Gastroenteriti acute Salvatore Tripodi UOC Pediatria & Servizio Allergologia Pediatrica Ospedale Sandro Pertini Roma

Transcript

1 Gastroenteriti acute Salvatore Tripodi UOC Pediatria & Servizio Allergologia Pediatrica Ospedale Sandro Pertini Roma

2 Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition July 2014;59:

3 Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluations La forza della raccomandazione riflette la misura in cui si ritiene che, nella popolazione specifica del quesito clinico, gli effetti benefici derivanti dal seguire la raccomandazione superino gli effetti indesiderabili (o viceversa per raccomandazioni negative). debole : effetti benefici probabilmente prevalgono sugli effetti dannosi ma c è ancora rilevante incertezza. forte : èmolto probabile che la maggioranza dei soggetti che ricevono l intervento oggetto della raccomandazione ottengono un beneficio.

4 Definizione: Riduzione della consistenza delle feci e/o aumentato numero di evacuazioni (tipicamente 3 in 24 ore) con o senza febbre o vomito. La modificazione della consistenza fecale rispetto alla norma èun indice più indicativo di diarrea che non il numero di evacuazioni particolarmente nel primo mese di vita. La diarrea acuta solitamente dura meno 7 giorni e, per convenzione, mai più di 14. Incidenza: in Europa l incidenza di diarrea si attesta tra 0,5 2 episodi per bambino per anno in pazienti < 3 anni. Le GEA sono una delle maggiori cause di ricovero in questa fascia d età Etiologia: Il Rotavirus èil principale agente eziologico, ma a seguito dell introduzione del vaccino diretto contro questo virus si ritiene che nel prossimo futuro il Norovirus diverrà la prima causa di gastroenterite acuta nei bambini. I batteri più spesso in causa sono la Salmonella e il Campylobacter. Le infezioni intestinali sono una delle cause maggiori di infezioni nosocomiali

5 I PIU COMUNI VIRUS E BATTERI RESPONSABILI DI GASTROENTERITE SALMO 5% CAMPILO 5% ALTRI VIRUS E BATTERI 24% NORWALK 8% ASTRO 8% ADENO 10% ROTA 40% Davidson G, et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2002; 35 (Suppl 2): S144 Da Davidson G, et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2002; 35 (Suppl 2): S144

6 Isolato nel 1973 Il nome deriva dalla sua somiglianza con una ruota

7 COSA SONO I ROTAVIRUS (RV)? Virus a RNA, 70 nm Ø, fam. Reoviridae Capside Esterno Ag VP7 VP4 Capside Interno VP6 Ag Sierotipo G P G1P [8] G2P [4] G3P [8] G4P [8] A B C 7 s. gruppi D E F G VP2 VP1 e VP3 Core RNA 11 doppi filamenti altre proteine non strutturali tra cui NSP4 enterotossica Modificata da Sci. Am. 2006; 294(4): 46

8 Virus a RNA della Famiglia dei Reoviridae sierogruppi da A ad E L infezione più pericolosa è quella A

9 ubiquitario endemico picco invernale epidemiologia

10

11 Ge, Fe, Ma, Ap, Ma, Gi, Lu, Ag, Se, Ot, No, Di, ll Rotavirus è l agente patogeno più frequente in tutta Europa; 700,000 bambini vanno dal pediatra per gestire l infezione; 20% delle prestazioni di PS; 90,000 ospedalizzazioni anno; Costo pari a 106 M Francavilla R. SIGENP 2009 JPGN. 2008;46:181

12 dati epidemiologici in Italia/anno oltre casi gestiti a domicilio oltre visite mediche circa ricoveri ospedalieri 10 decessi Tozzi e coll. 2006

13 i nostri dati ricoveri per gastroenterite dal 1/01/2013 al 30/06/ bambini/417 ricoveri (26,6%) M 53% gastroenteriti da Rotavirus 31 (28%) M=61,3% età media 16,5 mesi (± 16,7) età mediana 11 mesi (1 80 mm) gastroenterite da Adenovirus 13 (11,7%) gastroenterite acuta 48 altra etiologia: o salmonella 7 o shigella 1 o Campylobacter 3 o Clostridium difficile 1 o Altra 36 disidratazione 86 (77,5%) diagnosi secondaria di altra patologia= 19 (17,1%)

14 Etiologia

15 trasmissione dell infezione via oro fecale via respiratoria per contatto il tempo di incubazione èdi ore e il paziente infetto può eliminare il virus attraverso le feci per 2 5 giorni dopo l arresto della diarrea

16 i rotavirus si localizzano nel tratto prossimale dell intestino tenue. la replicazione avviene all interno dell epitelio intestinale le particelle virali vengono rilasciate nel lume e continuano a replicarsi nel tratto distale dell intestino tenue l infezione litica delle cellule epiteliali dell intestino causa perdita di elettroliti e previene il riassorbimento dell acqua

17 localizzazione superficiale dell infezione risposta immune locale risposta sistemica la prima infezione non conferisce immunità permanente riduzione della gravità delle infezioni contratte negli anni successivi rarità delle manifestazioni cliniche dell infezione nell adolescente e nell adulto

18 Episodi diarroici da Rotavirus per età Bernstein DI, Ward RL 2004

19 CARATTERISTICHE CLINICHE 1 Incubazione 1 3 giorni Le manifestazioni cliniche sono correlate alla infezione dell enterocita Oltre il 50% dei bambini ( spec. <3 mesi d età) sono asintomatici, protetti da Ab transplacentari J Infect DIA; 2000;182 I sintomi gastroenterici regrediscono in 3 7 giorni

20 CARATTERISTICHE CLINICHE 2 Non sono rari più di 20 episodi di vomito e/o diarrea in 24 ore La diarrea può comparire successivamente a vomito e/o febbre (10%) In 2/3 degli ospedalizzati si riscontra ipertransaminasemia ( 2 x v.n.) transitoria J Pediatr Gastroenterol Nutr, 1986:5 Le complicazioni e la mortalità sono per lo più correlate con disidratazione, diselettrolitemia, acidosi e più frequenti in malnutriti e immunocompromessi.

21 LOCALIZZAZIONI EXTRAINTESTINALI In soggetti malnutriti e immunocompromessi sono dimostrate anche localizzazioni extraintestinali Fegato e reni Polmoni Gilger MA et al, J Pediatr, 1992 Santosham M et al, J Pediatr, 1983 Liquor ed encefalo Ushijima et al, J CLin Microbiol, 1994 Keidan I et al, Peddiatr Infect Dis J,1992 celiachia rischio di sviluppare la celiachia in bambini geneticamente predisposti e la frequenza di infezioni da rotavirus per la produzione di anticorpi che riconoscono la proteina Vp7, ma riconoscono anche una proteina simile presente sulle cellule del rivestimento del canale intestinale, slatentizzando la malattia Zanoni C et al. In celiac disease, a subset of autoantibodies against transglutaminase binds toll like receptor 4 and induces activation of momocytes G, Navone R, Lunardi. PLoS Med, 2006;3(9):

22 C è una relazione tra Etiologia e la severità o la persistenza della Diarrea? Il Rotavirus è il patogeno enterico più severo della diarrea nell infanzia In bambini con diarrea persistente i pricipali patogeni individuati sono: Rotavirus, norovirus, astrovirus Escherichia coli Giardia Cryptosporidium Entamoeba histolytica

23 C è una relazione tra fattori legati all ospite e rischiodididiarreaseverao persistente? età > elevata incidenza di disidratazione <6 mesi di vita da infezione da Rotavirus l allattamento materno può ridurre il rischio di GEA neilattantiin Europa nelle aree in via di sviluppo uno svezzamento precocepuò associarsi a diarrea prolungata e severa la frequenza della scuola materna comporta un maggior rischio di diarrea severa bambini con immunodeficienza > rischio di malattia più severa e protratta malnutrizione e immunodeficienza possono favorire diarre apersistente da parassiti nei paesi in via di sviluppo C. difficile èla maggiore causa di diarrea severa in patologie croniche come le malattie infiammatorie intestinali o malattie oncologiche

24 diagnosi presentazione clinica aspecifica dell infezione contesto epidemiologico esami di laboratorio indispensabili per la diagnosi eziologia, quando le condizioni cliniche la rendono necessaria tecniche immunoenzimatiche (ELISA) agglutinazione al lattice

25 Qauli sono le condizioni per unavisitamedica? La consulenza telefonica può essere sufficiente per GEA non complicate Una vista medica è necessaria in presenza di una delle seguenti condizioni: Età < 2 mesi Malattie concomitanti significative: diabete, Insuff. Renale, immunodeficienze Vomito persistente Scariche diarroiche numerose (> 8 al giorno) e abbondanti Segni di disidratazione riferiti dai genitori

26 Disidratazione Lo scopo essenziale della stima della disidratazione èstabilire quali bambini possono essere trattati a domicilio con sicurezza

27 valutazione in base al peso perdita di peso corporeo <3% : disidratazione minima o assente perdita di peso corporeo 3 9% : disidratazione lieve o moderata perdita di peso corporea >9% : disidratazione severa

28 segni di disidratazione significativa (in mancanza dei dati di peso) 1) refill time >2 2) ridotto turgore della cute (possibili interferenze: malnutrizione, obesità, ipernatremia) valutato dal tempo di retrazione della plica cutanea 3) aumentata frequenza respiratoria 4) aumento frequenza cardiaca 5) stato di coscienza 6) diuresi La presenza dei primi 3 parametri indicano disidratazione > 5%

29 Clinical Dehydration Scale (CDS) Condizioni generali Normale Assetato, Agitato o Letargico, ma irritabile se toccato Astenico, sonnolento, freddo o sudato, ± comatoso Occhi Normali Lievemente infossati Molto infossati Mucose Umide Appiccicose Secche Lacrime Presenti Ridotte Assenti 0: no disidratazione 1 4: lieve disidratazione 5 8: moderata severa disidratazione

30 NICE 2009

31 C è qualche caratteristica clinica per suggerire un etiologia virale o batterica? Possibile etiologia batterica se: Febbre elevata (>40 C) sangue nelle feci dolore addominale interessamento SNC Possibile etiologia virale se: vomito sintomi respiratori Non raccomandato il dosaggio di routine di PCR e/o PCT raccomandazione debole, bassa qualità dell evidenza

32 indicazioni al ricovero 1 disidratazione severa (>9%) che necessita di un immediata reidratazione endovenosa stato di shock quadro settico progressivo peggioramento clinico per rifiuto alla ORS o nonostante la corretta assunzione di ORS vomito persistente vomito biliare

33 indicazioni al ricovero 2 segni neurologici (apatia/irritabilità, etc.) o convulsioni età <3 mesi con febbre e disidratazione significativa (>5%) sospetto di patologie diverse dalla GEA (pielonefrite, appendicite, invaginazione, polmonite) età <3 anni con disidratazione >5% e presenza di altre patologie (cardiache, polmonari, immunitarie, metaboliche, nascita pretermine, etc.) scarsa affidabilità parentale

34 reidratazione orale (SRO) In caso di disidratazione lieve moderata ml/kg a bassa osmolarità ( mosm/kg; 50/60 mmol/l Na; glucosio tra 74 e 111 mmol/l) entro 1 ora a piccoli sorsi, aumentando se tollerate, meglio se fredde 50ml/kg in 4 ore supplementazione con latte o acqua sondino naso gastrico (in ospedale, da preferire alla reidratazione per via venosa) terapia del vomito

35

36 reidratazione ev fallimento della SRO condizioni scadenti (disidratazione con coscienza alterata o severa acidosi) stato di shock Vomito persistente nonostante una corretta RO o via NG ileo paralitico

37 reidratazione ev terapia dello shock mantenimento rimpiazzo perdite

38 reidratazione ev in caso di shock 20 ml/kg soluzione fisiologica 0.9%, in bolo, ripetibile > min per 2 3 volte (indagare altre possibili cause di shock) 5 ml/kg di destrosio al 10% se ipoglicemia accesso intraosseo

39 reidratazione ev mantenimento nelle fasi successive o se il bambino non presenta segni clinici di shock Soluzione fisiologica allo 0,9% Soluzione fisiologica allo 0,9% + destrosio 5% KCl 20 meq/l se K< 3 meq/l (dopo che riprende la diuresi)

40 calcolo mantenimento reidratazione ev peso (Kg) Volume/24 ore 0-10 Kg 100 ml /Kg Kg 1000 ml + 50 ml/kg per ogni Kg >10 > 20 Kg 1500 ml + 20 ml/kg per ogni Kg >20

41 reidratazione ev recupero delle perdite secondo protocollo NICE se disidratazione moderata severa senza shock: mantenimento + 50 ml/kg, monitorando riduzione liquidi secondo risposta se disidratazione severa con sospetto o certo shock: mantenimento ml/kg, monitorando riduzione liquidi secondo risposta

42 REIDRATAZIONE EV MANTENIMENO RIMPIAZZO PERDITE PREGRESSE Un bambino di 15 Kg moderatamente disidratato che ha presentato 3 evacuazioni di feci liquide e 2 episodi di vomito 1250 ml 750 ml 2000 ml/24 ore Metà nelle Prime 6 8 ore

43 DISIDRATAZIONE IPERNATRIEMICA CARATTERISTICHE CLINICHE Più comune <6 mesi Cute e sottocute di aspetto soffice e pastoso Tachipnea Assenza dei tipici segni di disidratazione (rischio!!!) Segni e sintomi neurologici: Sonnolenza o irritabilità Ipertono ed iperreflessia Convulsioni Coma

44 DISIDRATAZIONE IPERNATRIEMICA CORREZIONE DELLE FORME SECONDARIE A GEA OS EV Soluzione ipotonica reidratante orale Harris 2005 Australian Guidelines Soluzione NaCl 0.9% +/ Glucosata 5% (0.45%) NICE 2009 British Guidelines Reidratare LENTAMENTE (OS>12 ore e EV 48 ore) Monitorare frequentemente il Na + (ogni 4 ore) Ridurre la [Na + ] non più di 0,5 mmol /ora

45 Controllo seriato di Sodio Potassio Urea Creatinina Glicemia EGA

46 indicazione alla terapia antibiotica infezione batterica bambini < 6 mesi con gastroenterite da Salmonella malnutrizione b. immunocompromessi Clostridium difficile Giardiasi Shigellosi Amebiasi Colera recenti viaggi all estero

47 criteri per dimissione ospedalizzazione dovrà essere la più breve possibile e la dimissione relativa a: miglioramento clinico evidente (recupero peso, vivacità, interesse al cibo) cessato bisogno di IVT assunzione orale di liquidi uguale o superiore alle perdite apiressia da 12/24 ore adeguata gestione parentale

48 Indicazioni nutrizionali la normale alimentazione non va interrotta non serve il digiuno, le diete restrittive o in bianco evitare cibi ad alto contenuto di zuccheri semplici (dolci, bevande gassate, succhi di frutta) diarrea osmotica l allattamento al seno deve continuare

49 Indicazioni nutrizionali e farmacologiche non serve diluire le formule Inutili: latti privi di lattosio (alcuni studi su paz. ospedalizzati > ridotta degenza) dieta con latti di soja, idrolisati proteici o con alimenti privi di glutine anti peristaltici (loperamide) adsorbenti (Algeldrato+caolino Pesante+pectina [Streptomagma], carbone attivo)

50 Terapie farmacologiche Adsorbenti (diosmectite, diosmectal) Ridurrebbe la durata della diarrea, sia RV positivi che negativi Dosaggio: Bambini e neonati: al di sotto di 1 anno: 1 bustina/die da 1 a 2 anni: 1 2 bustine/die al di sopra dei 2 anni: 2 3 bustine/die

51 Terapie farmacologiche Farmaci antisecretori (racecadotril, Tiorfix) Ridurrebbe la durata della diarrea, sia RV positivi che negativi There were 4 studies in the inpatient setting, and 5 studies in the outpatient setting. Compared with placebo, racecadotril significantly reduced the duration of diarrhea. In outpatient studies, the number of diarrheal stools was lower in the racecadotril group (P<0.001).By adjusting for dehydration and rotavirus, the absolute risk difference was 24.7% (95% CI ), and the associated number needed to treat was 4. Dosaggio: 1,5 mg/kg per somministrazione, tre volte al giorno.

52 Terapie farmacologiche Probiotici Riducono la durata della diarrea (mediamente di 1 giorno). Evidenze per: e l Enterogermina?? Lactobacillus rhamnosus GG Saccaromices boulardii L. reuteri Lactobacillus acidofilo LB (ucciso al calore) Nessuna evidenza per prebiotici e sinbiotici

53 Terapie farmacologiche Ondansetron (Zofran) Per via im o orale è efficace nel ridurre il vomito nella GEA Ma tale indicazioni èoff label in Italia Sono necessari ulteriori studi sulla sicurezza (rischio di prolungamento dell intervallo QT in pazienti con anomalie elettrolitiche quali ipo potassemia o ipocalcemia)

54 cortesia A. Palma

55 cortesia A. Palma I vaccini anti-rv

56 Oggi finalmente disponiamo di due vaccini anti-rotavirus efficaci e sicuri Vaccini n dosi e ml ROTARIX 2 1 ml ROTATEQ 3 2 ml Efficacia protettiva GEA.RV si 73% GE gravi si 90% GEA.RV si 74% GE gravi si 98% Sicurezza (n intussuscezioni) < vaccinati vs placebo < vaccinati vs placebo cortesia A. Palma

57 ROTATEQ-1 Vaccino pentavalente da ceppo bovino WC3 contenente 5 RV umano-bovini riassortiti in soluzione di Na citrato e fosfato, stabile a 2-8 C per 24 mesi 3 dosi (2 ml) intervallo min 4 sett. per os a 2, 4 e 6 m. di vita I dose a 6 sett. compiute; possibile fino a 12 sett Non iniziare dopo la 12 sett; concludere il ciclo di 3 dosi entro la 23 sett. Possibile co-somministrazione con altri vaccini inattivati cortesia A. Palma MMWR 2006; 55:1

58 ROTATEQ-2 RV bovini che esprimono antigeni di RV umani sulla loro superficie Replicano senza provocare malattia Raramente sono eliminati con le feci Efficacia dopo 3 dosi: 98% vs GE gravi Protegge anche dal gruppo G9 N Eng J Med, 2006; 354:23 cortesia A. Palma

59 ROTATEQ-3 Efficacia valutata su > vaccinati con schedula completa ( trial fase III) vs tutte le forme da RV 74% vs le forme ambulatoriali 86% Vs le forme diarroiche gravi 98% Vs le forme ospedalizzate 96% cortesia A. Palma N Eng J Med, 2006; 354:23

60 ROTATEQ-4 Reazioni avverse: Intussuscezione Vomito 15% vaccinati placebo Diarrea 24% < 42 gg 6 5 Febbre 43% < 1anno Rinofaringite 7% R.A. gravi 0% N Engl J Med, 2006; 354:23 MMWR 2006; 55:1 cortesia A. Palma

61 ROTARIX-1 Vaccino monovalente da ceppo umano G1P [8] attenuato, stabile a 2-8 C per 3 anni, da ricostituire in sospensione orale 2 dosi (1 ml) intervallo min 4 sett per os (3,5 m.) a 2, 4 m. di vita I dose a 6 sett. compiute; possibile fino a 15 sett. Concludere il ciclo di 2 dosi entro la 24 sett. Possibile co-somministrazione con altri vaccini inattivati cortesia A. Palma N Eng J Med 2006; 354:11

62 ROTARIX-2 Efficacia valutata su oltre vaccinati con schedula completa (trial fase 2-3) vs tutte le forme da RV 73% vs le forme ambulatoriali 85% Vs le forme diarroiche gravi 90% Vs le forme ospedalizzate 84,7-100% N Eng J Med, 2006; 354 cortesia A. Palma

63 ROTARIX-3 Reazioni avverse: Vomito 9.4% Diarrea 14.7% Febbre 46.5% Rinofaringite 14.7% Otite media 10.1% Intussuscezione vaccinati placebo < 100 gg 9 16 < 1anno 4 14 N Engl J Med, 2006; 354:11 Pediatr. Infect. Dis. J 2007;26:221 cortesia A. Palma

64 Questionario somministrato durante un corso di formazione a 93 pediatri cortesia A. Palma

65 Consigli ed effettui la vaccinazione antirotavirus? 15; 16% si no 78; 84% cortesia A. Palma

66 60 non mi sembra 55 mal importante non voglio perdere tempo non voglio fare spendere vaccino non efficace cortesia A. Palma

67 Percezione della gravità del Rotavirus nei pediatri Corsi formazione 2010 influenza raffreddore parotite morbillo varicella rotavirus pertosse rosolia tetano TB difterite polio meningite Basso cortesia A. rischio Palma Alto rischio

68 Scarsa conoscenza della malattia!!! Scarsa conoscenza del vaccino!!!! cortesia A. Palma

69 Calendario Vaccinale per la Vita 2012 Sltl-FIMMG-FIMP cortesia A. Palma

70 Concludendo Oggi disponiamo di due vaccini anti-rv efficaci e sicuri Derivanti da ceppi riassortiti attenuati Somministrabili per os in 2 o 3 dosi A partire dalla VI settimana di vita Ciclo completato entro i 6 mesi di età (180 giorni) anche negli allattati al seno e pretermine, purchè dimessi e in condizioni stabili cortesia A. Palma

71 Concludendo (2) Co-somministrabili con le altre vaccinazioni previste per l età Non ripetere la dose in caso di sputo o rigurgito durante la somministrazione Sono controindicati in casi di grave reazione allergica alla 1 somministrazione o ai vari componenti del vaccino Cautela per immunocompromessi, recente uso di emoderivati, gastroenteriti o altre malattie in fase acuta cortesia A. Palma

72 Concludendo (3) Riducono l incidenza di episodi GEA Riducono l incidenza di GE gravi Riducono l incidenza di ricoveri ospedalieri e complicanze Riducono i costi assistenziali diretti e indiretti Migliorano la qualità di vita del bambino e della famiglia Resta da decidere se offrirli attivamente o a richiesta cortesia A. Palma