Rx del pezzo operatorio (a raggi molli) : apprezzabilità dell ispessimento di parete.

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1 REGIONE SICILIANA Azienda Ospedaliera di Rilievo Nazionale e di Alta Specializzazione P.P.O.O. Civico e Benfratelli, M.Ascoli, G.Di Cristina PALERMO + DIPARTIMENTO DI SCIENZE RADIOLOGICHE SERVIZIO DI DIAGNOSTICA PER IMMAGINI E RADIOLOGIA INTERVENTISTICA Ospedale Civico e Benfratelli ( Direttore : Prof.Vincenzo Alessi) Il contributo dell Ecografia transaddominale nello studio dell Apparato Digerente

2 LIMITI DELL ESAME RADIOLOGICO Rx del pezzo operatorio (a raggi molli) : apprezzabilità dell ispessimento di parete. L esame rx contrastografico non vede al di la della mucosa. Nella figura a dx l allargamento dello spazio interposto tra le anse indica indirettamente l ispessimento del mesentere in un caso di malattia di Crohn.

3 LIMITI DELL ESAME RADIOLOGICO Massa occupante- spazio infiltrante la parete del rettosigma Massa occupante- spazio non infiltrante la parete del rettosigma La presenza di patologia è intuibile per la presenza dell effetto massa provocato sulle anse intestinali

4 Possibilità d impiego degli Ultrasuoni 1. Valutazione della parete intestinale in condizioni normali e patologiche ( spessore, morfologia, ecogenicità, vascolarizzazione ) 2. Studio dello spazio esoenterico ( masse, raccolte liquide ) 3. Ricerca di Linfoadenopatie addominali ( regionali e/o a distanza ) 4. Ricerca di MTS parenchimali 5. Ausilio alla Biopsia

5 Limiti d impiego dell esame ecografico SCARSE INFORMAZIONI SULLA MUCOSA NON PANORAMICITA STUDIO LIMITATO ALLA ANSE CHE NON CONTENGANO GAS : - a pareti collabite - a pareti ispessite (con riduzione del lume) - a pareti distese (purchè da liquidi o solidi)

6 US Intestino Valutazione della parete intestinale SPESSORE MORFOLOGIA ECOSTRUTTURA CINESI PARIETALE VASCOLARIZZAZIONE

7 US Intestino Spessore in mm della parete intestinale Contrazione Distensione Segmento Range Media Range Media ESOFAGO STOMACO TENUE COLON

8 ASPETTI ECOSTRUTTURALI DELLA PARETE INTESTINALE struttura pluristratificata ETG ENDOCAVITARIA 5 strati : 1 mucosa 2 muscolaris mucosae 3 sottomucosa 4 muscolare 5 sierosa ETG TRANSADDOMINALE L aspetto pluristratificato si rileva soltanto nelle anse distese ( da sonda endocavitaria) o da liquido ( come sopra nello stomaco.

9 ASPETTI ECOSTRUTTURALI DELLA PARETE INTESTINALE ETG TRANSADDOMINALE Antro gastrico 3 strati : 1 mucosa 2 muscolaris mucosae + sottomucosa + muscolare 3 sierosa ++ parete gastrica ipoecogena, prevalentemente rappresentata dalla muscolare.

10 ASPETTI ECOSTRUTTURALI DELLA PARETE INTESTINALE ETG TRANSADDOMINALE pliche esofagee disposte longitudinalmente

11 US Intestino : ispessimento parietale - criteri interpretativi -

12 US Intestino : ispessimento parietale - Diagnostica differenziale -

13 US Intestino APPLICAZIONI CLINICHE STUDIO DI MASSE PALPABILI O RISCONTRATE OCCASIONALMENTE ALL ETG ( invaginazione, flogosi, neoplasie ) RICERCA e/o MONITORAGGIO DI LESIONI IN QUADRI CLINICI O RADIOLOGICI DUBBI ( Flogosi, Ileo, neoplasie)

14 US Intestino APPLICAZIONI CLINICHE STUDIO DI MASSE PALPABILI O RISCONTRATE OCCASIONALMENTE ALL ETG ( invaginazione, flogosi, neoplasie ) ST T T lume T lume T PseudoKidney : la massa determinata dal notevole ispessimento neoplastico parietale assume l aspetto di un rene.

15 US Intestino APPLICAZIONI CLINICHE STUDIO DI MASSE PALPABILI O RISCONTRATE OCCASIONALMENTE ALL ETG ( invaginazione, flogosi, neoplasie ) Invaginante Meso Invaginato Aspetto a cerchi concentrici: determinato dalla disposizione coassiale delle varie porzioni di una invaginazione.

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18 US Intestino INVAGINAZIONE : aspetti ecografici Multiple Concentric ring sign ( S. Holt,1978 ) Hay Fork sign ( V.Alessi,1983 ) l. Lume dell invaginato 2.Parete dell invaginato 3.Meso 4.Invaginante invaginazione Con riferimento allo schema dell invaginazione le immagini sono relative alle rispettive linee di scansione (a,b,c,) disposte in senso assiale rispetto alla massa. Gli aspetti saranno diversi relativamente al piano a (solo invaginato), al piano b (invaginato ed invaginante con interposizione del meso ecogeno), e del piano c ( estremità dell invaginato ). Nelle immagini in B si intravede il lume dell invaginato, sotto forma di piccolo spot ecogeno. Per anni questi aspetti furono considerati aspecifici. Tuttavia se integrati alle scansioni proposte da Alessi ne risulta un quadro patognomonico.

19 US Intestino INVAGINAZIONE : aspetti ecografici Multiple Concentric ring sign ( S. Holt,1978 ) Hay Fork sign ( V.Alessi,1983 ) Con riferimento allo schema dell invaginazione le immagini sono relative alle rispettive linee di scansione (a,b,c,d) disposte in senso longitudinale rispetto alla massa. Gli aspetti saranno diversi relativamente al piano a (porzione periferica dell invaginato, invaginante con interposizione del meso ecogeno ), al piano b (porzione meno periferica dell invaginato ed invaginante con interposizione del meso ecogeno), del piano c ( invaginato ed invaginante). Nelle immagini del piano d si intravede il lume dell invaginato, sotto forma di stria ecogena centrale. l. Lume dell invaginato 2.Parete dell invaginato 3.Meso 4.Invaginante

20 US Intestino INVAGINAZIONE : aspetti ecografici Invaginante Meso Invaginato ETG e relativo schema, che dimostrano l invaginato e l invaginante. Nella sezione assiale (ST) l aspetto a cerchi concentrici. Nella longitudinale (SL) si nota allungarsi l immagine relativa all invaginato.

21 US Intestino INVAGINAZIONE : aspetti ecografici Contributo del CD A sn la presenza di spots vascolari, specie a livello del meso ecogeno dimostra che l invaginazione non è complicata da fatti ischemici da strozzatura a livello del meso. A dx. assenza di spots vascolari, a denotare la comparsa di alterazioni ischemiche, che richiedono un immediato intervento chirurgico.

22 US Intestino APPLICAZIONI CLINICHE RICERCA e/o MONITORAGGIO DI LESIONI IN QUADRI CLINICI O RADIOLOGICI DUBBI ( Flogosi, ileo, neoplasie) APPENDICITE acuta : quesiti clinici Riguardano la presenza di : Patologia non appendicolare Appendicite acuta Complicanze : - ascessualizzazione - perforazione La diagnosi di appendicite è prevalentemente clinico-laboratoristica (dolore alla fossa iliaca dx, leucocitosi marcata). E dimostrato tuttavia che in una grande percentuale dei casi si incorre in errore. Pertanto l ETG, rispondendo ai quesiti sopra esposti, può essere di valido ausilio al chirurgo, ad es. sulla necessità o sui tempi necessari per procedere ad un intervento. Ad es. accertare con l ETG che si tratta di una forma catarrale può far propendere per una opzione non chirurgica, basantesi sulla antibioticoterapia.

23 APPENDICITE acuta : reperti ecografici ISPESSIMENTO PARIETALE (*) ( A.A.Catarrale ) DILATAZIONE DEL LUME ( A.A. flemmonosa ) RACCOLTE LIQUIDE ( A.A. ascessualizzata ) N.B. : 1. L appendice normale non è visibile agli ultrasuoni. La sua apprezzabilità diviene possibile per ispessimento flogistico della parete 2.La dilatazione del lume è secondaria ad ostruzione a livello del colletto, ad es. ad opera di coproliti, ed è condizione predisponente per il verificarsi della flogosi, rappresentandone uno dei segni. 3.Le raccolte fluide periappendicolari sono espressione di un versamento flogistico 4. La scomparsa improvvisa di una dilatazione appendicolare precedentemente accertata, può essere espressione di perforazione dell appendice

24 APPENDICITE acuta : reperti ecografici A.A.CATARRALE Aspetto a coccarda per ispessimento di tutte le componenti parietali dell appendice. Appendice retrociecale

25 APPENDICITE acuta : reperti ecografici A.A.CATARRALE RL L appendice è dilatata con parete ispessita e raccolta liquida (RL) periappendicolare

26 APPENDICITE acuta : quadri ecografici Massa appendicolare massa appendicolare : A.A.FLEMMONOSA

27 US Intestino: APPENDICITE acuta - Possibilità dell ETG d influenzare la terapia - RICONOSCIMENTO DI PATOLOGIA EXTRAPPENDICOLARE MANCATO RICONOSCIMENTO DELL APPENDICE RICONOSCIMENTO DI MASSA terapia appropriata terapia medica APPENDICOLARE RICONOSCIMENTO DI RACCOLTE LIQUIDE PERIAPPENDICOLARI terapia chirurgica drenaggio prechirurgico

28 US Intestino STENOSI IPERTROFICA DEL PILORO FORMA DEL LATTANTE ( congenita ) FORMA DELL ADULTO ( acquisita )

29 STENOSI IPERTROFICA DEL PILORO FORMA DEL LATTANTE - aspetti ETG - A. Parametri funzionali a carico dello stomaco : - TEMPO DI SVUOTAMENTO - DILATAZIONE B. Parametri morfologici a carico del piloro : - DP ( sez.trasv.) = > 13 mm - LP ( sez.long. ) = > 17 mm - VP(*) = > 1,4 ml Formula : 3,14 (4) x LP x DP 2 - SP ( sez trasv.) = > 8 mm (*) acc.diagnostica 100%

30 Duplice linea ecogena corrispondente alla duplicità visibile sulla rx

31 STENOSI IPERTROFICA DEL PILORO FORMA DELL ADULTO - aspetti ETG - Il rispetto per la stratificazione in ETG, con riferimento al quadro rx, depone per la benignità del processo

32 Malattia di CROHN Correlazioni clinico-diagnostiche 0 ENTEROCLISI ECOTOMOGRAFIA - Ipertrofia follicoli linfatici -Edema plicale - Ulcere aftoidi 1 - Acciottolato - Riduzione lume Riduzione lume - Aderenze - Ispessimento mesentere - Stenosi serrate - fistole - ascessi - Ispessimento parete (5-7mm) - Stratificazione conservata - % di sottomucosa < 50 - Linfoadenomegalie - Mesentere normale ( spessore < 12 mm) -Ispessimento parete (> 7 mm) - Stratificazione conservata - % di sottomucosa > 50 - Ispessimento mesentere(<20mm) - Ispessimento parete (>9mm) - Perdita della stratificazione - Ispessimento mesentere (>20mm) - Fistole ed ascessi CLINICA - VES FEBBRE - LEUCOCITOSI - PIASTRINOSI - VES Dolore addominale -VES < 50 - Dolore addominale

33 MALATTIA DI CROHN : aspetti etg enteroclisi Rx del pezzo operatorio L ETG dimostra l ispessimento del cieco e dell ultima anza ileali, così come il pezzo operatorio

34 MALATTIA DI CROHN : aspetti etg - Ispessimento parietale - Non stratificazione Stratificazione Due aspetti della stessa malattia ( di Crohn)

35 MALATTIA DI CROHN : aspetti CD

36 MALATTIA DI CROHN : aspetti CD MODIFICAZIONI COLOR DOPPLER DEL FLUSSO DELL A.M.S NELLE INFIAMMAZIONI CRONICHE INTETSINALI (*) Indice di Resistivita ( a digiuno ) Indice di Resistivita ( 15 dopo il pasto ) Differenza I.R. VOLONTARI SANI O,81 0,67 0,14 CROHN FASE ATTIVA CROHN FASE INATTIVA M.CELIACO SENZA TERAPIA 0, O,78 0,70 0,69 0,74 0,08 0, M.CELIACO IN TERAPIA 0,79 0,70 0,09 (*) Giovagnorio F, Radiol Med 98:403,1999

37 MALATTIA DI CROHN : aspetti etg - Ispessimento del mesentere - AI = ansa intenstinale; M = mesentere

38 MALATTIA DI CROHN : aspetti etg Al reperto rx di ulcerazioni parietali all rx (freccia) corrisponde un ispessimento della parete di 6,7 mm, tipica della malattia di Crohn.

39 MALATTIA DI CROHN : aspetti etg L irregolarità interna della parete ipoecogena (frecce) rappresenta il corrispettivo delle ulcerazioni evidenziate all enteroclisi,

40 MALATTIA DI CROHN : aspetti etg Ispessimento parietale ultima anaa Raccolta liquida Raccolta liquida Rene Paziente pediatrico con sospetta appendicite acuta Raccolta liquida CROHN fistolizzato

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42 MALATTIA DI CROHN : aspetti etg

43 US Intestino ADDOME ACUTO : definizione L addome acuto è un insieme di sindromi, caratterizzato da quadri morbosi ad instaurazione rapida e quasi sempre dolorosa, che denunciano in modo chiaro e spesso allarmante la sofferenza dei visceri addominali, che possono richiedere una terapia chirurgica d urgenza.

44 ADDOME ACUTO : presentazione clinica DOLORE ( addominale ) MODIFICAZIONI DELLO STATO GENERALE ( shock, modificazioni dell equilibrio idro-elettrolitico ed acido-basico MODIFICAZIONI DELLA PARETE ADDOMINALE (contrattura muscolare o distensione) FEBBRE NAUSEA E VOMITO DISTURBI FUNZIONALI DELL INTESTINO ( per fenomeni occlusivi di natura funzionale o meccanica )

45 OCCLUSIONE INTESTINALE : definizione L occlusione intestinale o ileo è un arresto del transito nell intestino, secondario a perdita della capacità propulsiva delle anse (ileo riflesso e dinamico), oppure ad interruzione della progressione del contenuto a causa di un ostacolo intramurale, intrinseco o estrinseco (ileo meccanico)

46 CAUSE EXTRADDOMINALI DI ADDOME ACUTO AFFEZIONI POLMONARI MENINGITI SETTICEMIE TABE SINDROMI UREMICHE COMA DIABETICO CRISI ACETONEMICHE INTOSSICAZIONE DA PB PORPORA REUMATICA REUMATISMO ARTICOLARE ACUTO INFARTO MIOCARDIO INSUFFICIENZA SURRENALICA acuta TRAUMI MUSCOLARI Queste forme, talvolta, sono capaci di provocare fenomeni occlusivi riflessi (ileo riflesso) senza alcuna compartecipazione meccanica dell intestino.

47 CAUSE ADDOMINALI DI ADDOME ACUTO EXTRAINTESTINALI : TRAUMI, TORSIONI ED ALTRE AFFEZIONI ACUTE DEI VISCERI EXTRAINTESTINALI ( pancreas, reni milza, colecisti, etc) PERITONITI ( biliare, da ascesso epatico o subfrenico, da perforazione) AFFEZIONI VASCOLARI ( rottura dell aorta, trombo-embolia dei vasi mesenterici ) INTESTINALI : OCCLUSIONE MECCANICA : - da causa estrinseca ( BRIGLIE ADERENZIALI, VOLVOLI, ERNIE STROZZATE) - da causa intrinseca ( CALCOLO BILIARE, FECALOMA, FITOBEZOARIO, NEOPLASIE, INVAGINAZIONI) PERFORAZIONE

48 SINDROMI DA OCCLUSIONE INTESTINALE - classificazione e definizione - ILEO RIFLESSO: 1) risposta neurogena discinetica dell ansa intestinale, a svariate affezioni addominali ed extraddominali; 2) comporta la riduzione (ileo spastico) o l aumento(ileo paralitico) del contenuto gassoso intestinale, con conservata pervietà intestinale. ILEO DINAMICO : 1) risposta neurovascolare con alterazioni del microcircolo arterioso, venoso e linfatico della parete intestinale; 2) comporta la riduzione della cinesi, con modesta distensione delle anse da accumulo di liquidi, con conservata pervietà del lume. ILEO MECCANICO: 1) risposta dell intestino ad una interruzione della pervietà del lume (intrinseca o estrinseca ); 2) comporta alterazioni della motilità con distensione idrogassosa delle anse a monte dell ostruzione.

49 US Intestino ILEO : parametri di valutazione CALIBRO DELL ANSA SPESSORE DELLA PARETE CARATTERISTICHE DELLE PLICHE CARATTERISTICHE DEL CONTENUTO (ecogenicità, sedimentazione) MOTILITA (della parete. del contenuto) VERSAMENTO ENDOPERITONEALE

50 OCCLUSIONE INTESTINALE :-aspetti all esame diretto -

51 OCCLUSIONE INTESTINALE :-aspetti all esame diretto -?

52 US Intestino ILEO DINAMICO : aspetti ETG Lieve ed uniforme aumento del calibro delle anse cinesi parietale assente o ridotta spessore parietale normale o aumentato pliche rade ed incomplete ispessite alla base modesto aumento del liquido endoluminale, anecogeno e debolmente ecogeno possibile presenza di sierosità liquida estraparietale distribuzione variabile diffusa, segmentaria, distrettuale (ansa sentinella)

53 US Intestino ILEO VASCOLARE : fasi evolutive Ostruzione arteriosa Ipovolemia Fase ipertonico -ipercinetica Fase paralitica Trombosi venosa Strangolamento Ispessimento parietale (*) Acinesia Trasudato extraluminale Aspetti occlusivi a monte (*) Diffuso o nodulare : > 3 mm in anse distese; > 5 mm in ansa non distesa ( edema o infiltrazione emorragica )

54 US Intestino ILEO VASCOLARE : aspetti ETG OCCLUSIONE ARTERIOSA : 1.Fase precoce : iperperistalsi a monte di anse spastiche 2.Fase tardiva : atonia con iperdistensione gassosa 3.Fase conclamata : atonia con accumulo di liquido endoluminale e trasudazione extraluminale; parete e pliche ispessite; silenzio CD (nel 50% dei casi) OCCLUSIONE VENOSA : 1.Fase precoce : acinesia con ispessimento parietale 3.Fase conclamata : acinesia ispessimento parietale, accumulo di liquido endoluminale e trasudazione extraluminale

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56 ILEO MECCANICO : aspetti ETG 1.FORMA ACUTA : distensione da accumulo di liquido marcamente e disomogeneamente ecogeno iperperistalsi cinesi alterata : a) antiperistaltismo; b) vortici; c)aspetto a bufera di neve pliche sottili, frequenti e complete parete più o meno normale disposizione variabile in base alla sede ed al meccanismo ostruttivo (a canne d organo, a spirale

57 ILEO MECCANICO : aspetti ETG

58 ILEO MECCANICO : aspetti ETG Occlusione da volvolo

59 ILEO MECCANICO : aspetti ETG 2.FORMA CRONICA : ulteriore dilatazione dell ansa assottigliamento delle pareti sedimentazione del contenuto riduzione o scomparsa dell attività motoria 3.FORMA CONCLAMATA: ispessimento della parete ( da alterazione ischemica) diradamento ed ispessimento delle pliche ( da edema flogistico peritonitico segni di versamento intraperitoneale

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61 ILEO BILIARE : aspetti ETG Gas nelle vie biliari Segni di occlusione meccanica formazione iperecogena endointestinale

62 ILEO BILIARE : aspetti ETG Gas nelle vie biliari Segni di occlusione meccanica formazione iperecogena endointestinale

63 ILEO BILIARE : aspetti ETG Gas nelle vie biliari Segni di occlusione meccanica formazione iperecogena endointestinale Calcolo biliare Calcolo biliare Ansa intestinale

64 US Intestino ILEO MECCANICO : Risultati dell Etg SENSIBILITA Diagnosi di occlusione 96% (*) Livello di occlusione 86% Natura di occlusione 41% (*) Danse EM : J.Radiol 1996; 77:

65 US Intestino OCCLUSIONE INTESTINALE : ruolo dell Etg L ecografia è un utile complemento all esame diretto ed alla TC dell addome, poiché consente una precisa differenziazione tra le varie forme di ileo, di controllarne l evoluzione, di coglierne le complicanze, con possibilità di individuarne le cause

66 PERFORAZIONE : segni ETG Immagini ecogene lineari o a chiazze, uniche o multiple, con artefatti posteriori da riverberazione. Oppure del tipo ring down. Mobilità del reperto nelle varie posizioni del paziente (shifting phenomenon), con sede costantemente antigravitaria. Possibile versamento endoperitoneale libero o saccato ( anche minimo).

67 PERFORAZIONE : segni ETG Riverberazioni da gas libero in cavità addominale

68 Us intestino PERFORAZIONE : risultati Aria sottodiaframmatica (*) Chang-Chien CS e Coll : Sonographic demonstration of free air in perforated peptic ulcers : comparison of sonography with radiography. ICU 17: , 1989 Sensibilità : 90%

69 Us intestino PERFORAZIONE : ruolo dell ETG Indagine di seconda istanza (rispetto ad rx e TC) Da riservare in alcune particolari condizioni: - esame diretto e TC non eseguibili, dubbi o inconclusivi. - ricerca del versamento peritoneale associato.

70 US Intestino APPLICAZIONI CLINICHE RICONOSCIMENTO E STADIAZIONE DI NEOPLASIE Possibile ruolo dell ETG : RICONOSCIMENTO DEFINIZIONE TOPOGRAFICA E DIMENSIONALE VALUTAZIONE DEL GRADO DI COINVOLGIMENTO DELLE STRUTTURE CONTIGUE RICERCA DI LESIONI RIPETITIVE (linfonodali o parenchimali) GUIDA ALLA BIOPSIA

71 US Intestino NEOPLASIE : possibile ruolo dell ETG RICONOSCIMENTO DEFINIZIONE TOPOGRAFICA E DIMENSIONALE VALUTAZIONE DEL GRADO DI COINVOLGIMENTO DELLE STRUTTURE CONTIGUE RICERCA DI LESIONI RIPETITIVE (linfonodali o parenchimali) GUIDA ALLA BIOPSIA

72 NEOPLASIE : aspetti etg

73 NEOPLASIE : aspetti etg T

74 NEOPLASIE : aspetti etg T T T T T T

75 NEOPLASIE : aspetti etg T T Lume linfonodi

76 NEOPLASIE : aspetti etg T T

77 NEOPLASIE : aspetti etg T T T Infiltrazione del letto epatico

78 US Intestino LINFOMA INTESTINALE : quadro clinico

79 LINFOMA INTESTINALE : rilievi ETG ISPESSIMENTO PARIETALE : ADENOPATIE SPLENOMEGALIA EPATOMEGALIA - marcato - esteso - ipoecogeno

80 LINFOMA INTESTINALE : aspetti etg

85 US Intestino: ruolo dell ETG RUOLO COMPLEMENTARE : - ALLA RADIOLOGIA - ALL ENDOSCOPIA ALTERNATIVO ALLA TC (???)