Corso Integrato Malattie del sangue e degli organi emopoietici. Leucemia linfatica cronica ed altre malattie linfoproliferative croniche

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1 Corso Integrato Malattie del sangue e degli organi emopoietici Leucemia linfatica cronica ed altre malattie linfoproliferative croniche

2 LLC Definizione della malattia Stratificazione prognostica Opzioni terapeutiche

3 La LEUCEMIA LINFATICA CRONICA (LLC) è una malattia linfoproliferativa cronica di natura clonale Interessa nel 95 % dei casi la linea B (LLC-B); in meno del 5 % la linea T (LLC-T) Leucemia linfatica cronica di linea B Epidemiologia Incidenza diversa nelle varie razze: - La più frequente leucemia dell'adulto in Europa e USA (30 % delle leucemie) - Solo 3 % in Giappone ed in altre razze orientali Incidenza età-dipendente: Rara prima dei 40 anni; picco di frequenza tra 60 e 70 anni < casi/ / anno Prevalenza maschile (rapporto maschi/femmine 2 : 1)

4 Presentazione clinica Spesso (> 50 % dei casi) diagnosi in individuo asintomatico (riscontro occasionale di leucocitosi linfatica ad esami di routine) Oppure a seguito di comparsa di: anemia, sintomi sistemici, infezione I reperti fisici variano a seconda dello stadio della LLC: Assenza di sintomi negli stadi iniziali Riscontro di organomegalie negli stadi intermedi: linfoadenomegalie pluristazionali (in tutte le stazioni linfonodali superficiali), splenomegalia, epatomegalia Negli stadi avanzati, sintomi di insufficienza midollare per progressiva infiltrazione linfatica del midollo: pallore anemico, porpora da piastrinopenia Sintomi di immunodepressione (infezione)

5 Alterazioni sangue periferico: Leucocitosi con linfocitosi assoluta (> /µL) Sullo striscio di sangue periferico: % degli elementi nucleati sono costituiti da piccoli linfociti di aspetto maturo (cromatina nucleare densa, senza nucleolo, sottile alone citoplasmatico). Il resto: neutrofili normali. Sullo striscio tipica presenza di ombre nucleari (ombre di Gumprecht) derivanti dalla rottura dei linfociti della LLC per il trauma dello striscio Emoglobina, eritrociti e piastrine nella norma se stadi iniziali; anemia normocromica e piastrinopenia nelle fasi avanzate. Frequente ipogammaglobulinemia (progressiva). Nel 5-15% dei casi piccola componente monoclonale

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7 Sangue midollare (mieloaspirato): Infiltrato linfoide, costituito da piccoli linfociti, che costituisce oltre il 30 % degli elementi midollari. Spesso vi è completa metaplasia linfatica midollare. Biopsia osteomidollare infiltrato linfoide di tipo nodulare, interstiziale, o diffuso. Durante l'evoluzione progredisce da nodulare (esordio) a diffuso (stadi avanzati) Istologia linfonodale La biopsia linfonodale non è necessaria se il sangue periferico, il midollo, e l'immunofenotipo sono conclusivi. Se biopsia, l istologia linfonodale mostra quadro monotono di piccoli linfociti: LLC/linfoma linfocitico.

8 Analisi citogenetica Alterazioni cariotipiche clonali nel 50% circa Citogenetica: del(13q); trisomia 12; del(11q); del(6q); del(17p)

9 Markers immunologici dei linfociti LLC e dimostrazione di clonalità: Sono linfociti clonali B che esprimono: 1) antigeni di differenziazione B: CD19, CD20, CD23 2) l'antigene T-associato CD5 2) SmIg a bassa densità IgM +/-IgD, monoclonali (con catena leggera di un solo tipo, kappa o lambda)

10 CD79b IgS CD5 CD22 CD19 CD20 CD23

11 Parametri necessari per la diagnosi Linfocitosi assoluta periferica (con ombre di Gumprecht), superiore a 5.000/µL Infiltrazione linfatica midollare 30% Fenotipo immunologico tipico : coespressione di CD5, CD19, CD23 SmIg a bassa densità, monoclonali (κ o λ)

12 DIAGNOSI DIFFERENZIALE CON: Leucemia prolinfocitica (intensa espress. di SmIg, FMC7+) Hairy-cell leukemia, variante con leucocitosi Linfomi non-hodgkin in fase leucemica: specie con linfoma mantellare leucemizzato che è anch esso CD5+ ma è CD23 negativo). Le SmIg sono intensamente espresse. Il linfoma follicolare leucemizzato è CD10+ Malattia di Waldenström: nel midollo elementi linfoidi + elementi linfoplasmocitoidi, componente monoclonale IgM, sindrome da iperviscosità. Linfoma splenico con linfociti villosi: splenomegalia, leucocitosi moderata, linfociti con villi citoplasmatici, piccola componente monoclonale IgM nel 60%, immunofenotipo simile alla L. prolinfocitica Disordini dei linfociti T maturi: LLC-T, LPL-T, S. di Sézary.

13 Decorso e prognosi Sopravvivenza: ampia variabilità (necessaria stadiazione prognostica) Fattori prognostici Quelli clinici riassumono la storia naturale della LLC (progressivo accumulo di linfociti neoplastici, aumento massa tumorale, progressiva invasione midollare, deterioramento mielopoiesi)

14 Fattori prognostici classici Stadiazione clinica Pattern dell infiltrato midollare Tempo di raddoppio linfocitario Marcatori serici (LDH, βm)

15 Fattori prognostici clinici 1. Massa tumorale: numero delle sedi linfatiche interessate, entità della linfocitosi, grado di infiltrazione midollare, livelli serici di beta2- microglobulina 2. Grado di compromissione della mielopoiesi: livelli emoglobina, piastrine, neutrofili, immunoglobuline, infezioni 3. Tempo di raddoppiamento dei linfociti circolanti < 6 mesi

16 LLC: CLASSIFICAZIONI DI RAI E BINET STADIO CRITERI Rischio Sopravv (anni) RAI St.. 0 Solo linfocitosi Basso > 12 St.. I Adenopatia Intermedio 8 St.. II Organomegalia Intermedio 6 St.. III Anemia (Hb < 11) Alto 2 St.. IV Piastrinopenia Alto 2 BINET St.. A < 3 aree linfatiche Basso > 12 St.. B > 3 aree linfatiche Intermedio 7 St.. C Anemia (Hb < 10) e/o Alto 2 Piastrinopenia

17 Fattori prognostici biologici 1. Anomalie citogenetiche : del (11q); del (17p) 2. Stato mutazionale dei geni IgV H (mutated vs unmutated) 3. Espressione di ZAP-70 (correla con stato mutazionale Espressione di CD38 sui linfociti neoplastici

18 Incidenza e significato delle principali anomalie citogenetiche Anomalia Delezione 13q Trisomia 12 Delezione 11q Delezione17p Frequenza 50-60% 10-25% 11-25% 3-7% Caratteristiche Prognosi favorevole e morfologia tipica se anomalia isolata Morfologia mista; prognosi sfavorevole se in citog. convenzionale LLC tipica; età giovanile; linfadenomegalie; malattia progressiva LLC/PL; refrattarietà agli analoghi purinici; breve sopravvivenza

19 Sopravvivenza in rapporto alla citogenetica (DÖhner et al, NEJM 343: 1910, 2000 ): Sopravv. mediana Normale 111 mesi mesi 13q- isol 133 mesi 17p- 32 mesi 11q- 79 mesi 17p- 11q- 13q- isol.

20 Stato mutazionale dei geni della regione variabile delle catene pesanti delle Ig (IgV H ) Mutated : variante post-germinale che origina da cellule B con mutazioni somatiche PROGNOSI FAVOREVOLE Unmutated: variante pre-germinale che origina da cellule B senza mutazioni IgVH (pre-centro germinativo) PROGNOSI SFAVOREVOLE

21 Sopravvivenza mediana dei pz con LLC in rapporto allo stato mutazionale IgV H : 117 vs 293 mesi (Hamblin, Blood 94:1848, 1999)

22 Stage A 100 unmutated mutated % surviving 50 m.s. 95 months m.s.293 months p= Months (Hamblin et al Blood :1848)

23 Esistono parametri utilizzabili come surrogati per lo stato mutazionale? Definizione dello stato mutazionale costoso e time-consuming. Altri possibili parametri: Espressione di ZAP-70 (forte correlazione con stato mutazionale) Espressione di CD38 sui linfociti neoplastici (correlazione buona, non assoluta variazione dell espressione col tempo)

24 Correlazione tra livelli di espressione di ZAP-70 e IgV H (A: stato mutazionale; B: grado di omologia sequenza IgV H )

25 Caratteristiche delle LLC con configurazione genica IgV H non mutata Stadio avanzato di malattia Citogenetica sfavorevole (17p-;11q-) Espressione di ZAP-70 >20% Espressione di CD 38 > 30% Necessità di trattamento Sopravvivenza ridotta

26 LLC: Prognosi FAVOREVOLE (Soprav.. M > 15 aa) SFAVOREVOLE (Soprav.. M 7-87 aa) Stadio A (Binet), O-I (Rai) B-C(Binet), II-IV(Rai) WBC bassi alti Infiltrazione BM moderata massiva Morfologia tipica atipica LDT > 6 m. < 6 m. Citogenetica norm.; del (13q) del (11q); del (17p) CD38 < 30% > 30% geni IgVH mutati non mutati ZAP-70 basso LDH, TK, ß2M, CD23

27 Fattori prognostici Stato mutazionale (mutazioni geni regione variabile della catena pesante delle Ig (IgV H ) - Mutato: sopravvivenza mediana 190 mesi - Non mutato: sopravvivenza mediana 90 mesi Esame lungo e costoso Marcatori surrogati dello stato mutazionale: - espressione di ZAP70 (ZAP70+) correla con stato non mutato - CD38: espressa nei non-mutati

28 Complicanze immunologiche Ipogammaglobulinemia presente alla diagnosi nel 30 % dei casi, si aggrava col progredire della malattia (rischio infettivo) Manifestazioni autoimmuni per deficit dei meccanismi di controllo contro l emergenza di cloni autoimmuni Positività test di Coombs diretto (autoimmunizzazione antieritrocitaria da autoanticorpi caldi). Possibile sviluppo di anemia emolitica autoimmune. Casi di piastrinopenia autoimmune. Casi di eritroblastopenia pura autoimmune. La terapia immunosoppressiva (Ciclosporina, Azatioprina) può essere efficace. A volte necessaria splenectomia per controllare l emolisi o la piastrinopenia. Componente monoclonale, spesso IgM, nel 5-10 %

29 Altre complicanze Infezioni specie batteriche ma anche virali (herpes simplex e zoster), principalmente da ipogammaglobulinemia (+neutropenia, riduzione immunità cellulo-mediata). La maggior causa di morbidità e mortalità, 60% delle cause di morte. Se ipogamma. severa e infezioni ricorrenti profilassi con antibiotici + Ig in vena (400 mg/kg ogni 3 sett). Anemia: da sostituzione midollare, emolisi autoimmune, aplasia selettiva eritroblastica su base autoimmune. Piastrinopenia: da sostituzione midollare, autoimmune Sviluppo di seconde neoplasie (epiteliomi, neoplasia polmonare, melanomi): aumentato rischio connesso al deficit immunologico (ridotta immunosorveglianza antineoplastica), forse favorito dalla chemioterapia con alchilanti.

30 Sindrome di Richter (incidenza 5-10 %) = trasformazione in LNH diffuso a grandi cellule (immunoblastico) con comparsa di sintomi sistemici, masse linfomatose, LDH elevato, rapido decadimento, scarsa sensibilità a terapie tipo linfoma, sopravvivenza 6-8 mesi. Può insorgere a livello linfonodale ma anche a livello midollare sotto forma di infiltrazione di grandi cellule. Trasformazione prolinfocitica nel 5 % circa dei casi (masse linfomatose, splenomegalia progressiva, citopenia, comparsa di elementi di tipo prolinfocitico nel periferico)

31 Quando trattare la LLC? 1/3 dei casi non necessita di terapia per anni (watch and wait) 1/3 dei casi progredisce dopo una iniziale fase indolente 1/3 dei casi richiede trattamento immediato Né il sistema di stadiazione Binet né Rai predicono la progressione per gli stadi iniziali Malattia eterogenea per prognosi necessaria valutazione del rischio individuale

32 Opzioni terapeutiche disponibili Alchilanti (Clorambucile, Ciclofosfamide) Analoghi purinici (Fludarabina) Anticorpi monoclonali (Rituximab, Campath) Combinazione analoghi purinici + ant.monoc. Intensificazione + tx autologo / Tx allogenico risk & age- adapted therapies

33 TERAPIA della LLC-B Basso rischio (Stadi iniziali: 0-1 di Rai, A di Binet, tempo di raddoppio leucociti >6 mesi): solo osservazione. Rischio intermedio o alto (Stadi II-IV di Rai, B e C di Binet, tempo raddoppiamento <6 mesi): - popolazione > 65 a: clorambucile + prednisone; fludarabina in 2 a linea - popolazione < 65 anni: fludarabina + ciclofosfamide L'orientamento attuale, se il paziente è relativamente giovane, è per un trattamento precoce con analoghi purinici.

34 Terapia citoriduttiva convenzionale Clorambucile 0,1 mg/kg/die, (nome commerciale Leukeran, compr. da 2 mg) +/- Prednisone, in modo continuativo, o a cicli di 1-2 settimane al mese. Si ottiene - controllo della leucocitosi, delle organomegalie, di anemia e piastrinopenia ma non vere remissioni midollari

35 Analoghi purinici Fludarabina (analogo dell'adenosina monofosfato, resistente alla deaminazione da parte della adenosina-deaminasi). E l analogo purinico più usato E' l'agente più efficace nella LLC. Agisce sull apoptosi Dosi: 25 mg/m 2 /die in cicli di 3 giorni al mese per 6 cicli Risposta dipendente da stadio e terapie precedenti. Può dare remissioni complete (RC) nel 30% nei pazienti non pretrattati (RC + RP 70 %), nel 10 % se pretrattati (RC+RP 50 %). Effetto collaterale maggiore: la immunosoppressione con linfocitopenia CD4 prolungata (sindrome da deplezione di CD4) con rischio di infezioni opportunistiche da agenti inusuali: Listeria monocytogenes, Pneumocystis Carinii)

36 Combinazioni basate sulla Fludarabina Fludarabina + Ciclofosfamide (FC) Fludarabina + Ciclofosfamide + Rituximab (FCR) Immunoterapia con l anticorpo anti-cd52 CAMPATH-1H (Alemtuzumab) approvato per la LLC resistente Attiva la citotossicità complemento-mediata e anticorpomediata Avvia i meccanismi di apoptosi 30 mg 3 volte alla sett. (infus. o s.c.) Risposte complessive: 30-40% nella LLC resistente, 80-90% nella LLC all esordio

37 FCR vs Fludarabina vs FC come prima linea nel trattamento della LLC-B 1.0 Percento sopravviventi P <0.01 (n=136) Fludarabina Fludarabina+ciclofosfamide Rituximab + fludarabina+ciclofosfamide (n=117) (n=252) Mesi Garcia-Manero et al. Blood. 2001

38 Altri agenti meno usati 2-clorodesossiadenosina (2-CDA), analogo dell'adenosina resistente alla deaminazione Deossicoformicina (Pentostatina), inibitore della adenosina-deaminasi (a cui si lega strettamente impedendone l'attività) Terapie ancora sperimentali Trapianto autologo di cellule staminali periferiche come consolidamento dopo una remissione ottenuta con fludarabina: remissioni complete molecolari (durata?) Trapianto allogenico di cellule staminali (in pazienti di età inferiore a 45 anni con malattia avanzata, resitenti alla terapia standard).

39 Candidato ideale per il trapianto autologo nella LLC Paziente con malattia in stadio non avanzato In RC o Very Good PR dopo terapia di I a linea Senza fattori di prognosi severa: 17p-; 11q- ; IgV H unmutated

40 Vantaggio dell ASCT vs CHT nelle LLC-B unmutated (Dreger et al, Blood 2004; 103: 2850) A: sopravv. dalla diagnosi B: dall inizio dello studio C: dalla malattia sintomatica 58 paz con VH unmutated trattati con SHDT ( ) e con CHT ( )

41 Paziente con LLC candidabile a trapianto allogenico Paziente giovane con donatore familiare HLA identico Con fattori di prognosi severa: 17p-; 11q- ; IgV H unmutated Recidivato/refrattario agli analoghi purinici Recidivato dopo trapianto autologo

42 Restaging post-terapia Nel caso di terapie potenzialmente eradicanti, è importante il restaging post-terapia: esame sangue periferico e midollare biopsia osteomidollare immunofenotipo, citogenetica + FISH, biologia molecolare

43 Malattia rara LLC-T 5% delle LLC (CD2+, CD3+, CD5+, antigeni linfoc. T periferici) Spesso infiltrati cutanei Splenomegalia nel 50% dei casi. Ipergammaglobulinemia policlonale. 3 tipi a) a nuclei irregolari (T-helper, CD4+), con marcata leucocitosi, voluminose adenopatie, interessamento SNC b) a grandi linfociti granulati (T-suppressor, CD8+) c) tipo pleomorfo CD8+, a cattiva prognosi

44 LEUCEMIA PROLINFOCITICA (LPL) LPL-B - Intensa espressione delle Ig di superficie (maggiore dell LLC-B) - Positività per FMC7 (tipico della LPL) - Scarsa o nulla positività per CD5 (positivo nell LLC-B) - Positività per i marcatori di linea B (CD19, CD20, e CD22) LPL-T: positività per i markers di linea T (CD2, CD3, CD5, CD4, CD7) Diagnosi - Splenomegalia isolata, spesso massiva, senza adenopatia superficiale, epatomegalia, leucocitosi spesso di grado elevato (> 100,000/mmc), costituita principalmente da prolinfociti (nucleo rotondeggiante a contorni regolari, con cromatina addensata, e con un unico grosso nucleolo ben evidente, citoplasma moderatamente basofilo)

45 LEUCEMIA PROLINFOCITICA (LPL) Diagnosi differenziale LLC in evoluzione prolinfocitica (prolinfociti %) Hairy cell leukemia con leucocitosi Linfomi leucemizzati Evoluzione e prognosi Progressivo aumento della splenomegalia e della linfocitosi Sopravvivenza mediana: 2 anni Terapia Alchilanti (clorambucile) e corticosteroidi (limitata efficacia) irradiazione splenica a basso dosaggio, talora efficace nel ridurre i sintomi connessi alla massiva splenomegalia Polichemioterapia tipo linfoma (schema CHOP): risposte transitorie 2-CDA (clorodesossiadenosina)

46 HAIRY CELL LEUKEMIA (HCL) È una malattia linfoproliferativa cronica della linea B in cui l'elemento linfoide proliferante è morfologicamente caratterizzato da sottili prolungamenti citoplasmatici (hairy cells, tricoleucociti). Costituisce il 2 % delle leucemie dell'adulto. L età mediana è di 50 anni (rara sotto i 40). Il rapporto maschi/femmine è 4:1. Splenomegalia di vario grado, spesso molto voluminosa nell'85-90 % dei casi Frequente epatomegalia Assenza di adenomegalie Sintomi ad insorgenza graduale legati alla pancitopenia (neutropenia, anemia, piastrinopenia, principalmente da insufficienza midollare): Episodi infettivi da granulocitopenia: sono il sintomo più importante, spesso rivelatore della malattia Astenia da anemizzazione A volte porpora

47 HCL: DIAGNOSI Leucopenia (di solito meno di 3000 leucociti) con neutropenia (valore assoluto inferiore a 1000/mL) e monocitopenia spiccata Anemia normocromica normocitica di medio grado, 8-9 g/dl di emoglobina o meno (da ridotta produzione e sequestro splenico ed emodiluizione) Piastrinopenia, < 100,000-50,000/µL (da ridotta produzione e sequestro splenico) I tricoleucociti sono l'elemento patognomonico della malattia. All'esame microscopico dello striscio di sangue periferico costituiscono dal 10% al 30% dei leucociti, hanno citoplasma pallido, debolmente basofilo, con margini sfrangiati e lunghe e sottili protrusioni citoplasmatiche (cellule capellute), nucleo rotondeggiante a cromatina fine. Sono positivi alla reazione citochimica della fosfatasi acida, resistente alla inibizione dell'acido tartarico (fosfatasi acida tartrato-resistente, isoenzima 5)

48 HCL: DIAGNOSI Mieloaspirato: spesso difficile da aspirare per la fibrosi midollare (punctio sicca) Biopsia ossea: è essenziale per lo studio midollare e la diagnosi. Vi è un infiltrato lasso da parte di elementi linfoidi (i tricoleucociti) che appaiono meno fittamente stipati rispetto all'infiltrato di altre leucemie e linfomi, per l'ampiezza del citoplasma. L Infiltrato linfoide costituisce il 60-70% delle cellule midollari. Vi è ipoplasia delle normali serie maturative e fibrosi reticolinica dimostrabile con l'impregnazione argentica (causa della punctio sicca). Istologia splenica: infiltrazione massiva della polpa rossa e dei seni da parte di tricoleucociti. Immunologia: proliferazione linfatica di linea B, immunoglobuline di superficie (IgG o IgM) monoclonali (catena leggera unica: kappa nel 60% dei casi, lambda nel 40%) Profilo caratteristico: CD19+, CD20+, CD22+ (markers di linea B), CD25+ (recettore per l'il2), CD11c+ (marker monocitario), FMC7+, CD5-negatività

49 HCL Diagnosi differenziale Malattie linfoproliferative splenomegaliche: - LLC - Leucemia prolinfocitica - Linfoma splenico a linfociti villosi Terapia - (Interferone alfa IFN) - Cladribina (2-CDA) - Pentostatina (deossicoformicina)

50 Linfoma splenico con linfociti villosi Si tratta di un particolare linfoma splenico leucemizzato (linfoma splenico della zona marginale con linfociti villosi, REAL Class.)che può simulare la hairy cell leukemia Splenomegalia Piccola componente monoclonale serica IgM nel 60% dei casi Leucocitosi >10000/µL: elementi linfoidi con citoplasma a contorno irregolare con villi sottili e brevi, concentrati ai poli cellulari. Midollo aspirabile con infiltrato polimorfo. CD19+, CD20+, CD22+, FMC7+, SIg espresse intensamente Si differenzia dalla LLC-B per CD5- e CD23- e dalla HCL per CD25-, CD11c- Terapia: splenectomia, analoghi purinici, Rituximab Ιnterferone, nei casi HCV-positivi