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1 Prof. Michele Rotondo NEUROCHIRURGIA c/o ospedale cto v.le colli aminei Esistono alcune malattie cerebrali che hanno in comune la complicanza emorragica (ictus emorragico). EVENTO ICH SAH EZIOLOGIA Ipertensione aterosclerosi (ICH) Malformazioni vascolari 1 ANEURISMA (SAH e/o ICH) MAV ANGIOCAVERNOMA (ICH) (ICH) 2 EZIOLOGIA Spontanea Neoplasie cerebrali primitive e secondarie Infarcimento emorragico di focolaio ischemico Coagulopatie (costituzionali o correlate a farmaci) Angiopatia Amiloide cerebrale 3 EPIDEMIOLOGIA Maschi / Femmine 1 : 1,6 elevata incidenza per età > 45 (per ultraottantenni 25 volte maggiore della popolazione generale) dal 6.3 al 13% di tutti gli ictus elevata incidenza di mortalità e morbilità 4 EZIOLOGIA (correlata all et età) Spontanea 1. Giovani: anomalie vascolari PREVALENZA PER ETA Giovanile Media Mav Aneurisma/ Angiocavernoma 2. Età media: 3. Anziani: anomalie vascolari neoplasie ipertensione arteriosa neoplasie coagulopatie anomalie vascolari 5 Avanzata EPIDEMIOLOGIA ICH 15% 18/ SAH 12% 15/ ICH ipertensivo

2 ictus emorragico EZIOLOGIA EVENTO 1. spontanea: sede tipica sede atipica ICH SAH EMORRAGIA TIPICA PREDISPOSIZIONE GENETICA: ANEURISMI MILIARI DI CHARCOT EMORRAGIA CEREBRALE A SEDE TIPICA CON INONDAZIONE VENTRICOLARE EMORRAGIA ATIPICA

3 EVENTO ICH EZIOLOGIA Ipertensione aterosclerosi (ICH) Malformazioni vascolari ASPETTI CLINICI esordio acuto da sintomi neurologici minimi a coma e morte in relazione a dimensioni, sede e stato neurologico antecedente ANEURISMA MAV ANGIOCAVERNOMA epilessia focale o generalizzata non-patognomonica EMORRAGIA INTRACEREBRALE ( ICH ) Ipertensione endocranica Segni focali 15 EMORRAGIA INTRACEREBRALE Principali sintomi Coma 72% Stupor 8% Emiplegia 60% Vomito 51% Disturbi del linguaggio 43% Alterazioni pupillari 13% Epilessia 16% 16 ICH INDICAZIONI CHIRURGICHE ICH medio-grande esterno ai nuclei basali Evoluzione clinica clinica progressiva ma non fulminante Ipertensione arteriosa controllabile farmacologicamente Età non superiore ai 75 anni

4 ASPETTI DIAGNOSTICI Angio RM esame non-invasivo Angiografia Cerebrale NO: pazienti anziani ed ipertesi con ematomi a sede tipica SI : pazienti con ematomi a sede atipica o pazienti giovani Ematomi intracerebrali TECNICA CHIRURGICA L ematoma in sede atipica necessita di ulteriori indagini neuroradiologiche per evidenziare eventuale presenza di: MAV CAVERNOMI ANEURISMI. TUMORI EMORRAGICI CHIRURGIA OPEN CHIRURGIA ENDOSCOPICA CHIRURGIA STEREOTASSICA Microchirurgia con lembi epicentrati ANGIOPATIA AMILOIDE

5 NELL ICH IPERTENSIVO ictus emorragico Se l intervento l chirurgico viene eseguito in casi ben selezionati con indicazioni precise, esso migliora lo stato di coscienza e i deficit neurologici gravi. Tuttavia essendo tale patologia influenzata da una lunga serie di fattori (più che le altre patologie emorragiche) sarà sempre difficile trarre conclusioni definitive sulla predittività del risultato chirurgico. EVENTO ICH ESA EMORRAGIA SUB- ARACNOIDEA ( ESA ) Aneurisma: Clinica spandimento ematico negli spazi sub- aracnoidei Cefalea improvvisa nucale a colpo di pugnale, fotofobia, vomito. Sindrome meningea Emorragia subaracnoidea Quadro TC senza mdc: il sangue fresco appare iperdenso e si diffonde lungo le cisterne LE CISTERNE DELLA BASE SONO INONDATE

6 LE CISTERNE DELLA BASE SONO INONDATE SEMPRE PRESENTE IL RISCHIO DI UNA DILATAZIONE VENTRICOLARE Sindrome caratterizzata dall improvviso spandimento di sangue nello spazio subaracnoideo. Cause: Aneurismi cerebrali (1-2% di tutti i processi espans. endocranici): ¾ dei casi di emorragia subaracnoidea Malformaz. artero-venose, discrasie ematiche, malattie del collageno, tumori Sine causa: microaneurismi (berry o criptici) ANEURISMA: definizione Dilatazione circoscritta di un tratto di parete arteriosa, dotata o meno di colletto (sacculare o fusiforme). Sede: poligono di Willis Aneurisma: poligono di Willis

7 Aneurisma: storia naturale Mortalità elevata nei casi non trattati sino a due anni dall esordio Complicanze: Risanguinamento (30%) Ischemia (25% da Vasospasmo), Idrocefalo (20%) Rischio risanguinamento VASOSPASMO LE ARTERIE DELLA BASE SONO IMMERSE NEL SANGUE PRESENTE NELLE CISTERNE IL VASOSPASMO VIENE INDOTTO DA CATABOLITI EMATICI E DA UN AZIONE MECCANICA gg VASOSPASMO VASOSPASMO: valutazione angiografica e con doppler transcranico

8 SEMPRE PRESENTE IL RISCHIO DI UNA DILATAZIONE VENTRICOLARE PROTOCOLLO TERAPEUTICO SAH ANEURISMI INTRACRANICI manifestazioni cliniche di aneurismi non rotti: TIMING CHIRURGICO Early surgery (24-72 h) Delayed surgery (dopo 72 h) - T.I.A. - Sindrome del seno cavernoso - Deficit III n.c. - Processo occupante spazio

9 Aneurisma: sindrome pseudotumorale MALFORMAZIONI ARTERO-VENOSE malformazioni complesse formate da diversi peduncoli arteriosi e diverse vene di scarico riunite da una rete inestricabile di vasi anomali Ampia esposizione Dissezione circumferenziale del nido MALFORMAZIONE ARTEROVENOSA (MAV) Elementi costitutivi della MAV Riconoscimento elementi arteriosi (chiusura arterie terminali e a pettine, identificazione e risparmio arterie passanti). Chiusura collettore venoso in uscita dal nido 51 Arterie ( terminali, passanti con partecipazione, passanti senza partecipazione) Vene (proprie, accessorie, funzionali) Nido 52 MAV PROFONDA PERIVENTRICOLARE MALFORMAZIONI VASCOLARI EPILESSIA SANGUINAMENTO

10 Malformazioni ArteroVenose MAV Morbilità e mortalità sono correlate al rischio di sanguinamento Malformazioni ArteroVenose MAV rischio di sanguinamento: MAV non rotta MAV rotta 1,5 3 % di incremento/anno 6% primo anno 1,5 3% incremento anni Peggiori per MAV in fossa cranica posteriore 55 successivi 56 TRATTAMENTO CHIRURGIA Trattamento di scelta. Obbiettivo: exeresi totale (elimina immediatamente il rischio di emorragia) RADIOCHIRURGIA Trattamento accettato per MAV STEREOTASSICA piccole e o profonde (nido cm) (il rischio di emorragia persiste per anni) EMBOLIZZAZIONE Facilita come procedura iniziale quella chirurgiche (MAV ad alto flusso) e radio- chirurgiche. Inadeguata da sola alla ll obliterazione permanente della MAV (può ricanalizzarsi può ricanalizzarsi più tardi. Richiede multiple procedure. Può indurre cambiamenti emodinamici acuti) Angiomi cavernosi Angioma Cavernoso Alveare di spazi vascolari contenenti sangue in circolazione molto lenta. L arteria afferente e la vena di drenaggio sono molto piccole,non dimostrabili in esami radiologici

11 ANGIOMI CAVERNOSI ANGIOMI CAVERNOSI Grandezza variabile La maggior parte delle lesioni al momento del riconoscimento clinico è del diametro di cm. Il tessuto nervoso circostante può andare incontro a gliosi ed è di colorito giallo ( piccole e ripetute emorragia ) ANGIOMI CAVERNOSI Manifestazioni cliniche: - silenti - cefalea (?) - epilessia ( irritazione chimica dei neuroni da pigmenti ematici contenenti ferro ) - emorragia CAVERNOMA TEMPORALE ANGIOMI CAVERNOSI trattamento: - medico - chirurgico

12 Angiomi cavernosi Angiomi cavernosi Le lesioni sottotentoriali hanno un più alto rischio di sanguinamento ed un comportamento clinicamente più aggressivo terapia: trattamento Microchirurgico nelle lesioni profonde e del tronco encefalico: radiochirurgia stereotassica (? ) 67 Trattamento chirurgico: Asportazione en bloc del cavernoma e della gliosi satellite indicata nei pazienti con presentazione clinica di emorragia o di crisi convulsive intrattabili 68 Angiomi cavernosi Nei Cavernomi occasionalmente diagnosticati (soprattutto se in area critica): Il rischio di sanguinamento è di gran lunga inferiore a quello delle MAV. Qualsiasi emorragia a sede atipica nei soggetti di età media o giovanile va studiata con RMN a distanza dalla emorragia. Anche il primo grado di parentela dei pazienti portatori. Non risponde alla radioterapia, inclusa la stereotassica. Osservazione clinica Monitoraggio RM : dimensioni lesione 69 SEDI ACCESSIBILI AC sanguinanti AC con deficit focali AC occasionali CHIRURGIA SEDI MENO ACCESSIBILI AC risanguinanti AC fortemente sintomatico del ponte (deterioramento( deterioramento progressivo). 70 MANAGEMENT POST-CHIRURGICO Monitoraggio intensivo Prevenzione del vasospasmo sintomatico Controllo angiografico MALATTIA CEREBRO-VASCOLARE Dipartimento di Neurochirurgia Figure professionali impegnate nel management globale della SAH: Neurochirurgo, Neuroradiologo Neuroanestesista, Neurorianimatore LUNGO TRAINING

13 Sezione orizzontale del cervello secondo Flechsig EPIDEMIOLOGIA 13 / abitanti / anno (USA) 14 / abitanti / anno ( UK ) 120 / abitanti / anno (Japan) ASPETTI CLINICI Emorragie lobari (20 50% di tutte le emorragie intracerebrali) - frontale - piramidalismo controlaterale a gradiente brachio-crurale crurale - afasia se è lesa l area l di Broca - temporale - parietale - occipitale - afasia per l emisfero l dominante - emianopsia laterale omonima - emianestesia controlaterale - emianopsia laterale omonima - alessia per l emisfero l dominante - emianopsia laterale omonima 75 ASPETTI CLINICI Emorragie talamo-putaminali (40 50% di tutte le emorragie intracerebrali) deficit motorio da emiparesi a severa emiplegia emianestesia agnosia e disfasia per l emisfero l dominante emianopsia laterale omonima 76 rara estensione al tronco encefalico ASPETTI CLINICI Emorragie cerebellari (5 10% di tutte le emorragie intracerebrali) sintomi d ipertensione d endocranica (cefalea, nausea, vomito e stasi papillare) e sindrome vertiginosa sindrome cerebellare statica sindrome cerebellare dinamica idrocefalo da ostruzione della via liquorale rara estensione al tronco encefalico 77 ASPETTI CLINICI Emorragie troncoencefaliche (1 5 % di tutte le emorragie intracerebrali) ematomi di piccole dimensioni possono avere conseguenze devastanti interessamenti dei nuclei cardio- respiratori interessamenti di singoli nuclei dei nervi cranici anche con sindromi alterne

14 ASPETTI DIAGNOSTICI ASPETTI DIAGNOSTICI Indagini di base: monitoraggio della pressione arteriosa monitoraggio della pressione intracranica stadiazione clinica sec. Glasgow Coma Scale GCS esami laboratoristici di base (coagulopatie) 79 screening urine e sangue per droghe TC cranio-encefalica: essenziale nelle prime 24 ore utile nel follow-up misurando la densità con Hounsfield Units HU 80 ASPETTI DIAGNOSTICI TC cranio-encefalica: Stadio iperacuto (0 4 ore): iperdensità eterogenea da ematoma in formazione Stadio acuto (5 72 ore): iperdensità omogenea tra HU Stadio subacuto (4-21 giorni): isodensità progressiva da periferia al centro Stadio cronico (dopo 22 giorni): ipodensità con tendenza a cisti malacica 81 ASPETTI DIAGNOSTICI RM cranio-encefalica: essenziale per piccoli ematomi del tronco encefalico utile per le fasi subacute e croniche 82 ASPETTI DIAGNOSTICI RM cranio-encefalica: Stadio iperacuto (0 4 ore): isointenso al parenchima cerebrale (sangue saturato d ossigeno) d Stadio acuto (5 72 ore): ipointenso al parenchima cerebrale in T1 e T2 (desossiemoglobina) 83 ASPETTI DIAGNOSTICI RM cranio-encefalica: Stadio subacuto (7-21 giorni): iper in T1, ipo in T2 (metemoglobina intracellulare) iper in T1 e T2 ( metemoglobina extracellulare) Stadio cronico (4-6 6 mesi): ipo in T1, iper in T2 (cisti malacica) cercine ipointenso in T2 per effetto paramagnetico dell emosiderina emosiderina

15 ASPETTI FISIOPATOLOGICI IPERTENSIONE ARTERIOSA SISTEMICA da degenerazione lipo- e fibroialinosica della tunica media delle arteriole perforanti o da rottura di microaneurismi di Charcot-Bouchard sede: 75 % talamo- putaminale 5-10 % cerebellare 1-5 % troncoencefalica 85 ASPETTI FISIOPATOLOGICI ANGIOPATIA AMILOIDE CEREBRALE da abnorme deposito di amiloide in tunica media ed avventizia di arteriole corticali e leptomeningee degenerazione fibrinoide rottura microaneurismi o parete vasale sede: rarissima talamo-putaminale esclusiva corticale, subaracnoidea o subdurale 86 prevalente in anziani, possibile familiarità prevalente in anziani, possibile familiarit EMORRAGIA CEREBRALE A SEDE TIPICA CON INONDAZIONE VENTRICOLARE PREDISPOSIZIONE GENETICA: ANEURISMI MILIARI DI CHARCOT Estesa Emorragia Capsulare EMORRAGIE PETECCHIALI MULTIPLE

16 EMORRAGIA FRONTO- LOBARE EMORRAGIA INTRACEREBRALE: QUADRO TC COLOR TC DI EMORRAGIA CEREBRALE EMORRAGIE CEREBRALI A SEDE ATIPICA Malformazioni Vascolari MAV Cavernomi CAVERNOMA TEMPORALE EMORRAGIA INTRAVENTRICOLARE

17 EMORRAGIA INTRAVENTRICOLARE MAV PROFONDA PERIVENTRICOLARE EMORRAGIA SUBARACNOIDEA L EMORRAGIA SUBARACNOIDEA LA TC RISULTA L ESAME DIAGNOSTICO PIÙ SENSIBILE LE CISTERNE DELLA BASE SONO INONDATE

18 Scaricato da SEMPRE PRESENTE IL RISCHIO DI UNA DILATAZIONE VENTRICOLARE LE CISTERNE DELLA BASE SONO INONDATE DISTRIBUZIONE ANEURISMI ANGIOGRAFIA DI ANEURISMA CEREBRALE ANTERIORE LA PANANGIOGRAFIA CEREBRALE DEVE SEGUIRE SEMPRE UNA TC POSITIVA PER EMORRAGIA SUBARACNOIDEA TC

19 ANEURISMA GIGANTE SILVIANO ANEURISMA MULTIPLI CON ANEURISMA GIGANTE SILVIANO EMORRAGIA SUBARACNOIDEA EMATOMA SOTTOCORTICALE CON ESA ANEURISMA MICOTICO ESA

20 COMUNICANTE ANTERIORE EMORRAGIA SUBARACNOIDEA: TRATTAMENTO ANTIIPERTENSIVA ANTIVASOSPASTICA SE PRESENTE ANEURISMA: Endovascolare Chirurgica (clipping, trapping, wrapping) ANEURISMI: APPROCCI CHIRURGICI UTILIZZATI ANEURISMA CEREBRALE MEDIA CLIPPING VISIONE ENDOSCOPICA DELLA CLIP

21 VASOSPASMO VASOSPASMO: TRATTAMENTO LE ARTERIE DELLA BASE SONO IMMERSE NEL SANGUE PRESENTE NELLE CISTERNE IL VASOSPASMO VIENE INDOTTO DA CATABOLITI EMATICI E DA UN AZIONE MECCANICA PREVENZIONE IPERIDRATAZIONE NIMODIPINA NEUROPROTEZIONE EMORRAGIE INTRACRANICHE post-traumatiche EMATOMA EXTRADURALE EMATOMA SUBDURALE EMORRAGIA SUBARACNOIDEA EMORRAGIA INTRACEREBRALE GLI EMATOMI EXTRADURALI EMATOMI EXTRADURALI: DEFINIZIONE RACCOLTA EMATICA TRA TECA CRANICA E DURA MADRE DOVUTA AD EMORRAGIA ARTERIOSA DELLA MENINGEA MEDIA SOPRATTUTTO NELLA ZONA SCOLLABILE DEL MARCHAND SINTOMATOLOGIA: ACUTA : DISTURBI DELLA COSCIENZA, DISTURBI DELLA MOTRICITA CON O SENZA INTERVALLO LIBERO Rappresenta la maggiore emergenza in neurochirurgia traumatologica

22 LOCALIZZAZIONE DI EMATOMI EXTRADURALI EMATOMA EXTRADURALE CON SHIFT EMATOMI MULTIPLI CON FOCALI CONTUSIVI EMATOMA EXTRADURALE : QUADRO TC EMATOMA EXTRADURALE TRATTAMENTO: LEMBO CHIRURGICO PER EVACUAZIONE DI EMATOMA EXTRADURALE

23 EVACUAZIONE CHIRURGICA DI EMATOMA EXTRADURALE GLI EMATOMI SOTTODURALI EMATOMI SOTTODURALI SINTOMATOLOGIA DELL EMATOMA SUBDURALE DEFINIZIONE: Raccolta ematica localizzata tra dura madre ed aracnoide Possono essere: ACUTI: prognosi piu sfavorevole per l edema massivo CRONICI: ad insorgenza dopo un mese ACUTO INTERVALLO LIBERO BREVE STATO COMMOTIVO (DISTURBI DELLA COSCIENZA) IPERTENSIONE INTRACRANICA (CEFALEA, VOMITO E BRADICARDIA) DEFICIT A FOCOLAIO COMA CRONICO INTERVALLO LIBERO LUNGO LENTA ED INGRAVESCENTE IPERTENSIONE INTRACRANICA DEFICIT FOCALI COMA EMATOMA SOTTODURALE ED INTRACEREBRALE EMATOMA SOTTODURALE BILATERALE IN RM

24 EMATOMA SOTTODURALE SUB-ACUTO CON GROSSO SHIFT ED ERNIA SUB-FALCIALE EMATOMA SOTTODURALE CRONICO CON COMPONENTE ACUTA A LIVELLO TRAUMA CON FRATTURA, PNEUMOENCEFALO ED EMATOMA SOTTODURALE EMATOMA SOTTODURALE EMATOMA SOTTODURALE EVACUAZIONE DI EMATOMA SOTTODURALE

25 EMORRAGIA SUBARACNOIDEA POST- TRAUMATICA EMORRAGIE SUBARACNOIDEE POST-TRAUMATICHE TRAUMATICHE DEFINIZIONE: IL SANGUE SI RACCOGLIE NEGLI SPAZI SUBARACNOIDEI PUO ESSERE DOVUTA : A ROTTURA TRAUMATICA DI UN ANEURISMA SINE MATERIA ANEURISMA BIFORCAZIONE CAROTIDEA ROTTURA DELL ANEURISMA IN CORSO DI ANGIOGRAFIA EMBOLIZZAZIONE LE EMORRAGIE INTRACEREBRALI POST-TRAUMATICHE TRAUMATICHE

26 EMORRAGIE INTRACEREBRALI POST- TRAUMATICHE Definizione: raccolta ematica intracerebrale arteriosa, puo essere satellite di focolaio lacero contusivo Sede: frontale, temporo-parietale o piu raramente della f.c.p. Sintomatologia: intervallo libero breve, deficit focali, con alterazione dello stato di coscienza Trattamento: conservativo (antiedemigeni) e monitoraggio PIC chirurgico FISTOLA CAROTIDO-CAVERNOSA DEFINIZIONE: COMUNICAZIONE TRA TRATTO INTRACAVERNOSO DELLA CAROTIDE INTERNA ED IL SENO CAVERNOSO DA UNA ROTTURA DELLA PARETE DELLA CAROTIDE IN SEGUITO A TRAUMA. SINTOMATOLOGIA: PRESENZA DI ESOFTALMO PULSANTE, RUMORI DI SOFFIO SUL BULBO OCULARE, CHEMOSI CONGIUNTIVALE TERAPIA: EMBOLIZZAZIONE TC cranio encefalica Lesione emorragica si si Alterazioni dei parametri vitali terapia di supporto no si Coagulopatie terapia correttiva no Volume ematoma < 30 cc terapia medica > 30 cc terapia chirurgica EZIOLOGIA Spontanea 1. Ipertensione arteriosa sistemica 2. Anomalie vascolari: Aneurismi MAV Cavernomi 3. Angiopatia Amiloide cerebrale 4. Coagulopatie (costituzionali o correlate a farmaci) 5. Neoplasie cerebrali primitive e secondarie 6. Tossicodipendenza 7. Infarcimento emorragico di focolaio ischemico 155 ICH IPERTENSIVO FATTORI CHE INFLUENZANO LA SCELTA CHIRURGICA Stato clinico in fase acuta e sua evoluzione Sede (sottocorticale, putaminale, talamica o mista) Grandezza (piccolo <25 ml, medio ml, grande > 40 ml Età

27 Aneurisma: Clinica Formazione di una raccolta ematica localizzata nel parenchima cerebrale Forma spontanea o tipica: 6,3-12% di tutti gli ictus (ipertensione arteriosa, microaneurismi). Sede: gangli basali. Forma atipica (aneurismi, malformazioni vascolari, traumi, tumori). Sede: lobi, cervelletto, mesencefalo, ponte. Cefalea improvvisa nucale a colpo di pugnale, fotofobia, vomito, irritazione radicolare agli arti (segni meningei) ANEURISMI INTRACRANICI definizione: EMORRAGIA SUB- ARACNOIDEA ( ESA ) dilatazione localizzata,abitualmente sacciforme, della parete di una arteria cerbrale del poligono di Willis cefalea a colpo di pugnale meningismo