Elaborazione della Cartella Infermieristica Anestesiologica (Sala Operatoria) integrata alla Cartella Clinica. Premessa e Metodologia Operativa

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1 REGIONE LAZIO AZIENDA UNITA SANITARIA LOCALE FROSINONE Via A. Fabi, s.n.c FROSINONE Tel Elaborazione della Cartella Infermieristica Anestesiologica (Sala Operatoria) integrata alla Cartella Clinica Premessa e Metodologia Operativa L Azienda Sanitaria di Frosinone, a metà del 2009, ha avviato una procedura, finalizzata ad individuare, su base volontaria o su segnalazione dei Primari e/o Direttori Sanitari, circa 50 operatori, tra infermieri e caposala, presso tutte le Strutture dei Presidi Ospedalieri. Il passo successivo ha visto la suddivisione degli operatori individuati in due Gruppi di Lavoro Interdisciplinare, con la specifica finalità di elaborare la cartella infermieristica Generale. Dopo circa 16 mesi di lavoro è stata predisposta e completata la Cartella Infermieristica generale Integrata alla Cartella Clinica, che è stata oggetto di una Consensus Conference, per accrescerne la condivisione. Pertanto, una volta ottenuto il parere favorevole della classe infermieristica alla utilizzazione del Documento elaborato, la Direzione Strategica Aziendale, con Atto Deliberativo n 131 del 23 febbraio 2011, lo ha reso operativo, decidendone la sperimentazione per un trimestre, in quattro S.C., una per ogni Presidio Ospedaliero Aziendale, al fine di valutarne l impatto soprattutto in quei Reparti ad elevata densità di ricoveri. Contestualmente alla sperimentazione della Cartella Infermieristica Generale, la Direzione Aziendale ha autorizzato la costituzione di cinque Gruppi di Lavoro, dedicati alla elaborazione delle Cartelle Infermieristiche di specialità, come la cardiologica, la Pediatrica, la neonatologica, la SPDC, quella della Rianimazione e quella della Anestesiologia (Sala Operatoria) allegata al presente lavoro, alla fine del testo. L aver coinvolto caposala ed infermieri di tutte le Strutture Complesse di ogni Presidio Ospedaliero Aziendale, ha un significato ben preciso, che vede nella Struttura Semplice di Staff di Direzione Generale Protocolli Assistenziali e Linee Guida Via A.Fabi, s.n.c Frosinone Tel

2 partecipazione bottom up una chiara volontà di autodeterminazione, da parte di queste figure professionali, ad elaborare la propria cartella, partecipata e condivisa. Questo risultato è di grande rilievo perché, se per un verso la cartella infermieristica viene automaticamente inclusa nella copia autentica della cartella clinica, per l altro è considerata un atto pubblico redatto da pubblico ufficiale e pertanto assoggettato alle stesse norme giurisprudenziali della cartella clinica. La cartella infermieristica ha lo scopo di documentare quali siano i problemi della persona, quali siano gli interventi definiti, quali e quanti ne siano stati realizzati e quali risultati siano stati conseguiti. Questi pochi concetti evidenziano in modo netto, ciò che è contenuto nel profilo professionale dell'infermiere, che ha le seguenti competenze: Partecipare all identificazione dei bisogni di salute della persona e della collettività Identificare i bisogni di assistenza infermieristica della persona e della collettività, formulandone i relativi obiettivi Pianificare, gestire e valutare l'intervento assistenziale infermieristico Garantire la corretta applicazione delle prescrizioni diagnosticoterapeutiche Il nuovo approccio, più facilmente comprensibile e condivisibile dagli infermieri, parte dalle attività quotidiane e consente di adottare il metodo del processo di assistenza sulla base dell esperienza maturata, non rispondendo ad un meccanismo rigido ma flessibile, nel rispetto dell effettivo utilizzo delle risorse a disposizione e delle competenze maturate. La cartella infermieristica La cartella non è semplicemente "uno strumento cartaceo", impreziosito da una bella grafica o dalla sua configurazione, ma è l'applicazione e la realizzazione dei contenuti mentali, su cui la classe infermieristica ha ragionato, ha elaborato un programma, lo ha valutato e lo ha realizzato. Pertanto, essa rappresenta lo strumento per rendere visibile, osservabile e misurabile, il processo di assistenza infermieristica e l'applicazione dei contenuti e delle azioni dello specifico profilo professionale. La sua struttura consente di individuare le diverse fasi del processo decisionale ed operativo. I termini e le sequenze utilizzate consentono di uniformare il comportamento fra i diversi professionisti ed il suo uso quotidiano e diffuso contribuisce a garantire la continuità assistenziale ed a standardizzare alcuni passaggi fondamentali del percorso assistenziale. La terminologia utilizzata porta ad uniformare certe valutazioni e giudizi costruendo un linguaggio professionale condiviso.

3 Sia la Cartella Infermieristica Generale che quelle di Specialità, elaborate dai Gruppi di Lavoro dell Azienda Sanitaria di Frosinone, sono di facile compilazione e consultazione, avendo il pregio di fotografare il paziente al momento del ricovero in Reparto. Al loro interno sono inseriti items da barrare con un segno di croce, evitando perdite di tempo, come succede per la compilazione scritta, con inevitabili vantaggi per le Strutture ad alto indice di occupazione. Inoltre, l'evoluzione dell'assistenza, il riconoscimento di una maggiore centralità della persona nel percorso di cura e l'affermazione del nursing come disciplina autonoma, fanno sì che l'infermiere sia sempre più consapevole del ragionamento diagnostico e più portato ad identificare i problemi della persona, formulando le diagnosi infermieristiche, ipotizzando un percorso di risoluzione ed avvertendo la necessità di uno strumento nuovo e più completo. L'esperienza infermieristica internazionale ha portato all'introduzione, nell'ambito assistenziale, delle diagnosi infermieristiche come elementi di giudizio critico, tarato sui problemi della persona assistita. La diagnosi infermieristica, in funzione di una visione moderna ed in linea con la legislazione vigente, va intesa come: Dichiarazione di un problema della persona assistita, reale o potenziale, correlato ai motivi che lo determinano o che lo possono determinare Espressione scritta con linguaggio conciso Centrata specificatamente sulla persona, e non su un trattamento o sull'attività dell'infermiere Base per gli interventi autonomi infermieristici Sintesi dell'insieme dei dati raccolti Elemento che concorre a riflettere la condizione di salute della persona. Sicuramente la diagnosi infermieristica non può e non deve essere: Una diagnosi medica, in quanto non individua una condizione patologica Espressa con termini riferiti a trattamenti diagnostici o terapeutici, in quanto la sua natura riflette gli specifici effetti dei trattamenti su di una specifica persona Espressa con termini che si riferiscono a presidi o apparecchiature, in quanto riflette lo stato della persona nei confronti dell'apparecchiatura (rischi, ansia, paura) Una singola etichetta concettuale quale "obesità" o "malnutrizione" o "stipsi" La definizione di problemi infermieristici riferiti alla persona come, ad esempio, "non coopera" Un obiettivo infermieristico, in quanto questo verrà definito in seguito e sulla base di questa Un sintomo come, ad esempio, "vomito" Sempre esaminando la Letteratura Internazionale, si trovano due diversi approcci all'uso delle diagnosi. Nel primo caso le diagnosi sono espressioni derivate da un ben preciso approccio teorico: ogni teoria infermieristica ha identificato, in forma strutturata o meno, un proprio elenco di possibili diagnosi infermieristiche.

4 Nel secondo caso si è definito un elenco di diagnosi infermieristiche sulla base delle evidenze concrete, come quello redatto dall'associazione americana NANDA, che viene aggiornato ogni due anni, in relazione alle evidenze prodotte dagli associati. La differenza fra i due approcci sta nella possibilità di uso dei due modelli: nel primo caso è necessario condividere la teoria di riferimento, mentre nel secondo caso è sufficiente utilizzare i dati di riferimento per ogni singola diagnosi. In molte realtà si è diffuso l'uso di metodiche che considerano ambedue gli approcci: si utilizzano alcune diagnosi del NANDA, ma in collegamento a specifiche teorie infermieristiche. In ultima analisi, il ricorso alle liste predefinite di diagnosi infermieristiche consente di concordare, all'interno di una data realtà, quali sono i problemi identificabili sulle persone assistite e strutturare i relativi trattamenti. La diffusione delle diagnosi infermieristiche ha portato, in particolare nei paesi anglosassoni, alla diffusione di sistemi per l'analisi dei problemi funzionali delle persone assistite e all'affermazione del nursing come disciplina in grado di aiutare le persone a recuperare il maggior livello possibile di autonomia nelle attività quotidiane. Inoltre, si sono affermati nuovi metodi per la valutazione del peso dell'assistenza infermieristica, tarati non più sulla numerosità delle prestazioni o mansioni infermieristiche, ma sui livelli di dipendenza dei pazienti. Norme e Legislazione vigente La Legge n. 42 del 26/2/99 ha definito due importanti elementi della vita professionale dell'infermiere: La sostituzione della definizione "professione sanitaria ausiliaria" con la definizione "professione sanitaria" non comporta la semplice eliminazione del termine "ausiliaria", ma l'affermazione che la professione infermieristica non ha valore in quanto ausilio ad una altra professione sanitaria, piuttosto perchè detentrice di uno specifico ruolo per la salute delle persona e della collettività, come indicato nel profilo professionale L'abolizione del DPR 225/74, conosciuto come il "Mansionario". Nella legge non si fa nessun riferimento al fatto che l'infermiere debba utilizzare la cartella infermieristica, ma si evince, dal concetto stesso di professione sanitaria, l'obbligo professionale, etico e deontologico, di documentare i bisogni della persona a cui si è fornita l'assistenza, difendendone la quantità e qualità. Se il termine ausiliario evidenziava che l'infermiere operava "di ausilio" ad un altro professionista, nella documentazione di quest'ultimo si poteva trovare il riferimento alle attività "esecutorie" dell'infermiere. Ora che l'infermiere ha raggiunto il riconoscimento della propria autonomia ed opera con responsabilità per la salute del paziente, si manifesta la necessità di documentare questa attività e, come già affermato, i bisogni del paziente, i suoi problemi, gli interventi infermieristici ed i risultati conseguiti.

5 Per documentare la sua attività assistenziale l infermiere compila la cartella, seguendo le normative specifiche dedicate, nel rispetto del segreto ed è tenuto alla sua conservazione, fino a quando non sarà legiferato in modo differente, vista l applicazione del D.M. 739/1994. L adozione della documentazione infermieristica è menzionata solo a livello generico nell Accordo collettivo concernente il personale del Servizio sanitario nazionale (D.P.R. 28 novembre 1990,n 384), dove si dice: Art. 57, lettera d: deve attivarsi un modello di assistenza infermieristica che, nel quadro di valorizzazione della specifica professionalità, consenta, anche attraverso l adozione di una cartella infermieristica, un progressivo miglioramento delle prestazioni al cittadino Art. 135, comma 6 lettera l cita, tra i progetti di valutazione della qualità dei servizi e delle prestazioni, anche la qualità della documentazione clinica e adozione della cartella infermieristica L inquadramento giuridico della cartella infermieristica non è un impresa agevole, visto che non esiste pressoché alcuna norma specifica che regoli tale documento in modo dettagliato; tuttavia, è indispensabile che l infermiere acquisisca una conoscenza completa e precisa della valenza della cartella clinica, non solo professionale e organizzativa, ma anche a livello giuridico. Sono fondamentali la natura del documento infermieristico e la possibilità di assimilarlo alla cartella clinica: una cartella infermieristica, parte della cartella clinica, risolverebbe tutti i problemi legati alla classificazione a al valore legale, visto il buon grado di codificazione di quest ultima. Infatti, la cartella clinica, secondo l Art c.c., è considerata un atto pubblico redatto da pubblico ufficiale, in quanto il medico nell esercizio delle sue funzioni è riconosciuto come tale. Essendo atto pubblico, la cartella clinica è regolamentata anche dall art c.c., che sancisce l efficacia dell atto pubblico. Diversa è quindi la situazione di una documentazione infermieristica prevista a livello di protocollo ospedaliero o di reparto, come parte integrante della cartella clinica, da quella di una documentazione infermieristica non codificata, ma adottata spontaneamente e unilateralmente dagli infermieri. Nella prima ipotesi, il problema è superato dal fatto che la documentazione infermieristica viene giuridicamente considerata una sorta di allegato della cartella clinica, e quindi facente parte integrante della stessa, fornita della medesima natura giuridica di atto amministrativo. Nel caso invece della documentazione infermieristica che potremmo chiamare spontanea, il valore giuridico del documento in parte si attenua. La grande discriminante tra i due tipi di cartella consiste nel riconoscimento di incontestata rilevanza pubblicistica attribuito solo alla documentazione infermieristica, considerata parte integrante di quella clinica. Al contrario, si nega invece ogni carattere di atto pubblico (e quindi di esterna rilevanza giuridica) a quella cosiddetta spontanea. Se si conviene che nella cartella clinica debba essere inserita la documentazione infermieristica, ciò porta automaticamente a includerla anche nella copia autentica della stessa cartella clinica. A questo punto la documentazione infermieristica potrebbe avere un rilievo in funzione degli obiettivi che si pone, colui che chiede la copia della cartella clinica in ambiti, quali quello della responsabilità professionale per colpa dell infermiere o del medico, oppure in caso di riconoscimento del diritto

6 all indennità di accompagnamento, cioè qualora sia necessario valutare il grado di autonomia del soggetto nello svolgimento delle attività della vita quotidiana. Norme per la compilazione La documentazione infermieristica, se considerata come integrante alla cartella clinica, deve rispondere a quattro requisiti: Veridicità Completezza Precisione Chiarezza Quello più importante è sicuramente la veridicità, che esiste solo quando ciò che è scritto è pienamente aderente alla realtà. La rilevanza di questo requisito, dal punto di vista giuridico, riguarda la sua carenza, che potrebbe configurare alcune ipotesi delittuose, in particolare quelle di falsità ideologica: In atto pubblico, inerente a una falsa attestazione nella cartella redatta dall infermiere in qualità di incaricato di pubblico servizio In certificati, se commessa dall infermiere libero professionista, quale persona esercente un servizio di pubblica necessità. Ricordiamo pertanto gli articoli del codice penale inerenti la questione del falso ideologico: Art. 476, Falsità materiale commessa dal pubblico ufficiale in atti pubblici. Il pubblico ufficiale, che, nell esercizio delle sue funzioni, forma, in tutto o in parte, un atto falso o altera un atto vero, è punito con la reclusione da uno a sei anni. Se la falsità concerne un atto o parte di un atto, che faccia fede fino a querela di falso, la reclusione è da tre a dieci anni. Art. 479, Falsità ideologica commessa da pubblico ufficiale in atti pubblici. Il pubblico ufficiale, che, ricevendo o formando un atto nell esercizio delle sue funzioni, attesta falsamente che un fatto è stato da lui compiuto o è avvenuto alla sua presenza, o attesta come da lui ricevute dichiarazioni a lui non rese, ovvero omette o altera dichiarazioni da lui ricevute, o comunque attesta falsamente fatti dei quali l atto è destinato a provare la verità, soggiace alle pene stabilite nell articolo 476. In riferimento all Art. 479 c.p., la documentazione infermieristica è da ritenersi atto pubblico, in quanto facente parte della cartella clinica, la quale è stata sempre riconosciuta, in giurisprudenza, come atto pubblico. Allo stato attuale. la cartella infermieristica presenta aspetti particolarmente rilevanti di carattere legale, quali: La regolare compilazione Il segreto La conservazione La circolazione e le modalità di rilascio Per soddisfare il requisito della regolare compilazione è necessario rispettare principi fondamentali, che sono anche degli indicatori, quali: Precisione: ogni cartella deve essere corredata di nome e cognome del paziente e compilata in tutte le sue parti. Le informazioni devono essere distinte in dati oggettivi (misurabili e osservabili) e dati soggettivi (percepiti dall utente o dall infermiere, ma non misurabili né valutabili).le omissioni di procedure,

7 previste dal protocollo, vanno registrate con accuratezza e precisione ed i simboli e le abbreviazioni sono ammessi solo se conosciuti da tutto il personale dell unità operativa Chiarezza:: utilizzo di grafia leggibile Veridicità : quanto scritto deve rispondere al vero perché trattasi di obbligo sancito dalla legge penale che sanziona pesantemente il reato di falsità in atto pubblico Correttezza formale : le correzioni devono essere siglate da chi le effettua Concisione: l esposizione dei dati deve essere sintetica Tempestività e correttezza : una pronta e corretta trascrizione dei dati permette di intervenire tempestivamente e modificare, se necessario, l approccio assistenziale Organizzazione dei dati: informazioni strutturate in modo logico e in ordine cronologico Sistematicità:: la cartella va compilata regolarmente Gli operatori sanitari sono vincolati da due tipi di segreto, quello professionale e quello d ufficio. L obbligo di non rivelare il segreto professionale è di natura giuridica e anche deontologica; a livello giuridico è regolato dall Art. 622 c.p. che pone come condizione la volontarietà, la presenza di un danno conseguente o di un profitto per colui che rivela le notizie. A livello deontologico, si evince quanto il codice deontologico cita, art. 4.6, che l infermiere assicura e tutela la riservatezza delle informazioni dell assistito. La rivelazione del segreto d ufficio è un reato previsto dall Art. 326 c.p. e riguarda gli operatori sanitari in quanto pubblici ufficiali, medici o persone incaricate di pubblico servizio (gli infermieri). Il reato sussiste anche se non crea danno, mentre se reca danno questo è un aggravante. La conservazione della documentazione deve avvenire tramite adeguata archiviazione in unità operativa, ma meglio ancora a livello centrale. La circolazione delle cartelle deve svolgersi secondo modalità che rispettino la normativa sulla privacy, che ovviamente implica il segreto d ufficio e quello professionale. Conclusioni E stata elaborata la Cartella Infermieristica Anestesiologica (Sala Operatoria) integrata alla Cartella Clinica, allegata alla fine del Testo, voluta, condivisa e sottoscritta che, se da un lato accresce la partecipazione degli infermieri e delle Caposala, dall altra ne amplia l impegno sotto il profilo della Responsabilità Professionale, perché la cartella infermieristica diventa parte integrante di quella clinica. Ciò vuol dire che la Cartella Infermieristica Anestesiologica (Sala Operatoria) è un atto pubblico e, come tale, impegna chi la compila e se ne fa carico, a trattarla nella maniera più accurata possibile, rispettando Precisione, Chiarezza, Veridicità, Correttezza Formale, Concisione, Tempestività, Organizzazione dei dati e Sistematicità.

8 Non meno rilevanti sono gli aspetti di carattere legale, quali la regolare compilazione, il segreto, la conservazione, la circolazione e le modalità di rilascio, principi che, se disattesi, possono essere causa di Responsabilità Professionale per colpa dell infermiere o del medico. Al di là però di questi aspetti che cambiano sostanzialmente lo status della classe infermieristica, attribuendole responsabilità professionali e medico legali, la cartella infermieristica rappresenta una conquista. Si apre, infatti, un nuovo scenario in cui, oltre alle manualità, alla esecuzione di procedure e processi, è concreta la partecipazione reale e diretta alla gestione del paziente in emergenza, urgenza e routine, attraverso la cartella infermieristica, nella speranza che non resti una sporadica realtà solo di alcune ASL di Regioni lungimiranti.

9 Riferimenti Bibliografici

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14 S C H E D A R E G I S T R A Z I O N E T R A C C I A B I L I T A N O T E Etichetta del container o confezioni utilizzate Data

15 INTERVENTI INFERMIERISTICI SIG. foglio n. data turno ora descrizione firma