci antiinfiammatori sono sufficienti rappresentano delle eccezioni. Allo stesso modo certi tipi di dolore neuropatico possono rispondere a nient altro che a combinazioni di farmaci non-oppioidi modulatori del dolore, come gli anticonvulsivanti. A meno che il dolore non sia severo, sembra ragionevole cominciare con farmaci che abbiano la più alta probabilità di essere efficaci con il più basso rischio di effetti collaterali. 7

8 L uso degli analgesici non-oppioidi La maggior parte dei pazienti con dolore persistente da lieve a moderato rispondono favorevolmente a dosi di paracetamolo a ore fisse. La dose massima raccomandata per pazienti con normale funzione epatica e renale, e in quelli senza storia di abuso di alcool, è di 4 grammi nelle 24 ore. In pazienti con disfunzione epatica o renale o in quelli che abusano di alcool, è raccomandata una riduzione dal 50% al 75% o una terapia diversa. Nei pazienti anziani, fragili, con malattie multisistemiche, l uso dei tradizionali FANS non selettivi è associato ad un inaccettabile rischio di sanguinamento gastro-intestinale. Sebbene il rischio sia diminuito dalla contemporanea somministrazione di misoprostolo o di inibitori della pompa protonica, il misoprostolo può non essere ben tollerato dagli anziani. In più il costo e la non convenienza possono non giustificare queste strategie. Quando la massima dose sicura di paracetamolo non controlla adeguatamente il dolore, la terapia con FANS può essere efficace. I salicilati nonacetilalati (es. trisalicilato di magnesio colina, salsalato) possono essere un alternativa relativamente sicura e meno dispendiosa rispetto agli agenti più selettivi. Sebbene la combinazione di paracetamolo e FANS può essere sicura, non è probabile che si ottenga alcun guadagno dal loro uso combinato. Se non si riscontra una riduzione di sintomi entro pochi giorni con dosi a ore fisse, è indicata una rivalutazione e la considerazione di una diversa forma di terapia farmacologia. In ultima analisi, l uso cronico di oppioidi per il dolore persistente o qualunque altra strategia analgesica possono avere meno rischi per la vita che non l uso a lungo termine di alte dosi di FANS non selettivi. L uso di analgesici oppioidi L uso degli analgesici oppioidi per il dolore persistente benigno sta diventando più accettabile. La dipendenza fisica è una inevitabile conseguenza della continua esposizione agli oppioidi ed è gestita con il graduale decremento delle dosi nel corso di giorni e settimane, nel caso in cui l indicazione alla terapia con oppioidi non risulti più necessaria. Una vera assuefazione in caso di sindromi da dolore persistente è probabilmente rara in confronto con la nota prevalenza di dolore sottotrattato. Quando si osservano comportamenti aberranti, è essenziale per il clinico determinare che tale comportamento non rifletta un dolore poco controllato. Studi longitudinali sempre più suggeriscono che la tolerance (il bisogno di più farmaco per ottenere lo stesso effetto terapeutico) è lenta a svilupparsi a fronte di una malattia stabile. Ogni aumentata richiesta di farmaco da parte del paziente implica la necessità di una rivalutazione alla ricerca di una malattia nuova o di una progressione, prima di diagnosticare una reale tolerance da oppioidi. A maggior ragione, considerazioni su dipendenza dal farmaco o assuefazione non giustificano interruzioni nell alleviare il dolore. Molti stati e agenzie federali hanno pubblicato linee-guida o creato politiche per supportare l uso degli analgesici oppioidi per pazienti con dolore. Oppioidi di tipo particolare È al di la degli scopi di questo lavoro occuparsi delle singole molecole. Comunque il gruppo si é sentito in dovere di discutere di alcuni di quelli piú discussi ed utilizzati. Propoxifene é stato per anni disponibile per il trattamento del dolore da lieve a moderato. gli studi effettuati suggeriscono che la sua efficacia sia simile a quella dell aspirina o del paracetamolo (da soli), ma é gravato da un effetto eccitatorio sul sistema nervoso, atassia e vertigo negli anziani. Anche se molti medici e pazienti trovano il farmaco utile la letteratura suggerisce altre strategie per il dolore cronico lieve-moderato. Il Tramadolo ha un duplice meccanismo d azione: 1. sui recettori µ degli oppioidi 2.inibitorio del reuptake della noradrenalina e serotonina. È un farmaco non classificato di cui non é descritto abuso. Il tramadolo é stato largamente studiato sul dolore osteoarticolare, di schiena, da neuropatia diabetica, ed il suo uso negli anziani é stato riconsiderato recentemente. La sua efficacia é paragonabile alla codeina e derivati, compresi gli effetti collaterali (sonnolenza e nausea). Presenta un raro ma possibile 8

9 rischio di comizialità, per questo dovrebbe essere usato con cautela in pazienti con un anamnesi positive per comizialità o che assumono altri farmaci in grado di abbassare le soglie convulsive. Il metadone (µ agonista) é in passato rapidamente salito e sceso di popolarità come analgesico. Ultimamente se ne riparla per il dolore neuropatico e per rallentare la tolerance agli oppioidi. E comunque difficile da dosare per la sua lunga e variabile emivita, le ridotte capacità metaboliche epatiche nei pazienti anziani. Il metadone dovrebbe essere prescritto da medici che ne abbiano una consistente esperienza o in un contesto strettamente monitorato. Gestione degli effetti collaterali Il monitoraggio degli effetti collaterali degli oppioidi dovrebbe essere concentrato sui sistemi: neurologico, gastrointestinale e cognitivo comportamentale, i possibili effetti collaterali sono: atassia, prurito, vertigini, cadute, stipsi, tensione addominale, meteorismo, nausea, sedazione e difficoltà di concentrazione. È importante non permettere la guida per molti giorni dopo l inizio della somministrazione. Effetti collaterali seri come mioclonie, delirium, ipossia, depressione respiratoria sono rari specialmente quando si comincia e si sale piano. I pazienti con nota difficoltà di movimento o tendenza a cadere dovrebbero essere valutati da un fisiatra o supportati da ausili (rischio di cadute) durante tutto il periodo di titolazione. Gli oppiacei a lento rilascio sono indicati nel dolore cronico moderato severo. I pazienti dovrebbero essere avvertiti che non bisogna masticare questi farmaci perché viene meno la proprietà di essere rilasciati lentamente, determinando il rapido assorbimento della dose intera e il conseguente sovradosaggio. I farmaci adiuvanti Certi farmaci nati per tutt altro motivo sono risultati essere efficaci nel ridurre o modulare il dolore. Questi farmaci possono essere utilizzati soli o in associazione con oppiacei e non oppiacei soprattutto per il dolore neuropatico. Agiscono a livello di recettori di membrana, come modulatori della neurotrasmissione o a livello dei canali ionici di membrana. Gli ultimi antidepressivi di nuova generazione (Inibitori del reuptake della serotonina selettivi) pur senza importanti effetti collaterali non sono efficaci sul dolore. Gli antidepressivi tradizionali che hanno documentato un duplice effetto antidepressivo e analgesico spesso presentano inaccettabili effetti collaterali soprattutto negli anziani. Una scelta migliore è rappresentata dai nuovi anticonvulsivanti come il Gabapentin. Comunque tutti i farmaci adiuvanti (antidepressivi, anticonvulsivanti, antispastici, antiaritmici, anestetici) sono da usare con attenzione per la rilevanza degli effetti collaterali. Cox 2 inibitori La European Medicines Agency (EMEA) e l Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA) hanno recentemente annunciato una serie di azioni regolatorie, conseguenti ad una rivalutazione del rischio di tutti i farmaci contenenti COX 2 inibitori attualmente autorizzati: Celecoxib, Etoricoxib, Valdecoxib e Parecoxib. I risultati di tale rivalutazione hanno evidenziato un aumentato rischio di eventi cardiovascolari gravi e rese necessarie misure cautelative a tutela della salute pubblica. Le decisioni dell EMEA sono pubblicate integralmente nelle pagine seguenti. Gli inibitori selettivi della COX 2 sono farmaci antinfiammatori relativamente nuovi, utilizzati per il trattamento dell'artrite e di altre condizioni dolorose, che hanno la 9

10 caratteristica di produrre minori effetti indesiderati gastro-intestinali rispetto ai farmaci non selettivi più vecchi. Nuovi studi hanno però evidenziato un aumento del rischio di eventi cardiovascolari (inclusi attacchi cardiaci e stroke) associati alla somministrazione di questa classe di farmaci. Lo studio ACP (Adenoma Prevention with Celecoxib) condotto presso il National Cancer Institute (NCI) americano ha coinvolto 2400 pazienti, con una durata media di trattamento di 33 mesi e la somministrazione giornaliera di 400/800 mg di celecoxib. L'aumento di rischio sembra dipendere dal dosaggio, con un incremento di eventi cardiovascolari maggiori rispetto al placebo di 2,5 volte con la dose più bassa (400 mg) e di 3,4 con la dose più alta (800 mg). Un secondo studio, simile per disegno, durata e follow-up, il Prevention Spontaneous Adenoma Polyps (PreSAP), che includeva 933 pazienti randomizzati trattati con celecoxib 400 mg una volta al giorno e 628 con placebo, non ha mostrato evidenze di un aumentato rischio di eventi gravi cardiovascolari. La rivalutazione da parte del CHMP dei dati di questi studi clinici e delle altre evidenze scientifiche disponibili su questa classe di farmaci ha tuttavia evidenziato un aumentato rischio di eventi cardiovascolari per la classe dei COX 2 inibitori. I dati suggeriscono inoltre che la probabilità di insorgenza di un evento avverso cardiovascolare è associata alla durata e alla dose di trattamento. A livello europeo sono stati quindi assunti i seguenti provvedimenti: la modifica del riassunto delle caratteristiche del prodotto e del foglio illustrativo di tutti i farmaci contenenti i COX 2 inibitori, con l'introduzione di nuove controindicazioni ed avvertenze per l'uso di questi medicinali la controindicazione di tutti gli inibitori della COX 2 nei pazienti con malattia cardiaca o stroke. I farmaci contenenti etoricoxib sono stati controindicati anche nei pazienti con ipertensione nei quali la pressione arteriosa non sia controllata ai medici viene raccomandata una particolare attenzione nella prescrizione degli inibitori della COX 2 in pazienti con fattori di rischio cardiovascolare (ipertensione, ipercolesterolemia, diabete, abitudine al fumo) e in pazienti con vasculopatia periferica. vista l'associazione tra rischio cardiovascolare ed esposizione agli inibitori della COX 2, è inoltre raccomandata la prescrizione della dose efficace più bassa e una durata di trattamento il più breve possibile. Per quanto riguarda le indicazioni terapeutiche, il paziente già in trattamento con un COX 2 inibitore deve rivolgersi al proprio medico curante per definire la terapia più adatta al proprio caso. La scelta del trattamento con inibitori della COX 2 o con altri farmaci ad azione analgesica/antinfiammatoria dipende infatti dalle caratteristiche individuali del paziente. Tutte le decisioni sul trattamento devono tenere in considerazione la storia clinica del paziente ed i fattori di rischio noti. I medici devono prendere in considerazione una terapia alternativa per i pazienti con cardiopatia o stroke. 10

11 L uso del Placebo L uso del placebo non é etico, l effetto, comunque presente é di breve durata, e fa ridurre la fiducia del paziente nei confronti del medico. L uso è ammesso soltanto in ambito di ricerca, quando il paziente ha espresso un consenso informato ed è consapevole di poter ricevere un placebo. Somministrazione La tempistica della somministrazione é importante. Per il dolore continuo la somministrazione deve essere personalizzata ma prevista lungo tutta la giornata. Nel caso di attività che possono esacerbare il dolore devono essere disponibili farmaci a immediato rilascio e rapida azione. Il dolore continuo é una esperienza invalidante. Un dolore non trattato spesso comporta privazione di sonno, insufficiente alimentazione, incapacità a svolgere le normali attività. Il paziente vive meglio se la terapia gli permette di svolgere le normali e preferite attività della vita quotidiana e un sonno tranquillo. Il paziente con insonnia primitiva e dolore persistente va trattato per entrambi i disturbi perché uno esacerba l altro. Nel momento in cui il dolore si riduce il paziente riesce a dormire meglio, questo é il momento di tentare una riduzione delle dosi del sedativo. La somministrazione dovrebbe essere la piú semplice possibile e tenere conto delle esigenze e delle abitudini di vita dei singoli. È necessario fare in modo di garantire la più alta compliance. Nella prescrizione dei farmaci si dovrà tenere conto della rimborsabilità e della disponibilità dei farmaci a livello territoriale. 11

12 Non OPPIACEI Dose Iniziale Dose Efficace (Dose Max) Paracetamolo 325mgx4 - >500mgx6 Ketoprofene) mg /8h Diclofenac 100 mg ret c. 100 mg sup 75 mg fiale Nimesulide 100mg bustine Ibuprofene 100 mg comp Naprossene 550 mg comp Tiocolchicoside 4 mg comp 4 mg fiale 2-4 gr/24h (4gr/24h) Titolazio ne dopo 4-6 dosi Commenti Ridurre la dose massima del 50-75% se insufficienza epatica o abuso di alcool Nei pazienti anziani, fragili, con malattie multisistemiche, l uso dei tradizionali FANS non selettivi è associato ad un inaccettabile rischio di sanguinamento gastro-intestinale. Miorilassante Prednisone (Deltacortene) Antidepressivi triciclici Amitriptilina Clomipramina Carbamazepina (Tegretol) Clonazepam (Rivotril) Gabapentin (Neurontin) Mexiletine (Mexitil) Baclofen (Lioresal) 5mg/die Variabile 2-3 giorni Usare la dose più bassa possibile per prevenire effetti collaterali da steroidi; anticipare ritenzione idrica e iperglicemia 10mg/die mg/die Dopo 3-5 giorni 100 mg mg/24h (2400mg/24h) mg mg/kg/die (20 mg) 100 mg mg x 3 (3600 mg) 150 mg 150 mg x 3 o x 4 (variabile) 5 mg 5-20 mg x 2 o x 3 (200 mg) Dopo 3-5 giorni Dopo 3-5 giorni Dopo 1-2 giorni Dopo 3-5 giorni Dopo 3-5 giorni Significativo aumento di rischio di effetti collaterali di tipo anticolinergico Indicato nel dolore neuropatico Controllare funzionalità epatica, emocromo, azotemia, creatinina, elettroliti Controllare emocromo, sedazione, memoria Controllare sedazione, atassia, edema Indicato nel dolore neuropatico Evitare in blocchi di conduzione, bradiaritmia, controllare ECG Miorilassante Controllare debolezza muscolare, funzione urinaria, evitare la sospensione brusca (irritabilità SNC) OPPIACEI Dose Iniziale Dose Efficace (Dose Max) Tramadolo 25mg x 4 o x mg (Contramal) (300mg/die) Ossicodone a 10 mg x 2 20 mg x 2 rilascio ritardato variabile (Oxycontin) Morfina a rilascio immediato (Oramorph) Morfina a rilascio ritardato (MS Contin Twice) Fentanyl (Durogesic) Buprenorfina (Temgesic) Buprenorfina (Transtec) Titolazione Dopo 4-6 dosi Dopo 3-5 giorni mg x 6 Variabile Dopo 1-2 dosi 10 mg x 2 variabile Dopo 3-5 giorni 25 µg/h 1cerotto/72 ore Variabile Dopo 2-3 cambi di cerotto µg/8h µg/8h Cerotti da 52,5µg/h Commenti Meccanismo misto oppioide e centrale; controlla EC da oppiacei, sonnolenza e nausea Effetto immediato Raccomandato per il dolore improvviso I metaboliti tossici della morfina possono limitarne l uso nei pazienti con insufficienza renale o quando sono necessarie alte dosi; può essere necessario aumentare la frequenza di somministrazione se l effetto dura meno di quanto desiderato Sono adesso disponibili cerotti da 25 µg/h raccomandata per i paz che necessitano dell equivalente di 60 mg/die di morfina orale; il picco dell effetto della prima dose si verifica dopo h. dura 3 ±1 giorno Sostituire il cerotto dopo 72 ore 12

13 Raccomandazioni 1 Tutti i pazienti con difficoltà funzionale o riduzione della qualità di vita derivante da dolore sono candidati alla terapia farmacologica (I A); 2 Il placebo non deve mai essere utilizzato nella gestione del dolore (I C); 3 Dovrebbe essere usato il farmaco meno tossico nel raggiungere il controllo del dolore. Quando sono indicati farmaci sistemici devono essere preferite vie di somministrazione non invasive (III A); 4 Il paracetamolo dovrebbe essere considerato il primo farmaco in caso di dolore medio moderato di origine muscoloscheletrica (IB); 5 I FANS tradizionali dovrebbero essere evitati nel trattare dolore che necessita di terapia quotidiana. (IA) 6 Gli oppioidi sono da preferirsi in caso di dolore moderato severo soprattutto di origine nocicettiva (IA). A. Gli oppiacei per il dolore episodico dovrebbero essere prescritti al bisogno più che ad orari prestabiliti (IA) B. Farmaci a lento rilascio dovrebbero essere prescritti per il dolore continuo (IA) 1. Il dolore trafittivo improvviso dovrebbe essere individuato e trattato con farmaci a rapido inizio d azione e breve durata (IA) Esistono tre tipi di dolore di questo tipo: a. dolore di fine dose è il risultato della riduzione dei livelli di concentrazione del farmaco nel sangue in prossimità della successiva assunzione programmata del farmaco. In questo caso considerare l aumento della frequenza di somministrazione se é un fenomeno frequente (IIIB) b. dolore incidente: è in genere causato da una causa prevedibile e che può essere gestita con anticipo(ib) c. dolore spontaneo frequentemente neuropatico é fugace e difficile da prevedere (IC) 2. La titolazione deve essere condotta con cura (IA) a. la titolazione per mantenere la dose di mantenimento deve essere basata sui bisogni persistenti e i dolori improvvisi (IA) b. la titolazione deve tenere in considerazione la farmacodinamica e farmacocinetica specifica dell individuo in particolare se anziano (accumulo, interazioni)(iiia) c. Gli eventi avversi potenziali degli oppiacei devono essere previsti e pretrattati (IIA) 3. Occorre prevenire e pretrattare stipsi ed altri disturbi GI da oppiacei (IA). a. Sia alla prima visita che alle successive va indagata la funzione intestinale (IA) b. Un regime igienico dietetico preventivo della stipsi va iniziato in contemporanea alla terapia analgesica (IA) c. I purganti con effetto massa sono da evitare in pazienti immobili o in cui é difficile l idratazione (IIIB) d. Incoraggiare l assunzione di acqua (IIIB) e. Dovrebbero essere incoraggiati l esercizio, la deambulazione, la cura regolare e abituale dell igiene personale e l attività fisica. (IIIB) f. In presenza di un intasamento fecale, questo dovrebbe essere risolto da un clistere o da una rimozione manuale. (IIIA) g. Un lassativo (p.e. senna) dovrebbe essere prescritto per ottenere un alvo regolare. La sua dose dovrebbe essere aumentata fino ad ottenere l effetto desiderato. (IIB) h. I lassativi sono controindicati quando siano presenti segni o sintomi di ostruzione intestinale.(iiia) 13

14 4. Quando vengono prescritti o aumentati farmaci oppiacei è necessario prevenire una lieve sedazione e una ridotta performance cognitiva finché questi effetti collaterali non cessino. (IIIC) a. I pazienti dovrebbero essere informati di non guidare. (IIIB) b. I pazienti e coloro che li assistono dovrebbero essere avvisati circa la possibilità di cadute e incidenti; le dovute precauzioni dovrebbero essere assunte. (IIIA) c. Durante rapidi e progressivi aumenti fino ad alte dosi dovrebbe essere monitorata l eventuale insorgenza di profonda sedazione, di stato di incoscienza o di depressione respiratoria (definita come frequenza respiratoria inferiore a 8 atti al minuto o saturazione di ossigeno inferiore al 90%).Il Naloxone dovrebbe essere usato con grande precauzione, titolato con piccoli aumenti delle dosi, fino ad ottenere un repentino e completo antagonismo degli oppioidi e la risoluzione della crisi. (IA) 5. I pazienti che presentano una sedazione indotta dagli oppioidi che non si risolve o un senso di affaticamento che limita la loro qualità di vita o che necessitano di progressivi aumenti della dose per ottenere un controllo ottimale del dolore, possono avere necessità di passare ad un oppioide diverso o essere candidati ad una rotazione di oppioidi oppure ad usare una terapia psicostimolante per breve tempo e a basso dosaggio (p.e. metilfenidato) o entrambe. (IB) 6 Una severa e persistente nausea può richiedere un trattamento con farmaci antiemetici, secondo necessità. (IIIB) a. Una nausea modesta di solito si risolve in pochi giorni. (IIIB) b. Se la nausea persiste, può essere appropriato un tentativo con un oppioide alternativo. (IIIB) c. Nelle persone più anziane i farmaci antiemetici dovrebbero essere scelti fra quelli con i minori effetti collaterali. (IIIA) 7. Combinazioni a dosi fisse di oppioidi con paracetamolo o con FANS possono essere utili per il dolore lieve-moderato. (IA) a. La dose massima raccomandata non dovrebbe essere superata per ridurre al minimo la tossicità del paracetamolo o dei FANS. (IA) b. Se è raggiunto il massimo dosaggio sicuro (non tossico) senza un sufficiente sollievo del dolore a causa dei limiti imposti dalla massima dose sicura di paracetamolo o FANS, si raccomanda di passare a preparazioni non in combinazione. (IA) 8. Pazienti che assumono farmaci analgesici dovrebbero essere strettamente monitorati.(ia) a. I pazienti dovrebbero essere rivalutati frequentemente per efficacia del farmaco ed effetti collaterali durante l inizio, la titolazione o ad ogni cambiamento di dose. (IA) b. I pazienti dovrebbero essere rivalutati regolarmente per l efficacia del farmaco e gli effetti collaterali durante la terapia di mantenimento a lungo termine con farmaci analgesici.(iiia) 9.Pazienti in terapia a lungo termine con oppioidi dovrebbero essere valutati periodicamente alla ricerca di schemi di terapia inappropriati o pericolosi.(iiia) 14

15 a. Il medico dovrebbe sorvegliare sull uso da parte di altre persone dei farmaci prescritti o sull uso illecito ( molto raro in questa popolazione).(iii C) b. Il medico dovrebbe informarsi sulla prescrizione ai propri pazienti di oppioidi da parte di altri medici (IIIA) c. Il medico dovrebbe verificare gli eventuali segni dell uso improprio di oppioidi (per esempio per ansia, depressione, desolazione, lutto).(iiia) d. Richieste precoci di nuove prescrizioni potrebbero significare tolerance, progressione della malattia, comportamento inappropriato, assunzione del farmaco da parte di altri.(iiia) e. Queste valutazioni devono essere condotte con lo stesso equilibrio che accompagna quelle per la gestione a lungo termine di altre terapie potenzialmente a rischio (per esempio terapie anti-ipertensive) allo scopo di non gravare il paziente di un eccessiva preoccupazione o paura non necessaria e di non promuovere un senso di opiofobia. (IIIA) f. L uso di un consenso scritto alla terapia è raccomandato quando ci sono dubbi sull uso appropriato o sull aderenza al piano di cura. (IIIC) 10. Pazienti in terapia a lungo termine con FANS dovrebbero essere periodicamente valutati riguardo a sintomi o segni di emorragie gastrointestinali, insufficienza renale, edema, ipertensione, interazioni farmaco-farmaco o farmaco-malattia. (IA) 11. Farmaci analgesici non-oppioidi possono essere appropriati per alcuni pazienti con dolore neuropatico e qualche altra condizione di dolore persistente.(ia) a. Agenti con i minori effetti collaterali dovrebbero essere scelti preferenzialmente. Pazienti con cute intatta che hanno sindromi dolorose localizzate o regionali (per es. nevralgia post-herpetica) possono beneficiare di terapie topiche commercialmente disponibili (crema alla capsaicina, cerotto alla lidocaina).(ib) b. Questi farmaci possono essere usati da soli ma spesso sono molto più efficaci quando usati in combinazione e per incrementare altre strategie di gestione del dolore.(iib) c. La terapia dovrebbe iniziare con le dosi più basse possibili a causa della potenziale tossicità di molti farmaci.(ia) d. I pazienti dovrebbero essere strettamente monitorati riguardo agli effetti collaterali.(ia) 12. Gli obiettivi clinici dovrebbero essere la diminuzione del dolore, l aumento della funzionalità, miglioramenti dell umore e del sonno, non la diminuzione della dose di farmaco. STRATEGIE NON FARMACOLOGICHE PRINCIPI GENERALI È stato dimostrato che un gran numero di interventi non-farmacologici per il dolore persistente agiscono da soli o in combinazione con appropriate strategie farmacologiche. Gli interventi non-farmacologici includono diverse modalità di trattamento fisico e psicologico, che spesso richiedono la partecipazione attiva del paziente. Il coinvolgimento attivo del paziente aiuta a rafforzare l autostima e il controllo sul dolore. Questi interventi (ad es. l educazione del paziente, programmi per il mantenimento di attività fisica, e uso appropriato di tecniche di auto aiuto) dovrebbero essere parte integrante dell approccio alla gestione di qualsiasi problema di dolore persistente. 15

16 L importanza dell educazione del paziente non può essere enfatizzata oltre misura. Gli studi hanno mostrato che i programmi di educazione del paziente da soli (specialmente quelli associati a pratiche di autogestione e strategie di contenimento del dolore) migliorano in modo significativo la gestione del dolore. Questi programmi includono solitamente informazioni sulla natura del dolore e come usare gli strumenti di valutazione del dolore, i farmaci e le strategie non farmacologiche di gestione del dolore. Per molte persone anziane l educazione dei familiari e dei caregivers è essenziale. Sia che il programma sia condotto individualmente sia in gruppo, dovrebbe essere modulato sulle necessità del paziente e sul livello di comprensione. Materiale scritto (con adattamenti per chi ha danno visivo) e appropriate metodologie per il rinforzo delle strategie di auto-aiuto sono importanti per il successo del programma. I clinici dovrebbero essere consapevoli che molti pazienti ottengono informazioni mediche da internet o da altre fonti, e alcune di queste sono confondenti e potenzialmente pericolose. Bisognerebbe sempre accertarsi delle fonti di informazioni dei pazienti. Molte persone anziane con problemi di dolore persistente sperimentano importanti sintomi di depressione e ansia. Questi sintomi rendono la valutazione e il trattamento più difficile. La depressione e l ansia devono essere prevenute e trattate contemporaneamente per rendere la gestione del dolore più efficace. È importante riconoscere che il trattamento dell ansia e della depressione non è sostitutivo di altre strategie analgesiche e viceversa. Le persone anziane che hanno una significativa ansia o depressione associata a dolore persistente richiedono spesso un approccio interdisciplinare e multimodale per gestire queste complesse problematiche. L apprendimento di strategie cognitive e comportamentali di contenimento del dolore è una parte importante della gestione del dolore per tutti i pazienti con dolore persistente. Le strategie cognitive di contenimento hanno il compito di modificare fattori quali il senso di impotenza, la scarsa risposta individuale, e il catastrofismo che è stato dimostrato aumentare il dolore e la disabilità. Le strategie cognitive possono includere metodi di distrazione per distogliere l attenzione dal dolore (per es. immaginazione, punti focali, metodi di conteggio) metodi di consapevolezza per migliorare l accettazione del dolore (es. meditazione) e metodi per contrastare pensieri di frustrazione e sconfitta che contribuiscono al dolore e al disagio psicologici (per es.modificando credenze e atteggiamenti). Le strategie comportamentali possono aiutare i pazienti a controllare il dolore e ad aumentare il loro coinvolgimento in attività piacevoli e ad adottare metodi di rilassamento. Le strategie cognitive sono tipicamente associate a strategie comportamentali e insieme sono conosciute come terapia cognitivo-comportamentale. Le più efficaci forme di terapia cognitivo-comportamentale usano un approccio strutturato, sistematico per insegnare la capacità di far fronte al dolore. La terapia cognitivocomportamentale può essere adottata da sola, ma tipicamente è associata a terapie farmacologiche. I programmi possono essere condotti con i pazienti individualmente o in gruppo; le evidenze suggeriscono che il coinvolgimento attivi di un coniuge o di un'altra persona cara aumenta l effetto. La terapia cognitivo-comportamentale solitamente richiede 10 sedute (da 60 a 90 minuti per seduta) con un terapista preparato. Benché tale terapia possa non essere appropriata per pazienti con evidente danno cognitivo, i risultati favorevoli di trials controllati supportano il suo uso per molti adulti anziani con dolore persistente. Un buon invecchiamento consente di sostenere un alta qualità della vita che innanzitutto significa il mantenimento dell indipendenza funzionale. Il dolore persistente può direttamente influenzare lo sviluppo e il decorso della disabilità che minaccia l indipendenza funzionale provocando o peggiorando l inattività fisica, che è essa stessa un fattore di rischio per molti problemi di salute. Inoltre la difficoltà a svolgere le comuni attività risultante può contribuire ulteriormente sia al dolore persistente sia alla disabilità. La combinazione dolore persistente, impossibilità a svolgere le normali atività e cambiamenti correlati all età può rendere difficile la ripresa dell attività fisica e il ripristino dell indipendenza funzionale. Ribaltare questa situazione incrementando 16

17 l attività fisica ha così il potenziale per aumentare sostanzialmente la qualità di vita delle persone anziane. È stato dimostrato che la partecipazione regolare ad attività fisiche può aiutare a controllare il dolore persistente e diminuisce l impatto clinico dei cambiamenti biologici dell invecchiamento. Inoltre revisioni sistematiche di studi osservazionali e di trial controllati randomizzati concludono che c è forte evidenza che la partecipazione ad attività fisica regolare riduce il dolore e aumenta la capacità funzionale degli adulti anziani con dolore persistente. L aumento dell attività fisica può migliorare la salute psicologica, e la partecipazione regolare nelle attività fisiche può diminuire l impatto clinico dei cambiamenti biologici correlati all età e delle malattie croniche. Una varietà di programmi di esercizi fisici sono stati usati per trattare il dolore persistente associato a una serie di condizioni. Gli obiettivi primari di un tale programma sono la riduzione del dolore e il controllo delle limitazioni fisiche e delle conseguenze del decondizionamento. Un programma dovrebbe comprendere esercizi che migliorano il range di movimento articolare, aumentano la forza e la potenza muscolare, migliorano la stabilità nella postura e nel cammino, ripristinano una buona salute cardiovascolare. Un inventario delle comorbilità del paziente, dei farmaci e delle menomazioni fisiche è essenziale per lo sviluppo di una prescrizione di esercizi che sia sicura e che venga incontro ai bisogni di ciascun paziente. Poiché livelli moderati di attività fisica dovrebbero essere mantenuti indefinitamente, ciascun esercizio del programma dovrebbe essere adattato alle preferenze del paziente per promuoverne la compliance a lungo termine. Un efficace combinazione di interventi non farmacologici frequentemente migliora gli effetti terapeutici dei farmaci e può facilitare più bassi dosaggi farmacologici. Il dolore persistente non alleviato comunemente spinge i pazienti a cercare sollievo nella medicina alternativa, inclusa l omeopatia, la naturopatia, la chiropratica, gli esercizi spirituali. Benché ci sia poca scientificità sull efficacia della maggior parte di queste strategie per controllare il dolore persistente, è importante che i clinici non lascino i pazienti con un senso di disperazione, in conseguenza dei loro sforzi per scoraggiare terapie non approvate o per sfatare prestazioni empiriche e disoneste. Un recente emergente interesse per la religione e la spiritualità ha spinto molti a cercare sollievo con guarigioni spirituali. Gli studi suggeriscono che è d aiuto per qualcuno sofferente da una sindrome idiopatica di dolore persistente. L attenzione personale e il contatto fisico offerto da questi terapeuti può dare un certo qual sollievo a pazienti con dolore persistente. RACCOMANDAZIONI SPECIFICHE I. Un programma di attività fisica dovrebbe essere considerato per tutti i pazienti anziani (IA) a. Le attività fisiche dovrebbero essere individualizzate per incontrare i bisogni del paziente. b. Per alcune persone più anziane con gravi disabilità fisiche, un tentativo di trattamento riabilitativo è appropriato con l obiettivo di migliorare la possibilità di movimento, e contrastare la debolezza muscolare o altra disabilità associate al dolore persistente. (IA) c. Per i pazienti sani, che siano attualmente in sedentarietà o impossibilitati a svolgere le normali attività quotidiane, dovrebbero essere indirizzati ad un programma di esercizio di gruppo che prevede attività fisica moderata. (III C) d. I pazienti anziani che non siano in grado di sostenere un allenamento forzato, gli esercizi fisici iniziali dovrebbero essere eseguiti in un periodo da 17

18 8 a 12 settimane e dovrebbero essere controllati da un professionista con specifiche conoscenze. II. Dovrebbero essere mantenuti moderati livelli di attività fisica (tempo libero). III. Qualunque programma di attività fisica per i pazienti più anziani dovrebbe includere esercizi che migliorano la flessibilità, la forza e la resistenza. (IA) IV. I programmi di educazione del paziente sono parte integrante della gestione della patologia da dolore persistente. (IA) a. Il contenuto dei programmi educativi dovrebbe includere informazioni riguardo tecniche di auto aiuto (per esempio tecniche di rilassamento), la conoscenza delle cause del dolore, gli obiettivi del trattamento, le opzioni terapeutiche, le aspettative della gestione del dolore, l uso dei farmaci analgesici. (II A) b. Il contenuto educativo e gli interventi di auto aiuto dovrebbero essere rinforzati ad ogni incontro con il paziente. (III A) c. L intervento educativo sul paziente dovrebbe essere fornito prima di nuovi trattamenti o procedure. (III C) d. I pazienti dovrebbero essere incoraggiati ad educarsi utilizzando tutte le possibili risorse disponibili (ospedali locali, gruppi di auto aiuto, associazioni di tutela delle specifiche patologie). (III C) V. Terapie formali cognitivo comportamentali, sono di aiuto per la gestione del dolore persistente nella maggioranza degli adulti più anziani. a. Terapie cognitivo comportamentali condotte da un professionista dovrebbero essere realizzate in forma di programma strutturato che includa un intervento educativo, il razionale per il trattamento, una formazione sulle competenze cognitive e comportamentali di aiuto nell affrontare il dolore, metodi per rafforzare le competenze e prevenire le ricadute. (III A) b. Programmi per affrontare le riacutizzazioni del dolore dovrebbero essere parte di questa terapia per prevenire comportamenti e atteggiamenti di sconfitta durante ciascun episodio. (III C) c. I coniugi o altri amici o parenti possono essere coinvolti nelle terapie cognitivo comportamentali. (I A) VI. Altre modalità (cioè caldo freddo, massaggi, terapie lenitive, chiropratica, agopuntura e TENS) spesso apportano un sollievo temporaneo e possono essere utilizzate come terapie aggiuntive. (III C) 18