LE ULCERE VASCULITICHE

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1 LE ULCERE VASCULITICHE Dott. Ciro MANZO, responsabile Ambulatorio di Medicina Interna e Servizio di Reumatologia ex Ospedale Mariano Lauro, Sant Agnello (NA), distr. 88 ASL NA 5. Le vasculiti costituiscono un gruppo estremamente eterogeneo di patologie il cui comune denominatore è costituito da un processo infiammatorio che interessa i vasi sanguigni, sia arteriosi che venosi, di ogni calibro. L infiammazione è per solito (ma non sempre!) immuno-mediata. L ulcera rappresenta una delle possibili modalità di estrinsecazione clinica delle vasculiti, ma certamente non l unica. Ancora oggi, il fatto che la vasculite rappresenti una patologia poco nota e poco frequente, fa sì che sovente la diagnosi di Vasculite venga fatta per esclusione oppure in maniera impropria ed azzardata ( non so che cos è. Forse è una vasculite. ). E possibile una diagnosi in positivo dell Ulcera Vasculitica? L operatore sanitario dovrebbe sospettare IN PRIMA BATTUTA una ulcera di natura vasculitica quando si trova in presenza dei seguenti elementi : a) ulcera molto dolente spontaneamente ; b) ulcera con fondo necrotico associata ad altre manifestazioni (cutanee e/o sistemiche) di vasculite ;

2 c) ulcera a localizzazione atipica, cioè non localizzata nelle sedi tipiche delle ulcere flebostatiche o da arteriopatia. Nella maggior parte dei casi, l ulcera è preceduta e/o accompagnata da altre manifestazioni della vasculite. Queste manifestazioni possono essere cutanee ( Porpora Palpabile, Orticaria Cronica, Eritema Nodoso, Afte buccali e/o genitali, Livedo reticularis ) oppure di tipo sistemico (Naso a sella, artrite reumatoide, febbre di incerto significato, Mononeuropatia multipla.). La ricerca e la corretta interpretazione di questi altri segni, evidentemente, deve essere opportunamente valorizzata. Altre volte, tuttavia, l Ulcera rappresenta la manifestazione d esordio della vasculite. Tale evenienza è particolarmente frequente nelle Vasculiti Cutanee ad esordio acuto o iperacuto. Come si passa dalla vasculite all ulcera? Il meccanismo attraverso cui si forma l Ulcera Vasculitica è legato alla massiva deposizione di fibrina con formazione del c.d. Tappo o Trombo fibrinico che occlude il vaso, determinando ischemia a valle. L attivazione del sistema fibrinolitico, infatti, gioca un ruolo centrale : in una fase iniziale, si realizza un massivo rilascio di attivatore del plasminogeno endoteliale con conseguente attivazione del sistema fibrinolitico locale. A questa iniziale fase iperfibrinolitica, fa seguito una fase ipofibrinolitica (consumo dell attivatore del plasminogeno e produzione di inibitori degli attivatori del plasminogeno da parte di alcune citochine quali il TNF-alfa). La riduzione dell attività fibrinolitica determina un improvviso e massiccio deposito di fibrina intravascolare con formazione del c.d. TROMBO DI FIBRINA e conseguente NECROSI TISSUTALE. Il laboratorio è utile? L attivazione di indagini laboratoristiche dovrebbe sempre guidata da un sospetto diagnostico, e quindi da una corretta indagine anamnestica e da un completo esame clinico. Diversamente si corre il rischio di trovarsi di fronte a risultati falsi positivi o di incerta interpretazione che invece di essere d ausilio possono portare fuori strada. Tanto premesso, in presenza di un sospetto di Ulcera Vasculitica le seguenti indagini di laboratorio di primo livello dovrebbero essere attivate : VES PCR Emocromo con Fl Piastrinemia PT PTT Reuma test Waaler Rose C3 C4 HbsAg Hcvab Ricerca e possibilmente caratterizzazione delle Crioglobuline Anticorpi anti citoplasma neutrofili (ANCA) ANA test anti ENA VDRL -

3 Purtuttavia, in alcune vasculiti il laboratorio può essere praticamente muto e tutta la partita diagnostica deve basarsi sulla clinica. E questo ad es. il caso dell orticaria cronica normocomplementemica oppure della vasculite in corso di sindrome di Behcet. Altre volte, il laboratorio può dare dei risultati falsamente negativi. Nella pratica clinica, l evenienza può frequente riguarda la ricerca delle Crioglobuline, proteine che per le loro peculiari caratteristiche chimico-fisiche devono essere ricercate con metodiche che, per quanto da decenni standardizzate a livello internazionale, non vengono attuate da molti laboratori di base. Se le crioglobuline non vengono ricercate in maniera adeguata, specie se la loro quantità è modesta (come per solito avviene nella Crioglobulinemia Mista Essenziale), il laboratorio può dare risultato negativo, mentre le Crioglobuline sono presenti. ANCA : la presenza di franca positività per gli ANCA consente tout-court la diagnosi di Ulcera Vasculitica ANCA-positiva. Gli ANCA rappresentano anticorpi indirizzati verso il citoplasma dei polimorfonucleati neutrofili. A seconda del tipo di antigene citoplasmatico verso cui sono diretti, si distinguono p-anca (indirizzati verso la mieloperossidasi) responsabili di un pattern di fluorescenza perinucleare ; e c-anca (indirizzati verso la proteinasi 3) responsabili di un pattern di fluorescenza citoplasmatico. Gli c- ANCA si osservano nell % dei pazienti affetti da Granulomatosi di Wegener di tipo sistemico e nel 50 % delle forme localizzate. Invece gli p-anca sono più specifici di altre forme di vasculiti quali Poliangioite Microscopica e Sindrome di Churg-Strauss. N.B. : I p-anca sono meno specifici per le vasculiti rispetto ai c-anca potendosi osservare anche in patologie di diversa natura (malattie infiammatorie croniche intestinali, infezioni). La biopsia è necessaria? Molti medici hanno una certa difficoltà a proporre la biopsia di una lesione di continuo di incerta diagnosi, nella convinzione che la biopsia aumenti il danno cutaneo e ritardi ulteriormente i processi di riparazione tissutale. In realtà, la biopsia, se necessaria, andrebbe effettuata precocemente ; ciò per due motivi : 1) il quadro può modificarsi per gli approcci terapeutici locali e/o sistemici già attuati ; 2) il quadro può modificarsi per l evoluzione storica naturale della vasculite. Nel caso, ad es., delle ulcere da Vasculite Leucocitoclastiche (che rappresentano la tipologia più frequente di Vasculite Cutanea), l'elemento caratterizzante e cioè la Leucocitoclasia scompare entro ore dal suo manifestarsi. Tanto premesso, la maggior parte delle Ulcere Vasculitiche possono essere diagnosticate senza ricorrere alla biopsia. Altre Ulcere Vasculitiche, invece, non vengono diagnosticate neppure alla biopsia. Mi riferisco alle vasculiti che costituiscono manifestazione d esordio

4 di Neoplasie. Esistono infatti casi (invero poco frequenti) in cui la vasculite (o l ulcera vasculitica) può precedere anche di mesi la comparsa delle altre manifestazioni cliniche e/o strumentali della neoplasia stessa. In questi casi, la biopsia spesse volte non dà alcuna informazione decisiva e soltanto il follow-up del paziente consentirà l esatto inquadramento diagnostico. Le neoplasie che possono determinare ulcera vasculitica sono molteplici ; certamente leucemie e linfomi occupano i primissimi posti di questa particolare classifica. Qual è la vasculite causa dell ulcera? Le vasculiti, come già detto all inizio, rappresentano un gruppo di patologie decisamente poco frequente. Non tutte riconoscono un meccanismo patogenetico immuno-mediato. Alcune vasculiti, infatti, sono determinate da un danno diretto, di tipo tossico. Certamente la contemporanea presenza in un paziente con Ulcera Vasculitica (U.V.) di manifestazioni cliniche e/o laboratoristiche particolari è di grosso ausilio nella corretta diagnosi. Così è per esempio nell U.V. in corso di Artrite reumatoide, LES, Sclerodermia (o altre connettiviti già note). Così è nel paziente giovane e solitamente di sesso maschile con storia di lesioni aftose ricorrenti a localizzazione orale e/o genitale o episodi di iridociclite (Behcet) ; oppure nel paziente adulto o anziano con Polimialgia Reumatica (Arterite di Horton). O ancora nei soggetti affetti da positività per HCVAb (anche con funzionalità epatica rispettata) nei quali la ricerca della Crioglobuline si impone. O infine, nei casi in cui l U. V. si accompagna a positività per gli ANCA (vedi prima). Nei casi in cui (RARAMENTE!) l U.V. rappresenta manifestazione d esordio di una vasculite, io mi comporto così : a) indagine anamnestica accurata (escludere le forme da ipersensibilità!) e valorizzazione di tutte le manifestazioni riferite dal paziente ; b) attivo alcune indagini di laboratorio a tappeto ; c) se tutto è negativo, mi limito ad un approccio sintomatico e seguo il paziente attentamente nel tempo >> non raramente, l U.V. può costituire manifestazione d esordio di neoplasie, malattie infiammatorie croniche dell intestino, sindromi da immunodeficienza acquisite.. In questi casi, è meglio comunicare al paziente le proprie incertezze diagnostiche e cercare di ottenere la massima collaborazione piuttosto che per fare bella figura sparare mega-dosi di corticosteroidi (anche localmente!!!!).

5 BIBLIOGRAFIA ESSENZIALE Fauci A., Haynes B, Katz P : The spectrum of vasculitis : clinical, pathologic, immunologic and therapeutic considerations Ann Intern Med 1978, 89 : Watts RA, Carruthers DM, Scott DG : Epidemiology of systemic vasculitis : changing incidence or definition? Semin Artrhritis Rheum 1995, 25 : Gherardi R, Belec L, Mhiri C : The spectrum of vasculitis in human immunodeficiency virus-infected patients. A clinicopathological evaluation Arthritis Rheum 1993, 36: Somer T, Finegold S : Vasculitides associated with infections, immunization and antimicrobical drugs Clin Infect Dis 1995, 20 : Wooten MJH : Vasculitis and lymphoproliferative diseases Semin Arthritis Rheum 1996, 26: Guarnera G, Papi M : L ulcera cutanea degli arti inferiori, Monti ed., 1998 Bywaters EGL, Scott JT : The natural history of vascular lesions in rheumatoid arthritis J Chron Dis, 1963 ; 16 :