1. Una valutazione a 360

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1 LA VALUTAZIONE FUNZIONALE DEL PAZIENTE DISFONICO 1. Una valutazione a La visita: valutazione di obiettività / valutazione di funzione i momenti della diagnosi Occorre superare la comune mentalità "visiva" nell'approccio alla disfonia e abituarsi a procedere mediante una logica diversa che sappia collegare i dati anamnestici e le informazioni generali fisiologiche ai dati osservativi e soprattutto uditivi. Il paziente disfonico si "sente" e si "osserva", solo successivamente si visita. Procediamo 1. raccolta di informazioni mediante auto somministrazione di questionario 2. anamnesi fisiologica 3. anamnesi patologica remota e prossima 4. osservazione del paziente durante la raccolta dell anamnesi 5. prova di lettura, nella quale vengono rilevati i sintomi percettivi uditivi vie osservata la postura e la presa dello spazio viene valutata la respirazione 6. obiettività foniatrica e otorinolaringoiatrica 7. fonetografia 8. spettrografia Facciamoci guidare dalla sintomatologia soggettiva I sintomi soggettivi sono rappresentati da 1. ciò che ci racconta il paziente in relazione alla sua malattia (la storia del disturbo è filtrata dall interpretazione dei sintomi operata dal paziente) 2. ciò di cui si lamenta, indipendentemente dallo stato morboso 3. le ragioni che lo hanno portato alla consultazione un attenta raccolta dell anamnesi e dei sintomi soggettivi indirizza la diagnosi la sintomatologia soggettiva è di regola più indicativa dell obiettività laringea raucedine, alterata qualità della voce diminuzione della estensione e della tessitura, impossibilità a mantenere il controllo tonale, difficoltà al mantenimento della fisiologica variabilità di frequenza nel discorso impossibilità di gestione della dinamica di intensità comparsa di qualità umida del segnale dopo un uso della voce, anche non prolungato dolore (il sintomo dolore non è quasi mai il primo a comparire, la sua presenza è spesso segno di compensi in atto) localizzato : al collo, irradiato eventualmente al pavimento orale al collo, lateralizzato o a morsa al capo, prevalentemente in sede occipitale al capo, in sede preauricolare fatica vocale (anche in assenza di alterazione della voce), senso di affaticamento muscolare localizzato o diffuso (accompagnato eventualmente da bruciore), senso di irritazione faringea, sensazione di contrazione o indurimento localizzata in ipofaringe allungamento del tempo di recupero, impossibilità al recupero completo della funzione se non dopo terapia farmacologica o riposo vocale completo e prolungato riduzione del tempo per il quale è possibile ottenere un emissione prolungata di qualità adeguata (affaticabilità), autolimitazione nell esercizio della funzione vocale astenia

2 cefalea, vertigini, tinnito senso di fame d aria in fonazione Il paziente è spesso inconsapevole della qualità acustica della propria voce e, anche se riferisce sintomi percettivi, è solitamente generico e confuso nella loro denominazione Vedere e osservare per comprendere L osservazione inizia dall ingresso del paziente nello studio. Essa non si limita alla valutazione dell aspetto e dell atteggiamento, ma cerca di identificare lo stile comunicativo del paziente. L osservazione continua, dopo l approccio informale, in momenti di valutazione particolari: la lettura a leggio, la recitazione, il canto ecc Dati osservativi generali atteggiamento posturale prevalente in posizione seduta e in piedi mobilità della mandibola e grado di apertura della bocca posizione endorale prevalente della lingua presenza di contratture muscolari al collo posizione alta nel collo della cartilagine tiroidea, suo grado di mobilità in deglutizione respirazione prevalente a riposo e in fonazione spontanea rientramento fonatorio o inspiratorio del giugolo presenza di discinesie al viso, eccesso della mimica uso delle modalità comunicative non verbale qualità del contatto oculare relazione prossemica irrequietezza passività Alcuni dei dati osservativi sono facilmente obiettivabili (es. i movimenti verticali del laringe), altri sono di difficile memorizzazione e non definibili con modalità univoca (es. la qualità del contatto oculare), occorre quindi adottare una terminologia accurata ma semplice Valutazione della lettura a leggio postura (osservazione) posizione dei piedi e tipo di appoggio prevalente simmetria della postura corporea scarico equilibrato del peso corporeo inclinazione generale del corpo presenza di deviazioni laterali della colonna (piano frontale) allineamento del capo e delle spalle estensione del capo, iperlordosi cervicale inclinazione laterale protrusione retrazione presenza di contratture alla muscolatura somatica del collo aumento della cifosi dorsale innalzamento stabilizzato delle spalle situazioni di compenso reciproco ( es. : aumento della lordosi cervicale per recupero della verticalità in caso di pronunciata cifosi dorsale) anteroversione /retroversione del bacino rotazione delle ginocchia (interna/esterna) respirazione (osservazione, palpazione) diaframmatica toraco-diaframmatica

3 toracica (alta - media - inferiore) in reclutamento progressivo presa a fiato rubato intervento sistematico delle coste superiori contrattura inspiratoria dei muscoli scaleni extrarotazione inspiratoria delle scapole movimenti dell addome (corretti - paradossi - eccessivi) presenza di esagerata contrattura posturale (o volontaria) della parete addominale Sintomi percettivi acustici valutazione della frequenza parametri prosodici riduzione della aggiustabilità riduzione della variabilità della prosodia monotonia alterazione del valori medi alterazioni dell andamento nel tempo rottura decadenza : intrafonatoria / a fine frase alterazioni periodiche alterazioni aperiodiche vibrato eccessivo innalzamento : all attacco / intrafonatorio / a fine frase valutazione dell intensità parametri prosodici diminuzione della dinamica monoloudness variazioni di intensità : intrafonatorie/ a inizio frase/ a fine frase valutazione della qualità voce tesa voce pressata voce strozzata voce soffiata voce ingolata voce intubata : anteriore / posteriore presenza di diplofonia comparsa di rumore da fuga d aria da perturbazione del ciclo vibratorio altro inspirazione rumorosa stridore inspiratorio raclage, necessità di tossire deglutizione intempestiva Elementi da valutare alla visita laringoscopica grado di apertura della bocca e posizione del corpo linguale dimensioni e morfologia delle corde vocali mobilità laringea : sul piano verticale

4 sul piano orizzontale valutazione del bordo libero cordale riconoscimento di lesione o di alterazione tissutale aspetto delle pieghe ventricolari aspetto dei seni piriformi qualità del movimento di adduzione-abduzione efficienza di adduzione presenza di attività involontaria Elementi da valutare alla visita stroboscopica periodicità del movimento simmetria del movimento qualità del movimento qualità dell adduzione carattere delle onde mucose presenza di zone ipodinamiche/adinamiche Interpretazione dei dati spettrografici Le informazioni strumentali sono utili alla diagnosi soprattutto in campo neurologico. Nel caso delle patologie funzionali essi sono conferme diagnostiche, più che veri segni semeiotici. Ricordiamo infatti che in ogni caso si tratta di segni statici di eventi dinamici, per altro scarsamente specifici di patologia. Proviamo a fare qualcuna tra le correlazioni diagnostiche più probabili. Segni spettrografici e sintomatologia percettiva segno spettrografico matrice organica matrice funzionale attacco soffiato precontatto fonatorio fonastenia attacco duro compenso con ipertono adduttorio modalità iperfunzionale (eventuale colpo di glottide) a precontatto fonatorio messa in nota intrafonatoria ipotonia del muscolo vocale attacco diplofonico massa neoformata, edema acuto o cronico molle adduzione labile in situazione fonastenica perturbazioni sul segnale patologia cordale organica aumento della rigidità cordale fuga d aria intrafonatorio precontatto al bordo libero con fonastenia glottide a clessidra patologia neurologica abduzione intempestiva patologia neurologica fonastenia (perdita di Fo a fine frase) denutrizione rotture di Fo intrafonatorie a patologia neurologica (distonie) comparsa improvvisa e imprevedibile rotture di Fo intrafonatorie precedute da decadenza frequenziale impossibilità a mantenere il compenso adduttorio in caso di precontatto al bordo libero fonazione in ipertono del muscolo cricotiroideo muta vocale in atto diplofonia intrafonatoria presenza di alterazione organica causante perdita di coerenza vibratoria nei costituenti tissutali voce di false corde abbassamento dei valori medi di Fo (edema, polipo molle) patologia causante incremento della massa cordale abbassamento laringeo per ompenso di patologia causante precontatto adduttorio madalità disfunzionale

5 aumento dei valori medi di Fo incremento di Fo all attacco repentino innalzamento di Fo intrafonatorio repentino aggravamento di Fo intrafonatorio rigidità cordale (neoplasia, invecchiamento maschile, disidratazione...) disfonia spasmodica tremito (alterazione ritmica di patologia neurologica Fo) alterazione di Fo non patologia neurologia (distonie) rigorosamente ritmica riduzione della normale patologia neurologica variabilità di Fo, monotonia assenza di componente acustica paralisi ricorrenziale bilaterale forme spicogene decadenza intrafonatoria patologia neurologica progressiva dell intensità non patologia respiratoria accompagnata da fuga d aria (non per perdita di adduzione cordale ) rinforzo istantaneo dell intensità subito dopo l attacco fonazione in iperfunzione del muscolo cricotiroideo, innalzamento laringeo alterazione funzionale compenso di fonastenia iniziale incremento di contrattura del muscolo cricotiroideo con concomitante perdita del tono del muscolo vocale compenso posturale in abbassamento laringeo alla perdita di tono del muscolo vocale alterazione della sfera emotivorelazionale alterazione della sfera emotivorelazionale modalità ipercinetica non padronanza delle metodiche di appoggio respiratorio 2 - La voce eufonica 2.1 Ci vuole orecchio Ciò che è apprezzabile nella voce percettivamente senza strumentazione non è poco. Per non trascurarne nessun segno, meglio procedere per ogni visita in modo analogo, annotandosi quanto via via viene sentito. La scaletta di valutazione della voce Andamento temporale Intensità Frequenza Timbro laringeo Timbro vocal tract Fonoarticolazione Ritmo dell'eloquio Durata della frase Adeguatezza della pausa di rifornimento Adeguatezza dell'intensità (competenza prossemica) Dinamica dell'intensità (efficienza di sistema) Andamento di intensità nella frase (competenza prosodica) Adeguatezza della Fo Dinamiche frequenziali (efficienza di sistema) Andamento della Fo nella frase (competenza prosodica) Qualità del timbro laringeo Bilancio delle risonanze Postura a riposo della lingua Mobilità della mandibola e grado di apertura orale Movimenti paradossi eventuali Mobilità e tono della lingua in fonazione Bilancio di risonanza e di articolazione

6 Presenza di rumori Qualità dell'attacco Qualità generale della voce Fuga d'aria Rumori da perturbazioni del ciclo vibratorio Rumori umidi Diplofonia o perturbazione parzialmente organizzata Dolce, soffiato, duro, teso, aspro, duro con colpo di glottide Tesa, ingolata, intubata, pressata, strozzata, soffiata 3. Fare diagnosi Criteri diagnostici la diagnosi è posta dalla congruenza tra dati percettivi ( osservativi e uditivi ) sintomatologia soggettiva obiettività laringea la visita (otorinolaringologica) deve confermare quanto è stato supposto ricostruendo l anamnesi e raccogliendo i dati percettivi, essa si compone di momenti semeiotici successivi alcuni dei quali sono riservati a valutazioni funzionali (deglutizione, mobilità della laringe, degli organi articolatori...) La laringoscopia non è che un momento, non il più importante, della procedura diagnostica. Se la conferma all ipotesi diagnostica non avviene, occorre ricorrere a visualizzazione a fibre ottiche. Indicazioni al completamento della visita mediante fibroscopia intolleranza del paziente alle manovre di laringoscopia indiretta non completa visione laringea, ad es. per innalzamento della base linguale aggetto fonatorio di false corde impossibilità di completa abduzione cordale inspiratoria possibile occultamento della lesione in laringoscopia indiretta, ad es. per l inevitabile stiramento cordale relativo alla protrusione della lingua (polipo fusiforme intracordale) l ipertono del laringe superiore (neoformazione vegetante aggettante verso la zona sottoglottica) opportunità di valutazioni dinamiche o in situazioni di fonazione fisiologica (artrite aritenoidea, lussazione) 3.2 Cosa fare tappa per tappa In assenza di patologia laringea obiettivabile dobbiamo : 1. escludere la patogenesi psicogena 2. rivalutare la funzione e l atteggiamento del tubo aggiunto (dal piano sovraglottico alle labbra, compresi il velo palatino e le cavità nasali) 3. escludere la presenza di sulcus (mediante videofibroscopia) solo molto raramente le forme funzionali sono prive di alterazioni organiche, anche appena obiettivabili In presenza di patologia organica conclamata occorre : 1. confermare l eziologia primariamente organica del quadro patologico se si specificarne la natura valutare l impatto della lesione sulla funzione vibratoria laringea se no individuare quale alterazione funzionale ha provocato la lesione valutare se la lesione organica attualmente si automantiene (può non essere più attiva l alterazione di funzione)

7 nel caso la lesione sia causa di alterazione funzionale secondaria, identificare quali conseguenze organiche quest'ultima a sua volta comporta valutare se le lesioni organiche presenti hanno carattere evolutivo (possono essere evolutive solo quelle relative all alterazione funzionale) differenziare, per quanto possibile, quanto è primariamente organico e quanto è derivato dall alterazione funzionale nel caso sia ancora operante l alterazione funzionale, valutare se il danno organico è evolutivo identificare ulteriori compensi funzionali intervenuti secondariamente alla comparsa dell alterazione organica ricostruire la scatola cinese: alterazione di funzione danno organico compenso funzionale al danno ulteriore danno organico 2. escludere la compresenza di fattori favorenti o causali dell alterazione organica, essi possono essere farmacologici organici, relativi a patologie di altri organi o apparati agenti esterni (inquinanti, tossici) fattori ambientali (scarsa umidità) 3. mettere eventualmente in atto terapia adeguata eziologica 4.in caso di conferma di genesi organica laringea della lesione se la lesione organica non ha dato ancora luogo a compensi funzionali occorre al più presto intervenire in modo farmacologico o chirurgico se sono già in atto compensi funzionali si può seguire questa filosofia di approccio compensi (presumibilmente di comparsa recente) che non determinano lesioni secondarie terapia medica farmacologica o chirurgica sul quadro principale rapida risoluzione dei compensi eventuale terapia logopedica in caso di persistenza dell alterazione funzionale compensi che, pur non avendo generato lesioni organiche secondarie, stanno alterando profondamente la funzione vocale presa in carico logopedica contemporanea alla terapia medica (ove questa è necessaria) contenimento dell alterazione di funzione terapia chirurgica (quando indicato) ulteriore presa in carico logopedica tendente al ripristino della fisiologica funzione vocale presenza di lesioni secondarie alla messa in atto di compensi funzionali immediata terapia logopedica tendente alla eliminazione delle modalità compensatorie rivalutazione della situazione organica (potrebbe essere stata sopravvalutata) eventuale terapia medica o chirurgica ulteriore presa in carico logopedica tendente al ripristino della fisiologica funzione vocale la funzione vocale comunicativa è di importanza enorme nell uomo; anche in situazioni organiche fortemente compromesse, cerchiamo di conservare la possibilità di comunicare vocalmente è normale che i quadri patologici organici siano compensati funzionalmente