Nuova ARTEC s.a.s. Milano, via Ceresio 1

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1 Nuova ARTEC s.a.s. Milano, via Ceresio 1 Società di formazione per le professioni sanitarie Attiva dal 1997 e partecipante al programma ECM dal 2003 Provider Nazionale Accreditato ECM Certificata UNI En ISO (community) (blog-biblioteca) (responsabile scientifico) seguici su Facebook Google + Linkedin Il nostro prossimo corso docente Silvia Magnani Disfonia e disodia: percorso di specializzazione nella cura e nell educazione della voce

2 l materiale messo a disposizione dei corsisti è liberamente consultabile e distribuito con distribuito con Licenza Creative Commons Attribuzione - Non commerciale - Non opere derivate 4.0 Internazionale. Proprietà Silvia Magnani

3 valutazione della sintomatologia percettiva Lezione tenuta a Ravenna giugno 2014 Nuova ARTEC s.a.s.

4 La percezione è precedente alla sensazione L oggetto in assoluto non è nulla - la percezione lo avvalora. Emily Dickinson

5 Percepire è sempre attribuire un senso Percependo il mondo intorno a sé l uomo dona senso a se stesso e al mondo

6 In qualunque modo tu stia procedendo Sei sempre tu che vai incontro a una voce (quindi smettila di volerti dare sempre ragione)

7 Percepire prima di vedere Un modo semplice per non arrivare alla valutazione della voce con preconcetti è ascoltare il paziente e valutarne la vocalità prima di visitarlo Rispetto agli analizzatori acustici abbiamo un grande vantaggio: le informazioni arrivano in noi in tempo reale e i sistemi di integrazione corticale sono più rapidi di qualsiasi analizzatore Mentre percepiamo come la voce varia nel tempo noi abbiamo già identificato la forma di quella voce!

8 Modalità della percezione percezione unitaria (indica la forma della voce) (sonogramma) percezione nel tempo (permette di percepire il mutare della forma, una volta che essa sia stata percepita e riconosciuta) (spettrogramma)

9 Non solo Noi percepiamo un insieme e, contemporaneamente estrapoliamo gli elementi costituente

10 La percezione della voce cosa percepiamo una frequenza fondamentale un certo numero di armoniche un livello di intensità globale un timbro (forma unitaria) spettro armonico in evoluzione (formanti e intensità relativa in evoluzione temporale) presenza di rumore / diplofonia Non siete convinti neanche voi, vero?

11 Sintomo percettivo Impressione acustica soggettiva che la voce è in grado di darci. In quanto soggettiva è di difficile definizione e necessita una formalizzazione della terminologia e una specifica educazione all ascolto dell operatore.

12 Scegliere come nominare ciò che percepiamo è molto complesso Occorre accordarsi sul vocabolario

13 I modalità Sensazione prodotta dalla voce nell ascoltatore (aggettivazione diretta sinestesica) voce chiara, brillante, dolce, vellutata, scura

14 II modalità Sensazioni che accompagnano la produzione della voce nel parlante (criterio propriocettivo dell'esecutore) voce in maschera, voce indietro, voce affondata

15 III modalità Ipotetica "localizzazione" del luogo di produzione (criterio topografico) voce indietro, di punta, ingolata, stomatolalica

16 IV modalità Modalità del prodursi dell'atto vocale (criterio fisiologico) voce schiacciata posteriore, in abbassamento laringeo, in costrizione delle false corde

17 Con quale criterio si utilizzano i termini percettivi? Criterio fisiologico/topografico: settore dell apparato vocale nel quale sono prodotti Criterio diagnostico: correlazioni etiopatogenetiche Criterio didattico: correlazioni prassiche-esecutive

18 Tre modi per avvicinarsi alla valutazione percettiva Valutare significa non solo discriminare ma dare un nome ai sintomi e metterli in scala di gravità 1. Chiedersi come dovrebbe essere una voce sana e valutare in cosa la voce che analizziamo si discosta 2. Valutare i sintomi in relazione alla loro pregnanza percettiva 3. Valutare i sintomi in relazione allo loro pregnanza comunicativa

19 È evidente che tanto più un sintomo ha pregnanza comunicativa, tanto più è grave Cosa mi aspetto infatti da una voce sana (ciò capace di esprimere contenuti di pensiero ed emozioni?) Che ci sia Che sia continua nel tempo Che rappresenti il soggetto

20 Davanti a una disfonico quindi chiediamoci 1. C è segnale acustico? 2. Il segnale acustico regge nel tempo (sostiene cioè la frase)? 3. È adatto al soggetto? Chi soffre di più? Un soggetto afono Un soggetto con una disfonia spasmodica Un soggetto con una muta paradossa adattiva???

21 La valutazione formale

22 come procedere nella valutazione percettiva ascolto in conversazione spontanea prova di lettura a leggio ascolto in situazione performativa valutazione strumentale confronto tra i dati

23 Voce eufonica Corretta (criterio esecutivo) Piacevole (criterio psicoacustico) Pulita (criterio acustico) A basso costo (criterio economico)

24 Ricordati che stai sempre valutando uno che ti sta parlando! Chiediti: capisco cosa mi dice? Elementi prosodici Qualità della fonoarticolazione Caratteri del ciclo vibratorio (adeguatezza di Fo, modalità di attacco e fonazione, registro utilizzato) Atteggiamenti generali del vocal tract (lunghezza, tono delle pareti, conformazione delle cavità) Correlazioni tra glottide e vocal tract inferiore Atteggiamento della camera orale

25 Parametri della fonoarticolazione Precisione Forza Mordente

26 Ma cosa stai dicendo? Il primo impatto con la voce umana è profondamente segnato dalla sua funzione principale: dare suono ai pensieri

27 Parametri Temporali Ritmo dell'eloquio Durata della frase Adeguatezza della pausa di rifornimento

28 conseguenze di una frase troppo lunga consumo del volume residuo fame d aria intrafonatoria ripresa inspiratoria intrafonatoria prese rapide, coinvolgimento del torace superiore alterazioni posturali

29 conseguenze del ridotto tempo inspiratorio alterazioni dei turni comunicativi riduzione del volume corrente fame d aria intrafonatoria prese intrafonatoria impossibilità di intervento diaframmatico

30 le alterazioni del ritmo dell eloquio sono espressione di incompetenza comunicativa e generano affaticamento vocale l esito abituale è la fonastenia (a sua volta gravata da sintomi percettivi) il compenso abituale è il sollevamento del piano glottico (a sua volta sintomatico)

31 è inutile intervenire sulla riadduzione se non si è riposizionata la laringe è inutile educare alla presa toracodiaframmatica se non si è normalizzata la durata della pausa di rifornimento

32 Elementi prosodici Andamento di intensità Andamento di frequenza Ritmo (pulsazione)

33 prendi un filo e un sacchetto di perle... ora, crea una collana

34 Una precisazione Non bisogna considerare sinonimi i due termini Andamento Dinamica solo il termine andamento rispetta la temporalità degli eventi

35 Oltre gli andamenti intensità Resa delle intensità capacità di mantenere diretta la proporzionalità tra pressione sottoglottica e intensità della voce prodotta, trasformando tutta l energia in energia acustica. La resa delle intensità è garantita dalla modalità elastica di adduzione oltre che dall accordo risonanziale

36 Oltre gli andamenti intensità Contenimento delle intensità Riduzione del range di intensità Innalzamento dei piano Abuso di intensità

37 l abuso di intensità può essere una incompetenza prosodica il tentativo di sanare un deficit adduttorio dell abuso di intensità si può rimanere prigionieri

38 il contenimento di intensità è secondario a patologia di mantice deficit adduttorio

39 Oltre gli andamenti frequenza Aggiustabilità di Fo capacità di transire in tempi brevissimi da una frequenza a un altra nella resa della curva prosodica (non importano tanto i valori estremi, quanto la capacità di passare tra i valori in modo consono alle intenzioni comunicative) Monotonia

40 per transire in tempo reale tra i diversi assetti glottici è necessario che il sistema muscolare intrinseco sia pienamente efficiente Silvia Magnani - proprietà

41 deficit di aggiustabilità accompagna abitualmente le patologie con riduzione dell input neurologico le forme fonoasteniche

42 la monotonia non esiste, esiste ma alcune patologie neurologiche si accompagnano a tali riduzioni della adattabilità da causare sofferenza percettiva con sensazione di «stallo» sulla frequenza Silvia Magnani - proprietà

43 Ora chiedi cosa sta facendo la glottide La tua voce è un mio orecchino, sbatte e succhia, sanguinario pipistrello Sylvia Plath

44 glottide regolarità oscillazione periodica/aperiodica andamento nel tempo continuità/discontinuità incremento/decremento qualità dell'adduzione livello di resistenze glottiche livello di tensione longitudinale cordale da assente a dolce da tonico a eccessivo da ipo a normo da normo a eccessiva tipo di registro subarmoniche

45 I sintomi glottici che analizziamo in questa sede sono: Silvia Magnani - proprietà Qualità del timbro glottico Adeguatezza di Fo Continuità/discontinuità di Fo Tipo di registro utilizzato (tempo di contatto glottico) Qualità dell'adduzione (a regime e in fase di esordio) Regolarità del ciclo vibratorio Presenza di subarmoniche Accoppiamento tra glottide vibrante e vocal tract (ne parliamo insieme agli effetti vocal tract)

46 qualità del timbro glottico Il timbro glottico è la risultante delle caratteristiche organiche laringee e dell assetto glottico Voce chiara glottica Voce scura glottica Livello di adeguatezza del timbro glottico

47 Voce chiara e scura glottica Carattere individuale su base anatomica del timbro, relativo alla consistenza cordale e conseguentemente alla qualità dell accollamento

48 Adeguatezza di fondamentale esiste una «norma attesa» della Fo relativa a sesso età aspetto fisico

49 Alterazione della Fo rispetto all atteso Riduzione di Fo aumento della massa riduzione dell area della glottide abbassamento del piano glottico Incremento della Fo aumento della rigidità ampliamento dell area della glottide innalzamento del piano glottico

50 Tipo di registro utilizzato 1.a Tipo di registro di primo ordine

51 Fry vocale adduzione cordale ottenuta con massima contrazione del muscolo tiroaritenoideo genera alte pressioni sottoglottiche

52 Falsetto definizione e fisiologia registro caratterizzato da: allungamento corde vocali con basso tempo di contatto alta tensione longitudinale con rigidità del corpo cordale e onda mucosa limitata al bordo libero

53 qualità dell adduzione Voce afona Voce soffiata Voce sussurrata (adduzione labile) Voce bisbigliata (in parte vocal tract) Voce pressata glottica Voce spasmodica (non usare!) Voce spinta

54 Afona assenza di contatto e vibrazione cordale non intervento di muscolatura laringea estrinseca, né intrinseca di compenso spettrografia mancanza completa di componente acustica periodica presenza di importante fuga d aria con banda di rumore alle frequenze medio-acute esiti percettivi importante contenimento delle intensità scurimento timbrico vocal tract asprezza timbrica di sorgente

55 Soffiata riduzione della continenza glottica (tipi e gradi diversi di insufficienza adduttoria) intervento di muscolatura laringea estrinseca o intrinseca di compenso mancata realizzazione di contatto glottico, totale o parziale alla stroboscopia spettrografia: rumore alle medie frequenze MDVP: alterazione del parametro SPI esiti percettivi fuga d aria scurimetno timbrico vocal tract Disturbed: "Down with the siknes" fonastenia

56 Sussurrata adduzione dolce a basse resistenze glottiche ma con buona continenza ninnananna esiti percettivi buona resa delle intensità contenimento delle intensità sensazione di 'rotondità della voce' riduzione consensuale della forza di articolazione

57 Tesa glottica/bisbigliata adduzione cordale incompleta incremento della tensione longitudinale cordale irrigidimento delle pareti vocal tract medio esiti percettivi fuga d'aria glottica dispersione armonica J. Joplin "AI need a man to love"

58 Pressata allungamento del tempo di chiusura cordale aumento delle resistenze glottiche per incremento del tono del muscolo tiroaritenoideo aumento della stabilità adduttoria esiti percettivi riduzione della resa delle intensità alterazione del timbro glottico spettrografia diffusione armonica decadimento formantico

59 Ascoltare l attacco vocale La modalità di messa in voce è un indicatore funzionale importante Soffiato Dolce Duro Con colpo di glottide Teso Aspro In incremento di F0 In decremento di F0 Ramones Blitzkrieg Bop

60 regolarità del ciclo vibratorio e presenza di subarmoniche Voce rauca/rumorosa (perturbazioni) Voce incostante Voce diplofonica

61 Vocal Tract Allungamento Accorciamento orizzontale verticale orizzontale verticale anteriore posteriore anteriore posteriore

62 Sintomi vocal tract relativi principalmente all incremento di lunghezza Voce intubata Intubazione orizzontale anteriore voce labializzata (protrusione delle labbra) intubazione anteriore mandibola (protrusione della mandibola) posteriore voce retroposta (allontanamento della parete posteriore faringea dalla base linguale) verticale abbassamento del piano glottico (voce intubata verticale)

63 Sintomi vocal tract relativi principalmente alla riduzione di lunghezza accorciamento orizzontale anteriore voce schiacciata anteriore orizzontale posteriore voce schiacciata posteriore verticale voce in sollevamento del piano glottico

64 Sintomi vocal tract relativi principalmente all incremento/decremento di tono di parete Voce ipertonica vocal tract Voce ipotonica vocal tract

65 Sintomi vocal tract relativi principalmente all incremento/decremento della sezione Voce ottusa: tutti gli accoppiamenti caratterizzati da riduzione della sezione Voce sbadigliata: ampliamento della cavità retrorale del vocal tract con sollevamento velare, senza completa chiusura verso il rinofaringe

66 Anche la bocca è vocal tract il rapporto tra contenuto e contenente nella cavità orale determina la qualità più o meno stomatolalica del prodotto vocale

67 Camera Orale cambiamento tono muscolare delle pareti aumento diminuzione anteriore posteriore anteriore posteriore cambiamento dell'ingombro endorale stomatolalia aperta stomatolalia chiusa ingombro posteriore ingombro anteriore

68 Stomatolalia Stomatolalia aperta (riduzione del contenuto rispetto al contenente Stomatolalia chiusa (aumento dell'ingombro endorale) anteriore posteriore

69 Anche il tono di parete della cavità orale influenza il bilancio risonanziale aumenti di tono determinano incremento di intensità delle armoniche superiori dispersione frequenziale se anteriori migliorano l'intelligibilità riduzioni di tono ottundono la voce riducono l'intelligibilità Eminem: "Wath i am"

70 Sintomi relativi alla pervietà nasale Rinolalia Aperta Chiusa Rinofonia Aperta Chiusa