LE LESIONI MIDOLLARI PREMESSA. Richiami di anatomia e fisiologia del midollo spinale
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- Gildo Giuliano
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1 LE LESIONI MIDOLLARI PREMESSA Richiami di anatomia e fisiologia del midollo spinale F. F. Signorelli Signorelli
2 RIGENERAZIONE MIDOLLO SPINALE SCHWANN 1830: ricrescita del n. sciatico del coniglio LEVI-MONTALCINI 1951: NGF CARONI-SCHWAB-SAVIO 1988: NOGO, IN-1 (IG ANTI-NOGO) SCHWAB 1994: IN-1 + NT-3 EFFICACI IN RATTI MIELOLESI MENEI 1996: CICATRICE GLIALE DELETERIA CELL. SCHWANN GEN. MOD. (BDNF) FANNO RICRESCERE GLI ASSONI MIDOLLARI CORNER 1999: CELLULE STAMINALI IN MIDOLLO SP. ADULTO CATZ 2001: TRAPIANTO AUTOLOGO DI MACROFAGI ATTIVATI IN 3 PZ MIELOLESI: DA ASIA A AD ASIA C
3 LINEE DI RICERCA LIMITARE DANNO SECONDARIO DA INFIAMMAZIONE E DA CICATRICE GLIALE FATTORI DI CRESCITA NEURONALE FATTORI DI INIBIZIONE ALLA CRESCITA NEURONALE CELLULE CHE RIGENERANO IL TESSUTO NERVOSO LESO
4 SEZIONE SCHEMATICA DEL MIDOLLO SPINALE ru re ve te cer cer 1 TRATTO CORTICOSPINALE ANT. 2 FASCICOLO LONGITUDINALE MEDIALE 3 TRATTO VESTIBOLOSPINALE 4 TRATTO RETICOLOSPINALE 5 TRATTO RUBROSPINALE 6 TRATTO CORTICOSPINALE LAT (PIRAMIDALE) 7 FASCICOLO DORSOLATERALE 8 FASCICOLO PROPRIO 9 FASCICOLO GRACILE 10 FASCICOLO CUNEATO 11 TRATTO SPINOCEREBELLARE POST. 12 TRATTO SPINOTALAMICO LAT. 13 TRATTO SPINOCEREBELLARE ANT. 14 TRATTO SPINOTETTALE 15 TRATTO SPINOTALAMICO ANT. n.intermediolaterale (simpatico) localizzato da T1 a L2 e da S1 a S4 comprende dall alto in basso: centro ciliospinale, cardioacceleratore, polmonare, splancnico addominale e splancnico pelvico F. F. Signorelli Signorelli
5 LIVELLO C4 C5 C6 C7 C8 T1-T2 T4 T6 T10 L3 L4 L5 S1 S4-5 DERMATOMERO (punto chiave) SPALLA (trapezio) SPALLA (deltoide) POLLICE MEDIO MIGNOLO GOMITO INTERNO CAPEZZOLO APOFISI XIFOIDE OMBELICO SOPRA ROTULA MALLEOLO MEDIALE ALLUCE MALLEOLO LATERALE PERIANALE F. F. Signorelli Signorelli
6 LIVELLO MUSCOLO AZIONE RIFLESSO C1-C4 C3, C4, C5 m. COLLO DIAFRAMMA INSPIRAZIONE, TV,VC F. F. Signorelli Signorelli C5,6 DELTOIDE ABDUZIONE BRACCIO>90 C5,C6 BICIPITE FLESSIONE GOMITO BICIPITALE C6,7 ESTENS. RADIALE CARPO ESTENSIONE POLSO SUPINATORE C7,8 TRICIPITE, ESTENS. DITA ESTENSIONE GOMITO E DITA TRICIPITALE C8,T1 FLESS.PROF.DITA FLESSIONE FALANGI DISTALI (presa) C8,T1 INTRINSECI MANO ABDUZ. MIGNOLO, ADDUZ.POLLICE T2,T9 INTERCOSTALI (USA LIV.SENSITIVO) T9-T10 ADDOMINALI SUP. SEGNO DI BEEVOR ADDOM.SUP. T11-T12 ADDOMINALI INF. SEGNO DI BEEVOR ADDOM.INF. L2,3 ILEOPSOAS FLESSIONE ANCA CREMASTERICO L3,4 QUADRICIPITE ESTENSIONE GINOCCHIO PATELLARE L4,5 TIBIALE ANT. BICIPITE FEMORALE (CAPO MEDIALE) DORSIFLESSIONE PIEDE L5,S1 BICIPITE FEMORALE (CAPO LAT.), TIBIALE POST, PERONEI FLESSIONE GINOCCHIO L5,S1 ESTENSORE DITA, ESTENSORE LUNGO ALLUCE ESTENSIONE ALLUCE E DITA S1,2 GASTROCNEMIO, SOLEO FLESSIONE PLANTARE PIEDE ACHILLEO S2,3 FLESSORE DITA E ALLUCE FLESSIONE S2,3,4 VESCICA, INTESTINO DISTALE, SFINTERI CIUSURA ALL ESAME RETTALE ANALE-CUTANEO, BULBO-CAVERNOSO, PRIAPISMO
7 MODALITA DI INSORGENZA 1.lesione midollare acuta, frequentemente da causa traumatica (paralisi flaccida, anestesia globale,abolizione del tono e dei riflessi, disturbi vegetativi (pallore, cianosi, turbe cardiocirc.) F. F. Signorelli Signorelli
8 LIVELLO VERTEBRA E LIVELLO METAMERO C3-C7 (v) C3-C8 (m) T3-T8(v) T3-T12 (m) T9-T11 (v) L1-L5 (m) T12-L1/L2 (v) S1-S5-C (m) LIVELLO NEUROLOGICO LIVELLO NEUROLOGICO: DERMATOMERO PIU CAUDALE CON FUNZ. SENSITIVA E MOTORIA CONSERVATE BILATERALMENTE
9 SCALA ASIA-IMSOP Tattile sup., dolorifica 1=Ipo-, iper-, disestesia 1=Distingue puntura da tocco, non sente dolore
10 FRATTURE MIELICHE:A-D FRATTURE AMIELICHE: E
11 SHOCK SPINALE IPOTENSIONE ARTERIOSA ( 80 mmhg) PERDITA TONO SIMPATICO (centri spinali) PERDITA TONO MUSCOLARE PERDITE EMATICHE ASSOCIATE PERDITA TRANSITORIA DI TUTTI I RIFLESSI SPINALI AL DI SOTTO DI LESIONE* (fino a ricompasa di rifl. Bulbo-cavernoso)
12 SE RICOMPAIONO LE ATTIVITA RIFLESSE SENZA RICOMPARSA DI ATTIVITA MOTORIA LA LESIONE E REALMENTE COMPLETA I riflessi CUTANEI sono i primi a ricomparire (3-8 ore), in senso caudo-craniale r. bulbo-cavernoso Delayed plantar reflex r. cremasterico Se i r.cutanei non ricompaiono: lesione cono-cauda 0-24 h areflessia h ricomparsa ROT 3-30 gg inizio iperreflessia ROT gg iperreflessia ROT definitiva
13 MODALITA DI INSORGENZA 2.lesione midollare subacuta, cronica con quadro clinico vario a seconda del livello della lesione (cervicale, dorsale o lombosacrale) e della sede della lesionecompressione (extradurale, intradurale extramidollare e intramidollare). F. F. Signorelli Signorelli
14 ASPETTI CLINICI GENERALI 1.sindrome lesionale= alterazione delle funzioni degli elementi del tratto leso (lesione periferica) 2.sindrome sottolesionale= a valle della lesione, interessamento dei fasci motori discendenti e dei fasci sensitivi ascendenti T10 T3 C disturbi sfinterici L1-2 livello di lesione spinale: segmento più caudale con motilità 3/5 e sensibilità sup. presente F. F. Signorelli Signorelli
15 GRADO DELLA LESIONE COMPLETA : nessuna funzione più di 3 segmenti al disotto del livello di lesione ossea DISSOCIAZIONE CERVICO-BULBARE (lesione a o sopra C3) SEZIONE MIDOLLARE (vedi livello) anche se riflessi sacrali presenti 3% recupera in 24 ore INCOMPLETA SINDROME CENTRALE SINDROME ANTERIORE SINDROME POSTERIORE SINDROME DA EMISEZIONE (BROWN- SEQUARD) F. F. Signorelli Signorelli
16 SINDROME CENTRALE ru re ve te cer cer da iperestensione ipostenia arti (exp. superiori), ipoestesia (iperpatia), ritenzione urinaria buon recupero (arti inf., sfinteri, poi arti sup.) se dovuta a contusione midollare e non ematomielia F. F. Signorelli Signorelli
17 SINDROME ANTERIORE ru re ve te cer cer compressione anteriore, occlusione a.spinale ant. paraplegia, ipoestesia (tattile) termodolorifica pessimo recupero F. F. Signorelli Signorelli
18 SINDROME DA EMISEZIONE (Brown-Séquard) ru re ve te cer cer emisezione midollare (trauma penetrante, etc.) omolateralmente: paralisi muscolare, ipoestesia profonda controlateralmente: ipoestesia termo-dolorifica ritenzione sfinterica ottimo recupero (90%) F. F. Signorelli Signorelli
19 TRAUMI SPINALI PAZIENTI IN GENERE (95%) ADULTI 20% DI PZ CON TRAUMI SPINALI MAGGIORI HANNO LESIONI SPINALI MULTIPLE E SPESSO HANNO LESIONI TRAUMATICHE PLURIDISTRETTUALI DIRETTAMENTE ASSOCIATE O NON CORRELATE ALLA LESIONE SPINALE
20 TRATTAMENTO DI TRAUMA SPINALE NELLA FASE ACUTA INDICAZIONI A TTT PRESUNTIVO SUL LUOGO DEL TRAUMA -VITTIME DI (POLI)TRAUMI GRAVI -VITTIME DI TC COMMOTIVI -VITTIME DI TRAUMI CRANICI MINORI CON SINTOMI RACHIDEI, RADICOLARI O MIDOLLARI -PZ IN RESPIRO ADDOMINALE E CON PRIAPISMO TTT (CONGIUNTO A TRATTAMENTO DI ALTRE LESIONI TRAUMATICHE PER EVITARE ULTERIORE DANNO SPINALE) -IMMOBILIZZAZIONE DEL RACHIDE (collare rigido, tavola spinale, etc) -MANTENIMENTO DELLA PRESSIONE ARTERIOSA e DEL RITMO CARDIACO -dopamina, idratazione con precauzione per compensare perdite ematiche, evitando sovraccarico di circolo, MAST, atropina per contrastare bradicardia -OSSIGENAZIONE (se intubazione necessaria, non estendere il collo) -BREVE VALUTAZIONE NEUROLOGICA -NASCIS (?) -SONDINO NG, CATETERE URINARIO, EVITARE DISPERSIONI DI CALORE
21 TRATTAMENTO DI TRAUMA SPINALE NELLA FASE ACUTA IN OSPEDALE CONTINUARE: -IMMOBILIZZAZIONE DEL RACHIDE (collare rigido, tavola spinale, etc) -MANTENIMENTO DELLA PRESSIONE ARTERIOSA e DEL RITMO CARDIACO -dopamina, idratazione con precauzione per compensare perdite ematiche, evitando sovraccarico di circolo, MAST, atropina per contrastare bradicardia -OSSIGENAZIONE (se intubazione necessaria, non estendere il collo) -SONDINO NG, CATETERE URINARIO, EVITARE DISPERSIONI DI CALORE, EVITARE IPOKALIEMIA DA IPERALDOSTERONISMO -VALUTAZIONE NEUROLOGICA DETTAGLIATA -INDICAZIONE AL BILANCIO STRUMENTALE -TRATTAMENTO MEDICO (NASCIS)*? -entro 8 ore dal trauma -metilprednisolone 30 mg/kg in pausa- 5,4 mg/kg/h per 23 h
22 VALUTAZIONE RADIOLOGICA Rx cervicale LL con collare C1-T1 normali in pz amielico: completare studio radiografico (Rx giunzione OC bocca aperta, AP) senza collare sublussazione 3,5 mm, pz amielico Rx flesso-estensione se C7-T1 non visualizzata: - trazione caudale delle spalle, swimmer s view, TC RM TC
23
24 INDICAZIONI ALL INTERVENTO CHIRURGICO COMPRESSIONE MIELO-RADICOLARE SINTOMATICA INSTABILITA SUBLUSSAZIONE > 3,5 MM/11 MOVIMENTO ANORMALE IN FLESSO- ESTENSIONE LESIONE LEGAMENTOSA/ARTICOLARE IMPOSSIBILITA A RIDURRE LA FRATTURA (E LA COMPRESSIONE MIDOLLARE) CON TRAZIONE ESTERNA FINALITA DELL INTERVENTO CHIRURGICO DECOMPRIMERE LE STRUTTURE NERVOSE RIDURRE LA FRATTURA STABILIZZARE PER PROMUOVERE LA CORRETTA FUSIONE OSSEA SENZA DEFORMITA TTT IN EMERGENZA SE PZ MIELICO NON PLEGICO eccezione: sindrome midollare centrale
25 VALUTAZIONE RADIOLOGICA Rx DORSO-LOMBO-SACRALE PZ PROIETTATO FUORI DA UN VEICOLO O CADUTO DA UN ALTEZZA > 1,80 M O VITTIMA DI TRAUMA DALLA MECCANICA INCERTA PZ INCOSCIENTE, NON COLLABORANTE O IMPOSSIBILE DA ESAMINARE CORRETTAMENTE PZ CHE LAMENTA DOLORE RACHIDEO RM TC
26 FRATTURE DORSO-LOMBARI INDICAZIONI ALL INTERVENTO CHIRURGICO COMPRESSIONE MIELO- RADICOLARE SINTOMATICA (non abolizione funzionale) INSTABILITA : PERDITA DELLA FUNZIONE DI 2 COLONNE CONTEMPORANEAMENTE PERDITA DELLA FUNZIONE DELLA COLONNA MEDIA FRA T8 ED L4 PIU FRATTURE CONTIGUE GIUNZIONE D-L? F. F. Signorelli Signorelli
27 FRATTURE DA COMPRESSIONE carico assiale in flessione frattura di colonna anteriore, colonna media ± preservata fa da fulcro varianti anteriore e laterale INSTABILITA DI I GRADO (MECCANICA) stabile eccezioni: -wedging>50% = strutture legamentose posteriori interrotte -3 fratture consecutive -giunzione d-l? F. F. Signorelli Signorelli
28 BURST FRACTURES carico assiale puro frattura di colonna anteriore e media instabile* INSTABILITA DI I GRADO (MECCANICA) INSTABILITA DI II GRADO (NEUROLOGICA: frammento nel canale) INSTABILITA DI III GRADO (MECCANICA e NEUROLOGICA)
29 FRATTURE IN FLESSIONE-DISTRAZIONE (seat-belt) asse di flessione anteriore a colonna vertebrale frattura di colonna media e posteriore, mentre colonna anteriore agisce come un cardine exp alla giunzione instabile* INSTABILITA DI I GRADO (MECCANICA) INSTABILITA DI II GRADO (NEUROLOGICA: frammento nel canale) INSTABILITA DI III GRADO (MECCANICA e NEUROLOGICA)
30 FRATTURE-DISLOCAZIONI (SUBLUSSAZIONI) compressione, distrazione, rotazione, taglio frattura di tutte e tre le colonne alta incidenza di sezione midollare INSTABILITA DI III GRADO (MECCANICA e NEUROLOGICA)
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