UO PRONTO SOCCORSO, AO OSPEDALE DI CIRCOLO E FONDAZIONE MACCHI VARESE DOTT.SSA DEMURU JULIANA, DIRIGENTE MEDICO INFERMIERE ZAMBONIN SERGIO 28/11/2012

Transcript

1 UO PRONTO SOCCORSO, AO OSPEDALE DI CIRCOLO E FONDAZIONE MACCHI VARESE DOTT.SSA DEMURU JULIANA, DIRIGENTE MEDICO INFERMIERE ZAMBONIN SERGIO 28/11/2012

2 Autopresentazione Codice giallo ictus Accesso tramite 118 Centralizzazione PS Varese Cittiglio Luino Varese Allerta medico di PS neurologo Se tempo < a 1.5 h e indicata trombolisi Trasferimento immediato Varese, se > 1,5 h valutare indicazioni trombolisi e avviare trattamento prima del trasferimento a Varese Accesso diretto sala ER Triage Cincinnati scale GCS, tempo di esordio dei sintomi parametri vitali, accesso venoso e prelievi urgenti Tempo massimo 10 minuti brevi notizie cliniche, SAMPLE ECG, HGT da dito o EGA arterioso eventuale somministrazione di O2 Infermiere di Triage: Accesso sala 1-2 Anamnesi ed esame obiettivo punteggio NIHSS Routine urgente entro 1 h TC encefalo + angio TC compresa extra cranico Allerta medico di PS Tempo massimo 45 minuti Allerta Neurologo, Neuro radiologo interventista e anestesista Criteri di Esclusione Criteri di inclusione Accesso sala ER Oppure > 6 h dall esordio solo TC encefalo ricovero in ambiente internistico / neurologico ricovero ordinario

3 Sala ER Attività da monitorare / eseguire se necessario: Trattare ipertensione arteriosa Mantenere equilibrio elettrolitico Trattare ipertermia Trattare iper o ipo glicemia garantire protezione delle vie aeree se NHISS > 24 o GCS < 9 contattare anestesista Valutare i bisogni infermieristici Approccio alla trombolisi su base AngioTC Algoritmo di somministrazione Trombolisi EV 0 4,5 h Trombolisi intra arteriosa + stenting 0 6 h o oltre Casi particolari Il Neuro ragiologo inteventista / neurologo giuicano opportuno Bridging + Rescue? Bridging + Rescue

4 Triage- presa in carico<10 min Esami ematochimici < 1 ora Valutazione generale immediata, NHISS < 10 min Esecuzione di TC cerebrale + Angio-tc < 25 min RX torace < 10 min Allerta neurologo < 15 min Valutazione neurologica < 10 min Door to needle min

5 Definire il più accuratamente possibile l ora di esordio dei sintomi Definire che la causa del deficit neurologico sia vascolare Misurare la gravità del quadro clinico a fini prognostici e del monitoraggio clinico successivo Definire il territorio arterioso interessato Valutare la potenziale evoluzione spontanea in peggioramento o in miglioramento Definire precocemente il rischio di complicanze mediche o neurologiche e riconoscerle al fine di prevenirle e trattarle adeguatamente Avviare in maniera tempestiva la terapia più appropriata

6 PERCORSO INTRAOSPEDALIERO Il percorso intraospedaliero deve essere improntato a criteri di Tempestività ed efficacia fin dal momento dell accesso del paziente

7 I PAZIENTI CON ICTUS ACUTO DEVONO ESSERE RICOVERATI IN UNA STRUTTURA DEDICATA Stroke Unit TEAM MULTIDISCIPLINARE: Medici (medico di Pronto Soccorso, Neurologo, neuroradiologo interventista, anestesista) Infermieri di Pronto Soccorso Fisiatra e Fisioterapista Altri operatori (logopedista, assistente sociale etc.)

8 1 FASE ACUTA: LA SALA ER DI PS RAPPRESENTA LA STROKE UNIT CON POSTI LETTO INTENSIVI NELLA FASE ACUTA OVVERO LE PRIME ORE DALL ESORDIO DEI SINTOMI. 2 RICOVERO: NELLE FASI SUCCESSIVE E POSSIBILE RICOVERARE IL PAZIENTE NEI POSTI LETTO DELLA NEUROLOGIA E DEL PRONTO SOCCORSO. 3 RIABILITAZIONE: LA FASE RIABILITATIVA PUO ESSERE CONCLUSA NEI POSTI LETTO SUBINTENSIVI A DISPOSIZIONE SUL TERRITORIO

9 L ARRIVO DEL PAZIENTE IN PS TRIAGE BIFASICO AVANZATO LA PRESA IN CARICO DEL PAZIENTE IN SALA VISITA IL TRASFERIMENTO DIRETTO IN SALA ER O SUCCESSIVO ALLA VALUTAZIONE IN SALA VISITA SE PAZIENTE CANDIDATO ALLA TROMBOLISI

10 Priorità nell ictus: Codice Ictus ARRIVO CON MEDICO DEL 118 assegnazione del codice ictus al trasporto pre-allertamento (codice ictus) del PS - neurologo attribuzione codice ictus al triage = applicazione del protocollo gestionale dell ictus acuto trasferimento immediato in sala ER

11 Autopresentazione nell ictus: ICTUS o TIA? Obiettivi al triage Assegnazione codice priorità sec. ABCDE Definire il più accuratamente possibile l ora di esordio Quantizzare il deficit neurologico ed effettuare una rapida anamnesi Valutare il peggioramento o il miglioramento in atto Valutare bisogni individuali

12 1. ABCD (airway, breathing, circulation, disability); 2. parametri vitali (respiro, polso, PA, saturazione O2 / EGA, glicemia, TC ); 3. Glasgow coma scale (GCS); 4. Cincinnati Prehospital Stroke Scale (CPSS) 5. Posizionamento di CVP + esami ematici urg. 6. ECG

13 Autopresentazione nell ictus: Cincinnati Stroke Scale Normale Motilità simmetrica del viso Mimica facciale Anormale Normale Asimmetria dei movimenti del viso Muove liberamente entrambi gli arti sup. Forza arti superiori Anormale Normale Riduzione della motilità di un braccio Eloquio fluente e normale Linguaggio Anormale Disartria, farfugliamento se anomalia anche di un solo parametro

14 Autopresentazione nell ictus Controindicazioni evidenti al triage alla trombolisi Insorgenza dell ictus > 4 ore e 30 min o ora di insorgenza non nota Deficit lieve o rapido miglioramento dei sintomi Diatesi emorragica nota, emorragia recente grave TAO o somministrazione di eparina nelle precedenti 48 ore Ictus negli ultimi 3 mesi Storia di patologie del SNC: neoplasie, aneurisma, intervento chirurgico cerebrale o midollare Grave epatopatia, compresa insufficienza epatica, cirrosi, ipertensione portale, varici esofagee, epatite attiva Intervento chirurgico maggiore o grave trauma recente Crisi convulsiva all esordio dell ictus Glicemia < 50 o > 400 mg/dl

15 ESAMI EMATICI in banda nera ECG TC ENCEFALO +ANGIO-TC CEREBRALE VALUTAZIONE NEUROLOGICA : se indicazione al trattamento fibrinolitico

16 ACCESSO DIRETTO DA TRIAGE SE COSCIENZA ALTERATA CON GRAVI DEFICIT NEUROLOGICI O CODICE ICTUS CON MEDICO DEL 118: MONITORAGGIO PV EGA CV subito 2 ACCESSI VENOSI

17 PROCEDURA di SOMMINISTRAZIONE : Ricostituzione farmaco con diluente senza agitare la preparazione Prelevare dose totale da somministrare Sottrazione del 10% che va somministrata in bolo da 1 min Somministrazione del restante 90% in pompa in 60 min Mai contemporaneamente ad altri farmaci Al termine lavare accesso venoso con fisiologica 50 cc MONITORAGGIO : Rilevare : PA(<180/105), FC, S02 ogni 15 min per le prime 2 ore; ogni 30 min per altre 6 ore; ogni 60 min per le restanti 16 ore ATTENZIONE A SEGNI DI SANGUINAMENTO!!! Avvisare medico Sospendere infusione Prelievo per emocromo, PT, PTT, INR, fibrinogeno, PLT.

18 MONITORAGGIO NELLE PRIME ORE: ECG FREQUENZA CARDIACA PRESSIONE ARTERIOSA OGNI 15 SaO2 TEMPERATURA CORPOREA GLICEMIA DIURESI CONTROLLO DISFAGIA COMPLICANZE NEUROLOGICHE

19 È indicato evitare i seguenti interventi terapeutici: la somministrazione di ipotensivi, specie quelli ad azione rapida; la somministrazione di soluzioni glucosate, a meno che vi sia ipoglicemia; la somministrazione di sedativi se non strettamente necessari l infusione di eccessive quantità di liquidi( soluzione fisiologica è la più indicata) Non è indicata la somministrazione di soluzione ipotoniche (NaCl 0,45%, glucosio 5%) per l incremento delle edema cerebrale È indicata la correzione dell ipertermia, preferibilmente con paracetamolo, mantenendo la T<37

20 OSSIGENAZIONE EMATICA Introduzione di una cannula arteriosa da cui vengono fatti prelievi più volte durante il giorno. La somministrazione di ossigeno è indicata nei pazienti con ictus in stato di ipossiemia (SaO2<92%).In caso di ipossiemia moderata,in assenza di alterazioni del respiro,è indicata la somministrazione di O2 a 2-4 l/min da ridurre successivamente in base ai dati di SaO2. PRESSIONE ARTERIOSA Nei pazienti con ictus ischemico acuto e pressione sistolica <185 mmhg o diastolica <105 mmhg la terapia antipertensiva non è assolutamente indicata. Invece, per il trattamento dell'ipotensione arteriosa viene raccomandata in caso di disidratazione e/o valori pressori significativamente inferiori a quelli usuali con il trattamento di fluidi endovena(specifica Sodio Cloruro 0,9%). Da ricordare che è indicato il mantenimento di un'adeguata volemia, calcolando la quantità di fluidi attraverso un bilancio idrico accurato

21 TEMPERATURA CORPOREA La misurazione avviene più volte durante i tre turni infermieristici, è possibile misurare la TC mediante catetere esofageo. L'ipotermia ha un effetto neuroprotettivo. Per l'ipertermia è indicata la correzione farmacologica preferibilmente con paracetamolo mantenendo la temperatura al di sotto di 37, con immediata ricerca della sede e della natura di un eventuale infezione. NUTRIZIONE La nutrizione enterale è la più indicata ed è prevista per i pazienti con disturbi dello stato di coscienza o disfagia da ictus. L'infermiere gestisce il S.N.G. dall' introduzione al controllo del corretto posizionamento(es. Insufflazione di aria nel sondino,woosh test). Si introduce l'alimentazione progressivamente, in modo da soddisfare il fabbisogno calorico dell'organismo già dalla seconda o terza giornata

22 GLICEMIA Il controllo della glicemia viene eseguito almeno una volta ogni turno. Per i pazienti diabetici con ictus il target è di 150 mg/dl se è > infonderà insulina attraverso pompa infusionale. La prova glicemica in questi casi va eseguita ogni 1-2ore fino a quando non sarà raggiunto un livello di stabilità nel tempo. Se la glicemia è <80 mg/dl sospendere l'infusione, se <60 mg/dl somministrare soluzione Glucosata fino al ritorno dei valori normali. DISFUNZIONI VESCICALI La presenza di un'incontinenza urinaria nella fase acuta dell'ictus è un fattore prognostico indipendente di morte e disabilità residua grave. Il posizionamento del catetere vescicale è indicato solo nei pazienti con grave disfunzione vescicale,ma consente di valutare in modo evidente il bilancio idro-elettrolitico (es. diuresi oraria).

23 VALUTAZIONE INFERMIERISTICA DELLE COMPLICANZE NEUROLOGICHE E' indicato controllare attentamente i fattori in grado di aumentare la pressione intracranica, quali l'ipossia, l'ipercapnia,l'ipertermia e la posizione del capo, che andrebbe mantenuta elevata di 30 rispetto al piano del letto. Attraverso la Glasgow Coma Scale(GCS) possiamo evidenziare un deterioramento dello stato di coscienza con un decremento di due punti nella GCS. Inoltre saranno valutati: Diametro pupillare e reazione pupillare alla luce; Deficit neurologico focale Cefalea, nausea, vomito

24 PREVENZIONE PRECOCE DELLE DISABILITA Nei pazienti con ictus è indicato integrare fin dalla fase acuta l' attività di prevenzione della disabilità con l'attivazione precoce dei Fisiatri e posizionando un materasso anti-decubito. La mobilizzazione degli arti da prevedere 3-4 volte al giorno. Stimolare e incoraggiare i pazienti a prendere parte alle attività quotidiane. Favorire la comunicazione con il paziente e i familiari anche al fine di indicare e far apprendere la modalità di partecipazione al processo assistenziale.

25 I SINTOMI INFERMIERISTICI PIU FREQUENTI IN QUESTI PAZIENTI SONO: Dolore; Alterazione della funzione respiratoria; Alterazione dell'alimentazione; Incapacità alla mobilizzazione; Alterazione dell'eliminazione urinaria e fecale; Rischio lesioni da decubito; Alterazione della comunicazione ; Difficoltà riposo-sonno. VALUTARE E RIFERIRE AL MEDICO DI SALA

26