all ambiente in cui viene giudicato l atto fonatorio, ma anche all esperienza vocale dell esaminatore ed ai suoi diversi momenti valutativi. Inoltre è

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1 Analisi elettroacustica della voce nella laringopatia nodulare prima e dopo trattamento logopedico. Confronto tra terapia logopedica tradizionale e trattamento logopedico integrato al Metodo Propriocettivo-Elastico PROEL. I noduli vocali sono lesioni frequenti, sia nell adulto sia nel bambino, costituendo il 17-24% di tutte le neoformazioni cordali benigne. Nell adulto l abuso vocale è correlato ad una eccessiva tensione muscolare, al bisogno di parlare a voce elevata o semplicemente ad una eccessiva vocalizzazione. Il meccanismo patogenetico è prevalentemente legato ad un alterazione della coordinazione pneumofono-articolatoria; in genere ad una temporanea ipotonicità delle corde vocali (spesso di natura flogistica), segue un atteggiamento di compenso di tipo ipercinetico, nel tentativo di ottenere una adeguata emissione vocale. Nella maggior parte dei casi, la terapia di elezione delle lesioni cordali nodulari, è rappresentata dal trattamento logopedico/riabilitativo associato ad adeguata igiene vocale; soltanto nei casi di noduli fibrosi di vecchia data o quando il paziente necessita di un miglioramento immediato della voce, è prevista l exeresi chirurgica. La terapia logopedica contempla diverse metodiche. Nella pratica clinica dell U.O. ORL Audiologia Foniatria dell Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana è stato possibile trattare i pazienti affetti da disfonia con metodiche tradizionali, ovvero attraverso un pattern di esercizi volti a ristabilire l equilibrio pneumo-fono-articolatorio con la rieducazione delle respirazione, del vocalizzo e della risonanza, ed integrarle con esercizi e tecniche tratti dal Metodo Propriocettivo-Elastico (PROEL). Tale metodo ideato del foniatra spagnolo Alfonso Borragan Torre è basato sul principio di una voce elastica e caratterizzato dall utilizzo di una serie di posture che facilitano l emissione vocale, eliminando le tensioni corporee soprattutto al livello del distretto testa-spalla-collo. Lo scopo di questo studio è quello di confrontare l efficacia del trattamento logopedico integrato con le metodiche PROEL con l efficacia della terapia logopedica tradizionale mediante l utilizzo di metodiche strumentali computerizzate oggettive e semioggettive (Spettrografia e MDVP) che ci hanno permesso di confrontare i risultati terapeutici. La possibilità di analizzare (attraverso la spettrografia) e quantificare obiettivamente (attraverso l MDVP) le caratteristiche del segnale verbale, rappresenta un elemento utile sia in ambito scientifico, sia in ambito clinico. In particolare, uno studio spettroacustico della voce può risultare di grande utilità nel seguire e rendere obiettivabile, il risultato fonatorio ottenibile attraverso un trattamento logopedico/riabilitativo. La definizione clinica di normofonia e di disfonia infatti, risente enormemente della variabilità individuale, essendo legata non solo agli standard culturali ed

2 all ambiente in cui viene giudicato l atto fonatorio, ma anche all esperienza vocale dell esaminatore ed ai suoi diversi momenti valutativi. Inoltre è necessario sottolineare come la voce rappresenti l output finale di un input che non può essere standardizzato e che è funzione del mantice polmonare, della posizione delle strutture laringee ed extralaringee, della postura e della condizione degli organi fonoarticolatori. In realtà, nello studio dell atto fonatorio, non essendo possibile rendere costante l input al fine di registrare un determinato output, non ci resta che effettuare una analisi della risposta, cioè del segnale vocale. In questo senso si inseriscono esami quali la spettrografia e l MDVP. Nella maggior parte delle voci disfoniche, indipendentemente dal motivo della disfonia, si osserva la presenza di rumore di grado variabile, di perturbazioni di frequenza ed ampiezza a breve termine (alterazioni di Jitt e Shim), di perturbazioni a breve e a lungo termine casuali e/o regolari (alterazioni di vfo e vam). In alcuni casi, altri parametri rappresentano meglio il problema vocale rispetto a quelli suddetti, come quando prevale la componente di tremore (ATRI e FTRI) o di diplofonia (DSH). Nel nostro studio abbiamo analizzato 90 soggetti, giunti consecutivamente presso l U.O. ORL Audiologia Foniatria ed affetti da disfonia disfunzionale associata a laringopatia nodulare bilaterale. Tutti i soggetti erano alla prima diagnosi e non avevano effettuato prima trattamenti riabilitativi della voce, né interventi chirurgici nel distretto testa-collo. Il gruppo di studio quindi, appariva adeguato per una valutazione delle caratteristiche vocali studiate attraverso l'analisi spettrografica e l'mdvp, prima e dopo trattamento riabilitativo. I 90 pazienti venivano suddivisi in due gruppi: i primi 45 (Gruppo 1) venivano trattati con tecniche riabilitative "tradizionali" mentre gli altri 45 (Gruppo 2) con tecniche "tradizionali" integrate con metodiche mutuate dal Metodo Propriocettivo- Elastico (PROEL). I due gruppi in studio erano comparabili per età, sesso e per modalità di utilizzo della voce. Per quanto riguarda le caratteristiche laringostroboscopiche i due gruppi non presentavano differenze, trattandosi di patologia nodulare vocale con più o meno marcata mancata chiusura glottica. Gli esami elettroacustici confermavano che in condizioni basali i due gruppi erano comparabili in quanto dei parametri MDVP, solo il vam era peggiore nel Gruppo 1 in maniera statisticamente significativa; per quanto riguarda l'esame spettrografico inoltre, in condizioni basali il Gruppo 2 presentava più pazienti di tipo I rispetto al Gruppo 1 (18 vs 12) a dimostrazione che per l esame spettrografico, il Gruppo 2 aveva un maggior numero di pazienti meno gravi anche se in maniera non statisticamente significativa. Per gli altri parametri spettrografici presi in considerazione (rumore, tremore, tipo di attacco e diplofonie), i gruppi non presentavano differenze.

3 La laringostroboscopia, effettuata dopo circa un mese dal termine del trattamento riabilitativo, ha dimostrato in entrambi i gruppi un netto miglioramento, con migliore chiusura glottica in fase fonatoria e riduzione dimensionale delle lesioni nodulari. La valutazione spettroacustica del segnale vocale realizzata mediante lo spettrogramma, eseguito prima e dopo trattamento logopedico, ha messo in evidenza globalmente risultati significativi, tanto maggiori, quanto la disfonia di partenza era marcata. In relazione alla distribuzione dei pazienti nelle quattro classi definite da Yanagihara e modificate da Ricci Maccarini, è emerso che al controllo aumentavano nettamente i soggetti collocati in classe I (da 12 casi pre-terapia a 20 post-terapia nel Gruppo 1 e da 18 casi pre-terapia a 40 post-terapia nel Gruppo 2). Nella Classe II dopo la terapia erano presenti 21 pazienti nel Gruppo 1 e solo 3 pazienti nel Gruppo 2. Al contrario, diminuivano nettamente i soggetti collocati in classe III in entrambi i gruppi e nessun soggetto dopo terapia era classificato come classe IV. La terapia integrata con tecniche mutuate dal Metodo Propriocettivo-Elastico (PROEL) quindi, ha permesso di ottenere per questo parametro risultati nettamente migliori rispetto alla terapia tradizionale con una differenza statisticamente significativa (p<0,0001). Basandosi tale classificazione sulle componenti di rumore presenti nel tracciato spettrografico, è evidente che il metodo PROEL ha permesso di ottenere un maggiore miglioramento qualitativo della voce. Il risultato può essere considerato assolutamente soddisfacente anche con il trattamento tradizionale, ma la possibilità di incrementare la componente propriocettiva con esercizi del metodo PROEL ha fatto sì che 40/45 soggetti (88,8%) presentassero al controllo minime note di rumore frammiste alle armoniche. Anche la valutazione della distribuzione delle diplofonie all interno delle classi spettrografiche prima e dopo trattamento riabilitativo, dimostrava un sostanziale miglioramento. I soggetti con diplofonie passava da 16 a 6 casi nel Gruppo 1 e da 15 a 7 casi nel Gruppo 2. I dati emersi dallo studio sull analisi del tremore alla spettrografia, hanno rilevato al controllo un aumento dei soggetti che non presentavano tremore in entrambi i gruppi. Nel gruppo 1 il 40% dei casi non presentava tremore prima del trattamento ma dopo il trattamento questa percentuale aumentava al 55,6%. Nel gruppo 1 era il tremore lieve che migliorava sensibilmente ma il tremore medio e soprattutto grave, rimanevano essenzialmente invariati. La stabilità del tremore grave nel gruppo 1, è probabilmente da ricondurre ad una tecnica respiratoria acquisita parzialmente dal paziente, con tentativi di compenso associati a momenti di instabilità vocale. Nel gruppo 2 invece abbiamo ottenuto risultati molto migliori. La percentuale di pazienti che non presentava tremore era soltanto l'8,8% in condizioni basali e passava al 66,7% dopo il trattamento. Inoltre si riduceva sensibilmente la percentuale di pazienti con tremore lieve (dal 48,8% al 15,6%) e con tremore grave (dal 20% al 6,6%).

4 Probabilmente i migliori risultati ottenuti con gli esercizi PROEL sono riferibili ad una maggiore tenuta vocale, a minore fatica e rigidità muscolare, e a miglior gestione della corretta tecnica respiratoria. Un ulteriore conferma dell efficacia del trattamento logopedico, è data dai risultati emersi dalla valutazione dell attacco vocale. Il numero dei pazienti con un attacco vocale normale, aumentava da 14 casi prima del trattamento, a 33 dopo il trattamento nel gruppo 1 e da 18 casi pre-terapia a 39 post-trattamento nel gruppo 2. I soggetti con attacco duro, scendevano da 19 casi a 8 casi nel gruppo 1 e da 16 casi a 4 nel gruppo 2. Globalmente quindi il gruppo 2 migliorava maggiormente per quanto riguarda il parametro "attacco", anche se non in maniera statisticamente significativa rispetto al gruppo 1, probabilmente in funzione della migliore percezione propriocettiva e del miglior controllo respiratorio acquisito con l'aiuto delle metodiche PROEL. Per il parametro rumore valutato allo spettrogramma, i risultati nei due gruppi erano sostanzialmente comparabili. Da sottolineare che nel Gruppo 2 nessun paziente presentava rumore grave al controllo mentre nel Gruppo 1, due pazienti continuavano a presentare rumore classificato come grave. Anche i dati emersi dalla valutazione dell MDVP evidenziano un globale miglioramento dopo il trattamento riabilitativo, sia considerando la percentuale di pazienti con parametri al di fuori del range di normalità sia considerando la media dei singoli parametri. Quello che risulta evidente però, è che il miglioramento pre-post trattamento nel gruppo 1 non raggiunge la differenza statistica, mentre nel gruppo 2 tale miglioramento, per la maggior parte dei parametri in studio (sia considerando la percentuale di pazienti fuori range, sia considerando la media di tali parametri) risulta statisticamente significativo (p<0,01). Considerando i parametri MDVP valutati in entrambi i gruppi prima e dopo terapia riabilitativa, possiamo osservare quanto segue: gli indici che valutano le perturbazioni di frequenza fondamentale ed ampiezza (Jitt, vfo, Shim e vam) risultano tutti migliorati a dimostrazione dell aumentata capacità di mantenere una vibrazione periodica. Tale capacità risulta essere maggiore nel gruppo 2, dove le metodiche PROEL associate a quelle tradizionali rendono la differenza pre-post statisticamente significativa (p<0,01). Il miglioramento di NHR indica, ancora una volta, una riduzione globale del rumore anche se raggiunge una differenza significativa soltanto considerando le medie prepost nel gruppo 2. Il miglioramento di SPI esprime la maggior forza di adduzione cordale durante l atto fonatorio e raggiunge la significatività statistica soltanto considerando la percentuale di pazienti fuori range nel gruppo 2. I parametri relativi al tremore ATRI e FTRI, si riducono dopo il trattamento, raggiungendo la significatività statistica solo nel gruppo 2. Anche DSH, indice riferito al grado di diplofonia, evidenzia un miglioramento riconducibile alla minore presenza di componenti sub-armoniche dopo il trattamento, miglioramento che appare molto evidente nel gruppo 2 sia in termini di media sia in termini di percentuale di pazienti patologici, raggiungendo in entrambi i casi una differenza (pre-post

5 terapia) statisticamente significativa. Da sottolineare infine come il parametro DVB, indicativo della presenza di interruzioni momentanee di sonorità, si normalizzi soltanto nel gruppo 2 (valore medio dopo terapia = 0; percentuale di pazienti patologici dopo terapia = 0). I risultati di questa tesi confermano come in caso di disfonia disfunzionale con laringopatia secondaria rappresentata da noduli vocali, la terapia riabilitativa logopedica permette di ottenere un miglioramento obiettivo nella maggior parte dei pazienti. La laringostroboscopia può dimostrare un miglioramento in termini di riduzione di volume delle lesioni nodulari e di un miglioramento della chiusura glottica in fase fonatoria. Inoltre può mettere in evidenza dopo la terapia, una riduzione dell eventuale ipertono compensatorio che si associa alla lesione nodulare. Gli esami elettroacustici della voce, rappresentati da MDVP e spettrografia, permettono però di obiettivare con dati numerici tale miglioramento e di confrontare i risultati ottenuti con diversi approcci terapeutici. Per la maggior parte dei parametri spettrografici e MDVP, si osserva infatti nel nostro primo gruppo di studio un miglioramento che non raggiunge la differenza statisticamente significativa. Al contrario nel secondo gruppo, trattato con terapia tradizionale integrata con metodiche PROEL, tale miglioramento risulta statisticamente significativo. Gli esercizi del metodo PROEL si sono dimostrati efficaci e ben accettati da tutti i pazienti. Il contemporaneo lavoro sul disequilibrio pneumo-fono-articolatorio e sulla rigidità muscolare, associato ad una migliore propriocezione delle strutture coinvolte nella fonazione, hanno permesso di ottenere con questa metodica risultati globalmente migliori rispetto alla terapia tradizionale. Saranno necessari ulteriori studi con un maggior numero di pazienti per confermare i risultati di questa tesi.