Paola Stroppa -Michela Bravi. Epatologia, Gastroenterologia e Trapianti pediatrici Ospedali Riuniti di Bergamo

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1 Paola Stroppa -Michela Bravi Epatologia, Gastroenterologia e Trapianti pediatrici Ospedali Riuniti di Bergamo

2 Long term survival UK Transplant Liver Advisory Group

3 Main Topics Crescita / osso Sviluppo neurocognitivo Aspetti psicosociali / qualità di vita Aderenza alla terapia Contraccezione / gravidanza Complicanze dell immunosoppressione Late graft dysfunction

4 Crescita Il ritardo di crescita è frequente nei pazienti con epatopatia cronica Dopo il trapianto: catch up growth STUDIES OF PEDIATRIC LIVER TRANSPLANTATION (SPLIT): YEAR 2000 OUTCOMES. Transplantation. 72(3): , August 15, 2001.

5 Crescita STUDIES OF PEDIATRIC LIVER TRANSPLANTATION (SPLIT): YEAR 2000 OUTCOMES. Transplantation. 72(3): , August 15, Il recupero della crescita è condizionato da: FATTORI pre-olt: ~ età (> nei bambini con età < 2 aa) ~ grado di ritardo (> con z-score più basso) ~ malattia di base (AVB > Alagille, colestasi familiari) FATTORI post-olt: ~ terapia steroidea (uso prolungato) ~ graft dysfunction

6 Mineralizzazione ossea Il paziente con epatopatia cronica presenta un osteodistrofia Breve termine Lungo termine D Antiga L, Transplantation 2002;73:1788 D Antiga L, Transplantation 2004;78:899

7 Sviluppo neurocognitivo Esordio precoce di epatopatia cronica e deficit crescita nel pre- OLT > rischio di ritardo neurocognitivo Dopo OLT : recupero dello sviluppo neurologico solo dopo 1 anno Nel lungo termine: Deficit intellettivo (QI < 70) : 10-15% (vs 2% pop gen) Ridotta performance scolastica 17.4% difficoltà di apprendimento (vs 8% pop gen) 34% educazione speciale 20% ripetizione di un anno scolastico Gilmour SM, Liver Transplantation 16:1041

8 Aspetti psicosociali

9 Qualità di vita

10 Non aderenza alla terapia Il 22% degli adulti non aderisce alla terapia già durante 1 anno da OLT La non aderenza è frequente anche nei pazienti pediatrici, soprattutto nell adolescenza E più frequente nei pazienti con una peggiore qualità di vita fisica/psicosociale Non esiste un metodo standardizzato per definire la non aderenza alla terapia Ampia variabilità dei livelli ematici degli immunosoppressori sospetto di non aderenza CAUSA DI PERDITA TARDIVA DEL GRAFT

11 Contraccezione e gravidanza

12 Immunosoppressione e gravidanza L immunosoppressione deve essere proseguita Stretto monitoraggio funzione epatica e livelli di immunosoppressione

13 Complicanze dell immunosoppressione Malattia renale cronica Neoplasie de novo Complicanze Cardiovascolari Complicanze Metaboliche Complicanze Neurologiche Complicanze Psichiatriche

14 Malattia renale cronica Causa principale: nefrotossicità degli inibitori delle calcineurine (CNI) Negli adulti l incidenza IRC aumenta con il tempo : 20% a 10 aa da OLT Nei bambini: riduzione GFR nei primi ms post-olt miglioramento successivo, superiore nei pazienti età < 1 a Arora-Gupta N, Pediatr Transplantation 2004

15 Malattia renale cronica La riduzione GFR (< 90 ml/kg/min) nel 17.6% a t medio di 5 aa da OLT 17,6% Fattori associati a sviluppo disfunzione renale: età > al OLT, ridotta GFR al OLT, malattia di base (Alagille, tirosinemia, malattia renale policistica) Campbell K, American Journal of transplantation, 2010

16 Nefropatia cronica Anche nel bambino il trattamento con MMF permette una riduzione CNI miglioramento della funzione renale. Evans, Transplantation 2005;79:1575

17 Neoplasie de novo Buell JF, Seminars in Pediatric Surgery, 2006;15:179

18 Neoplasie de novo Buell JF, Seminars in Pediatric Surgery, 2006;15:179

19 PTLD - Malattia Linfoproliferativa post-trapianto Gruppo eterogeneo di patologie caratterizzata da un abnorme proliferazione linfocitaria che va da iperplasia benigna al linfoma La PTLD di tipo B (CD 20 +) è la più frequente (85%) Nei bambini è strettamente correlata a infezione EBV (80% dei casi) Circa 60% forme precoci (nei primi 12 mesi) Esistono forme più rare di PTLD non EBV-correlate, ad esordio tardivo e prognosi peggiore

20 PTLD incidenza: 5-15 % mortalità: 10-20% Fattori di rischio Stato immunologico del ricevente ( 60-80% EBV - ) Infezione da EBV (primaria o riattivazione) Tipo e grado di immunosoppressione (> IMMUNOSOPPRESSIONE > RISCHIO) Concomitante infezione CMV?

21 PTLD Donatore EBV + Infezione primaria precoce (primi 3 mesi, immunosoppressione ) Ricevente EBV - Rischio elevato di PTLD

22 PTLD - Patogenesi Martinez OM, American Journal of Transplantation 2008;8:2205

23 PTLD - Istologia

24 PTLD - Localizzazioni ADDOME (linfonodi, fegato, milza, intestino, rene, pancreas) 64% TORACE (linfonodi mediastinici, polmoni) 50% TESTA e COLLO (anello Waldeyer, linfonodi laterocervicali) 25% SISTEM A NERVOSO CENTRALE 6% Spesso è coinvolto il graft (50 % of PTLD) Polmone> Fegato > Rene (mai cuore)

25 PTLD - Localizzazioni ADDOME (linfonodi, fegato, milza, intestino, rene, pancreas) 64% TORACE (linfonodi mediastinici, polmoni) 50% TESTA e COLLO (anello Waldeyer, linfonodi laterocervicali) 25% SISTEM A NERVOSO CENTRALE 6% Spesso è coinvolto il graft (50 % of PTLD) Polmone> Fegato > Rene (mai cuore)

26 PTLD Manifestazioni cliniche SINTOMATOLOGIA ASPECIFICA: febbre, compromissione delle condizioni generali, irritabilità, scarso appetito, perdita peso SINTOMATOLOGIA SPECIFICA: ADDOME: epatosplenomegalia, sanguinamento intestinale, diarrea cronica protido-disperdente, perforazione/invaginazione intestinale TORACE: dispnea, massa mediastinica TESTA /COLLO: tonsillite necrotica, ipertrofia adeno-tonsillare, linfoadenomegalia LC SNC: Convulsioni, letargia, deficit neurologici focali SEPSI CON MOF

27 PTLD - diagnosi Le indagini strumentali (ecografia,tc, RMN, endoscopia) sono fondamentali per la diagnosi di PTLD La biopsia tessutale è indispensabile per la conferma diagnostica LA DIAGNOSI E ISTOLOGICA

28 PTLD Polimorfica polmonare

29 LNH cerebrale

30 PTLD - Trattamento Riduzione dell immunosoppressione ATTENZIONE A RIGETTO!! (60-74% AR, 6-17% CR, 3-17% graft loss) Terapia immunologica: anticorpi monoclonali anti-cd 20, CTL specifici anti- EBV Chemioterapia (nelle forme monoclonali e polimorfiche più aggressive) Chirurgia

31 Tumori cutanei I più frequenti sono i tumori non melanocitici (ca spinocellulare > basalioma) Maggior aggressività e invasività rispetto a immunocompetenti PREVENZIONE : Evitare esposizione solare / usare creme barriera Sorveglianza dermatologica

32 Late Graft Loss and late mortality Solytos KA, Am T of Transpl 2007; 7: 2165

33 Conclusioni Molto buona è la sopravvivenza a lungo termine dopo OLT nel bambino Il bambino ha globalmente buone potenzialità di recupero della crescita e delle funzioni dopo OLT, ma deficit sviluppo neurocognitivo L adolescenza: età a maggior rischio di problemi psicosociali e non aderenza favorire la transizione all età adulta Il bambino ha un > rischio di complicanze legate immunosoppresione identificare fattori di rischio e ottimizzare immunosoppressione prevenire Il bambino ha un > rischio di late graft dysfunction maggior aggressività nel monitoraggio e mantenimento della funzione graft Maggiori sforzi sono necessari per miglioramento della qualità di vita