TRAUMI VERTEBRO - MIDOLLARI

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1 TRAUMI VERTEBRO - MIDOLLARI

2 TRAUMI VERTEBRO - MIDOLLARI LESIONE VERTEBRALE DANNO MIDOLLARE

3 STATICA LE FUNZIONI DELLA COLONNA VERTEBRALE STABILITA 4 CURVE SONO 17 VOLTE + RESISTENTI DI UNA RETTA (R = Cq + 1) Louis 1982

4 DEFINIZIONE DI INSTABILITA VERTEBRALE the loss of the ability of the spine under physiological loads to mantain relationships between vertebrae in such a way that there is neither damage nor subsequent irritation to the spinal cord or nerve roots, and, in addition, there is no development of incapacitating deformity or pain due to structural changes ( Panjabi 1978)

5 DINAMICA Struttura poliarticolare LE FUNZIONI DELLA COLONNA VERTEBRALE PROTEZIONE

6 TRAUMI VERTEBRO - MIDOLLARI DIAGNOSI RADIOLOGICA ESAME DIRETTO: AP + LL DEL RACHIDE IN TOTO (vedere C7-T1 con proiezioni adeguate e C1-C2 in AP a bocca aperta) TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA: mirata sul focolaio traumatico (visto in RX o sospettato clinicamente) RISONANZA MAGNETICA NUCLEARE: indagine di scelta (ove possibile) da integrarsi con TC mirata per studio lesione ossea MIELO TC: ove non disponibile o non effettuabile RMN Linee guida Società Italiana di Neurochirurgia

7 9,1 % di delayed diagnosis di trauma V.M. (52/569 casi) CONSEGUENZE della diagnosi ritardata: 50% di deterioramento neurologico 6 pazienti deceduti (11,5 %) Poonnoose et al. J Trauma 2002 CAUSA PRINCIPALE: Mismanagement diagnostico

8 TRAUMI VERTEBRO - MIDOLLARI CRITERI PER LA VALUTAZIONE DELLA INSTABILITA VERTEBRALE (sec. Panjabi) - schiacciamento del soma > 1/3 - listesi > di 3,5 mm per tratto cervicale, > di 2,5 mm per tratto dorsale, dorsolombare e lombare superiore, > 3,0 mm per il tratto lombare inferiore - cifosi > 11 per tratto cervicale, > 5 per tratto dorsale e dorsolombare, >10 per tratto lombare - compromissione della colonna anteriore, media, posteriore

9 TRAUMI VERTEBRO-MIDOLLARI TRATTAMENTO OBIETTIVO PRIORITARIO CON INDICAZIONE D URGENZA, INDIPENDENTEMENTE DALLA TECNICA E DAL TIMING CHIRURGICO, E L ALLINEAMENTO DEI METAMERI VERTEBRALI DISLOCATI (mediante trazione trans scheletrica o manovre cruente) Linee guida Società Italiana di Neurochirurgia

10 CLASSIFICAZIONE BIOMECCANICA DEI TRAUMI DEL RACHIDE CERVICALE Iperflessione/distrazione Iperflessione/compressione Sublussazione ant., scavalcamento faccette uni/bilat Collasso somatico, teardrop fracture, fratt. disallineata Iperestensione/distrazione Iperestensione/compressione Disallineamento, rottura disco, pinzamento midollare Disallineamento anteriore con frattura articolare, rottura disco

11 CLASSIFICAZIONE DELLE FRATTURE TORACICHE E LOMBARI (Magerl et al. 1994) TIPO A frattura dei corpi vertebrali in compressione Frequenza di deficit neurologici 14% TIPO B frattura degli elementi anteriori e posteriori Frequenza di deficit neurologici 32% TIPO C frattura tipo A e/o B + torsione assiale Frequenza di deficit neurologici 55%

12 Frattura del dente dell epistrofeo tipo 2

13 Frattura del dente dell epistrofeo tipo 3 TRATTAMENTO INCRUENTO CON IMMOBILIZZAZIONE PER 3 MESI IN HALO

14 FRATTURE CERVICALI Lussazione C5-C6 in S. di Marfan RIDUZIONE MANUALE IMAGING PRE-OP

15 FRATTURE CERVICALI LUSSAZIONE C5-C6: IMAGING INTRA E POST OPERATORIO

16 FRATTURE DORSOLOMBARI

17 FRATTURA MIELICA DI L 1 IMAGING PRE E POST OPERATORIO

18 TRAUMI VERTEBRO - MIDOLLARI LESIONE VERTEBRALE DANNO MIDOLLARE

19 QUANDO SI DICE LA FORTUNA..

20 DANNO PRIMARIO E DANNO SECONDARIO NEL TRAUMA MIDOLLARE

21 MODIFICAZIONI FISIOPATOLOGICHE POST-TRAUMATICHE DEL MIDOLLO SPINALE TEMPO IN ORE Modificazioni bioelettriche Alterazioni biochimiche Variazioni del flusso ematico Riduzione della perfusione tissutale ed ischemia Alterazioni cellulari e apoptosi 7 10 Necrosi tissutale 50 Cicatrice gliale

22 CLASSIFICAZIONE DELLE LESIONI MIDOLLARI LESIONE MIDOLLARE COMPLETA SINDROMI MIDOLLARI INCOMPLETE - Sindrome midollare anteriore - Sindrome midollare posteriore - Sindrome centromidollare - Sindrome di Brown-Sequard - Sindrome della cauda equina

23 SCALA DI VALUTAZIONE DEL DANNO MIDOLLARE

24 SCIWORA : sindrome midollare acuta senza anormalità radiologica (bambini) SCIWORET: sindrome midollare acuta senza evidenza radiologica del trauma Si evidenzia in presenza di - spondilosi cervicale - spondilite anchilosante - altre artropatie - ernie del disco SINDROME MIDOLLARE ACUTA SENZA TRAUMA DIRETTO DEL RACHIDE Da lesione aortica, ferita penetrante, shock sistemico con severa ipotensione

25 TRAUMI VERTEBRO-MIDOLLARI TRATTAMENTO INTENSIVO DEVE ESSERE FINALIZZATO A MINIMIZZARE IL DANNO SECONDARIO: - IMMOBILIZZAZIONE - GESTIONE PERVIETA DELLE VIE AEREE - CONTROLLO DELLA PERFUSIONE E OSSIGENAZIONE MIDOLLARE MEDIANTE SUPPORTO RESPIRATORIO ED EMODINAMICO - PROFILASSI DELLA TROMBOEMBOLIA POLMONARE DA TROMBOSI VENOSA PROFONDA (EPARINA A BASSO PESO MOLECOLARE + COMPRESSIONE O CALZE ELASTICHE) (Stevens et al., J Neurosug Anesthesiol, 2003)

26 TRAUMI VERTEBRO-MIDOLLARI TRATTAMENTO SCELTA DEL TIMING CHIRURGICO - CONDIZIONI GENERALI DEL PAZIENTE politrauma, paz. anziani, terapie anticoagulanti - GRADO DI COMPROMISSIONE NEUROLOGICA assenza di deficit deficit incompleti deficit completo da transezione funzionale del midollo Linee guida Società Italiana di Neurochirurgia

27 TRAUMI VERTEBRO-MIDOLLARI INDICAZIONI CHIRURGICHE 1) assenza di deficit neurologici con instabilità vertebrale conclamata o latente: intervento chirurgico tardivo 2) deficit neurologico incompleto con compressione delle strutture nervose sul focolaio lesionale: intervento chirurgico d urgenza 3) deficit neurologico completo con condizioni generali buone: intervento chirurgico d urgenza 4) condizioni generali scadenti: intervento chirurgico tardivo Linee guida Società Italiana di Neurochirurgia

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29 TRAUMI VERTEBRO-MIDOLLARI TRATTAMENTO FARMACOLOGICO National Acute Spinal Cord Injury Studies (Nascis III) - Methylprednisolone: 30mg/kg in bolo, poi 5,4mg/kg/h x 23 ore - Methylprednisolone: idem ma x 47 ore - Tirilazad mesilato: 2,5mg/kg ogni 6h per 48 ore STANDARDS & GUIDELINES : insufficient evidence OPTIONS: is recommended as an option in the treatment of patients with acute SCI that be undertaken only with the knowledge that the evidence suggesting harmful side effects is more consistent than any suggestion of clinical benefit AANS & CNS Consensus conference, 2002

30 High-dose methylprednisolone may cause myopathy in acute spinal cord injury patients (Qian T. et al., Spinal Cord 2004) Studio condotto su 5 pz sottoposti a protocollo NASCIS e su 3 pz non trattati con steroide, tutti studiati con EMG e BIOPSIE MUSCOLARI Risultati: 4/5 gruppo NASCIS miopatia, nessun caso nel gruppo non NASCIS Conclusioni: protocollo NASCIS potrebbe provocare miopatia; il miglioramento neurologico dopo steroide sarebbe dovuto alla naturale guarigione dalla miopatia e non ad una reale efficacia dello steroide

31 TRAUMI VERTEBRO-MIDOLLARI TRIALS SU AGENTI NEUROPROTETTORI GM 1 Ganglioside: is recommended as an option without demonstrated clinical benefit AANS & CNS Consensus conference, 2002 ANTAGONISTI degli OPIOIDI(NALOXONE): migliora il flusso ematico (e il recupero neurologico) nel danno midollare incompleto ANTIOSSIDANTE (TIRILAZAD MESILATO) : efficacia equivalente allo steroide di NASCIS II Ca ANTAGONISTA (NIMODIPINA) : non vi sono evidenze di significativo recupero neurologico Kwon BK et al. Pathophysiology and pharmacologic treatment of acute SCI. The Spine Journal 4 (2004),

32 TRAUMI VERTEBRO-MIDOLLARI EVOLUZIONE DEL DANNO MIDOLLARE COMPLETO LIVELLO MIGLIORAMENTO COMMENTO CERVICALE 4,5% (deambulare) mort. 30% a 1aa DORSALE 0 % mort. 17% a 1aa DORSOLOMBARE 50% LOMBARE % Linee guida Società Italiana di Neurochirurgia

33 TRAUMI VERTEBRO-MIDOLLARI EVOLUZIONE DEL DANNO MIDOLLARE INCOMPLETO Neurologic recovery was not related to gender, race, type of fracture, mechanism of injury high-dose methylprednisolone administration, early surgery or decompression of stenotic canal without fracture. Improved neurologic outcomes were noted in younger patients (P = 0.002), and those with either a central cord or Brown-Sequard syndrome (P = 0.019). Pollard & Apple, Spine 2003.

34 TRAUMI VERTEBRO-MIDOLLARI CONCLUSIONI RIALLINEAMENTO VERTEBRALE TIMING CHIRURGICO DIPENDENTE DA CONDIZIONI GENERALI E DANNO NEUROLOGICO TRATTAMENTO INTENSIVO PER > PERFUSIONE E OSSIGENAZIONE MIDOLLARE TRATTAMENTO FARMACOLOGICO CONTROVERSO

35 Pazienti con lesioni cervicali alte raramente sopravvivono Pazienti con lesioni sopra C7 rimangono totalmente dipendenti L integrità del metamero di C7 consente una parziale autosufficienza (estensione gomito e polso) (sedia a rotelle) C1 C4 C5 C6 C7 T1 Outcome Lesione completa: Non possibilità di recupero Lesione incompleta: possibilità di recupero Lesioni toracolombari consentono una discreta autonomia (salvo sfinteri) T12 L1 Lesione radicolare: può recuperare con la rigenerazione della radice, può richiedere mesi