PROTOCOLLO PER LA GESTIONE INTRA- E POSTOPERATORIA DEL PAZIENTE DA SOTTOPORRE AD ANESTESIA

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1 Versione n._ del PROTOCOLLO PER LA GESTIONE INTRA- E POSTOPERATORIA DEL PAZIENTE DA SOTTOPORRE AD ANESTESIA AUTORIZZAZIONI Redazione / Verifica Approvazione Aggiornamento Data Data Data Bassi Flavio Inserire in questo Pompei Livia campo nome, Vecil Marco cognome e ruolo di Chi ha verificato i contenuti Firma Firma Firma Inserire in questo campo nome, cognome e ruolo di Chi approva il documento PAROLE CHIAVE DEL PROTOCOLLO ANESTESIA INTRAOPERATORIO POSTOPERATORIO GESTIONE

2 INDICE Scopo (del protocollo) Pag. Campo di applicazione (del protocollo) Pag. Destinatari (del protocollo) Pag. Contenuto core del protocollo Pag. Modalità di gestione delle attività Pag. 4 A) Periodo di preparazione all intervento chirurgico Pag. 5 B) Periodo immediatamente precedente l ingresso in Sala Operatoria Pag. 6 C) Periodo immediatamente precedente l intervento Pag. 8 Responsabilità (in relazione al processo e alle fasi indicate nel protocollo) Pag. Distribuzione del protocollo Pag. Terminologie e abbreviazioni (usate nel protocollo) Pag. Storia del protocollo (versioni precedenti e motivazioni alla loro modifica) Pag. Indicatori e monitoraggio Pag. Riferimenti bibliografici (a sostegno dei contenuti del protocollo) Pag. Allegati al protocollo Pag.

3 1) Scopo Il protocollo ha come scopo quello di gestire in maniera appropriata e sicura il paziente da sottoporre ad anestesia locoregionale e/o generale all interno di un complesso operatorio. La principale finalità del protocollo è quella di pianificare e di controllare tutte le fasi che precedono che avvengono durante e che susseguono alla fase di anestesia. Dopo aver attentamente analizzato la valutazione preoperatoria del paziente, viene pianificato il trattamento anestesiologico del paziente che comprenderà la tecnica di anestesia ideale per quel paziente e per la tipologia di intervento a cui verrà sottoposto, il tipo di monitoraggio adeguato, un analgesia postoperatoria efficace ed un controllo postoperatorio eseguito almeno nella prima ora in un ambiente dedicato attiguo alla sala operatoria. Tutte queste procedure saranno documentate nella cartella di anestesia e in documenti ad essa annessi. L educazione del paziente e dei suoi familiari, nonché l acquisizione del consenso informato (copia presente in cartella clinica), sono procedure che precedono l entrata del paziente in sala operatoria e che rientrano nello standard PFR.6.4, EM 2. Elementi misurabili: ASC.4 Il paziente viene rivalutato immediatamente prima dell induzione dell anestesia La valutazione viene eseguita da un professionista qualificato in tal senso La valutazione è documentata in cartella clinica ASC.5 Il trattamento anestesiologico di ciascun paziente è pianificato. Il piano di cura anestesiologico è documentato. ASC.5.1 Il paziente, i suoi familiari e che ne fa le veci, sono informati ed educati sui rischi, i benefici e le alternative dell anestesia. L anestesista o un altro professionista qualificato provvede a educare il paziente. ASC.5.2 Il tipo di anestesia praticato è documentato nella scheda anestesiologico del paziente La tecnica anestetica utilizzata è documentata nella scheda anestesiologico del paziente. ASC.5.3 Lo stato fisiologico del paziente è monitorato su base continua durante la somministrazione di anestesia. I risultati del monitoraggio sono registrati nella scheda anestesiologico del paziente. ASC.6 Il monitoraggio del paziente durante la fase di risveglio post-anestesia è appropriato al suo stato generale. I dati del monitoraggio sono registrati in cartella clinica. Il paziente viene dimesso dall area di post-anestesia da un personale qualificato ed in un ambiente idoneo al tipo di paziente (per esempio terapia intensiva cardiovascolare o terapia intensiva neurochirurgia) Gli orari di ingresso e uscita dall area di risveglio postoperatori sono registrati. 2) Campo di applicazione Il Protocollo si applica a tutti i pazienti da sottoporre a procedure chirurgiche e/o invasive che vengono eseguite nelle sale operatorie di tutti i blocchi operatori. Costituisce criterio di esclusione l esecuzione di interventi chirurgici ambulatoriali; questi verranno inclusi in una successiva revisione del documento.

4 3) Destinatari Il protocollo verrà utilizzato da professionisti qualificati che eseguono anestesia generale e/o locoregionale I destinatari del presente Protocollo sono: 1. i Direttori e Responsabili Medici delle Strutture aziendali coinvolte; 2. tutto il personale medico ed infermieristico coinvolto nel processo assistenziale che comprende le fasi intraperatorie e post-operatorie. 4) Contenuto core del protocollo / Modalità di svolgimento delle attività Il presente protocollo prevede lo svolgimento di 3 fasi, una di preparazione all intervento, una di gestione intraoperatoria ed infine una fase postoperatoria. 4.1 FASE DI PREPARAZIONE ALL INTERVENTO CHIRURGICO (nei giorni o nelle ore che precedono l intervento) Requisiti minimi Al fine di svolgere in modo corretto ogni attività anestesiologica, sono necessari: uno staff, strutture ed equipaggiamento appropriati. Perciò si rimanda alle linee guida redatte dalla SIAARTI (requisiti minimi strutturali, tecnologici e organizzativi per le sale operatorie) Valutazione preinduzione In regime di elezione Ogni paziente deve essere sottoposto a visita preanestesiologica (ASC_PRO_01) Prima dell'induzione dell'anestesia ogni paziente deve essere sottoposto a rivalutazione da parte dell'anestesista che lo prende in carico. Egli dovrà: Rivedere tutta la documentazione medica disponibile. Raccogliere una rapida anamnesi focalizzata a rilevare eventuali cambiamenti dello stato di salute del paziente dall'ultima visita pre-anestesiologica. Assicurarsi che sia stato ottenuto il consenso all'anestesia concordata e che siano stati discussi con il paziente, i suoi familiari o chi ne fa le veci i rischi, i benefici e le alternative all'anestesia concordata. Richiedere eventuali ulteriori accertamenti o procedure se necessari. Documentare dettagliatamente ogni cosa sulla cartella anestesiologica. In regime di urgenza o emergenza Considerando i tempo stretti nei quali l'anestesista deve operare, può accadere che la valutazione preanestesiologica venga compiuta in sala operatoria, e comprende perciò la valutazione preinduzione Premedicazione

5 La premedicazione consiste nella somministrazione di farmaci prima dell'ingresso in sala operatoria allo scopo di alleviare l'angoscia e di ridurre lo stress relativo alle procedure anestesiologiche che precedono l'intervento stesso. Essa è a discrezione dell'anestesista che prende in carico il paziente e vanno annotati chiaramente sulla cartella clinica: dosi e tempi della sua somministrazione. Se effettuata all'arrivo in zona di preparazione all'intervento o pre-sala operatoria, e quindi con farmaci o dosaggi di questi capaci di deprimere le funzioni cardio-respiratorie, il paziente deve essere monitorizzato (PAS, ECG, SpO2). 4.2 FASE INTRAOPERATORIA (dall ingresso del paziente in sala operatoria fino al risveglio) Il riconoscimento del paziente con il controllo del sito da operare e di tutta la documentazione sono già inseriti nel Protocollo per la gestione del rischio chirurgico (PSG_PRO_04) Preparazione paziente Una volta che il paziente arriva nella sala di preparazione, dopo aver controllato nuovamente generalità, tipologia di intervento e lateralità (PSG_PRO_04), si intervista nuovamente il paziente su eventuali avvenimenti successi durante le ultime ore, quindi si conferma il tipo di trattamento anestesiologico a cui quel paziente verrà sottoposto e che verrà riportato nella cartella di anestesia di anestesia Check List La prima operazione da effettuare appena giunti in sala operatoria è il controllo di tutte le apparecchiature necessarie per il paziente, a partire dal ventilatore e a finire al controllo dei farmaci disponibili nel carrello di anestesia. La SIAARTI ha redatto delle check list che aiutano ad effettuare i controlli necessari, riducendo così il rischio di errore (allegate in fondo codificare). Le check list sono in formato cartaceo e devono essere corredate di data orario e firma apposta dall operatore che ha effettuato la verifica. Alla fine della procedura tutta la documentazione deve essere conservata ed archiviata in sala operatoria Etichette siringhe o Farmaci Alla fine di ridurre uno degli errori più comuni in ambiente ospedaliero, tutte le siringhe riempite devono apporre l etichetta (codice colore) riportante il nome del farmaco e la concentrazione, secondo quanto previsto nel documento SIAARTI 13. Tra i farmaci vanno considerati farmaci salvavita l atropina e l efedrina che devono sempre essere preventivamente preparati per ogni procedura. L adrenalina e la noradrenalina devono essere prontamente reperibili e preparati preventivamente in caso di urgenza e/o di pazienti emodinamicamente instabili Linee guida digiuno Prima di procedere a qualsiasi tipo di tecnica anestesiologica in elezione, sedazione e/o anestesia generale, bisogna accertarsi che il paziente sia a digiuno. Esistono delle linee guida redatte dalla Società Americana di Anestesia nel 1999 (già richiamate nel protocollo per la valutazione preoperatoria ASC_PRO_1) che ci indicano quali sono i tempi minimi necessari, per agire in sicurezza, a seconda dei cibi ingeriti per ridurre al minimo il rischio di ab ingestis. Durante la visita pre-anestesiologica il paziente viene educato circa il tempo necessario che deve trascorrere tra l ingestione dei diversi tipi di alimento, liquidi chiari e/o cibi solidi. In cartella di anestesia viene riportata la presenza di stomaco vuoto o meno e l ora dell ultimo pasto Monitoraggio intraoperatorio. La società Italiana di Anestesia e Rianimazione (SIAARTI)(allegato), ha redatto delle raccomandazioni di minima circa il monitoraggio a cui i pazienti devono essere sottoposti. Ogni paziente a seconda dello stato ASA in cui si trova e a seconda del tipo di chirurgia a cui viene sottoposto, necessita di un differente tipo di monitoraggio più o meno invasivo che viene pianificato nei giorni precedenti la

6 procedura. Tutti i parametri rilevati (ossigenativi, emodinamici, termici, di trasmissione neuromuscolare etc) devono essere riportati nella cartella di anestesia e devono corrispondere ad un determinato orario Gestione vie aeree La gestione delle vie aeree riguarda un paragrafo a parte della gestione intraoperatoria per cui si rimanda alle linee guida SIAARTI per la gestione delle vie aeree difficili Cartella di anestesia Tutte le procedure devono essere documentate nella cartella di anestesia che deve prevedere la registrazione dei documenti relativi alle tre fasi pre- intra e postoperatoria 6. A) Valutazione preoperatoria Devonono essere riportati in cartella: l anamnesi patologica prossima e remota compresa la terapia farmacologica che il paziente assume; l anamnesi anestesiologica; l esame obiettivo; gli esami di laboratorio e diagnostici ( per es. emocromomo, referto ECG, Rx torare etc ); lo stato ASA; le disposizioni preoperatorie (per es. calze elastiche, premeditazione, profilassi antiallergica); il tempo del digiuno B) Valutazione intra- e postoperatoria Prima dell induzione dell anestesia deve essere effettuata una rivalutazione del paziente che deve essere documentata in cartella insieme al piano di anestesia concordato; Devono essere riportati in cartella: Tutti i parametri monitorati durante la procedura ad intervalli di tempo prestabiliti (per es. ogni 5 min) fino alla dimissione del paziente in reparto, Deve essere riportato il dosaggio di tutti i farmaci e l orario di somministrazione; La qualità (cristalloide, colloide, emocompenete) e la quantità dei liquidi infusi e l orario; La tecnica di anestesia utilizzata; Eventi inusuali che sono accaduti durante la procedura; Tecniche particolari utilizzate (per es. intubazione con FOB); Lo stato del paziente a fine anestesia e l orario di trasferimento in reparto riportando anche gli ultimi parametri FASE POSTOPERATORIA (dalla sala di risveglio al trasferimento in reparto) Nelle prime ore successive ad un intervento diagnostico e/o terapeutico condotto in anestesia generale, loco regionale e/o sedazione, il paziente può presentare un certo grado di compromissione residua delle funzioni respiratoria, cardiocircolatoria e neuropsichica. E quindi raccomandabile una sorveglianza idonea e temporanea da parte di personale medico ed infermieristico specializzato in un area che può essere la stessa sala operatoria oppure un ambiente idoneo e appositamente attrezzato. Questa area deve essere approvata dal Dipartimento Anestesiologico ed organizzata da un apposito staff medico ed infermieristico. A fine intervento, il paziente viene trasportato nella sala di risveglio da un membro dello staff anestesiologico che è a conoscenza delle condizioni cliniche del paziente stesso. Durante il trasporto, il paziente deve essere costantemente valutato clinicamente e se le condizioni lo richiedono deve essere utilizzato un adeguato monitoraggio Procedura in Sala di Risveglio

7 Se l anestesista che ha effettuato l anestesia non può personalmente assistere il paziente durante la fase di osservazione post-operatoria dovrà fornire al personale qualificato che effettuerà i controlli tutte le informazioni cliniche necessarie nonchè le indicazioni sul tipo di sorveglianza e/o assistenza più opportune. Il personale qualificato addetto alla sorveglianza postoperatoria deve essere in grado di riconoscere precocemente la destabilizzazione delle funzioni vitali e fornire assistenza opportuna in attesa dell arrivo del medico-anestesista. L osservazione temporanea del paziente consta di un monitoraggio clinico e, ove le condizioni del paziente lo richiedano, di uno strumentale: Monitoraggi clinici Respiratori (ossigenazione, frequenza respiratoria, ampiezza e simmetria delle escursioni toraciche) Cardiocircolatori (frequenza cardiaca e pressione arteriosa sistemica) Neurologici (stato di coscienza, riflessi di protezione delle vie aeree quali tosse e deglutizione, orientamento temporo-spaziale, esecuzione di ordini semplici) Neuromuscolari (stringere la mano, alzare la testa e muovere gli arti) Colorito cute e temperatura corporea Diuresi (in presenza di catetere vescicale) Analgesia Controllo di eventuali drenaggi Controllo emogasanalitico, ove necessario Sorveglianza di accessi vascolari ed eventuale cambio di medicazione Monitoraggi strumentali Pulsossimetria Elettrocardiogramma (ECG) (a 3 o 5 derivazioni) Monitoraggio della pressione arteriosa incruenta o cruenta laddove vi sia un catetere arterioso già posto in sede Altri monitoraggi emodinamici se le condizioni del paziente lo richiedono Impiego di devices (attivi e passivi) per garantire la normotermia. Il paz non dovrebbe mai essere dimesso dalla sala di risveglio finchè non abbia raggiunto lo stato di normotermia o se sono presenti segni di ipotermia. Un appropriato report verrà redatto durante tutto il tempo di osservazione. Questi dati possono essere annotati sulla cartella di anestesia oppure su una cartella apposita da allegare alla cartella clinica del paziente. Deve essere incoraggiato l uso di un appropriato system scoring per ciascun paziente. a intervalli regolari durante l osservazione e al momento della dimissione. Il paziente deve essere sorvegliato fino a quando non abbia recuperato i riflessi di protezione delle vie aeree, l orientamento temporo-spaziale e non si sia realizzata una soddisfacente stabilizzazione dei parametri vitali. La dimissione dall area di risveglio viene decisa dall anestesista dopo aver verificato la sussistenza delle predette condizioni. Le informazioni cliniche e strumentali relative al paziente durante la fase di risveglio (condizioni preoperatorie, il decorso anestesiologico/chirurgico e le condizioni post-operatorie al momento del trasferimento al reparto di degenza), le eventuali prescrizioni, l ora delle dimissioni ed il nome del sanitario che ha prestato l assistenza e ne ha deciso il trasferimento devono essere annotate sulla cartella di anestesia o su altro supporto cartaceo e/o informatico

8 4.3.2 Requisiti tecnologici della sala di risveglio L area di risveglio attrezzata deve essere in contiguità del blocco operatorio per limitare la durata del trasporto del paziente e permettere l intervento rapido del medico anestesista. Nell area adibita a post-operatorio sono raccomandate le seguenti apparecchiature: Raccomandati Monitor ECG Defibrillatore Misuratori pressione arteriosa Sistemi di O 2 terapia (flussimetri, umidificatori, maschere) Strumentazione gestione vie aeree Sistemi di aspirazione Pulsossimetria Termometri Opzionali Capnometri Ventilatore meccanico Pompe di infusione a siringa Requisiti organizzativi Il medico anestesista è responsabile della fase iniziale di risveglio dall anestesia. La sorveglianza e l assistenza in questa area devono essere assicurate da infermieri professionali qualificati sotto la supervisione di un medico anestesista, che ne è anche il responsabile. Necessità logistiche post-operatorie A fine intervento, la decisione in merito alla collocazione del paziente nel reparto di provenienza o in Terapia Intensiva dipende da una serie di parametri: condizioni generali e la/e patologia/e di base del paziente tipo di procedure chirurgiche effettuate decorso intraoperatorio e postoperatorio Tempo minimo di osservazione in S.O o sala di risveglio 30 minuti: interventi inferiori a 1 ora o per anestesie loco-regionali e sedazioni 60 minuti: tutti gli altri interventi L anestesista assisterà il risveglio del paziente in S.O. oppure nella sala di risveglio attenendosi alle disposizioni precedentemente riportate. Se il paziente, dopo i tempi minimi di osservazione, non rientra nei criteri di dimissibilità nel reparto di provenienza, il medico anestesista valuta l indicazione al trasferimento in T.I. Il trasferimento dalla S.O. alla TI verrà effettuato secondo i protocolli stabiliti Modalità trasferimento nel reparto di provenienza Il trasferimento del paziente dimissibile (per criteri di dimissibilità) dalla S.O. o dalla sala di risveglio al reparto di provenienza verrà attuato con la presenza di almeno un infermiere professionale il quale prenderà in carico il paziente e riceverà le consegne sull andamento intra-postoperatorio e le relative prescrizioni. Il letto deve essere fornito di bombola di ossigeno con set per ventimask da utilizzare, su prescrizione medica, durante il trasporto del paziente fino alla sua stanza. In Terapia Intensiva Il trasferimento in TI verrà sempre attuato da un medico anestesista e da un infermiere professionale. Il letto dovrà essere dotato di un ventilatore da trasporto (nel caso di paziente in ventilazione meccanica)

9 collegato ad una bombola di O 2. Il ventilatore deve essere in grado di sopportare le usuali modalità di ventilazione meccanica, inoltre, avere sistemi di allarme per garantire totale sicurezza al paziente. Un pallone Ambu deve essere sempre a disposizione durante il trasferimento del paziente. Il letto deve altresì esser provvisto di sistema di monitoraggio emodinamico e respiratorio e di un numero adeguato di pompe da infusione per la somministrazione di farmaci prescritti dal medico anestesista. L infermiere deve portare con se i farmaci necessari al mantenimento della anestesia e i farmaci dell emergenza (adrenalina, atropina). 5) Responsabilità Figure responsabili Anestesista Rianimatore Infermiere di anestesia Attività Valutazione preinduzione R C Induzione Anestesia R C Mantenimento anestesia R C Risveglio Dimissione R R C C 6) Distribuzione del protocollo Il protocollo viene distribuito attraverso INTRANET in modo da essere disponibile per tutti e in qualsiasi momento, inoltre sarà inviato in forma cartacea a tutto le U.O. interessate. 7) Terminologie e abbreviazioni Se usate nel protocollo 8) Storia del protocollo Revisione Data Motivo 0 04/08/2008 Creazione del protocollo 1 Aggiunta di un documento allegato 9) Indicatori e monitoraggio Indicatori: Verifica periodica delle cartelle cliniche dei pazienti sottoposti ad anestesia, che andranno registrate su apposito registro corredato da etichetta identificativa del paziente e delle check list. Monitoraggio: La verifica del rispetto del protocollo in oggetto verrà effettuata ogni 6 mesi 10) Riferimenti bibliografici 1. Eichhorn JH et al. Standards for patient monitoring during anesthesia at Harvard Medical School. JAMA, 1986;256(8):

10 2. American Society of Anesthesiologists. Standards for basic intra-operative monitoring. ASA Newsletter 1986;50(12): European Academy of Anaesthesia. International Task Force on Safety in Anaesthesia. Eur J Anaesth, 1993;10: SIAARTI Recommandations for basic anesthesia monitoring. Minerva Anestesiol Sep; 63(9) : American Society of Anesthesiology task force on preoperative fasting. Practice guidelines for preoperative fasting and the use of pharmacological agents to reduce the risk of pulmonary aspiration. Anesthesiology 1999;90: Guidelines for completing the perioperative anesthesia record. Gruppo di Studio SIAARTI per la Sicurezza in Anestesia e Terapia Intensiva. Minerva Anestesiologica 2002; 68(12): Error in medicine. Levati A, Bevilacqua L, Torri G, Tufano R. Minerva Anestesiologica 2006; 72: Ferrari LR, Rooney FM, Rockoff MA. Preoperative fasting practices in pediatrics. Anesthesiology 1999;90: Recommendations for airway control and difficult airway management. Gruppo di Studio SIAARTI ''Vie Aeree Difficili'' - Coordinatore: F. Petrini - Componenti: A. Accorsi, E. Adrario, F. Agrò, et al. Minerva Anestesiologica 2005; 71 (11): Raccomandazioni per la sorveglianza post-anestesiologica (Gruppo di Studio SIAARTI per la sicurezza in Anestesia e Terapia Intensiva)- Minerva Anestesiol; 63 (9) Analisi a confronto delle linee guida riguardanti la gestione della Recovery Room. Minerva Anestesiol; 67 (7-8) Practice Guidelines for Postanesthetic Care. Anesthesiology 2002; 96: Documento SIAARTI del gruppo di studio SIAARTI sulla sicurezza in Anestesia e Terapia Intensiva: ETICHETTATURA DELLE SIRINGHE IN ANESTESIA E TERAPIA INTENSIVA (febbraio 2009) 11) Allegati al protocollo Chek list per la gestione del rischio clinico Raccomandazioni per il monitoraggio di minima del paziente durante anestesia Raccomandazioni per la compilazione della cartella di anestesia Cartella anestesiologica (intraoperatoria e per la sala risveglio completo di scala Aldrete) Modulo consegna per trasferimento paziente in T.I. Protocollo per la gestione delle vie aeree (per ora ho inserito solo la voce biblio siaarti ma esiste un protocollo che vedremo in seguito)

11 GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO: PREVENZIONE DELL ERRORE IN AMBITO ANESTESIOLOGICO RIANIMATORIO Check list per la registrazione delle attività di verifica preventiva GESTIONE DEL PAZIENTE Cognome e nome paziente (iniziali): Età: Anni: (Mesi: ) Specialità chirurgica: Intervento: Camera operatoria: Urgenza: sì no Data compilazione check list: / / Fasi del processo Ora verifica Oggetto di verifica Operatore Insufficienza rilevata Insufficienza risolta Ricognizione paziente Check-list sicurezza in S.O. Presa in carico paziente Rivalutazione anestesiologica: identificazione modalità di anestesia e fattori di rischio anestesiologici Digiuno preoperatorio: Elezione Urgenza (presenza presidi aspirazione e protezione vie aeree) Presenza protesi mobili, smalto unghie, gioielli, trucco, tricotomia, igiene Reazioni avverse/allergie Esecuzione premedicazione Preparazione paziente Verifica corretto posizionamento Preparazione linea infusionale Preparazione atto anestesiologico e chirurgico Posizionamento/collegamento placca Funzionamento ed impostazione apparecchiature Monitoraggio parametri vitali, inserimento dei limiti di allarme (HR, RR, AP, SpO 2 e EtCO 2 ) Monitoraggio temperatura Prevenzione lesioni da decubito Preparazione farmaci, soluzioni e presidi Identificazione farmaci

12 Fasi del processo Induzione ed anestesia Ora verifica Oggetto di verifica Operatore Insufficienza rilevata Monitoraggio parametri vitali Prevenzione caduta dal letto operatorio Sorveglianza connessione e funzionamento del respiratore Insufficienza risolta Risveglio Prevenzione caduta dal letto operatorio Prescrizione terapia farmacologica e controlli postoperatori Documentazione atto anestesiologico Trasferibilità del paziente (stabilità condizioni cardiorespiratorie e di coscienza) Organizzazione trasferimento del paziente Sala risveglio Apparecchiature per gestione emergenza Farmaci e presidi per gestione emergenza Trasferibilità del paziente (stabilità condizioni cardiorespiratorie e di coscienza) Organizzazione trasferimento del paziente Note: GESTIONE FARMACI E PRESIDI Data compilazione check list*: / / Ora: : Fasi del processo Oggetto di verifica Operatore Insufficienza rilevata Disponibilità farmaci per l anestesia in uso Insufficienza risolta Ricognizione farmaci Disponibilità farmaci per interventi di emergenza Identificazione farmaci (etichetta e diluizione) Disponibilità presidi per l anestesia Ricognizione presidi Disponibilità presidi specifici per ogni tipo di anestesia specialistica Disponibilità presidi per interventi di emergenza

13 GESTIONE APPARECCHIATURE Data compilazione check list*: / / Ora: : Fasi del processo Ricognizione apparecchiature Oggetto di verifica Operatore Insufficienza rilevata Disponibilità apparecchiature: defibrillatore respiratore pallone Ambu e va e vieni monitors (ECG, SpO 2, NIBP, IBP) aspiratori e sondini di aspirazione flussometri vaporizzatore bombola O 2 monitor di temperatura sistemi di riscaldamento attivo apparecchiature specifiche per ogni tipo di anestesia specialistica Insufficienza risolta Verifica collegamenti Verifica buono stato di cavi e prese, connessione in sicurezza alla rete di continuità Collegamento degli apparecchi alla rete di alimentazione Collegamento O 2 e aria alle prese di distribuzione dei gas medicali Collegamento sistema di evacuazione dei gas anestetici Verifica funzionamento Funzionamento apparecchiature di anestesia e vaporizzatore O 2 di emergenza Sistema di ventilazione d emergenza (pallone Ambu e/o va e vieni ) Aspiratore Sistemi di monitoraggio Defibrillatore Check - out Esecuzione check-out apparecchiature: chiusura dei flussometri e degli evaporatori deconnessione degli innnesti dei gas a muro o chiusura delle bombole deconnessione delle prese elettriche disattivazione del sistema di evacuazione gas * Compilare la check list giornalmente ed in seguito ad ogni attività in urgenza Note

14 RACCOMANDAZIONI PER IL MONITORAGGIO DI MINIMA DEL PAZIENTE DURANTE ANESTESIA Nello spirito, prospettive ed auspici dell Europa Unita, la SIAARTI pubblica questa normativa analogamente a quanto già effettuato da altre Società Scientifiche Europee. La Società inoltre si augura che le raccomandazioni, qui nella loro II edizione, possano risultare utili ai Colleghi al fine di sensibilizzare gli enti gestionali alla assunzione degli opportuni provvedimenti comunitari. I Edizione febbraio II Edizione giugno Il monitoraggio delle funzioni vitali è un importante componente dell anestesia ed il suo potenziamento nella pratica anestesiologica consente di elevare la sicurezza dell anestesia migliorando il livello di assistenza al paziente. Un appropriato controllo del paziente può consentire in alcune condizioni cliniche di rilevare tempestivamente alterazioni delle funzioni vitali determinate da effetti secondari dei farmaci, da guasti alle apparecchiature e da alterazioni fisiopatologiche connesse all intervento. Gli standard di monitoraggio minimo durante anestesia proposti nel 1986 dal Dipartimento di Anestesia della Harvard Medical School sono stati ampiamente accettati ed applicati negli Stati Uniti ed adottati dalla American Society of Anesthesiologists. Analoghi standard sono stati proposti in vari Paesi europei ed in Sud Africa. Questo documento, elaborato dal Gruppo di Studio SIAARTI per la Sicurezza in Anestesia e Terapia Intensiva, ha carattere di raccomandazione. Esso potrà essere soggetto a ulteriori future revisioni al fine di risultare adeguato all evoluzione clinica e tecnologica della nostra specialità e ci si auspica possa essere integrato in future normative. L impiego di un monitoraggio strumentale di minima non esime l anestesista dalla continua e scrupolosa osservazione clinica del paziente. A giudizio dell anestesista responsabile i livelli di monitoraggio strumentale qui raccomandati potranno essere opportunamente adattati al caso clinico o potenziati in particolari condizioni patologiche, come avviene nella cardiochirurgia e nella neurochirurgia. Nel definire i sistemi di monitoraggio proposti nel presente documento è stato tenuto conto delle loro caratteristiche di semplicità di impiego, attendibilità, precisione e non invasività. Tutte le apparecchiature proposte non vanno intese come semplici sistemi di allarme, ma forniscono un indispensabile sistema di monitoraggio dei parametri fisiologici del paziente utili anche per la valutazione dei parametri funzionali e della loro evoluzione nel tempo. Nel testo che segue il carattere del monitoraggio verrà distinto in continuo e pe-riodico. Per continuo si deve intendere prolungato e senza interruzioni nel tempo. Questa caratteristica è tipica di talune tecniche quali il monitoraggio dell ECG, della temperatura, della ventilazione, della concentrazione di CO2 di fine espirazione e della saturazione di ossigeno. Col termine periodico si deve intendere regolarmente ripetuto a brevi intervalli di tempo. Detto termine va riferito all osservazione del paziente, alla registrazione dei parametri strumentali o a particolari tecniche di monitoraggio che eseguono rilevamenti automatici non continui ma programmati nel tempo (es. pressione arteriosa incruenta misurata con sfigmomanometro). Per attrezzatura disponibile deve intendersi un dispositivo non fisicamente presente in sala operatoria, bensì prontamente reperibile in caso di necessità. Assistenza al paziente durante anestesia generale Assistenza continua nelle tecniche di anestesia e sedazione. L anestesia generale deve essere eseguita da un medico qualificato per tale prestazione: la sua presenza continua è necessaria per il controllo dell anestesia e delle funzioni vitali del paziente. Lo stesso criterio si applica all anestesia regionale o a

15 quelle tecniche di sedazione che possono comportare rischio di perdita della co-scienza, complicanze respiratorie o cardiocircolatorie correlate a dette metodiche. Necessità di controllo a distanza Nel caso in cui esista un temporaneo ri-schio per il personale di anestesia (ad esempio impiego di raggi X o di radioterapia) il controllo diretto del paziente potrà essere sostituito, a giudizio esclusivo dell operatore e per un breve intervallo di tempo, da un adeguato controllo a distanza con possibilità di osservazione del paziente e dei parametri monitorati. Sostituzione tra anestesisti L anestesista che inizia la sua attività su un paziente di norma la conclude. Qualora ciò non fosse possibile, l anestesista che subentra deve ricevere adeguate informazioni sull andamento dell anestesia e sulla regolazione delle apparecchiature. Si raccomanda che sulla cartella di anestesia vengano registrati il momento in cui avviene la sostituzione ed i principali parametri del paziente in quel momento. Controllo dei presidi tecnici e farmacologici Si raccomanda che prima di iniziare l anestesia venga attentamente controllato il corretto funzionamento delle apparecchiature da impiegare e dei collegamenti con le fonti dei gas. Deve inoltre essere verificata la disponibilità dei farmaci e dei presidi tecnici sia d uso ordinario che per l emergenza. Si raccomanda la presenza di un analizzatore di gas anestetici qualora si utilizzi un circuito chiuso a bassi flussi. Per il controllo dell apparecchio di anestesia si rimanda al documento SIAARTI sull argomento. Controllo clinico e strumentale degli scambi respiratori Ossigenazione Al fine di assicurare al paziente una adeguata concentrazione di ossigeno nella miscela inspirata, nel sangue e nei tessuti durante l anestesia, si raccomandano l esecuzione dei seguenti accertamenti: Determinazione della concentrazione inspirata di ossigeno. È raccomandato l impiego su ogni apparecchio di anestesia di un analizzatore di ossigeno per la misurazione in continuo della concentrazione del gas nella miscela inspirata. Tale dispositivo deve essere dotato di allarme, acustico e visivo, di concentrazione minima e massima. Valutazione della ossigenazione del san-gue e dei tessuti periferici. Oltre alla pe-riodica valutazione clinica del paziente si raccomanda l utilizzo del saturimetro a polso quale metodo quantitativo di valutazione della ossigenazione. Il controllo della saturimetria andrà protratto sino alla dimissione dalla sala operatoria. Ventilazione In ogni fase dell anestesia è necessario il controllo della ventilazione che deve essere effettuato mediante le seguenti metodiche: Durante un anestesia di breve durata con ventilazione spontanea o controllata in maschera alcuni segni clinici quali l escursione della gabbia toracica, l osservazione delle variazioni di volume del pallone respiratorio, l auscultazione del torace, unitamente al colore della cute e delle mucose, possono essere considerate rilevazioni adeguate. Durante ventilazione meccanica controllata con intubazione tracheale si raccomanda che la ventilazione del paziente sia monitorata, oltre che coi suddetti segni clinici, mediante i seguenti sistemi: a) uno spirometro, con sensore posto sulla linea espiratoria, per la misura dei volumi espirati dal paziente; b) un capnometro, per la determinazione del valore di CO2 di fine espirazione. Entrambe le apparecchiature dovranno essere dotate di allarmi, acustici e visivi, del valore massimo e minimo. Monitoraggio della connessione del pa-ziente al circuito di anestesia. Si raccomanda che il ventilatore sia dotato di un sistema di allarme acustico sulla pressione di insufflazione in grado di

16 segnalare la deconnessione del paziente quando la pressione nel circuito di anestesia scende sotto un valore prestabilito dall operatore per un intervallo di tempo superiore a 20 secondi. Anche lo spirometro, ma soprattutto il capnometro, rappresentano utili sistemi di allarme in caso di deconnessione dal ventilatore. Controllo clinico e strumentale della funzione cardiocircolatoria Oltre alla periodica valutazione clinica della funzione cardiocircolatoria si raccomanda che ogni paziente sia monitorato con ECG e frequenza cardiaca in continuo durante anestesia generale. Tale controllo andrà protratto sino alla dimissione dalla sala operatoria. Si raccomanda che durante anestesia generale la pressione arteriosa venga determinata con una periodicità suggerita dalle condizioni cliniche del paziente e co-munque ad intervalli non superiori a 10 minuti. Utili informazioni sullo stato emodinamico possono derivare anche dalla capnometria. Controllo della temperatura Durante ogni anestesia deve essere assicurato il mantenimento di una adeguata temperatura corporea del paziente. Allo scopo l anestesista può avvalersi dei segni semeiologici; tuttavia si raccomanda che sia prontamente disponibile un metodo di misurazione in continuo della temperatura del paziente in ogni reparto operatorio. Quando siano previsti pazienti a rischio per ipertermia maligna o quando è previsto l impiego di tecniche intenzionalmente dirette a modificare la temperatura del paziente (ipotermia) la temperatura corporea deve essere monitorata in modo continuo. Utili informazioni possono derivare anche dalla capnometria. Controllo della funzione neuromuscolare Si raccomanda la pronta disponibilità di un semplice dispositivo di monitoraggio della trasmissione neuromuscolare per la valutazione della miorisoluzione. Registrazione dei parametri monitorati È consigliabile che le apparecchiature proposte siano munite di sistemi di registrazione dei parametri monitorati con possibilità di riprodurre quanto avvenuto immediatamente prima e dopo l evento che ha innescato l allarme. Si raccomanda che tutti i parametri sotto osservazione clinica e strumentale in corso di anestesia trovino adeguata documentazione sulla relativa cartella. Procedure particolari potranno richiedere l interruzione del monitoraggio strumentale: sarà cura dell anestesista precisare nella cartella il momento e le ragioni dell interruzione. In tale evenienza si raccomanda di potenziare l osservazione clinica. Appendice Standard per gli strumenti raccomandati Gli strumenti indicati, oltre a sottostare alle norme generali e specifiche per la sicurezza elettrica (norme IEC 601.1; CEI 62.5) e le relative norme particolari, debbono anche risultare in accordo con le vigenti norme CEN.

17 DOCUMENTATION OF ANESTHESIA CARE (Approved by house delegates on October 12, 1988 and last amended October 15, 2003) Documentation is a factor in the provision of quality care and is the responsibility of an anaesthesiologist. While anesthesia care is a continuum, it is usually viewed as consisting of preanesthesia, intraoperative procedural anesthesia and postanesthesia components. Anesthesia care should be documented to reflect these components and to facilitate review. The record should include documentation of: I. Preanesthesia evaluation A. Patient interview to assess: i. Medical history ii. Anesthetic history iii. Medication history B. Appropriate physical examination C. Review of objective diagnostic data (e.g laboratory, ECG, X-ray) D. Assignemet of ASA physical status E. Formulation of the anesthetic plan and discuss the risks and benefits of the plan with the patient s legal representative. II. III. Intraoperative procedural anesthesia (time based record of events) A. Immediate review prior to initiatin of anesthetic procedures: i. Patient re-evaluation ii. Check of equipment, drugs and gas supply B. Monitoring of the patients (e.g recording vital signs) C. Amounts of drugs and agents used and times of administration D. The type and amounts of intravenous fluids used, including blood and blood products and times of administration E. The technique(s) used F. Unusual events during the administration of anesthesia G. The status of the patient at the conclusion of anesthesia Postanesthesia A. Patient evaluation on admission and discharfe from the postanesthesia care unit B. A time-based ecord of vital signs and level of consciousness C. A time-based record of drugs administered, their dosage and route of administration D. The type and amounts of intravenous fluids used, including blood and blood products and times of administration E. Any unusual events including postaenthesia or postprocedural complications F. Postanesthesia visit

18 Bromage score Punteggio Caratteristiche 0 Assenza di blocco motorio: flessione completa di ginocchio e piede 1 Incapacità di sollevare l arto inf esteso. Muove soltanto il ginocchio 2 Incapacità di flettere il ginocchio. Muove soltanto il piede 3 Assenza di movimento FAST-TRACK CRITERIA (White, 1998) 1. Livello di coscienza Sveglio e orientato 2 Risvegliabile con minima stimolazione 1 Responsivo solo allo stimolo dolorifico 0 2. Attività motoria Muove tutti gli arti volon. o comando 2 Muove gli arti debolmente 1 Non muove gli arti al comando 0 3. Emodinamica PAS +/- 15% rispetto al preop 2 PAS +/-30% rispetto al preop 1 PAS +/- 50% rispetto al preop 0 4. Stabilità respiratoria Respira profondamente 2 Tachipnoico con buona tosse 1 Dispnoico con scarsa tosse 0 5. SaO2 > 90% in aria ambiente 2 Richiede O2 per mantenere SaO2 > 90% 1 < 90% anche con O Analgesia Dolore lieve o assente 2 Dolore moderato /forte ma controllato con analgesici ev 1 Dolore forte persistente 0 7. PONV Lieve o nessuna nausea, no vomito 2 Vomito transitorio 1 Nausea/vomito moderato/severo e persistente 0 Totale punti 14 > 12 (con nessun score meno di 1 in ciascuna categoria) : PAZ. PUO ESSERE TRASFERITO NEL REPARTO DI PROVENIENZA ALDRETE SCORE MODIFICATO Attività motoria volontaria o su comando

19 2 solleva la testa, stringe la mano con forza, muove tutti gli arti 1 stringe la mano debolmente, muove solo due arti 0 nessun movimento Stato di coscienza 2 completamente sveglio 1 risvegliabile con la chiamata 0 nessuna risposta Funzione cardiocircolatoria 2 pressione arteriosa entro ± 20% del valore abituale 1 pressione arteriosa entro ± 30% del valore abituale 0 pressione arteriosa ± 40% e più del valore abituale Funzione respiratoria 2 esegue respiri profondi e tossisce senza difficoltà 1 dispnea o limitazione respiratoria 0 frequenza respiratoria < 8/min Colorito (mucose - letto ungueale) e SpO 2 2 roseo /SpO 2 > 92% in aria 1 marezzato, pallido / necessità di O 2 per avere una SpO 2 > 92% 0 cianotico / SpO 2 < 92% con 2 Il paziente è dimissibile con un punteggio 9 o al ripristino totale delle condizioni precedenti alla sedazione TRASFERIMENTO DALLA SALA OPERATORIA ALLA TERAPIA INTENSIVA

20 Cognome M Diagnosi Nome F Intervento Età Peso Altezza U.O. Elezione Urgenza Emergenza Generale SI NO ANESTESIA Peridurale SI NO Subaracnoidea: SI NO Blocco periferico: SI NO Continuo: SI NO PROBLEMATICHE INTRAOPERATORIE EMODINAMICHE: RESPIRATORIE: RENALI: METABOLICHE: ALTRO: Difficoltà intubazione: SI NO NOTE: FARMACI IN INFUSIONE CONTINUA: TERAPIA ANTALGICA IN CORSO: ALTRE PRESCRIZIONI: NOTE: Data: ora: Firma Anestesista: Firma Specializzando: FLOW-CHART PERCORSO INTRA- E POSTOPERATORIO

21 VALUTAZIONE PREOPERATORIA IN AMBULATORIO ELEZIONE URGENZA PREPARAZIONE DEL PAZIENTE ALL INTERVENTO (ES. profilassi allergie, premedicazione ) VISITA PREOPERATORIA IN REPARTO SIGN IN IN SALA OPERATORIA CHECK-LISTS: SICUREZZA IN SALA OPERATORIA PAZIENTE FARMACI E PRESIDI APPARECCHIATURE EMERGENZA OGNI FASE SARÀ DOCUMENTATA NELLA CARTELLA ANESTESIOLOGICA CHECK OK? SI NO MONITORAGGIO E VALUTAZIONE ANESTESIOLOGICA IMMEDIATAMENTE PRIMA DELL INDUZIONE SE IMPOSSIBILE APPLICARE CORRETTIVI E POTREBBE ESSERE COMPROMESSA LA SICUREZZA DEL PAZIENTE RINVIARE L INTERVENTO RIVALUTAZIONE OK? SI NO RICHIESTA EVENTUALI CONSULENZE/ESAMI E/O CONSIDERARE LA POSSIBILITA DI RINVIARE L INTERVENTO INDUZIONE DELL ANESTESIA MANTENIMENTO DELL ANESTESIA RISVEGLIO MONITORAGGIO PARAMETRI VITALI E CONTROLLO DEL DOLORE IN SALA RISVEGLIO NO DIMISSIBILITÀ DALLA S.O.? SI SIGN OUT DIMISSIONE IN REPARTO O T.I. CON CONSEGNE E PRESCRIZIONI DETTAGLIATE